dokumen kualifikasi pengawasan rehab kantor dispenda

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDAPATAN DAERAH Jalan Sisingamangaraja Km. 5,5, Telp. (061) 7865586, 7867776 Fax. (061) 7865586

Medan

PENGADAAN JASA KONSULTANSI BADAN USAHA

DOKUMEN KUALIFIKASI

Metode Seleksi Umum Dengan Prakualifikasi

Untuk Pengadaan Jasa Konsultansi

PEKERJAAN/KEGIATAN :

JASA KONSULTANSI PENGAWASAN REHAB BESAR GEDUNG KANTOR DINAS PENDAPATAN

PROVINSI SUMATERA UTARA

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

DINAS PENDAPATAN DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA

TAHUN ANGGARAN 2013

Dokumen Kualifikasi Jasa Konsultansi

Tahun Anggaran 2012

2 dari 28

D O K U M E N P E N G A D A A N

Nomor: 510.2/201/II/PAN/2013

Tanggal: 20 Februari 2013

untuk

Paket Pekerjaan

JASA KONSULTANSI PENGAWASAN REHAB BESAR GEDUNG KANTOR DINAS PENDAPATAN

PROVINSI SUMATERA UTARA

Panitia Pengadaan Barang/Jasa

Dinas Pendapatan Provinsi Sumatera Utara

Tahun Anggaran: 2013


Tahun Anggaran 2012

3 dari 28

DAFTAR ISI

BAB I UMUM................................................................. 3

BAB II

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI.............................

5

BAB III

INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)........................

6

BAB IV

LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)..........................

13

BAB V

PAKTA INTEGRITAS..............................................

16

BAB VI

BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI..................

18

BAB VII

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI........................................................

23

BAB VIII

TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI........................

27


Tahun Anggaran 2012

4 dari 28

BAB I UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik

Indonesia Nomor 70 Tahun 2012 tentang Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah dan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 07/PRT/M/2011

tentang Standar dan Pedoman Pengadaan Pekerjaan Konstruksi dan Jasa

Konsultansi. B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan

singkatan sebagai berikut :

1. Jasa Konsultansi

2. HPS

3. Kemitraan/Kerja

Sama Operasi (KSO)

4. Pakta Integritas

5. LDK

6. PA

7. KPA

8. Panitia Pengadaan

9. PPK

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Jasa layanan profesional yang membutuhkan

keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan

yang mengutamakan adanya olah pikir

(brainware);

Harga Perkiraan Sendiri adalah hasil perhitungan

seluruh volume pekerjaan dikalikan dengan

Harga Satuan ditambah dengan seluruh beban

pajak dan keuntungan;

Kerjasama usaha antar penyedia yang masing-

masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan

tanggung jawab yang jelas berdasarkan

perjanjian tertulis;

Pakta Integritas adalah surat pernyataan yang

berisi ikrar untuk mencegah dan tidak

melakukan kolusi, korupsi dan nepotisme dalam

Pengadaan Barang/Jasa;

Lembar Data Kualifikasi adalah data yang

memuat ketentuan dan informasi yang spesifik

sesuai dengan jenis pekerjaan antara lain

meliputi penyusunan, penyampaian,

pembukaan, kriteria dan tata cara penilaian

dokumen penawaran, pengumuman pemenang,

sanggahan, dan sanggahan banding;

Pengguna Anggaran adalah pejabat pemegang

kewenangan penggunaan anggaran pemerintah;

Kuasa Pengguna Anggaran adalah pejabat

yang ditetapkan oleh PA untuk menggunakan

APBN atau ditetapkan oleh Kepala Daerah untuk

menggunakan APBD;

Tim yang diangkat oleh Pengguna Anggaran

atau Kuasa Pengguna Anggaran Dinas

Pendapatan Daerah Provinsi Sumatera Utara

yang berfungsi untuk melaksanakan pengadaan

barang/jasa;

Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang

bertanggung jawab atas pelaksanaan pekerjaan;


Tahun Anggaran 2012

5 dari 28

10. LPSE

11. Aplikasi LPSE

:

:

Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah

unit kerja K/L/D/I yang dibentuk untuk

menyelenggarakan system pelayanan Pengadaan

Barang/Jasa secara elektronik;

Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan

Secara Elektronik (SPSE) berbasis web yang

terpasang di server LPSE yang dapat diakses

melalui website LPSE. C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi :

1. Umum;

2. Pengumuman Prakualifikasi;

3. Instruksi Kepada Peserta;

4. Lembar Data Kualifikasi;

5. Pakta Integritas;

6. Formulir Isian Kualifikasi;

7. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi;

8. Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO);

9. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.

D. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang

tercantum dalam LDK. E. Panitia Pengadaan mengumumkan pelaksanaan prakualifikasi melalui papan

pengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasional melalui

LPSE. F. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk

badan usaha atau kemitraan/KSO.

BAB II PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI Nomor : 510.2/261/II/PAN /2013

Panitia Pengadaan Jasa Konsultansi pada Dinas Pendapatan Daerah Provinsi

Sumatera Utara akan melaksanakan Seleksi Umum dengan Prakualifikasi

untuk paket Jasa Konsultansi sebagai berikut :

1. Paket Pekerjaan

Nama Paket Pekerjaan : Jasa Konsultansi Pengawasan Rehab

Besar Gedung Kantor Dinas Pendapatan

Provinsi Sumatera Utara

Lingkup Pekerjaan : Melakukan Pengawasan Terhadap Paket

Pekerjaan tersebut diatas

Nilai Total HPS : Rp. 250.000.000,- (dua ratus lima puluh

juta rupiah,-)

Sumber Pendanaan : APBD Tahun Anggaran 2013

2. Persyaratan Peserta

Paket pengadaan ini terbuka untuk penyedia yang teregistrasi pada

Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE). Peserta yang dapat

mengikuti Prakualifikasi adalah Penyedia Jasa Konsultansi dengan

Klasifikasi jasa inspeksi teknis 31000 dan memenuhi persyaratan

sebagaimana diatur dalam dokumen kualifikasi.

3. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi:

Pengadaan ini dilaksanakan secara elektronik, dengan mengakses

aplikasi Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE) pada alamat website

LPSE : www.lpse.sumutprov.go.id

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Medan, 21 Februari 2013

Panitia Pengadaan Jasa Konsultansi

Dinas Pendapatan Daerah


Sumber Dana APBD Tahun Anggaran 2013

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDAPATAN DAERAH Jalan Sisingamangaraja Km. 5,5, Telp. (061) 7865586, 7867776 Fax. (061) 7865586

Medan


Tahun Anggaran 2012

7 dari 27

BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. Umum

1. Peserta

Kualifikasi

1.1 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan

kemitraan/KSO, baik dengan perusahaan nasional

maupun asing maka peserta harus memiliki

perjanjian kerja sama operasi/kemitraan yang

memuat persentase kemitraan/KSO dan perusahaan

yang mewakili kemitraan/KSO tersebut.

1.2 Untuk nilai pekerjaan di bawah

Rp. 10.000.000.000,00 (sepuluh miliar rupiah) maka

kemitraan harus terdiri dari perusahaan nasional.

1.3 Bagi Badan Usaha Jasa Konsultansi Asing yang

mengikuti prakualifikasi harus memiliki bukti Ijin

Perwakilan Jasa Konsultansi Asing dan melakukan

kerja sama usaha dengan perusahaan nasional

dalam bentuk kemitraan, subkontrak dan lain-lain

dalam hal terdapat perusahaan nasional yang

memiliki kemampuan dibidang yang bersangkutan.

2. Larangan

Korupsi, Kolusi,

dan Nepotisme

(KKN),

Penyalahgunaan

Wewenang serta

Penipuan

2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan

ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan

dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut :

a. Berusaha mempengaruhi anggota Panitia

Pengadaan dalam bentuk dan cara apapun,

untuk memenuhi keinginan peserta yang

bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi,

dan/atau peraturan perundang-undangan;

b. Melakukan persekongkolan dengan peserta lain

untuk mengatur hasil kualifikasi, sehingga

mengurangi/menghambat/memperkecil,

meniadakan persaingan yang sehat dan/atau

merugikan pihak lain sebagaimana diatur dalam

peraturan perundang-undangan;

c. Membuat dan/atau menyampaikan dokumen

dan/atau keterangan lain yang tidak benar

untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen

Kualifikasi.

2.2 Peserta yang menurut penilaian Panitia Pengadaan

terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud

dalam angka 2.1 di atas dikenakan sanksi-sanksi

sebagai berikut :

a. Sanksi administratif, seperti digugurkan dari

proses kualifikasi, atau pembatalan kelulusan

kualifikasi;

b. Sanksi pencantuman dalam daftar hitam;

c. Gugatan secara perdata; dan/atau

d. Pelaporan secara pidana kepada pihak

berwenang.

2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia Pengadaan

kepada PA/KPA.


