dokumentasi keperawatan gawat darurat

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan

yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan

klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam

pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi,

serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup

sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun

klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam

melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan

yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri

perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan

asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan

kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses

keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang

dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.

Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu

dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari

tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi

keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan

keefektifan perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas keperawatan berkesinambungan.

2. Tujuan

Tujuan Umum

a). Menjamin asuhan keperawatan secara optimal.

b). Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.

Tujuan Khusus

a). Mengakhiri rencana tindakan keperawatan.

b). Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.

c). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan.

e). Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai.

3. Manfaat

1. Untuk kebutuhan kesehatan klien.

2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang diberikan.

3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.

4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses

keperawatan.

5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan

BAB II

PEMBAHASAN

1.      Keperawatan Gawat Darurat

Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta

memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien

meraka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter gawat

darurat. Dan harus mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi evektivitas

pengobatan, dan merevisi perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. Hal tersebut

merupakan tantangan besar bagi perawat, yang juga harus membuat catatan perawatan yang

akurat melalui pendokumentasian.

Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan menit.

Sifat gawat darurat kasus memfokuskan kontribusi keperawatan pada hasil yang dicapai pasien,

dan menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi profesional mereka.

2.      Standar keperawatan

Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya memegang

tanggung jawab, dan didevinisikan sebagai cara seorang perawat yang bijaksana akan

memberikan peratawan lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun 1983, emergency nurses

association (ENA) membuat standar keperawatan untuk semua perawat profesional yang bekerja

di lingkungan gawat darurat. Selanjutnya standar tersebut berfungsi sebagai rujukan untuk

menentukan apakah kelalaian perawat gawat darurat menyebabkan atau berperan terhadap hasil

pasien yang merugikan.

3.      Rekam Medik

Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat utama:

1). Rekam medis gawat darurat adlah catatan penting informasi pasien yang berguna untuk

diagnosis dan pengobatan

2). Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian biaya untuk intitusi

3). Rekam medis merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa informasi mungkin saja

diperlukan tidak dalam kaitannya dengan perjalan klinis, seperti untuk investigasi forensik yang

melibatkan pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka dan sebagainya.

4. Pentingnya Dokumentasi

Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik

bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian

perawatan

Pemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang dicapai dengan

pembelajaran standar spesialis nasional, akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap nilai

dokumentasi sebagai alat pembuktian bahwa perawat telah memenuhi tugas-tugasnya

5.      Nilai Kemanusiaan Dan Advokasi Perawat Di Unit Gawat Darurat

Nilai kemanusian merupakan ide mendasar di balik peran perawat gawat darurat sebagai

advokat pasien. Penunjukan rasa hormat terhadap martabat manusia, menghormati nilai

kemanusian salah satu aspek dari tugas perawat sebagai advokat klien. Melindungi kerahasian

dan keselamatan pasien dan juga melindungi dari praktik medik yang tidak aman, seperti intruksi

yang membahayakan dan seuatu respon obat yang tidak tepat.

6.      Pengunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat

Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis dari sebab itu perawat mempunyai

tantangan besar untuk menentukan diagnosisi keperawatan.

Berdasakan fakta bahwa diagnosis keparawatan adalah koponen dari proses keperawatan,

daftar diagnosis yang disetujui north american nursing diagnosis assocation (NANDA) dan

digabungkan dalam ENA core Curriculum pada 1987. Berikut contoh diagnosis keperawatan di

UGD:

Pasien berusia 65 tahun dengan riwayat gagal jantung kongestif, menunjukkan gejala

sesak nafas. Hasil penkajian perawat adalah adanya ronchi dan mengi, kaki kardia batuk dengan

sputum berbiuh serta cemas dan gelisah.

Diagnosa Keperawatan:

1.      Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan kongeti pulmonal

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongeti pulmonal.

