PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
Pas photo berwarna
(foto 4 x 6)
NAMA : www.efullama.wordpress.com N I P LAMA : ………………………………………………………………………
…………………………
N I P BARU : ………………………………………………………………………
…………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………………
…………………………
INSTANSI
KERJA
:
Halaman 1 dari 14
BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLATKABUPATEN GARUT
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARATFORMULIR ISIAN PEGAWAI
PERHATIAN :
1.
Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.
2.
Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani Administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja saudara.
3.
Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.
A. IDENTITAS PEGAWAI
1. N I P Baru :2. N I P Lama :
3. N a m a : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Gelar : ……………………………………………..…… (di depan nama) ………………………….……………………………… (di belakang nama)
5. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………. / Tgl
Bln Thn.
6. Jenis Kelamin : 1. Laki – Laki 2. Perempuan7. A g a m a : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha8. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. ABRI9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
10. Kedudukan Pegawai : 01.
Aktif 05.
Pemberhentian Sementara
09.
Pejabat Negara
02.
CLTN 06.
Penerima Uang Tunggu
10.
Kepala Desa
03.
Perpanjangan CLTN
07.
Wajib Militer 11.
Keberatan atas penjatuhan hukuman disiplin sesuai PP. 30/80
04.
Tugas Belajar 08.
PNS yang dinyatakan hilang
11. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda12. Almt Tmp Tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..RT : …..… RW : …..… Telp : ( ) ……………..……..…... HP : ………………………..……..……. Kode Pos : ……………………………. Desa/Kelurahan *) : …………………………………………………. Kecamatan : ………..……………………………………………………… Kab. / Kota *) : ……………………………………………………….... Provinsi : ………………………………………………………………………
13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
Halaman 2 dari 14
14. Nomor KARPEG : …………………………………………………………………………………… Nomor Kartu ASKES : ………………………………………………..
15. Nomor Kartu Taspen : …………………………………………………………………………………… Nomor KARIS / KARSU : ……………………………………………
16. N P W P : …………………………………………………………………………………… Nomor Penduduk : …………………………………………………..
17. No. Rek Bank JABAR : …………………………………………………………………………………… (untuk pengambilan gaji)
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
Nota Persetujuan BKN : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl.
Bln Tahu
2. Pejabat yang menetapkan
: ……………………………………………………………………………..
3. Surat Keputusan CPNS : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl.
Bln Tahu
4. Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………… / …………………
5. Jabatan : ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Masa Kerja Dalam Golongan
: Thn Bln
7. Gaji Pokok : Rp. ………………………………………………8. T.M.T CPNS : Tgl Bln Tahu
*) Coret yang tidak perlu
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
1.
Pejabat yang menetapkan : ……………………………………………………………………………..
2 Surat Keputusan PNS:
Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
Tahu
3.
Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………… / …………………
4.
Jabatan : ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………..
5 Masa Kerja Dalam Golongan
: Thn Bln
6 Gaji Pokok : Rp. ………………………………………………
7 T.M.T CPNS :Tgl
Bln Tahu
8.
Sumpah / Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum
D. PANGKAT TERAKHIR
1.
Pejabat yang menetapkan : ……………………………………………………………………………..
Halaman 3 dari 14
2 Surat Keputusan Pangkat:
Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
Tahu
3.
Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………… / …………………
4.
Jabatan : ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………..
5.
Angka Kredit : …………………… …………………
6 Masa Kerja Dalam Golongan
: Thn Bln
7.
Jenis Kenaikan Pangkat : ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………..
8.
Gaji Pokok : Rp. ………………………………………………
9 Tanggal Kenaikan Gaji Berkala :
TglBln
Tahu
10
T.M.T Pangkat:
TglBln
Tahu
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1.
Surat Kenaikan Gaji:
Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
Tahu
2 T.M.T KGB :Tgl
Bln Tahu Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : …..
… Thn
3.
Kantor Pembayaran Gaji : ………………………………………………………………………………………………..
F. TEMPAT BEKERJA
1.