Tahun Anggaran 2012

8 dari 27

3. Larangan

Pertentangan

Kepentingan

3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan

perannya, dilarang memiliki/melakukan peran ganda

atau terafiliasi.

3.2 Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3.1

di atas antara lain meliputi :

a. Seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris

suatu badan usaha tidak boleh merangkap

sebagai anggota Direksi atau Dewan Komisaris

pada Badan Usaha lainnya yang menjadi

peserta pada Peseleksian yang sama;

b. Pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I

atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang

mengikuti Pengadaan dan bersaing dengan

perusahaan lainnya, merangkap sebagai

anggota Panitia Pengadaan/Pejabat Pengadaan

atau pejabat yang berwenang menentukan

pemenang Peseleksian.

3.3 Afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3.1 di

atas adalah keterkaitan hubungan, baik antar

peserta, maupun antara peserta dengan PA/KPA

dan/atau anggota Panitia Pengadaan, antara lain

meliputi :

a. Hubungan keluarga karena perkawinan dan

keturunan sampai dengan derajat kedua, baik

secara horizontal maupun vertikal;

b. PA/KPA dan/atau anggota Panitia Pengadaan

baik langsung maupun tidak langsung

mengendalikan atau menjalankan perusahaan

peserta;

c. Hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang

dikendalikan, baik langsung maupun tidak

langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari

50% (lima puluh perseratus) pemegang saham

dan/atau salah satu pengurusnya sama.

3.4 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali

cuti di luar tanggungan K/L/D/I.

4. Satu Dokumen

Kualifikasi Tiap

Peserta

4.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun

sebagai anggota kemitraan/KSO hanya

diperbolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen

Isian Kualifikasi.

4.2 Setiap peserta yang termasuk dalam

kemitraan/KSOdilarang menjadi peserta baik secara

sendiri maupun anggota kemitraan/KSO yang lain

pada paket pekerjaan yang sama.

B. Dokumen Kualifikasi

5. Isi Dokumen

Kualifikasi

5.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi

Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan

keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen

Kualifikasi sepenuhnya merupakan resiko peserta.

5.2 Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis

atau melalui email mengenai isi Dokumen

Kualifikasi.

5.3 Panitia Pengadaan wajib menanggapi setiap

permintaan penjelasan yang diajukan peserta secara

tertulis atau melalui email.


Tahun Anggaran 2012

9 dari 27

6. Bahasa Dokumen

Kualifikasi

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi

tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa

Indonesia.

7. Perubahan

Dokumen

Kualifikasi

7.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen

Kualifikasi, Panitia Pengadaan dapat mengubah

Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum.

7.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian

yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi

dan disampaikan kepada semua peserta.

7.3 Panitia Pengadaan dapat mengundurkan batas akhir

waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila

ada adendum Dokumen Kualifikasi.

8. Berlakunya

Kualifikasi Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang

disebut dalam LDK.

9. Biaya Kualifikasi 9.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk

mengikuti kualifikasi ini.

9.2 Panitia Pengadaan tidak bertanggung jawab atas

kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.

C. Penyiapan Dokumen Isian Kualifikasi

10. Bentuk

Dokumen

Kualifikasi

Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan oleh peserta

berupa Isian Data Kualifikasi dalam aplikasi SPSE.

11. Pakta

Integritas

Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak

melakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi,

korupsi, dan nepotisme (KKN) termasuk

penyalahgunaan wewenang dalam pengadaan pekerjaan

konsultansi.

12. Pengisian

Dokumen Isian

Kualifikasi

12.1 Peserta berkewajiban untuk menyetujui Pakta

Integritas dan mengisi Isian Data Kualifikasi dalam

Aplikasi SPSE.

12.2 Pakta Integritas dan Data Kualifikasi dianggap

telah disetujui dan ditandatangani oleh peserta

pengadaan.

D. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi

13. Pemasukan

Dokumen

Kualifikasi

13.1 Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan secara

elektronik oleh Peserta kepada Panitia Pengadaan

melalui aplikasi SPSE.

13.2 Peserta memasukkan Dokumen Isian Kualifikasi

pada Isian Data Kualifikasi yang tersedia pada

aplikasi SPSE sesuai dengan jadwal yang

ditetapkan.

13.3 Peserta dapat mengirim data kualifikasi secara

berulang sebelum batas akhir waktu pemasukan

data kualifikasi dan data kualifikasi terakhir akan

menggantikan data yang telah terkirim

sebelumnya.

