DAFTAR PEMILIH SEMENTARAPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT

TAHUN 2013

TPS : ……………………… KABUPATDESA/KELURAHAN 1) : ……………………… PROVINSIKECAMATAN : ……………………… HALAMAN

NOMORNAMA PEMILIH

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW DUSUN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

NO. URUT

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

UMUR/ USIA

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS KELAMIN

Model A1 - KWK.KPU

TPS : ……………………… KABUPATDESA/KELURAHAN 1) : ……………………… PROVINSI

KECAMATAN : ……………………… HALAMAN

NOMORNAMA PEMILIH

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW DUSUN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

NO. URUT

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

UMUR/ USIA

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS KELAMIN

Model A1 - KWK.KPU

TPS : ……………………… KABUPATDESA/KELURAHAN 1) : ……………………… PROVINSIKECAMATAN : ……………………… HALAMAN

NOMORNAMA PEMILIH

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW DUSUN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

5

s.d

………

……………………………………, ………………………………………………Catatan :

Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………Status Perkawinan PANITIA PEMUNGUTAN SUARAB = Belum nikahS = Sudah nikah Nama Tanda TanganP = Pernah nikah

1. Ketua …………………………………………………… ……………………………

Jenis Kelamin : 2. Anggota …………………………………………………… ……………………………

L = Laki-laki 3. Anggota …………………………………………………… ……………………………

P = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Dapat diisi nama ibu kandung dan cacat yang disandang pemilih jika ada

NO. URUT

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

UMUR/ USIA

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS KELAMIN

Model A1 - KWK.KPU

DAFTAR PEMILIH SEMENTARAPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT

TAHUN 2013

: SUBANG: JAWA BARAT: ………………

KETERANGAN 2)

10

Model A1 - KWK.KPU

: SUBANG: JAWA BARAT

: ………………

KETERANGAN 2)

10

Model A1 - KWK.KPU

: SUBANG: JAWA BARAT: ………………

KETERANGAN 2)

10

……………………………………, ………………………………………………

Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………

Tanda Tangan

……………………………

……………………………

……………………………

Model A1 - KWK.KPU

DAFTAR PEMILIH TAMBAHANPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT

TAHUN 2013

TPS : ……………………… KABUPATENDESA/KELURAHAN 1) : ……………………… PROVINSIKECAMATAN : ……………………… HALAMAN

NOMORNAMA PEMILIH

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW DUSUN

1 2 3 4 5 6 7 8 91

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

NO. URUT

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

UMUR/

USIA

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS KELAMIN

Model A2 - KWK.KPU

20

TPS : ……………………… KABUPATENDESA/KELURAHAN 1) : ……………………… PROVINSI

KECAMATAN : ……………………… HALAMAN

NOMORNAMA PEMILIH

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW DUSUN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

NO. URUT

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

UMUR/

USIA

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS KELAMIN

Model A2 - KWK.KPU

44

45

TPS : ……………………… KABUPATENDESA/KELURAHAN 1) : ……………………… PROVINSIKECAMATAN : ……………………… HALAMAN

NOMORNAMA PEMILIH

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW DUSUN

1 2 3 4 5 6 7 8 946

47

48

49

50

s.d

………

……………………………………, ………………………………………………Catatan :

Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………Status Perkawinan PANITIA PEMUNGUTAN SUARAB = Belum nikahS = Sudah nikah Nama Tanda TanganP = Pernah nikah

1. Ketua …………………………………………………… ……………………………

Jenis Kelamin : 2. Anggota …………………………………………………… ……………………………

L = Laki-laki 3. Anggota …………………………………………………… ……………………………

P = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Dapat diisi nama ibu kandung dan cacat yang disandang pemilih jika ada

NO. URUT

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

UMUR/

USIA

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS KELAMIN

Model A2 - KWK.KPU

DAFTAR PEMILIH TAMBAHANPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT

TAHUN 2013

: SUBANG: JAWA BARAT: 1

KETERANGAN 2)

10

Model A2 - KWK.KPU

: SUBANG: JAWA BARAT

: 2

KETERANGAN 2)

10

Model A2 - KWK.KPU

: SUBANG: JAWA BARAT: 3

KETERANGAN 2)