7.      Pengkajian dan komunikasinya

Berdasar kan standar praktik ENA, perawat gawat darurat harus memberlakuka triase untuk

semua pasien yang masuk ke IGD dan menentukan prioritas perawatan berdssarkan kebutuhan

fisik dan psikologis, dan juga faktor-faktor lain yang memengaruhi pasien sepanjang sistem

tersebut.(ENA 1995)

a.       Proses triase

Prosses triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut:

1). Waktu dan datangnya alat komunikasi

2). Keluhan utama

3). Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat

4)penempatan di area yang tepat,ddl

b. Wawancara triase yang ideal

wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut:

1). Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan

2). Keluhan utama

3). Riwayat singkat

4). Pengobatan

5) Alergi

6). Tanggal imunisasi tetanus terakhir

7). Tanggal menstruasi terkhir bagi wanita usia subur (jika perlu)

8). Penkajian TTV dan berat badan

9). Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan

8.      Perencanaan dan Kolaborasi

Sumber praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat gawat

darurat  harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD

dan berkolaborasi dalam perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA 1995).

9.      Langkah- Langkah Di Unit Gawat Darurat

1). Kesiapan

            Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat gawat darurat harus siap diri

untuk hal-hal yang tidak diharapkan, yaitu krisis yang pasti akan terjadi di lingkungan ini.

Perawat harus melakukan hal berikut diawal setaiap jam yaitu dengan memeriksa brangkar,

senter, alat pacu jantung ekternal, pelaratan gawat darurat pediatri, dan alat isap, mereka harus

memestikan alat-alat berfungsi dengan baik.(hal ini harus di dokumentasikan untuk referensi

selanjutnya)

2). Keselamatan

Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa perawat gawat darurat harus

mempertahankan lingkungan yang aman bagi sesama staf, pasien, diri sendiri, dan orang lain

yang ada di UGD tersebut.

10.  Implementasi

Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan,perawat gawat

darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis

keperawatan dan diagnosis medis (ENA 1995)

Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat gawat darurat dalam pendokumentasian:

1). pemberian obat

Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dan jenis obat.

2). selang nasogastrik

Harus di dokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan termasuk warna dan jumlah haluaran.

3). akses IV

Ketika pemasangan IV perawat harus mendokumentasikan bahwa teknik aseptik sudah di

gunakan,darah belum di ambil, tidak ada pembengkakan atau kemerahan yang terjadi pada

daerah penusukan jarum.

11.  Evaluasi Dan Komunikasi

Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi,perawatgawat darurat harus

mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat

diopservasi dan pencapaian tujuan pasien (ENA 1995)

BAB III

PENUTUP

1. Kesimpulan

Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga

membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.

Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah

persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.

2. Saran

a. Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian

keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan.

b. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan

asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah

Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSSTIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

Identitas Klien

Nama                           :  …………………………………………………………….Usia                             :  …………………………………………………………….Jenis Kelamin              :  …………………………………………………………….Agama                         :  …………………………………………………………….Alamat                                    :  …………………………………………………………….Tanggal Masuk            :  …………………………………………………………….No. MR                       :  …………………………………………………………….Diagnosa Medis          :  …………………………………………………………….

Keluhan Utama :

Pengkajian Primer

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Eksposure

Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian Head to Toe

Kepala

Leher

Thorak

Abdomen

Ekstremitas

Integumen

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis

           Nama             :  ……..…….……                      Usia  :  ………...…....                  Jenis

Kelamin : L/P                   No. MR :  …….…………….                        Diagnosa Medis : 

………………………

TGL./JAM

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

ASSESMENT

PLAN INTERVENTION

EVALUATION

…………….…………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………….……………………….……………………….……………………….……………………….……………………….……………………….……………………….……………………….……………………….……………………….……………………….……………………….

....................

...................………………………...………………………...………………………..……………………….……………………….……………………….………………………..

Tujuan :……………………….............……………………….............………………………………Kriteria Hasil :………………………….…...………………………….…...………………………………………………………………………………………………………………………………Intervensi :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………..………………………..………………………..………………………..………………………...………………………..………………………..……………………….………………………...………………………..……………………….……………………….……………………….………………………..…………………………………………………..…………………………

S : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

O : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….

A : ………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

P : ……………………………………………………………….…………………….

          Ttd,

( ………………. )

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATANDiagnosa Medis :

Diagnosa Keperawatan :

Tindakan Keperawatan :

Dasar Patofisiologi Tindakan Keperawatan :

Resiko/Efek Yang Mungkin Timbul Dari Tindakan Keperawatan :

Diposkan oleh keperawatan pantura