dokumentasi strategi khusus

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan Asuhan Keperawatan

yang menggunakan proses keperawatan yang memiliki suatu nilai hukum yang sangat

penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang

dilaksanakan oleh perawat tidak memiliki makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung

gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai pegangan untuk para perawat

dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaan atau tindakan yang perawat

lakukan. Oleh sebab itu ada beberapa kaidah atau aturan yang harus ditaati oleh perawat

didalam melakukan pendokumentasian keperawatan (Setiyarini, 2010)

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format yang

sudah baku atau sudah disediakan dan harus disertakan dengan tanda tangan dan nama

perawat dengan jelas (tidak menggunakan paraf) dan harus menyatu dengan status rekam

medis pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan pendokumentasian mulai

dari hak pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intevensi, implementasi, dan evaluasi

keperawatan dimana semua itu harus didokumentasikan. (Setiyarini, 2010)

Dokumentasi keperawatan sewaktu-waktu dapat dijadikan barang bukti di pengadilan

jika terjadi suatu gugatan pasien.

B. Tujuan

a. Umum

Mengetahui cara pendokumentasian keperawatan pada strategi khusus.

b. Khusus

Mahasiswa mengetahui cara pendokumentasian keperawatan pemberian obat, kebutuhan

oksigen, kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan nutrisi, eliminasi urine dan fekal,

kebutuhan rasa aman dan nyaman, kebutuhan mobilisasi dan transportasi, dan kebutuhan

istirahat tidur.

BAB II

PEMBAHASAN

1. Dokumentasi Keperawatan Pada Pemberian Obat

a. Pengkajian

Riwayat medis, Riwayat Alergi, data obat, riwayat diet, status fisik dan mental,

persepsi, sikap, pengetahuan kebutuhan pembelajaran.

b. Diagnosa Keperawatan

contoh :

1. kurang pengetahuan tentang terapi obat yang berhubungan dengan : kurang

informasi dan pengalaman, keterbatasan kognitif, tidak mengenal sumber

informasi.

2. ketidakpatuhan terhadap terapi obat yang berhubungan dengan : sumber ekonomi

yang terbatas, keyakinan tentang kesehatan, pengaruh budaya.

3. penatalaksanaan program teraupetik tidak efektif yang berhubungan dengan :

terapi obat yang kompleks, pengetahuna yang kurang

c. Perencanaan

Pastikan teknik pemberian obat aman, gunakan sumber pengajaran yang tersedia,

libatkan anggota keluarga dna teman klien. perhatikan juga sasaran yang harus di

capai adalah : tidak ada komplikasi yang timbul akibat rute pemberian obat yang

digunakan, efek teraupeti obat yang di programkan di capai dengan aman sementara

kenyamanan klien tetap dipertahankan, klien dan keluarga memahami terapi obat dna

pemberian obat secara mandiri di lakukan dengan aman.

d. Implementasi

Transkripsi yang berisi nama, kamar, nomor tempat tidur , nama obat, dosis dna

waktu pemberian serta rute. Kalkulasi dan perhitungan dosis, catat pemberian obat

dan penyuluhan.

e. Evaluasi

Pantau respon klien terhadap ibat yang berkesinambungan, waspadai reaksi yang

akan timbul. Contoh langkah evaluasi untuk menentukan bahwa tidak ada komplikasi

terkait rute pemberian obat :

1. mengobservasi adanya memar, inflamasi, nyeri setempat, atau perdarahan di

tempat injeksi

2. menanyakan tentang adanya rasa baal atau kesemutan di tempat injeksi

3. mengkaji tentang adnya gangguan saluran cerna, mual, muntah, dan diare

4. menginspeksi tempat intravena untuk mengetahui adanya flebitis, termasuk

demam, pembengkakan dan nyeri tekan setempat

Contoh dokumentasi implementasi tindakan keperawatan pemberian obat oral

Nama : Ny. A (35 tahun) Ruang Anggrek RSUP M.Djamil

Padang

Tanggal Jam Dx Implementasi Keperawatan dan

Respon

Paraf & Nama

23 Januari 2015 12.00 1 Memberikan obat oral Paracetamol

500 mg

Respon : Obat dapat diminum klien,

tanpa ada mual dan muntah

Contoh dokumentasi implementasi tindakan keperawatan pemberian obat parenteral

Intracutan (IC)