10

……………………………………, ………………………………………………

Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………

Tanda Tangan

……………………………

……………………………

……………………………

Model A2 - KWK.KPU

DAFTAR PEMILIH TETAPPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT

TAHUN 2013

TPS : ………………………DESA/KELURAHAN 1) : ………………………KECAMATAN : ………………………

NOMORNAMA PEMILIH

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

NO. URUT

UMUR/ USIA

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS KELAMIN

19

20

TPS : ………………………DESA/KELURAHAN 1) : ………………………

KECAMATAN : ………………………

NOMORNAMA PEMILIH

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

NO. URUT

UMUR/ USIA

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS KELAMIN

22

23

24

25

TPS : ………………………DESA/KELURAHAN 1) : ………………………KECAMATAN : ………………………

NOMORNAMA PEMILIH

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

5

s.d

………

……………………………………, ………………………………………………Catatan :

Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………Status Perkawinan PANITIA PEMUNGUTAN SUARAB = Belum nikahS = Sudah nikah NamaP = Pernah nikah

1. Ketua ……………………………………………………

Jenis Kelamin : 2. Anggota ……………………………………………………

L = Laki-laki 3. Anggota ……………………………………………………

P = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Dapat diisi nama ibu kandung dan cacat yang disandang pemilih jika ada

NO. URUT

UMUR/ USIA

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS KELAMIN

DAFTAR PEMILIH TETAPPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT

TAHUN 2013

KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARATHALAMAN : ………………

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN 2)

DUSUN

9 10

Model A3 - KWK.KPU

KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARAT

HALAMAN : ………………

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN 2)

DUSUN

9 10

Model A3 - KWK.KPU

KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARATHALAMAN : ………………

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN 2)

DUSUN

9 10

……………………………………, ………………………………………………

Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………

Tanda Tangan

……………………………

……………………………

……………………………

Model A3 - KWK.KPU

FORMULIR PERBAIKAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

TPS : ……………….…………… KABUPATEN : SUBANG

DESA/KELURAHAN 1) : ……………….…………… PROVINSI : JAWA BARAT

KECAMATAN : ……………….……………

HALAMA

Nomor NIK Nama lama/Nama sebenarnyaLahir

Umur AgamaTempat Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Nomor Urut

Nomor Urut

Pemilih

Alasan diperbai

ki

Jenis Kelami

n

Status Perka-winan

Pendidik-an

Peker-jaan

Status dalam rumah tangg

a

Model A3.1 - KWK.KPU

TPS : ……………….…………… KABUPATEN : SUBANG

DESA/KELURAHAN 1) : ……………….…………… PROVINSI : JAWA BARAT

KECAMATAN : ……………….……………

HALAMA

Nomor NIK Nama lama/Nama sebenarnyaLahir

Umur AgamaTempat Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Nomor Urut

Nomor Urut

Pemilih

Alasan diperbai

ki

Jenis Kelami

n

Status Perka-winan

Pendidik-an

Peker-jaan

Status dalam rumah tangg

a

Model A3.1 - KWK.KPU

TPS : ……………….…………… KABUPATEN : SUBANG

DESA/KELURAHAN 1) : ……………….…………… PROVINSI : JAWA BARAT

KECAMATAN : ……………….……………

HALAMA

Nomor NIK Nama lama/Nama sebenarnyaLahir

Umur AgamaTempat Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kode Jawaban Kolom

(5) Alasan diperbaiki (9) Jenis Kelamin (10) Status perkawinan (11) Agama (12) Pendidikan (13) Pekerjaan1. Meninggal Dunia 6. Salah nama 1. Laki-laki 1. Belum kawin 1. Islam 6. Khonghucu 1. Tdk/blm sekola 6. DI/II 1. Pelajar 7. Nelayan2. Pindah domisili 7. Salah alamat 2. Perempuan 2. Kawin 2. Protestan 7. Lainnya 2. Tamat SD 7. DIII 2. Pengurus RT 8. Industri3. Tidak dikenal 8. Terdaftar ganda 3. Cerai hidup 3. Katholik 3. Tidak tamat SD 8. SI/D IV 3. Pensiunan 9. Konstruksi4. Salah status pemilih 9. Lainnya 4. Cerai mati 4. Hindu 4. SLTP 9. S 2 4. Blm/tdk bekerja 10. Perdagangan5. Salah jenis kelamin 5. Budha 5. SLTA 10. S 3 5. Petani 11. Transportasi