13.4 Jika formulir isian kualifikasi pada aplikasi SPSE

kurang mengakomodir data kualifikasi yang di

minta oleh Panitia Pengadaan maka Penyedia

memasukkan data kualifikasi tersebut pada

fasilitas yang disediakan dalam aplikasi SPSE.


Tahun Anggaran 2012

10 dari 27

14. Dokumen Isian

Kualifikasi

Terlambat

14.1 Penawaran harus disampaikan secara elektronik

melalui aplikasi SPSE kepada Panitia Pengadaan

paling lambat pada waktu yang ditentukan oleh

Panitia Pengadaan.

14.2 Setelah batas akhir waktu pemasukan penawaran,

aplikasi SPSE akan menolak setiap file penawaran

yang dikirim.

E. Evaluasi Kualifikasi

15. Kerahasiaan

Proses

Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi

tidak boleh diungkapkan kepada para peserta atau

pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan.

16. Klarifikasi Dan

Konfirmasi

Kualifikasi

16.1 Untuk menunjang penelitian dan evaluasi dokumen

isian kualifikasi, Panita Pengadaan dapat

melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang tidak

jelas dalam dokumen isian kualifikasi. Peserta

harus memberikan tanggapan atas klarifikasi.

Klarifikasi tidak boleh mengubah substansi.

Klarifikasi dan tanggapan atas klarifikasi harus

dilakukan secara tertulis.

16.2 Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengan

dokumen isian kualifikasi, Panitia Pengadaan dapat

melakukan konfirmasi kebenarannya termasuk

peninjauan lapangan kepada pihak-pihak/instansi

terkait.

17. Evaluasi

Kualifikasi

17.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan

menggunakan metode penilaian sistem gugur.

17.2 Pakta Integritas telah diisi, ditandatangani, dan

dilampirkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi oleh

peserta sebelum dilakukan evaluasi.

17.3 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai

dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.

17.4 Dalam hal Seleksi Umum, apabila peserta yang

lulus evaluasi kualifikasi kurang dari 5 (lima),

maka seleksi dinyatakan gagal.

17.5 Dalam hal seleksi sederhana, apabila peserta yang

lulus evaluasi kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka

seleksi dinyatakan gagal.

18. Pembuktian

Kualifikasi

18.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang

memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan

setelah evaluasi kualifikasi.

18.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara

melihat keaslian dokumen dari dokumen asli atau

salinan dokumen yang sudah dilegalisir oleh

pejabat yang berwenang dan meminta salinan

dokumen tersebut. Dalam pembuktian kualifikasi

harus dihadiri oleh penanggung jawab penawaran

atau yang menerima kuasa dari direktur utama/

pimpinan perusahaan yang nama penerima

kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau

perubahannya, atau kepala cabang perusahaan

yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan

dengan dokumen otentik, atau pejabat yang

menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili

perusahaan yang bekerja sama.


Tahun Anggaran 2012

11 dari 27

18.3 Panitia Pengadaan melakukan klarifikasi dan/atau

verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila

diperlukan.

18.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan

pemalsuan data, maka peserta digugurkan, badan

usaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalam

Daftar Hitam.

F. Hasil Kualifikasi

19. Penetapan

Hasil

Kualifikasi

19.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi

dimasukkan oleh Panitia Pengadaan ke dalam

daftar peserta yang lulus kualifikasi.

19.2 Dalam hal seleksi umum, apabila peserta yang

lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 5 (lima),


19.3 Dalam hal seleksi sederhana, apabila peserta yang

lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 3 (tiga),


20. Pengumuman

Hasil

Kualifikasi

Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Panitia

Pengadaan disampaikan kepada semua peserta

kualifikasi dan diumumkan oleh Panitia Pengadaan

melalui aplikasi SPSE dan papan pengumuman resmi

untuk masyarakat.

21. Sanggahan 21.1 Peserta dapat menyampaikan sanggahan secara

elektronik atas penetapan hasil kualifikasi kepada

Panitia Pengadaan dalam waktu 5 (lima) hari kerja

setelah pengumuman hasil kualifikasi, disertai

bukti terjadinya penyimpangan, dengan tembusan

disampaikan secara offline kepada PA/KPA, dan

APIP K/L/D/I yang bersangkutan.

21.2 Sanggahan diajukan oleh peserta baik secara

sendirisendiri maupun bersama-sama dengan peserta lain, ditandatangani oleh :

a. direktur utama/pimpinan perusahaan;

b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan

perusahaan yang nama penerima kuasanya

tercantum dalam akte pendirian atau

perubahannya;

c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh

kantor pusat yang dibuktikan dengan bukti

otentik; atau d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama

berhak mewakili perusahaan yang bekerja

sama.