Padang


Respon

Paraf & Nama

23 Januari 20015 12.00 1 Melakukan skin test obat

Ciprofloxacin 500 mg per IC di

lengan bawah bagian dalam

Respon : Belum ada tanda-tanda

alergi terhadap obat. Akan dievaluasi

kembali 30 menit yang akan datang


Subcutan (SC)


Padang


Respon

Paraf & Nama

23 Januari 20015 12.00 1 Memberikan obat Insulin 20 unit per

SC di dorsal gluteal

Respon : Klien mengatakan nyeri

sedikit di area bekas penyuntikan,

tidak ada edema dan alergi


Intramuskular (IM)


Padang


Respon

Paraf & Nama

23 Januari 20015 12.00 1 Memberikan obat vitamin B12 100

mg via IM

Respon : Klien mengatakan nyeri

sedikit di area bekas penyuntikkan,

tidak ada edema dan alergi


Intravena (IV)


Padang


Respon

Paraf & Nama

23 Januari 20015 12.00 1 Memberikan obat Ciprofloxacin 500

mg via IV

Respon : tidak ada reaksi alergi,

klien hanya mengatakan nyeri yang

dirasakan minimal di lokasi

penusukan

Contoh dokumentasi implementasi tindakan keperawatan pemberian obat topikal mata


Padang


Respon

Paraf & Nama

23 Januari 20015 12.00 1 Memberikan obat tetes mata

Colsancetine 0,5 % ke mata kanan

Respon : Klien mengatakan pada

saat diteteskan tidak terasa nyeri,

mata terasa lebih nyaman

Contoh dokumentasi implementasi tindakan keperawatan pemberian obat topikal tetes

telinga


Padang


Respon

Paraf & Nama

23 Januari 20015 12.00 1 Memberikan obat tetes telinga

Colme Ear (Cloramfenicol 10% dan

Lidocaine HCL 4%), 2 tetes ke

telinga kiri dan kanan

Respon : Terdapat tanda-tanda

infeksi di saluran telinga, nyeri

telinga berkurang, klien dapat

mendengar suara perawat dengan

jelas serta mampu mengulangi kata-

kata yang diminta perawat

Contoh dokumentasi implementasi tindakan keperawatan pemberian obat topikal kulit


Padang


Respon

Paraf & Nama

23 Januari 20015 12.00 1 Memberikan obat salep kulit

Garabiotic 0,1 %

Respon : Klien tidak mengalami

iritasi kulit dari pemakaian obat

Contoh dokumentasi implementasi tindakan keperawatan pemberian obat topikal

suppositoria


Padang


Respon

Paraf & Nama

23 Januari 20015 12.00 1 Memberikan obat suppositoria rektal

Voltaren 50 mg

Respon : Setelah dberikan obat,

klien mengatakan nyeri tulang

belakang sangat berkurang

2. Dokumentasi Keperawatan Oksigenisasi

a. Pengkajian

1. riwayat keperawatan fungsi kardiopulmonal normal klien dan fungsi

kardiopulmonal saat ini, kerusakan fungsi sirkulasi dan fungsi pernapasan

pada masa lalu serat tindakan klien yang digunakan untuk oksigenasi.

2. pemeriksaan fisik kardiopulmonal klien, termasuk inspeksi, palpasi, perkusi

dan auskultasi

3. peninjauan kembali hasil pemeriksaan laboratorium dan hasil pemeriksaan

diagnositik termasuk hitung darah lengkap, elektrokardiogram, pemeriksaan

fungsi pulmonal, sputum dan oksigenisasi seperti analisa gas darah atau

oksimetri nadi.

b. Diagonosa Keperawatan

Contoh :

1. ketidakefektifan jalan napas yang berhubungan dengan : gangguan batuk,

nyeri insisi, penurunan tingkat kesadaran

2. gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan : penurunan ekspansi

paru, adanya sekresi paru dan pemasukan oksigen yang tidak adekuat

3. ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan : imobilitas, depresi

ventilasi, kerusakan neuromuskular dan obstruksi jalan napas

c. Perencanaan

Klien yang mengalami kerusakan oksigenasi membutuhkan asuhan

keperawatn yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi aktual dan

potensial. Rencana tersebut meliputi satu atau lebih sasaran yang berpusat pada

klien :

1. klien mempertahankan kepatenan jalan napas

2. klien mempertahankan dan meningkatkan ekspansi paru

3. klien mengeluarkan sekresi paru

4. klien mencapai peningkatan toleransi aktifitas

5. oksigenasi jaringan dipertahankan atau di tingkatkan

6. fungsi kardiopulmonal klien diperbaiki dan di pertahankan

d. Implementasi

Intervensi keperwatan untuk meningkatkan dan mempertahankan oksigenasi

tercakup dalam domain keperawatan : pemberian dan pemantauan intervensi dan

program teraupetik.

