1

DOKUMEN KUALIFIKASI

Nomor: P5-R0174

Tanggal: 6 Pebruari 2012

PengadaanPembuatan Peta Potensi dan Profil IKM alas kaki Nasional

Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan: Pokja 5

Kementerian PerindustrianTahun Anggaran: 2012

Standar Dokumen KualifikasiPengadaan Jasa Konsultansi(dengan Prakualifikasi)

2

BAB I. UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden RepublikIndonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagaiberikut:

- HPS : Harga Perkiraan Sendiri

- Kemitraan : kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing pihakmempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelasberdasarkan perjanjian tertulis;

- DK : Data Kualifikasi

- Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksana-kanPengadaan Barang/Jasa

- Aplikasi SPSE : Aplikasi Perangkat Lunak Sistem Pengadaan Secara Elektronikberbasis web yang dikembangkan oleh LKPP, yang terpasang disitus web LPSE

A. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi:1. Umum;2. Pengumuman Prakualifikasi;3. Instruksi Kepada Peserta;4. Lembar Data Kualifikasi;5. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;6. Bentuk Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).

C. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yangtercantum dalam LDK.

D. Prakualifikasi  ini  terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta pengadaan yangberbentuk badan usaha atau kemitraan.

Standar Dokumen KualifikasiPengadaan Jasa Konsultansi(dengan Prakualifikasi)

3

BAB II. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASIPENGUMUMAN SELEKSI UMUM DENGAN PRAKUALIFIKASI

Nomor: 010/SJ-IND/ULP-PGM/2/2012

Pokja 5 pada Kementerian Perindustrian akan melaksanakan Seleksi Umum denganprakualifikasi untuk paket pekerjaan pengadaan Jasa Konsultansi secara elektronik sebagaiberikut:

1. Paket PekerjaanNama paket pekerjaan : Pembuatan Peta Potensi dan Profil IKM alas kaki NasionalLingkup pekerjaan : Kegiatan ini dilakukan melalui survey data primer atau sekunder,

Focus Group Discussion, diskusi, pengembilan gambar danpenyusunan laporan

Nilai total HPS : Rp 300000000,- (Tiga Ratus Juta Rupiah)Sumber pendanaan : DIPA Direktorat Jenderal Industri Kecil dan Menengah Tahun

Anggaran 2012

2. Persyaratan PesertaPaket pengadaan ini terbuka untuk penyedia barang/jasa yang memenuhi persyaratanBadan Usaha SIUP Kecil/Non Kecil KBLI REF!74140/ 70209, atau SIUJS dengan terlebihdahulu melakukan registrasi pada Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE).

3. Pelaksanaan PengadaanPengadaan barang/jasa dilaksanakan secara elektronik, dengan mengakses aplikasiSistem Pengadaan Secara Elektronik pada alamat: http://lpse.kemenperin.go.id

4. Jadwal Pelaksanaan PengadaanDapat dilihat pada website LPSE

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.Jakarta, 6 Pebruari 2012Pokja ULP

Standar Dokumen KualifikasiPengadaan Jasa Konsultansi(dengan Prakualifikasi)

4

BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM

1. PesertaKualifikasi

2. LaranganKorupsi, Kolusi,dan Nepotisme(KKN) sertaPenipuan

1.1 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukankemitraan, baik dengan perusahaan nasional maupunasing maka peserta harus memiliki perjanjian KerjaSama Operasi/kemitraan yang memuat persentasekemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraantersebut.

1.2 Terdaftar sebagai peserta lelang denganmenandatangani pakta integritas secara elektronikdengan mengklik tombol padahalaman ”Informasi Lelang”.

1.3 [Untuk pekerjaan kompleks, perjanjian kemitraan/KSOdibuat dihadapan notaris dalam bentuk akta notaris.]