21.3 Sanggahan diajukan apabila terjadi penyimpangan

prosedur meliputi :

a. Penyimpangan terhadap ketentuan dan

prosedur yang diatur dalam Peratuan Presiden

No. 54 Tahun 2010 dan yang telah ditetapkan

dalam Dokumen Kualifikasi;

b. Rekayasa tertentu sehingga menghalangi

terjadinya persaingan usaha yang sehat; dan/

atau

c. Penyalahgunaan wewenang oleh Panitia

Pengadaan dan/atau pejabat yang berwenang

lainnya.


Tahun Anggaran 2012

12 dari 27

21.4 Panitia Pengadaan wajib memberikan jawaban

secara elektronik atas semua sanggahan paling

lambat 5 (lima) hari kerja setelah menerima surat

sanggahan.

21.5 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Panitia

Pengadaan menyatakan peseleksian gagal.

21.6 Sanggahan yang disampaikan secara offline bukan

dari peserta sebagaimana yang dimaksud dalam

21.2 atau disampaikan secara offline bukan kepada

Panitia Pengadaan atau disampaikan dan diterima

diluar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan

dan tetap akan ditindaklanjuti secara offline diluar

aplikasi SPSE oleh pihak-pihak yang berwenang.

21.7 Tidak ada sanggahan banding dalam proses

prakualifikasi.

22. Kualifikasi

Ulang 22.1 Dalam hal seleksi umum, apabila jumlah peserta

yang lulus kualifikasi kurang dari 5 (lima), maka

dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk

mencari peserta baru selain peserta yang telah

lulus penilaian kualifikasi. Peserta yang sudah lulus

penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian

kembali, kecuali ada perubahan Dokumen

Kualifikasi.

22.2 Dalam hal seleksi sederhana, apabila jumlah

peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 3 (tiga),

maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi

untuk mencari peserta baru selain peserta yang

telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta yang

sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu

dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan

Dokumen Kualifikasi.

22.3 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang

lulus kualifikasi masih kurang dari 5 (lima) maka

Panitia Pengadaan melanjutkan proses

peseleksian.

23. Undangan

kepada Peserta

yang Lulus

Kualifikasi

Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka

peserta yang masuk dalam daftar peserta yang lulus

kualifikasi dapat mengunduh (download) Dokumen

Pemilihan untuk memasukkan penawaran.


Tahun Anggaran 2012

13 dari 27

BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup

Kualifikasi

Nama Panitia :

Alamat Panitia :

Website LPSE :

Panita Pengadaan Barang/Jasa

Dinas Pendapatan Daerah


Tahun Anggaran 2013.

Kantor Dinas Pendapatan Daerah

Provinsi Sumatera Utara.

Jl. Sisingamangaraja Km. 5,5, Medan

www.lpse.sumutprov.go.id

B. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan :

APBD Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran 2013.

C. Berlakunya

Kualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan :

Jasa Konsultansi Pengawasan Rehab Besar Gedung

kantor Dinas Pendapatan Provinsi Sumatera Utara.

D. Penyampaian

Dokumen

Kualifikasi

Jadwal pengadaan dapat dilihat dalam aplikasi SPSE.

E. Persyaratan

Kualifikasi 1. Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh :

a. Direktur utama/pimpinan perusahaan;

b. Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan

perusahaan yang nama penerima kuasanya

tercantum dalam akte pendirian atau

perubahannya (dinyatakan dengan surat kuasa);

c. Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh

kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen

otentik;

d. Atau pejabat yang menurut perjanjian kerja

sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja

sama.

2. Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa

badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya

tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,

dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya;

3. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha

tidak masuk dalam daftar hitam;

4. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)

serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh

Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29

dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang

3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan

(November 2012, Desember 2012 dan Januari

2013). Peserta dapat mengganti persyaratan ini

dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal

(SKF);


Tahun Anggaran 2012

14 dari 27

5. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan

sebagai Penyedia Jasa Konsultansi Pengawasan

dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik

di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk

pengalaman subkontrak;

6. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan :

a. Wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama

Operasi/kemitraan yang memuat persentase

kemitraan dan perusahaan yang mewakili

kemitraan tersebut; dan

b. Penilaian kualifikasi pada angka 1 sampai

dengan angka 5 dilakukan terhadap seluruh

peserta yang tergabung dalam Kerja Sama

Operasi/kemitraan;