Hal ini meliputi tindakan keperawatan mandiri, seperti prilaku peningkatan

kesehatan dan upaya pencegahan, pengaturan posisi, teknik batuk dan intervensi

tidka mandiri seperti terapi oksigen, teknik inflasi paru, hidrasi, fisioterapi dada,

dan penggunaan obat- obatan

e. Evaluasi

Intervansi dan terapi keperawatan dievaluasi dengan membandingkan

kemajuan pencapaian klien terhadap tujuan intevensi dan hasil akhir yang

diharapkan dari rencana asuhan keperawatan. Apabila tindakan keperawatan

dilakukan untuk meningkatkan oksigenasi tidka berhasil maka segera lakukan

modifikasi, intervensi baru di kembangkan dan beritahu dokter tentang status

oksigenasi.

Contoh dokumentasi implementasi tindakan keperawatan pemberian oksigen


Padang


Respon

Paraf & Nama

23 Januari 20015 12.00 1 Memberikan oksigen nasal kanul 3

liter/menit

Respon : Klien mengatakan sesak

berkurang setelah diberikan oksigen,

merasa lebih nyaman, tekanan darah

120/80 mmHg, RR 20x/menit, nadi

65x/menit

3. Dokumentasi Keseimbangan Cairan Elektrolit Dan Darah

a. Pengkajian

Perawat melakukan pengkajian untuk mengidentifikasi klien berisi resiko

tinggi atau yang memperlihatkan tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan

elektrolit dan asam basa yang aktual. Untuk identifikasi perhatikan uraian berikut

Faktor Resiko terjadinya Ketidakseimbangan Cairan, Elektrolit Dan Darah

Usia :

Sangat muda

Sangat tua

Penyakit kronis :

1. kanker

2. penyakit kardiovaskuler

3. penyakit endokrin

4. malnutrisi

5. penyakit obstruksi menahun

6. penyakit ginjal

7. perubahan level kesadaran

Trauma :

1. cedera akibat kecelakaan

2. cedera kepala

3. Luka bakar

Terapi :

1. Diuretik

2. Steroid

3. Terapi intravena

4. Nutrisi parenteral total

Kehilangan melalui gastroentestinal :

1. gastroenteritis

2. pengisapan nasogastrik

3. fistula

Pengkajian yang ada dokumentasi selain faktor resiko juga ada hal lain yang

haurs dikaji adalah : Riwayat keperawatan, pembedahan, perubahan berat badan,

hasil pemeriksaan fisik, penghitungan asupan dan keluaran serta hasil pemeriksaan

laboratorium seperti : kadar elektrolit serum, hitung darah lengkap, kadar

kreatinin. berat jenis urin serta pemeriksaan gas darah arteri.

b. Diagnosa Keperawatan

Contoh diagnosa keperawatan terkait antara lain :

1. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan : kehilangan

plasma darah berkaitan dengan luka bakar, muntah, kegagalan mekanisme

pengaturan.

2. kekurangan volume cairan berhubungan dengan : retensi natrium, gangguan

mekanisme pengaturan

3. gangguan pengaturan gas berhubungan dengan : perubahan suplai oksigen,

perubahan membran alveolar – kapiler, perubahan aliran darah, perubahan

kapasitas pengangkut oksigen darah.

c. Perencanaan

Rencana asuhan keperawatan bertujuan untuk memenuhi kebutuhan cairan

klien yang aktual atau potensial. Tujuan tersebut meliputi satu atau lebih tujuan:

1. n ahli dietklien akan memiliki kesemibangan cairan elektrolit dan asam

basa yang normal

2. penyebab ketidakseimbangan dapat di identifikasi dan di koreksi

3. klien tidak akan mengalami komplikasi akibat terapi yang di butuhkan

untuk mengembalikan status keseimbangan.