1.4 Peserta kemitraan dilarang untuk mengubah perjanjianKerja Sama Operasi/kemitraan.

2.1  Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan iniberkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengantidak melakukan tindakan sebagai berikut:a. berusaha mempengaruhi anggota pokja ULP

dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhikeinginan peserta yang bertentangan denganDokumen Kualifikasi, dan/atau peraturanperundang-undangan;

b. melakukan persekongkolan dengan peserta lainuntuk mengatur hasil kualifikasi sehinggamengurangi/menghambat/memperkecil/me-niadakan persaingan yang sehat dan/ataumerugikan pihak lain;

c. membuat dan/atau menyampaikan dokumendan/atau keterangan lain yang tidak benar untukmemenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasiini.

2.2  Peserta yang terbukti melakukan tindakansebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di atasdikenakan sanksi sebagai berikut:a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses

kualifikasi atau pembatalan kelulusan kualifikasi;b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;c. gugatan secara perdata; dan/ataud. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.

2.3  Pengenaan sanksi dilaporkan oleh pokja ULP kepadaPA/KPA.

Standar Dokumen KualifikasiPengadaan Jasa Konsultansi(dengan Prakualifikasi)

3. LaranganPertentanganKepentingan

4. Satu DokumenKualifikasi TiapPeserta

5

3.1  Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi danperannya dilarang memiliki/melakukan peran gandaatau terafiliasi.

3.2  Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3.1.di atas antara lain meliputi:a. seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris

suatu Badan Usaha dilarang merangkap sebagaianggota Direksi atau Dewan Komisaris padaBadan Usaha lainnya yang menjadi peserta padaPelelangan yang sama.

b. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/Iatau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yangmengikuti Pengadaan Barang dan bersaingdengan perusahaan lainnya, dilarang merangkapsebagai anggota Pokja ULP atau pejabat yangberwenang menentukan pemenang Pelelangan.

3.3  Afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3.1. diatas adalah keterkaitan hubungan, baik antar peserta,maupun antara peserta  dengan PPK dan/atauanggota Pokja ULP yang antara lain meliputi:a. hubungan keluarga karena perkawinan dan

keturunan sampai dengan derajat kedua, baiksecara horizontal maupun vertikal;

b. PPK dan/atau anggota Pokja ULP, baik langsungmaupun tidak langsung mengendalikan ataumenjalankan perusahaan peserta;

c. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yangdikendalikan, baik langsung maupun tidaklangsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari50% (lima puluh perseratus) pemegang sahamdan/atau salah satu pengurusnya sama.

3.4  Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cutidiluar tanggungan K/L/D/I

4.1  Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupunsebagai anggota kemitraan/KSO hanya diperbolehkanuntuk menyampaikan satu Dokumen Isian Kualifikasi.

4.2  Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan/KSOdilarang menjadi peserta baik secara sendiri maupunsebagai anggota kemitraan/KSO yang  lain pada paketpekerjaan yang sama.

Standar Dokumen KualifikasiPengadaan Jasa Konsultansi(dengan Prakualifikasi)

6

B. Dokumen Prakualifikasi

5. Isi DokumenPrakualifikasi

6. BahasaDokumenPrakualifikasi

7. PerubahanDokumenPrakualifikasi

8. BerlakunyaPrakualifikasi

9. BiayaPrakualifikasi

5.1 Dokumen Prakualifikasi terdiri dari:Bab I Umum

II Pengumuman PrakualifikasiIII Instruksi kepada Peserta PrakualifikasiIV Lembar Data Kualifikasi

5.2 Peserta Prakualifikasi berkewajiban memeriksakeseluruhan instruksi, formulir, dan persyaratan dalamDokumen Prakualifikasi. Kelalaian menyampaikanketerangan yang disyaratkan dalam DokumenPrakualifikasi sepenuhnya merupakan resiko PesertaPrakualifikasi

.

Dokumen Prakualifikasi beserta seluruh korespondensitertulis dalam proses prakualifikasi menggunakan BahasaIndonesia.

7.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian DokumenKualifikasi, Pokja dapat mengubah DokumenPrakualifikasi dengan menetapkan Adendum.

7.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagianyang tidak terpisahkan dari Dokumen Prakualifikasidan akan disampaikan secara elektronik dalam waktubersamaan yang memadai kepada semua PesertaPrakualifikasi.

7.3 Jika Adendum disampaikan kepada PesertaPrakualifikasi kurang dari 7 (tujuh) hari kerja sebelumbatas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi,Pokja akan mengundurkan batas akhir waktupenyampaian Dokumen Kualifikasi.