Nomor Urut

Nomor Urut

Pemilih

Alasan diperbai

ki

Jenis Kelami

n

Status Perka-winan

Pendidik-an

Peker-jaan

Status dalam rumah tangg

a

Model A3.1 - KWK.KPU

6. Peternak 12. PNS

(14) Status dalam rumah tangga (15) Warga Negara (16) Status pemilih (17) Penyandang cacat Petugas PPS1. Kepala RT 6. Orang tua 1. WNI 1. Biasa 1. Cacat fisik2. Istri/Suami 7. Mertua 2. WNA 2. Cacat mental/jiwa 2. Cacat netra/buta3. Anak 8. Famili lain 3. Dicabut hak pilih 3. Cacat rungu wicara4. Menantu 9. Pembantu 4. Pidana 5 tahun 4. Cacat mental jiwa5. Cucu 10. Lainnya 5. Tidak punya hak pilih 5. Cacat fisik/mental

6. Belum punya hak pilih 6. Cacat lainnya ( ………………………………………………………………………… )

FORMULIR PERBAIKAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

: SUBANG

: JAWA BARAT

HALAMA : 1

15 16 17

Warga negar

a

Status pemili

h

Penyan-

dang Cacat

Model A3.1 - KWK.KPU

: SUBANG

: JAWA BARAT

HALAMA : …………..

15 16 17

Warga negar

a

Status pemili

h

Penyan-

dang Cacat

Model A3.1 - KWK.KPU

: SUBANG

: JAWA BARAT

HALAMA : …………..

15 16 17

7. Nelayan 13. TNI8. Industri 14. Polri9. Konstruksi 15. Jasa lainnya10. Perdagangan11. Transportasi

Warga negar

a

Status pemili

h

Penyan-

dang Cacat

Model A3.1 - KWK.KPU

12. PNS

Petugas PPS

( ………………………………………………………………………… )

FORMULIR DATA PEMILIH TAMBAHAN

TPS : ……………….…………… KABUPATEN : SUBANG

DESA/KELURAHAN 1) : ……………….…………… PROVINSI : JAWA BARAT

KECAMATAN : ……………….……………

HALAMAN

N o m o r

N a m a

L a h i r

Umur

Pemilih Kartu Keluarga Tempat Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Nomor Urut

Jenis Kelami

n

Status Perka-winan

Agama

Pendidik-an

Peker-jaan

Status dalam ruma

h tangg

a

Warga

negara

Status pemili

h

Penyan-dang Cacat

Tempat tinggal 6 bln sebelum Pemilukada

(Kabupaten/Kota,Kecamatan,Desa/Kelurahan)Diisi jika tidak sama dengan

tempat tinggal sekarang)

Model A3.2 - KWK.KPU

TPS : ……………….…………… KABUPATEN : SUBANG

DESA/KELURAHAN 1) : ……………….…………… PROVINSI : JAWA BARAT

KECAMATAN : ……………….……………

HALAMAN

N o m o r

N a m a

L a h i r

Umur

Pemilih Kartu Keluarga Tempat Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Nomor Urut

Jenis Kelami

n

Status Perka-winan

Agama

Pendidik-an

Peker-jaan

Status dalam ruma

h tangg

a

Warga

negara

Status pemili

h

Penyan-dang Catat

Tempat tinggal 6 bln sebelum Pemilukada

(Kabupaten/Kota,Kecamatan,Desa/Kelurahan)Diisi jika tidak sama dengan

tempat tinggal sekarang)

Model A3.2 - KWK.KPU

TPS : ……………….…………… KABUPATEN : SUBANG

DESA/KELURAHAN 1) : ……………….…………… PROVINSI : JAWA BARAT

KECAMATAN : ……………….……………

HALAMAN

N o m o r

N a m a

L a h i r

Umur

Pemilih Kartu Keluarga Tempat Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Kode Jawaban Kolom