d. Implementasi

Upaya mencegah ketidakseimbangan cairan elektrolit asam basa adalah

penting. Lakukan upaya untuk menghilangkan atau menangani penyebab

ketidakseimbangan tersebut. Apabila volume cairan menurun dapat diganti

peroral. intravena, atau nutrisi parenteral total. Jika berlebih volume cairna batasi

asupan, mengurangi asupan natrium, pemberian deuretik.

e. Evaluasi

Perawat mengevaluasi ketidakefektifan perawatan yang diberikan berdasarkan

hasil akhir yang di harapkan. Kaji berat badan, haluaran urine, edema. Tentukan

respon klien terhadap intervensi keperawatan, tentukan ketercapaian dan apakah

perlu modifikasi

Contoh dokumentasi implementasi tindakan keperawatan pemberian cairan elektrolit

dan darah


Padang


Respon

Paraf & Nama

23 Januari 20015 12.00 1 Memasang infus no. 24 di lengan

kiri dengan cairan NaCl 0,9 % 20

tetes/menit

Respon : Infus mengalir lancar

sesuai kolaborasi dokter, abocath

dalam posisi paten

4. Dokumentasi pada pemenuhan nutrisi

a. pengkajian

Perawat berkolaborasi dengan ahli diet dalam memimpin pengkajian nutrisi

yang komprehensif. pengkajian nutrisi penting kususnya bagi klien yang

berisiko seperti stres, penyakit hospitaslisasi, kebiasaan gaya hidup dan foktor-

faktor lain. pusat pengkajian nutrisi pada 4 area pokok :

1. pebgukuran fisik dan antripometri

2. tes laboratorium

3. riwayat diet dan kesehatan

4. obserfasi klinik

b. diagnosa keperawatan

Contoh diagnosa keperawatan :

1. nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan denga : peningkatan laju

metabolik, asupan nutrien yang tidak adekuat dalam diet, peningkatan

kehilangan nutrien melalui cairan gastrointestinal, kebutuh energi tinggi

akibat latihan yang berlebihan.

2. perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan :

penurunan laju metabolik, asupan nutrien dan kilo kalori yang berlebihan,

latihan atua aktifitas tidak adekuat.

3. perubahan nutrisi resiko untuk lebih kebutuhan tubuh yang berhubungan

dengan : pola asupan makan yang disfungsional, gangguan hubungan dengan

orang yang penting atau bermakna, gangguan menelan akibat jalan napas

buatan.

c. Perencanaan

Perencanaan untuk memelihara status nutrisi yang tepat menyediakan

perawatan kualitas yang lebih tinggi daripada perbaikan devisit yang telah tejadi.

identifikasi klien yang beresiko masalah nutrisi harus berakibat pada rencana

asuhan keperawatan yang akan mencegah atau meminimalkan masalah nutrisi.

pendidikan dan konseling nutrisi penting bagu klien untuk mencegah penyakit

dan meningkatkan kesehatan klien dengan diet terapeutik yang memahani

rasional untuk diet adalah seperti lebih rela.

untuk kelompok klien ini rencana asuhan keperawatan berdasarkan pada satu

atau lebih dari tujuan berikut ini:

1. klien akan kembali dalam 10 % rentang berat-tinggi badan yang baik

2. klien akan mempertankan keseimbangan cairan dan elektrolit dalam batasan

normal.

3. tidak ada komplikasi akan dihasilkan dari terapi nutrisi

Dalam lingkungan kesehatan dan keperawatan rumah, klien dengan kondisi

fisiologis yang mempengaruhi nutrisi memperlukan nutrisi entral, parenteral

untuk memenuhi kebutuhan cairan, elekrolit, zat gizi. jika merencanakan

kebutuhan nutrisi kompleks, maka konsultasi dengan ahli gizi membantu

meningkatkan sumber makanan yang cukup

d. implementsi

Perawatadapat membantu menstimulasi nafsu makan klien dengan adaptasi

lingkunga, konsultasi dengan ahli gizi, ketentuan diet khusus dan pilihan

makanan, pemberian obat yang menstimulasi nafsu makan dan konsoling

kluarga.

e. evaluasi

Evaluasi nutrisi harus berlangsung terus-menerus untuk mengevaluasi haisl

intervensi perawat. akan tetapi terapi nutrisi tidak menghasilkan dengan cepat.

pemantauan laboratorium terhadap replesi nutrisi seperti serum protein dan

transferin tidak menunjukan perubahan sampe sekitar 20 hari dari 8 hari

berturut-turut. harus menunjukan tujuan yang masuk akal dan tercapai dan hal

ini harus dievaluasi.