Prakualifikasi  ini hanya berlaku untuk paket pengadaan  jasakonsultansi ini.

Peserta Prakualifikasi sepenuhnya menanggung biayauntuk mengikuti prakualifikasi ini. PPK dan Pokja tidakbertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggungoleh Peserta Prakualifikasi.

C. Penyiapan Dokumen Kualifikasi

10. DokumenKualifikasi

10.1 Dokumen Kualifikasi adalah Data Kualifikasi terdiri darisemua isian informasi dan data Penyedia yang diisi(input) pada tab menu Data Penyedia tiap-tiap

Standar Dokumen KualifikasiPengadaan Jasa Konsultansi(dengan Prakualifikasi)

11. BentukDokumenKualifikasi

7

penyedia beserta file hasil pemindahan (scan) daridokumen Asli pada portal  LPSE KementerianPerindustrian.

10.2 Peserta Prakualifikasi berkewajiban untuk mengisi danmengunggah (upload) file serta melengkapi semuainformasi dan Data Penyedia pada tab menu DataPenyedia.

10.3 Data yang berupa softcopy harus berformat PDF

11.1  Peserta Prakualifikasi berkewajiban untukmenyampaikan Data Kualifikasi danmenandatanganinya secara elektronik mengacu padaUndang-undang Nomor 11 Tahun 2008 tentangInformasi dan Transaksi Elektronik.

11.2 Dokumen Kualifikasi adalah formulir isian secaraelektronik yang terdapat pada sistem pengadaansecara elektronik

11.3. Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapiFormulir Isian Kualifikasi yang tersedia didalam aplikasiSPSE

11.4. Penandatanganan Formulir Isian Kualifikasi dilakukandengan cara mengirimkan data kualifikasi setelahpeserta melakukan login ke dalam aplikasi SPSE.

D. Penyampaian Dokumen Kualifikasi

12. PemasukanDokumenKualifikasi

13. Batas AkhirWaktuPenyampaianDokumenKualifikasi

14. DokumenKualifikasiTerlambat

15. MengirimDokumenKualifikasi

Dokumen kualifikasi disampaikan secara elektronik olehpeserta kepada Pokja ULP melalui aplikasi SPSE

13.1 Peserta Prakualifikasi dapat menyampaikan DokumenKualifikasi secara langsung melalui website LPSEyang ditentukan dalam LDPra. Dokumen Kualifikasiharus sudah diterima paling lambat pada waktu yangditentukan dalam LDPra.

13.2 Pokja dapat mengundurkan batas akhir waktupenyampaian Dokumen Kualifikasi denganmenetapkan Adendum yang diatur dalam Klausul 9IKPPra sehingga semua hak dan kewajiban PPK,Pokja dan para Peserta Prakualifikasi disesuaikandengan batas akhir waktu penyampaian DokumenKualifikasi yang baru.

Sistem pengadan secara elektronik akan menolakDokumen Kualifikasi yang tidak diterima pada saat akhirbatas waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi.

15.1 Dokumen Kualifikasi      dikirim      melaluihttp://lpse.kemenperin.go.id/      pada      halaman”Informasi Lelang”.

Standar Dokumen KualifikasiPengadaan Jasa Konsultansi(dengan Prakualifikasi)

16. Evaluasi/PenilaianPrakualifikasi

8

15.2 Dokumen Kualifikasi terdiri dari : Data Kualifikasi yaitu isian informasi penyedia Data Tambahan yaitu dokumen tambahan

kualifikasi yang disampaikan berupa softcopyyang diupload (kirim).

15.3 Tombol  Edit/KirimData  untuk mengirim DataKualifikasi dan Tombol  Kirim Dokumen  untukmengirim Data Tambahan.

15.4 Dokumen Penilaian Prakualifikasi bersifat rahasia,oleh sebab itu, dilarang dikirim kepada anggota ULPatau perseorangan

16.1 Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan FormulirIsian Kualifikasi pada Aplikasi SPSE, yang terdiridari: Penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan

dengan Sistem Gugur; Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang

dilakukan dengan Sistem Nilai untukmenghasilkan Calon Daftar Pendek;

 Terhadap peserta yang dinyatakan memenuhiPersyaratan Kualifikasi dilanjutkan denganevaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi.