7. Untuk pekerjaan kompleks dapat memiliki sertifikat

manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti

peralatan khusus, tenaga ahli spesialis yang

diperlukan, atau pengalaman tertentu;

8. Bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan

melakukan kemitraan/kerja sama operasi, maka

perjanjian kemitraan/kerja sama operasi wajib di

akta notariskan;

9. Peserta harus memiliki surat Izin Usaha Jasa

Konstruksi (IUJK) dan Sertifikat Badan Usaha (SBU)

dengan Klasifikasi Jasa Inspeksi Teknis 31000, TDP,

HO, Akte Pendiri Perusahaan beserta perubahan-

perubahannya, Surat Keterangan Domisili Perusahaan

(harus yang Asli dan Masih Berlaku);

10. Memiliki pengalaman pada pekerjaan Pengawasan

Gedung dengan menampilkan bukti perjanjian

dengan Pihak atau Pejabat yang berwenang, dengan

total bobot penilaian sebesar 50%.

11. Memiliki Tenaga Ahli dengan kualifikasi keahlian :

a. Pendidikan minimal Sarjana (S-1) (sesuai

bidang).

b. Memiliki Sertifikat Keahlian (SKA) bagi Tenaga

Ahli (sesuai bidang) yang dikeluarkan dari

Asosiasi profesi terkait dan diregistrasi lembaga

pengembangan jasa konstruksi (LPJK).

c. Memiliki pengalaman dalam melaksanakan

Pekerjaan Sejenis

Total bobot penilaian sebesar 50%, terdiri dari :

a. Tenaga Ahli 30%, terdiri dari :

1) 1 (satu) orang Ketua Tim/Supervision Engineer

dengan kualifkasi keahlian Ahli Madya

Sipil/Arsitektur bobot penilaian sebesar 12%;

2) 1 (satu) orang Tenaga Inspector Sipil dengan

kualifikasi keahlian Ahli Muda Sipil bobot

penilaian sebesar 6%;

3) 1 (satu) orang Tenaga Inspector Arsitektur

dengan kualifikasi keahlian Ahli Muda

Arsitektur bobot penilaian sebesar 6%;


Tahun Anggaran 2012

15 dari 27

4) 1 (satu) orang Tenaga Inspector Elektrikal

dengan kualifikasi keahlian Ahli Muda tenaga

Elektrikal penilaian sebesar 6%.

b. Tenaga Penunjang 20%, terdiri dari :

1) Cost Estimator bobot penilaian sebesar 10%;

2) Operator komputer bobot penilaian sebesar

5%.

3) Drafter bobot penilaian sebesar 5%.

12. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas /

peralatan / perlengkapan untuk melaksanakan

pekerjaan jasa konsultansi ini.

13. Melampirkan data pendukung seperti :

a. Keanggotaan Jasa Konsultasi yang telah

teregistrasi oleh LPJK

b. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak yang

masih berlaku

c. Kelengkapan data masing-masing tenaga ahli

yang diisyaratkan berupa : SKA (sertfikat tenaga

ahli) yang dikeluarkan oleh asosiasi yang

berwenang dan telah teregristrasi oleh LPJK, KTP

yang masih berlaku, Ijasah asli,dan NPWP

masing-masing personil.


Tahun Anggaran 2012

16 dari 27

BAB V PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan / Tanpa Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : [nama wakil sah badan usaha] Jabatan :

No

Identitas : [diisi no. NIK pada KTP / no.SIM / identitas lainnya]

Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang

untuk sesuai dan cantumkan nama]

dan atas Bekerjasama dengan PT/CV/Firma/Koperasi nama [bagi badan usaha yang bermitra]

dalam rangka pengadaan

K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: pada [isi sesuai dengan

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui

ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam

Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],

[nama lengkap]


Tahun Anggaran 2012

17 dari 27

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan :

No Identitas : [diisi no.NIK pada KTP/no.SIM/identitas lain]

Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih

untuk dan yang sesuai dan cantumkan nama]

atas nama

2. Nama : [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan :

No Identitas : [diisi no.NIK pada KTP/no.SIM/identitas lain]

Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih untuk dan yang sesuai dan cantumkan nama]

atas nama

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan]

dalam rangka pengadaan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:

pada [isi sesuai dengan

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui

ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam

Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.