(7) Jenis Kelamin (8) Status perkawinan (9) Agama (10) Pendidikan (11) Pekerjaan

1. Laki-laki 1. Belum kawin 1. Islam 6. Khonghucu 1. Tdk/blm sekolah 6. DI/II 1. Pelajar 7. Nelayan

2. Perempuan 2. Kawin 2. Protestan 7. Lainnya 2. Tamat SD 7. DIII 2. Pengurus RT 8. Industri

3. Cerai hidup 3. Katholik 3. Tidak tamat SD 8. SI/D IV 3. Pensiunan 9. Konstruksi

4. Cerai mati 4. Hindu 4. SLTP 9. S 2 4. Blm/tdk bekerja 10. Perdagangan

5. Budha 5. SLTA 10. S 3 5. Petani 11. Transportasi

6. Peternak 12. PNS

(12) Status dalam rumah tangga (13) Warga Negara (14) Status pemilih (15) Penyandang cacat PPDP Petugas PPS

Nomor Urut

Jenis Kelami

n

Status Perka-winan

Agama

Pendidik-an

Peker-jaan

Status dalam ruma

h tangg

a

Warga

negara

Status pemili

h

Penyan-dang Catat

Tempat tinggal 6 bln sebelum Pemilukada

(Kabupaten/Kota,Kecamatan,Desa/Kelurahan)Diisi jika tidak sama dengan

tempat tinggal sekarang)

Model A3.2 - KWK.KPU

1. Kepala RT 6. Orang tua 1. WNI 1. Biasa 1. Cacat fisik

2. Istri/Suami 7. Mertua 2. WNA 2. Cacat mental/jiwa 2. Cacat netra/buta

3. Anak 8. Famili lain 3. Dicabut hak pilih 3. Cacat rungu wicara

4. Menantu 9. Pembantu 4. Pidana 5 tahun 4. Cacat mental jiwa

5. Cucu 10. Lainnya 5. Tidak punya hak pilih 5. Cacat fisik/mental

6. Belum punya hak pilih6. Cacat lainnya ( …………………………………………………………………………… ) ( …………………………………………………………………………… )

FORMULIR DATA PEMILIH TAMBAHAN

: 1

17

Nomor Kartu Tanda

Penduduk (Diisi oleh PPS)

Model A3.2 - KWK.KPU

: …………

17

Nomor Kartu Tanda

Penduduk (Diisi oleh PPS)

Model A3.2 - KWK.KPU

: …………

17

13. TNI

14. Polri

15. Jasa lainnya

Petugas PPS

Nomor Kartu Tanda

Penduduk (Diisi oleh PPS)

Model A3.2 - KWK.KPU

( …………………………………………………………………………… )

FORMULIR TANDA BUKTI TELAH TERDAFTARSEBAGAI PEMILIH TAMBAHAN

Nama Kepala Rumah Tangga: …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

RT/RW : ………………………/..………………………….

T P S : …………………………………………………….

Nama Pemilih Tambahan Tanggal Lahir Keterangan

1

2

3

4

5

Yang menerima PPDP ( Pengurus RT/RW )

( ……………………………………… ) ( …………………………………… )

FORMULIR TANDA BUKTI TELAH TERDAFTARSEBAGAI PEMILIH TAMBAHAN

Nama Kepala Rumah Tangga: …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

RT/RW : ………………………/..………………………….

T P S : …………………………………………………….

Nama Pemilih Tambahan Tanggal Lahir Keterangan

1

2

3

4

5

Yang menerima PPDP ( Pengurus RT/RW )

NO. URUT

Status Perkawinan

NO. URUT

Status Perkawinan

Model A3.3 KWK.KPU

Model A3.3 KWK.KPU

( …………………………………… ) ( …………………………………… )

SALINAN DAFTAR PEMILIH TETAPPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT

TAHUN 2013

TPS : ………………………DESA/KELURAHAN 1) : ………………………KECAMATAN : ………………………

NOMORNAMA PEMILIH

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

NO. URUT

UMUR/ USIA

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS KELAMIN

20

TPS : ………………………DESA/KELURAHAN 1) : ………………………

KECAMATAN : ………………………

NOMORNAMA PEMILIH

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

NO. URUT

UMUR/ USIA

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS KELAMIN

23

24

25

TPS : ………………………DESA/KELURAHAN 1) : ………………………KECAMATAN : ………………………

NOMORNAMA PEMILIH

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

5

s.d

………

……………………………………, ………………………………………………Catatan :

Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………Status Perkawinan PANITIA PEMUNGUTAN SUARAB = Belum nikahS = Sudah nikah NamaP = Pernah nikah

1. Ketua ……………………………………………………

Jenis Kelamin : 2. Anggota ……………………………………………………

L = Laki-laki 3. Anggota ……………………………………………………

P = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Dapat diisi nama ibu kandung dan cacat yang disandang pemilih jika ada

NO. URUT

UMUR/ USIA

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS KELAMIN

SALINAN DAFTAR PEMILIH TETAPPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT

TAHUN 2013

KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARATHALAMAN : ………………

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN 2)

DUSUN

9 10

Model A4 - KWK.KPU

KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARAT

HALAMAN : ………………

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN 2)

DUSUN

9 10

Model A4 - KWK.KPU

KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARATHALAMAN : ………………

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN 2)

DUSUN

9 10

……………………………………, ………………………………………………

Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………

Tanda Tangan

……………………………

……………………………

……………………………

Model A4 - KWK.KPU

REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT

OLEH PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN : ……….……………………..KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARAT

DESA / KELURAHANPEMILIH TERDAFTAR

KET. 2) L P JUMLAH

JUMLAH

………………………………., ……………………………………. Catatan :

Disahkan dalam Rapat Pleno PPK tanggal ……………. 2) = Banyaknya jumlah pemilih PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

tambahan

Nama Tanda tangan

1. Ketua ……………………………………… ........................

2. Anggota ……………………………………… ........................

3. Anggota ……………………………………… ........................

4. Anggota ……………………………………… ........................

5. Anggota ……………………………………… ........................

NO. URUT

JUMLAH TPS

Model A5 - KWK.KPU

SURAT KETERANGANUNTUK MEMBERIKAN SUARA DI TPS LAIN

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARATTAHUN 2013

Nomor Pemilih : …………………………………………………...……….Nama : …………………………………………………...……….Alamat : …………………………………………………...……….

…………………………………………………...……….

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap1. TPS (Asal) : ……………………………. 3. Kabupaten : S u b a n g2. Desa/Kelurahan : …………………………...………………….5. Provinsi : Jawa Barat

…………………………...………………….

Digunakan oleh Pemilih *) untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :1. TPS (Tujuan) : ……………………………. 3. Kabupaten/Kota : …………………………….2. Desa/Kelurahan : …………………………...………………….5. Provinsi : Jawa Barat

…………………………...………………….

………………….……,………………………..*) Untuk dicantumkan dalam Daftar Pemilih Tambahan

A.n Ketua KPU Kabupaten SubangPanitia Pemungutan Suara

Ketua,

( ……………………………………. )

SURAT KETERANGANUNTUK MEMBERIKAN SUARA DI TPS LAIN

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARATTAHUN 2013

Nomor Pemilih : …………………………………………………...……….Nama : …………………………………………………...……….Alamat : …………………………………………………...……….

…………………………………………………...……….

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap1. TPS (Asal) : ……………………………. 3. Kabupaten : S u b a n g2. Desa/Kelurahan : …………………………...………………….5. Provinsi : Jawa Barat

…………………………...………………….

Digunakan oleh Pemilih *) untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :1. TPS (Tujuan) : ……………………………. 3. Kabupaten/Kota : …………………………….2. Desa/Kelurahan : …………………………...………………….5. Provinsi : Jawa Barat

…………………………...………………….

Model A8 - KWK.KPU

Model A8 - KWK.KPU

………………….……,………………………..*) Untuk dicantumkan dalam Daftar Pemilih Tambahan

A.n Ketua KPU Kabupaten SubangPanitia Pemungutan Suara

Ketua,

( ……………………………………. )

: …………………………….

: …………………………….