Instansi Induk : 1. Pusat 2. Pemprov JABAR 3. Pemkab
2.
Unit Kerja / O P D : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
a. Sub Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b.
Sub Sub Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Sub Sub Sub Unit Kerja
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d.
Sub Sub Sub Sub Unit Kerja
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
Alamat Unit Kerja / O P D : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Telp. …………………………………….
Halaman 4 dari 14
4.
Alamat Tempat Bekerja : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Telp. …………………………………….
G. JABATAN SAAT INI
1.
Pejabat yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2 Surat Keputusan Jabatan :
Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
Tahu
3.
Jenis Jabatan : 1. Struktural 4.
Fungsional Umum (Non Angka Kredit)
2. Fungsional Khusus (Angka Kredit)
5.
K O R P R I
3. Pejabat Negara4.
Eselon : 11.
I.A 12.
I.B 21.
II.A 22.
II.B 31.
III.A 32.
III.B
41.
IV.A 42.
IV.B 51.
V.A 52.
V.B 99.
NON ESELON
5.
Tunjangan Jabatan : Rp. ………………………………………………
6.
Angka Kredit : …………………… …………………
7.
Nama Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8 T.M.T Jabatan :Tgl
Bln Tahu
9 SK. Pelantikan
:
Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
Tahu
10
Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum
H. RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT/GOL RUANG
T.M.T PANGKA
T
SURAT KEPUTUSANPEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL
Halaman 5 dari 14
I. RIWAYAT JABATAN
NO
UNIT KERJA JENIS JABATAN
NAMA JABATA
NESELON T.M.T
SURAT KEPUTUSANPEJABAT
YANG MENETAPKA
NNOMOR TANGGAL
1. Struktural2. Fungsional3. Pjb.
Negara4. Non
Struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb.
Negara4. Non
Struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb.
Negara4. Non
Struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb.
Negara4. Non
Struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb.
Negara4. Non
Struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb.
Negara4. Non
Struktural5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb.
Negara
Halaman 6 dari 14
4. Non Struktural
5. KORPRI1. Struktural2. Fungsional3. Pjb.
Negara4. Non
Struktural5. KORPRI
J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
NO
JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN/
JABATAN
LAMA DALAM JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL. MULAI TGL. SELESAI
K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
NO NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
SURAT KEPUTUSANTAHUN TEMPAT
NOMOR TANGGAL
L. RIWAYAT DPPP (3 TAHUN TERAKHIR)N
OKRITERIA PENILAIAN
1. Tahun Penilaian
2. Nilai Kesetiaan
Halaman 7 dari 14
3. Nilai Prestasi
4. Nilai Tanggung Jawab
5. Nilai Ketaatan
6. Nilai Kejujuran
7. Nilai Kerja Sama
8. Nilai Prakarsa
9. Nilai Kepemimpinan
10. Nilai Total
11. Nilai Rata-Rata
M. RIWAYAT HUKUMAN
NO
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG MENETAPKAN
T.M.T HUKUMANNOMOR TANGGAL
N. RIWAYAT CUTI
NO JENIS CUTI
SURAT KEPUTUSAN LAMA CUTI PEJABAT YANG MENETAPKANNOMOR TGL TGL.
MULAITGL.
SELESAI
O. PENUGASAN LUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN JENIS
PENUGASAN
SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASANPEJABAT
YANG MENETAPKA
NNOMOR TANGG
ALTGL.
MULAITGL.
SELESAI
Halaman 8 dari 14
P. PENGUASAAN BAHASA
NO
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif2. Pasif
1. Aktif2. Pasif
1. Aktif2. Pasif
1. Aktif2. Pasif
1. Aktif2. Pasif
1. Aktif2. Pasif
1. Aktif2. Pasif
1. Aktif2. Pasif
1. Aktif2. Pasif
1. Aktif2. Pasif
3. Aktif4. Pasif
3. Aktif4. Pasif
Q. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
NO
TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN
NAMA SEKOLAH
/ PTS / PTN
TEMPAT NAMA KEPSEK / REKTOR
STTB
NOMOR TANGGAL
Halaman 9 dari 14
R. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO
NAMA DIKLAT
TEMPAT DIKLAT
PENYELENGGARA
ANG-KATAN
LAMA PENDIDIKAN S T T P PTGL.