[Nama Penyedia]

[tanda tangan],

[nama lengkap]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],

[nama lengkap]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],

[nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]


Tahun Anggaran 2012

18 dari 27

BAB VI BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : [diisi nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : [diisi jabatan dalam akte notaris]

Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih

untuk yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]

dan atas nama

Alamat :

Telepon/Fax :

Email :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Akte Notaris [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa,

disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika Kemitraan, maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO.];

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti

diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I];

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan

para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses

pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang

dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk

dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :


Tahun Anggaran 2012

19 dari 27

A. Data Administrasi

1. Nama :

(PT / CV / Firma /Koperasi)

2. Status : Pusat Cabang

(PT / CV / Firma /Koperasi)

3. Alamat Kantor Pusat :

(PT / CV / Firma /Koperasi) :

No. Telpon :

No. Fax. :

Email :

4. Alamat Kantor Cabang :

No. Telpon :

No. Fax :

Email :

B. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

No. IUJK : No. .. Tanggal

Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d tanggal .20 .

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemda Kabupaten / Kota .

C. Sertifikat Badan Usaha

No. SBU : No. .. Tanggal

No. Registrasi SBU :

Masa Berlaku SBU : s/d tanggal .20 .

Klasifikasi Layanan Usaha : ..

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT / CV / Firma / Koperasi

a. Nomor Akta :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :


Tahun Anggaran 2012

20 dari 27

E. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas ( PT )

No. N a m a No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. N a m a No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV / Firma)

No. N a m a No. KTP Alamat Persentase

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak :

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir :

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir) :

1) PPh Pasal 21 : 2) PPh Pasal 23 : 3) PPh Pasal 25 / Pasal 29 : 4) PPN :

d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai

pengganti huruf b dan c)] :

No. ........................

Tanggal ...........................

No. ........................

Tanggal ...........................

No. ........................

Tanggal ...........................

No. ........................

Tanggal ...........................

No. ........................

Tanggal ...........................

No. ........................

Tanggal ...........................


Tahun Anggaran 2012

21 dari 27

G. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir

No. Nama Paket Pekerjaan

Bidang /

Sub

Bidang Pekerjaan

Lokasi

Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat /

No. Telepon

Nomor /

Tanggal Nilai

(Rp.) Kontrak Berita Acara Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

H. Data Personalia (Tenaga Ahli Tetap badan usaha)

Tenaga Ahli / Teknis

No. Nama Tgl/Bln/

Thn Lahir

Tingkat Pendidikan

Keahlian/ Spelsialisasi

Pengalaman Kerja

(tahun)

Kemampuan

Manajerial Ijazah Sertifikat

Tenaga Ahli

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang Mendukung

No. Jenis Fasilitas /

Peralatan / Perlengkapan

Jumlah Kapasitas

Merk dan Tipe

Tahun Pembuatan

Kondisi (%)

Lokasi Sekarang

Bukti

Milik/Sewa-Beli/Sewa

1 2 3 4 5 6 7 8 9

J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

No. Nama Pekerjaan

Sub Bidang Pekerjaan Lokasi

Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Nama Alamat / No. Telpon

Nomor / Tanggal

Nilai (Rp.)

Kontrak Rencana

%

Prestasi Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Tahun Anggaran 2012

22 dari 27

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa

tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya

sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi

pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan

secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-

undangan.


PT/CV/Firma/Koperasi

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]


Tahun Anggaran 2012

23 dari 27

BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

A. Administrasi

1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.

2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).

3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e-mail kantor pusat

yang dapat dihubungi.

4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e-mail kantor badan

usaha yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang. B. Izin Usaha

1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.

2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.

3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. C. Sertifikat Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor dan tanggal penerbitannya.

2. Diisi dengan masa berlaku SBU.

3. Diisi dengan lingkup klasifikasi layanan usaha. D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit akte pendirian badan

usaha. 2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit akte perubahan

terakhir badan usaha, apabila ada.

E. Pengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus)

1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha, apabila berbentuk Perseroan Terbatas.

2. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha.

F. Data Keuangan

1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan persentase kepemilikan saham/pesero.

2. Pajak

a. Diisi NPWP badan usaha.

b. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

c. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir tahun berjalan):

1) PPh Pasal 21.

2) PPh Pasal 23.

3) PPh Pasal 25/Pasal 29.

4) PPN.

d. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan

penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta

dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.

G. Data Pengalaman Perusahaan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan yang

dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon

dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak,

tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal berita acara

serah terima, untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun

terakhir.