Contoh dokumentasi implementasi tindakan keperawatan pemberian kebutuhan

nutrisi


Padang


Respon

Paraf & Nama

23 Januari 20015 12.00 1 Memberikan klien makan siang 1

porsi 1800 kalori dan minum 300 cc

Respon : Klien menghabiskan ½

porsi (900 kalori), mual (+), muntah

(-). Minuman habis 100 cc

5. dokumentasi eliminasi urine vekal

1. eliminasi urine

a. pengkajian

1. riwayat keperawatn : pola eliminasi, gejala perubahan urinarius, faktor

lain yang mempengaruhi kemampuan berkemih

2. pengkajian fisik : kulit, ginjal, kandung kemih, uretra

3. pengkajian urine: asupan dan haluaran serta obserfasi karakteristik

4. tinjau informasi dari tes dan pemeriksaan diagnostik


1. nyeri yang berhubungan dengan inlamasi uretra, obstruksi uretra.

2. devisit perawatan diri toileting yang berhubungan dengan kerusakan

kognitif, keterbatasan mobilitas.

3. perubahan eliminasi urine yang berhubungan dengan kerusakan sensorik

dan motorik

c. perencanaan

tujuan asuhan keperawatan untuk klien meliputi hal-hal dibawah ini :

1. memahani eliminasi urine yang normal

2. meningkatkan pengeluaran urine yang normal

3. mencapai pengosongan kandung kemih yang lengkap

4. mencegah infeksi

5. mempertahankan integrita skulit

6. mendapatkan rasa yang nyaman

d. implementasi

1. aktivitas mandiri : peningkatan kesehatan

2. aktivitas kolaboratif : pengobatan

e. evaluasi

tujuan optimal dari intervensi keperawatan kemampuan klien untuk berkemih

secara volunter tanpa gejala seperti disurya atau sering berkemih. evaluasi

juga pola berkemih dan hasil laboratorium.

2. eliminasi vekal

a. pengkajian

1. riwayat keperawatan : pola rutinitas, gambaran perubahan, karakteristik

asupan cairan, olah raga, alat bantu, riwayat pembedahan, riwayan

pengobatan, stataus emosinal, riwayat sosial dan mobilitas

2. pengkajian fisik : abdomen, mulut dan rektum

3. menginspeksi karakteristik feses : warna, bau, konsistensi, frekuensi,

jumlah, bentuk, unsur-unsur

4. tinjau hasil pemeriksaan yang berhubungan


contoh :

1. konstipasi yang berhubungan dengan : imobilitas, kurang prifasi, asupan

cairan adekuat

2. inkontinen defikasi yang berhubungan dengan : keterlibatan

neuromuskular, depresi

3. devisit keperawatn diri toileting yang berhubungan denga : penurunan

kekuatan daya tahan tubuh, intoleransi aktifitas.

c. perencanaan

tujuan perawatan klien meliputi hal-hal berikut :

1. memahami eliminasi normal

2. mengembagkan kebiasaan devekasi normal yang teratur

3. memahami dan mempertahankan asupan cairan dan makan yang tepat

4. mengikuti program olahraga secara teraur

5. memperoleh rasa nyaman

6. mempertahankan integritas kulit

7. mempertahankan konsep diri

d. implementasi

acarakan klien dan kluarga tentang diet yang benar , asupan cairan yang

adekuat, faktor yang menstimulasi atau memperlambat peristaltik seperti stres

emosional serta pentingnya devekasi teratur dan olahraga.

e. evaluasi

secara optimal klien akan mengeluarkan feses yang lunak tanpa nyeri. klien

memperoleh informasi yang dibutuhkan untuk menetapkan pola eliminasi

yang normal dan untuk mendemonstrasikan keberhasiln yang berkelanjutan.


eliminasi urine dan fekal


Padang


Respon

Paraf & Nama

23 Januari 20015 12.00 1 Memasang kateter ukuran 15 Fr,

jumlah cairan dalam balon kateter 25

cc

Respon : Kateter terpasang dalam

keadaan paten, jumlah urin yang

keluar setelah pemasangan 300 cc,

warna kuning kemerahan, klien

merasa nyeri minimal di area

pemasangan kateter

6. kebutuhan rasa aman dan nyaman

1. keamana

a. pengkajian

1) keamana rumah, komunitas dan pelayanan kesehatan : dipengaruhi

tahap perkembangan, gaya hidup, mobilisasi, perubahan sensorik,

kesadaran terhadap ancaman.