16.2 Jika dalam evaluasi file yang di upload (kirim) tidakdapat dibuka dikarena kerusakan file (CorruptedFile)  atau  tidak terbaca  sepenuhnya menjaditanggung jawab peserta sewaktu upload (kirim) file,maka tidak dievaluasi

16.3 Peserta dinyatakan memenuhi PersyaratanKualifikasi apabila :a. Telah  terdaftar pada paket pekerjaan Pembuatan

Peta Potensi dan Profil IKM alas kaki Nasional.b. Mengirim Data Kualifikasi serta Data tambahan

pada Aplikasi SPSE ;c. Memiliki izin usaha SIUP dengan KBLI 74140/

70209;d. Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis

bahwa perusahaan yang bersangkutan danmanajemennya tidak dalam pengawasanpengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidaksedang dihentikandan/atau direksi yang bertindakuntuk dan atas nama perusahaan tidak sedangdalam menjalani sanksi pidana;

e. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badanusahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam;

f. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajibanperpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan)2010 dan SSP Pasal 29  tahunan 2010 atau SuratKeterangan Fiskal (SKF) tahun pajak 2010 sertamemiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh

Standar Dokumen KualifikasiPengadaan Jasa Konsultansi(dengan Prakualifikasi)

17. EvaluasiPersyaratanTeknisKualifikasi

9

Pasal 23  (bila ada  transaksi), PPh Pasal 25/Pasal29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) palingkurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahunberjalan. (minimal September, Oktober danNopember 2011);

g. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaansebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat)tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintahmaupun swasta termasuk pengalamansubkontrak, dikecualikan bagi PenyediaBarang/Jasa yang baru berdiri kurang dari 3  (tiga)tahun;

h. Memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaanyang sesuai;

i.  Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas danperalatan serta personil yang diperlukan untukpelaksanaan pekerjaan;

j.  Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yangsedang dikerjakan;

k. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:l.  wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama

Operasi/kemitraan yang memuat persentasekemitraan dan perusahaan yang mewakilikemitraan tersebut; dan

m. Mengupload (kirim) Data Tambahan berupasoftcopy dari dokumen Asli : Surat Pernyataan (terlampir) (Scan dari yang

Asli); Pengesahan badan hukum Perseroan (Scan

dari yang Asli) Domisili Perusahaan (Scan dari yang Asli);

17.1 Pengalaman perusahaan dengan bobot 60% terdiridari : Jumlah paket pengalaman sejenis dengan bobot

25 % Jumlah paket pengalaman terkait dengan bobot

10 % Nilai kontrak tertinggi paket pengalaman sejenis

dengan bobot 15 % Nilai kontrak tertinggi paket pengalaman terkait

dengan bobot 10 %

17.2 Kepemilikan tenaga ahli tetap untuk pekerjaan inidengan bobot 40% terdiri dari : Jumlah Tenaga Ahli dengan bobot 5 %. Lamanya Pengalaman Tenaga Ahli dengan bobot

15 %. Keahlian Profesional Tenaga Ahli dengan bobot

Standar Dokumen KualifikasiPengadaan Jasa Konsultansi(dengan Prakualifikasi)

18. Pembuktiankualifikasi

19. HasilPrakuallfikasi

20. PengumumanHasilPrakualifikasi

10

10 %. Tingkat Pendidikan sesuai Keahlian Profesional

Tenaga Ahli dengan bobot 10 %.

18.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta memenuhipersyaratan (Iulus), dilakukan dengan melihatkeaslian informasi dalam Dokumen Kualifikasi danmeminta salinannya.  Serta bukti kepemilikantenaga ahli tetap dan tidak sedang mengerjakanpekerjaan konsultansi di instansi pemerintahmaupun swasta.

18.2 Peserta akan diundang melalui telepon atau suratelektronik (e-mail) ke e-mail peserta untuk melakukanpembuktian kualifikasi.