Tahun Anggaran 2012

24 dari 27

H. Data Personalia

Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (sarjana,

pascasarjana), kehalian/spesialisasinya, lama pengalaman kerja, kemampuan

manajerial yang dimiliki, nomor dan tahun penerbitan ijazah pendidikan,

nomor/nomor registrasi dan nama asosiasi penerbit sertifikat keahlian dari setiap

tenaga ahli tetap yang dimiliki. Tenaga ahli tetap dibuktikan dengan Surat

Pengangkatan Pimpinan Perusahaan sebagai pegawai tetap dan sekurang-

kurangnya telah bekerja selama 3 (tiga) bulan. I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, merek dan tipe, tahun

pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status

kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/sewa) dari masing-masing fasilitas/

peralatan/perlengkapan. Bukti Status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada

waktu Pembuktian Kualifikasi. J. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan dan lokasi

tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi

tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta

persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasi kerja terakhir. K. Surat Perjanjian Kemitraan

Dibuat di atas kertas segel, apabila peserta merupakan badan usaha yang bermitra. Untuk pekerjaan kompleks maka harus di akta notaris kan.


Tahun Anggaran 2012

25 dari 27

LAMPIRAN A BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA

OPERASI (KSO)

[Kertas Segel]

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN /

KERJA SAMA OPERASI (KSO)

CONTOH

Sehubungan dengan seleksi pekerjaan yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di

pada tanggal 20 , maka :

[nama peserta 1],

[nama peserta 2],

[nama peserta 3],

[dan seterusnya],

Bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-

sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa,

1. Secara bersama-sama:

a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah

b. Menunjuk [nama peserta 1] sebagai

perusahaan utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili

serta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO.

c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung

jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua

kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah:

[nama peserta 1] sebesar



% ( persen),

% ( persen),

% ( persen),

dan seterusnya.

3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian

sesuai sharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan,

dan kerugian dari kemitraan/KSO. 4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa

penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan

tertulis terlebih dahulu dari Panita Pengadaan atau PA/KPA dan persetujuan

bersama secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO. 5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota

kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek

pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan

perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian

subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain.


Tahun Anggaran 2012

26 dari 27

6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan

kepada [nama wakil peserta yang

diberi kuasa] dalam kedudukannya sebagai pemimpin/direktur utama perusahaan

[nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari

[nama peserta 2], [nama

peserta 3] _ [dan seterusnya] sehubungan dengan

substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang akan

ditandatangani. 7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.

8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi

tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ( ) yang

masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda

tangan di pada hari tanggal

bulan , tahun .

Penyedia 1

( )

Penyedia 2 ( )

Penyedia 3 ( )

dan seterusnya

( )

Catatan : Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di

atas kertas segel. Untuk pekerjaan kompleks, Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja

Sama Operasi ini harus di akta notariskan.


Tahun Anggaran 2012

27 dari 27

BAB VIII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai

berikut :

1. Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh :

a. Direktur utama/pimpinan perusahaan;

b. Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama

penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya

(dinyatakan dengan surat kuasa);

c. Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang

dibuktikan dengan dokumen otentik; atau

d. Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili

perusahaan yang bekerja sama;

2. Memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

3. Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang

bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan,

tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya;

4. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk

dalam daftar hitam;

5. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak

terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh

Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi

Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun

berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan

Surat Keterangan Fiskal (SKF);

6. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa

konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan

pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;

7. Memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;

8. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil

yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

9. Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;

10. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO :

a. Peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan

yang memuat persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili

kemitraan tersebut;

b. Evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 10

dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan/KSO.

Khusus untuk angka 8 dan 10 evaluasi pesyaratan digabungkan sebagai

evaluasi kemitraan/KSO.

B. Panitia Pengadaan memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian

peserta dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal :

1) Kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi (sistem gugur); dan

2) Pemenuhan persyaratan teknis kualifikasi (sistem nilai) :


Tahun Anggaran 2012

28 dari 27

a) Pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas

yang setara dengan bobot 50-60%; dan b) Kepemilikan tenaga ahli tetap, termasuk unsur komisaris/direksi yang

berpengalaman pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang

setara dengan bobot 40-50%.

C. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, peserta

diminta untuk membubuhi materai senilai Rp.12.000,00 (dua belas ribu rupiah).

D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia

Pengadaan dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara

tertulis namun tidak boleh mengubah substansi formulir isian kualifikasi

termasuk dapat melakukan peninjuan lapangan pada pihak-pihak/instansi

terkait.

E. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir

pemasukan Dokumen Kualifikasi.

dokumen kualifikasi pengawasan rehab kantor dispenda

Documents