2) ancama terhadap keaman klien dan lingkungan

3) riwayat dan pemeriksaan fisik

b. diagnosa

contoh :

1. resiko cidera yang berhubungan dengan : perubahan mobilisasi,

penataan lingkungan fisik dirumah.

2. resiko keracunan yang berhubungan dengan : kontaminasi makan atau

air, penyimpanan obat-obatan yang mudah dijangkau anak-anak,

penurunan penglihatan

3. resiko trauma yang berhungan dengan : kontak denga udara dingin

yang ekstrim, ventilasi alat pemanas yang tidak tepat.

c. perencanaan

tujuan keseluaruhan untuk klien yang mengalami ancaman keamanan

adalah klien terbebas dari cidera. rencanakan intervensi individual denga

berdasarkan beratnya resiko, tahap perkembangan, status kesehatan dan

gaya hidup.

d. implementasi

pertimbangan tahap perkembangan dan perlindungan lingkungan

(memodifikasi lingkungan sehingga dapat mengelimnasi atau

meminimalkan bahaya yang potensial)

e. evaluasi

evaluasi antara rencana dan hasil, jika tercapai maka efektif jika tidak

tentukan apakah ada resiko baru yang berkembang atau resiko sebelumnya

tetap ada. klien dan kluarga berpastisipasi. kaji klien dan lingkungan untuk

menentukan faktor resiko cedera

2. kenyaman

a. pengkajian

1. nyeri yang faktual dan akurat ; ekpresi nyeri

2. klasifikasi nyeri

3. karakteristik nyeri

4. efef nyeri

b. diagnosa keperawat

contoh :

1. ansietas yang berhubungan dengan nyeri yang tidak hilang

2. nyeri yang berhubungan dengan ; cidera fisik atau trauma, penurunan

suplai darah ke jaringan, proses melahirkan normal

3. nyeri kronik yang berhubungan dengan ; jaringan parut, kontrol nyeri

yang tidak adekuat.

c. perencanaan

perawat dan klien sama-sama mendiskusikan harapan yang realistis dari

tindakan yang mengatasi nyeri, derajat pemulihan nyeri yang diharapkan

dan efek yang harus diantisipasi pada gaya hidup dan fungsi klien. tujuan

berorientasi pada klien dapat mencakup hal berikut :

1. klien mengatakan merasa sehat dan nyaman

2. klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri

3. klien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki saat

ini

4. klien menjelaskan faktor penyebab nyeri

5. klien mengunakan terapi yang diberikan dirumah dengan aman

d. implementasi

memberi dan memantau terapi yang diprogramkan dokter untuk

penghilang nyeri dan penggunaan tindakan penghilang nyeri yang mandiri

sehingga melengkapi terapi yang diprogramkan dokter.

e. evaluasi

observasi respon berdasarkan jenis terapi, waktu pemberian, sifat

fisologis cedera atau penyakit dan respon klien yang terdahulu.

Contoh dokumentasi implementasi tindakan keperawatan pemberian kebutuhan rasa

aman dan nyaman

Khusus untuk prosedur ini, tidak diperlukan pencatatan.

7. dokumentasi mobilisasi dan transportasi

1. mobilisasi

a. pengkajian

1) rentang gerak

2) gaya berjalan

3) latihan

4) toleransi aktifitas

5) kesejajaran tubuh

pengkajian bahaya fisiologis imobilisasi

1. sistem metabilik

2. sistem respiratori

3. sistem kardiovaskular

4. sistem moskuloskeletal

5. sistem kulit dan eliminasi

b. diagnosa

contoh :

1. intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan; kesejajaran tubuh yang

buruk, penurunan mobilisasi

2. resiko cedera yang berhubungan dengan; ketidak tepatan mekanika

tubuh, ketidak tepatan posisi, ketidak tepatan teknik pemindahan.

3. hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan denga; penururan rentan

gerak, tirah baring, penurunan kekuatan.

c. perencanaan

rencanakan terapi yang sesuai dengan derajat resiko klien, sesuai dengan

perkembangan, tingkat kesehatan dan gaya hidup.

rencana keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan berikut ini :

1. mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat

2. mencapai kembali kesejajaran tubuh ataupun pada tingkat optimal

3. mengurangi cidera pada sistem kuliat dan muskulos skeletal dari

ketidak tepatan mekanika atau kesejajaran

4. mencapai ROM penuh atau optimal

5. mencegah kontraktor

6. mempetahankan kepatenan jalana napas

7. mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas yang optimal.

8. memobilisasi jalan napas

9. mempertahankan fungsi kardiovaskular

10. meningkatkan toleransi aktifitas

11. mencapai pola eliminasi normal

12. mempertahankan pola tidur normal

13. mencapai sosialisasi

14. mencapai kemandirian penuh dalam aktifitas perawatan mandiri

15. mencapai stimulasi fisik dan mental

d. implementasi

mengangkat klien dengan benar, menggunakan teknik posisi yang tepat

dan memindahkan klien dengan aman dari tempat tidur ke kursi, atau dari

tempat tidur ke brangkar. mobilisasi sendi dan latihan rentang gerak serta

penyuluhan

e. evaluasi

tujuan dari kriteria hasil adalah kemampuan klien mempertahankan atau

meningkatkan kesejahteraan tubuh dan mobilisasi sendi.


mobilisasi dan transportasi


Padang


Respon

Paraf & Nama

23 Januari 20015 12.00 1 Memberikan klien posisi fowler

karena merasa sesak

Respon : Klien mampu merubah

posisi dengan bantuan minimal.

Klien juga mengatakan merasa

nyaman dengan perubahan posisi

dan sesak berkurang. Tidak ada

tanda-tanda kerusakan integritas

kulit

8. dokumentasi istirahat dan tidur

a. pengkajian

1. pengkajian tidur

2. riwayat tidur

3. gangguan tidur

4. penyakit fisik

5. peristiwa yang baru terjadi

6. rutinitas tidur

7. lingkungan tidur

8. perilaku deprivasi tidur

b. diagnosa

contoh :

1. gangguan pola tidur (sulit tidur ) yang berhubungan dengan : kebisingan

lingkungan, nyeri artritis.

2. gangguan pola tidur (sering terbangun ) yang berhubungan dengan

kekhawatiran kehilangan pekerjaan, ketergantungan obat barbiturat.

3. resiko cedera berhubungan dengan serangan berjalan dalam tidur.

c. perencanaan

tujuan dari rencana asuhan bagi klien yang membutuhkan tidur atau istirahat

ssb :

1. klien mendapatka perasaan segar setelah tidur

2. klien mendapatkan pola tidur yang sehat

3. klien yang memahami faktor-faktor yang dapat meningkatkan atau

mengganggu tidur

4. klien melakukan pelayanan diri untuk menghilangkan farktor yang

menyebabkan gangguan tidur

d. implementasi

intervensi keperawatn yang dirancang untuk memperbaiki kualitas

tidur sangat berfokus pada promosi kesehatan. klien memerukan tidur dan

istirahat yang adekuat untuk mempertahankan gaya hidup yang aktif dan

produktif. halyang harus diperhatikan : kontrol lingkungan, meningkatkan

rutinitas tidur, meningkatkan kenyamanan, menetapkan periode istirahat tidur,

pengendalian gangguan fisiologis dan pengurangan stres, kudapan menjelang

tidur, pendekatan farmakologis dan promosi kesehatan.

e. evaluasi

tentukan apakah hasil terpenuhi, dapat dilakukan sesaat setelah terapi,

kaji tingkat pemahaman dan kepatuhan. jika hasil tidak terpenuhi lakukan

revisi, temukan terapi yang efektif sesuai gangguan tidur, usian dan pola tidur.

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi yang baik, mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga

mmembuktikan pertanggung gugatan setiap anggota tim perawatan dalam memeberika

perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk

menghindarai salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.

B. Saran

Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara

pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan pelayanan

keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Aryani, Ratna.2009. Prosedur Klinik Keperawatan Pada Mata Ajar Kebutuhan

Manusia. Jakarta : TIM

Nursalam. 2009. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep Dan Praktik. Jakarta :

Selemba Medika

dokumentasi strategi khusus

Documents