MULAITGL.
SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
S. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
NO
NAMA DIKLAT
TEMPAT DIKLAT
PENYELENGGARA
ANG-KATAN
LAMA PENDIDIKAN S T T P PTGL.
MULAITGL.
SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
T. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
NO
NAMA DIKLAT
TEMPAT DIKLAT
PENYELENGGARA
ANG-KATAN
LAMA PENDIDIKAN S T T P PTGL.
MULAITGL.
SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
Halaman 10 dari 14
U. RIWAYAT PENATARAN
NO
NAMA DIKLAT
TEMPAT DIKLAT
PENYELENGGARA
ANG-KATAN
LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKATTGL.
MULAITGL.
SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
V. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM
NO
NAMA DIKLAT
TEMPAT DIKLAT
PENYELENGGARA
ANG-KATAN
LAMA SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM PIAGAM/SERTIFIKATTGL.
MULAITGL.
SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
W. KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI
NO
NAMA DIKLAT
TEMPAT DIKLAT
PENYELENGGARA
ANG-KATAN
LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKATTGL.
MULAITGL.
SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
Halaman 11 dari 14
X. DATA ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Ayah : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………...... / Tgl
Bln Tahun
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………….4. Alamat Tempat
Tinggal: …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..RT : ………… RW : ………… Telp : ( ) ……………………... HP : …………………………………. Kode Pos : ……………………………. Desa/Kelurahan *) : …………………………………………………. Kecamatan : ………..……………………………………………………… Kab. / Kota *) : ……………………………………………………….... Provinsi : ………………………………………………………………………
1. Nama Ibu : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………...... / Tgl
Bln Tahun
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………….4. Alamat Tempat
Tinggal: …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..RT : ………… RW : ………… Telp : ( ) ……………………... HP : …………………………………. Kode Pos : ……………………………. Desa/Kelurahan *) : …………………………………………………. Kecamatan : ………..……………………………………………………… Kab. / Kota *) : ……………………………………………………….... Provinsi : ………………………………………………………………………
Y. DATA ISTERI / SUAMI
1. Nama Istri / Suami : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………...... / Tgl
Bln Tahun
3. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………….2. Tanggal Kawin : Tgl Bln Tahu
n
Status Tunjangan 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan
4. Pekerjaan : ……………………………………………………………….5. Alamat Tempat
Tinggal: …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..RT : ………… RW : ………… Telp : ( ) ……………………... HP : …………………………………. Kode Pos : ……………………………. Desa/Kelurahan *) : …………………………………………………. Kecamatan : ………..……………………………………………………… Kab. / Kota *) : ……………………………………………………….... Provinsi : ………………………………………………………………………
Suami / Istri Terakhir 1. Ya 2. Tidak
Halaman 12 dari 14
Z. DATA ANAK
NO
NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR
JENIS KELAMIN
STATUS PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN
KELUARGA TUNJANGAN
1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri
1. Dapat
2. Tidak
1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri
1. Dapat
2. Tidak
1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri
1. Dapat
2. Tidak
1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri
1. Dapat
2. Tidak
1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri
1. Dapat
2. Tidak
1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri
1. Dapat
2. Tidak
*) Coret yang tidak perlu
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.
MENGETAHUI : ……………………………., ………………………….
Atasan Langsung Diisi oleh,
( …………………………………………………….. )
( efullama )NIP. NIP. .. masih dalam proses ...
.. mohon do’a restu untuk mendapatkan nomor NIP...
Halaman 13 dari 14
www. efullama .wordpress.com tekan CTR lalu klik link di atas..
www.facebook.com/epul.ama
Halaman 14 dari 14