dokumentasi keperawatan

13
DOKUMENTASI KEPERAWATAN OLEH R. ABIMANYU,Skep,Ns

Upload: roes-abiems

Post on 24-Jun-2015

659 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

materi tentang dokumentasi keperawatan

TRANSCRIPT

Page 1: DOKUMENTASI Keperawatan

DOKUMENTASIKEPERAWATAN

OLEHR. ABIMANYU,Skep,Ns

Page 2: DOKUMENTASI Keperawatan

PENGERTIAN1.  keterangan tetulis dari seluruh pelayanan perawatan dan

tindakan keperawatan yang diberikan pada pasien/ klien baik yang rawat inap atau dalam keadaan darurat

2. Merupakan fakta dari pelaksanaan pelayanan keperawatan dengan proses keperawatan dan catatan tentang tanggapan klien terhadap tindakan keperawatan atau reaksi klien terhadap penyakitnya.

3.  Merupakan informasi yang akan menjadi dasar desiminasi tentang keadaan klien kepada lembaga orang yang berkepentingan

4. Merupakan catatan yang dapat menginformasikan status kesehatan pasien/ klien, perubahan-perubahan yang terjadi, perkembangan kesehatan dari waktu setiap kali kilen mendapatkan bantuan pelayan kesehatan

Page 3: DOKUMENTASI Keperawatan

Dapat disimpulkan...

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adlh : pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting .

Page 4: DOKUMENTASI Keperawatan

Komponen Dokumentasi Kepr...

1. KOMUNIKASIKeterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.

2. DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

Page 5: DOKUMENTASI Keperawatan

Lanjutan...3. STANDAR DOKUMENTASI

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Page 6: DOKUMENTASI Keperawatan

Tujuan Utama...

• Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :–Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.–Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

Page 7: DOKUMENTASI Keperawatan

Juga menyediakan....• Bukti kualitas asuhan keperawatan• Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada

klien• Informasi terhadap perlindungan individu• Bukti aplikasi standar praktek keperawatan• Sumber informasi statistic untuk standar riset keperawatan• Pengurangan biaya informasi• Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan

komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan• Informasi untuk petugas kesehatan• Persepsi hak klien• Dokumentasi untuk tenaga professional dan tanggung jawab

etik dan mempertahankan kerahasian informasi klien• Suatu data keuangan yang sesuai• Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang

Page 8: DOKUMENTASI Keperawatan

Prinsip – prinsip....

Prinsip pencatatan ditinjau dari dua sisi :

a. ISI PENCATATAN :1. Mengandung nilai administratif2. Mengandung nilai hukum3. Mengandung nilai keuangan4. Mengandung nilai riset5. Mengandung nilai edukasi

Page 9: DOKUMENTASI Keperawatan

B. TEKNIK PENCATATAN :1.Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan

perawat/bidan2.Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau

hitam3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal,

waktu dan dapat dipercaya secara faktual4.Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima,

dapat dipakai. Contoh : Kg untuk Kilogram5.Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau

6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.

7.Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan

8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

Page 10: DOKUMENTASI Keperawatan

Manfaat & pentingnya...

1.Hukum2. Jaminan mutu ( kualitas

pelayanan )3.Komunikasi4.Keuangan5.Pendidikan6.Penelitian7.Akreditasi

Page 11: DOKUMENTASI Keperawatan

Perlu diperhatikan...1.  Jangan menghapus dengan menggunakan tipe-x atau mencoret

tulisan yang salah ketika mencatat karena akan tampak seakan-akan perawat mencoba menyembunyikan informasi atau merusak catatan. Cara yang benar adalah dengan membuat garis pada tulisan yang salah. Tulis kata salah lalu parad kemudian tulis catatan yang benar.

2.  Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan yang lain karma pernyataan tersebut dapat digunakan sebagai bukti terhadap perilaku yang tidak professional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu. Tulisan hanya uraian objektif, perilaku dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain.

3.   Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karma kesalahan menulis dapat dapat diikuti dengan kesalahan tindakan. Oleh karena itu, jangan tergesa-gesa melengkapi catatan, pastikan bahwa informasi akurat.

Page 12: DOKUMENTASI Keperawatan

4.   Catat hanya fakta. Catatan harus akurat dan reliable. Pastikan apa yang ditulis adalah fakta. Jangan berspekulasi atau menulis pikiran saja.

5.  Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong. Karena orang lain dapat menggambarkan/ menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi. Untuk itu dibuat garis horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya.

6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan mengunakan bahasa yang lugas karna karna tulisan yang tidak terbaca dapat disalah tafsirkan sehingga dapat menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut di pengadilan.

7.  Jika anda mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang mengklarifikasi karna jika perawat melakukan tindakan diluar batas kewenangannya dapat dituntut.

8.    Tulis hanya untuk diri sendiri karna perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.

9.  Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik) karna infirmasi yang spesifik tentang tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak sengaja terputus. Oleh karna itu tulis secara lengkap, singkat, padat dan objektif.

10. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan. Pastikan urutan kejadian tindakan benar-benar dan ditandatangani. Hal ini menunjukkan irang yang bertanggung jawab atas dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas baru mencatat perubahan yang terjadi beberapa jam yang lalu. 

Page 13: DOKUMENTASI Keperawatan

Sekian...terima kasih