18.3 Jika peserta tidak hadir dalam pembuktian makadinyatakan gugur

18.4 ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepadapenerbit dokumen, apabila diperlukan

18.5 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukanperbedaan antara yang ada di Data Penyedia besertadokumen softcopynya, maka peserta digugurkan, jikaditemukan ada pemalsuan data badan usaha danpengurus dimasukkan dalam Daftar Hitam.

18.6 Jika dikemudian hari ditemui bahwa data informasiserta dokumen softcopy pada Data Penyedia yangdisampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, makaakan dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatansecara perdata, dan/atau pelaporan secara pidanakepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undanganPembuktian kualifikasidilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen danmeminta salinannya.

19.1 ULP menetapkan Daftar Pendek (short list) palingkurang 5 (lima) dan paling banyak 7 (tujuh) pesertadari daftar peserta yang telah lulus pembuktiankualifikasi berdasarkan urutan terbaik.

19.2 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasikurang dari 5 (lima), maka seleksi dinyatakan gagaldan akan dilakukan seleksi ulang;

ULP memberitahukan kepada seluruh peserta danmengumumkan hasil kualifikasi dihttp://lpse.kemenperin.go.id/ dan papan pengumumanresmi untuk masyarakat.

21. Sanggahan 21.1 Peserta dapat menyampaikan sanggahan tertulisStandar Dokumen KualifikasiPengadaan Jasa Konsultansi(dengan Prakualifikasi)

22. PrakuallfikasiUlang

23. Undangankepada PesertaKualifikasi

11

kepada ULP melalui http://lpse.kemenperin.go.id/pada halaman ”Informasi Lelang” dalam waktu 5(lima) hari kerja setelah pengumuman hasilkualifikasi, disertai bukti terjadinya penyimpanganyang berupa softcopy (discan).

21.2 Pada tampilan kotak pop up ”Kirim Sanggahan”terdiri dari : Uraian, adalah uraian dari sanggahan Attachment, adalah fasilitas untuk meng-upload

dokumen yang  terkait dengan sanggahan  tersebut(jika diperlukan) dengan klik “browse”

 Klik tombol “kirim” untuk mengirim sanggahan21.3 ULP wajib memberikan jawaban tertulis atas semua

sanggahan selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerjasetelah menerima surat sanggahan.

21.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka ULPmenyatakan seleksi gagal dan akan dilakukanseleksi ulang.

21.5 Sanggahan yang disampaikan bukan kepada ULPatau disampaikan diluar masa sanggah, dianggapsebagai pengaduan dan tetap akan ditindaklanjuti.

21.6 Tidak ada sanggahan banding dalam prosesprakualifikasi.

22.1 ULP akan mengundang peserta kualifikasi yang baru22.2 Dalam hal Seleksi ulang jumlah Penyedia yang lulus

prakualifikasi hanya 2 (dua) peserta, proses Seleksidilanjutkan.

22.3 Dalam hal Seleksi ulang jumlah Penyedia yang lulusprakualifikasi hanya 1 (satu) peserta, maka Seleksiulang dilakukan seperti proses PenunjukanLangsung.

23.1 Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolakmaka peserta yang masuk dalam Daftar Pendekdiundang untuk mengambil Dokumen Pemilihanuntuk memasukkan penawaran.

23.2 Peserta yang diundang berhak mengambil DokumenPemilihan

Standar Dokumen KualifikasiPengadaan Jasa Konsultansi(dengan Prakualifikasi)

12

BAB IV. LEMBAR DATA PRAKUALIFIKASI (LDPra)

A. LINGKUPPEKERJAAN

1. Pokja : Pokja 5ULP : Kementerian PerindustrianAlamat Pokja ULP Jl. Gatot Subroto Kav 52 - 53Website: http://lpse.kemenperin.go.id

2. Nama paket pekerjaan: Pembuatan Peta Potensi danProfil IKM alas kaki NasionalUraian singkat pekerjaan Kegiatan  ini dilakukan melaluisurvey data primer atau sekunder, Focus GroupDiscussion, diskusi, pengembilan gambar danpenyusunan laporanJangka waktu penyelesaian pekerjaan: 90 (SembilanPuluh) hari kalender.

B. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari DIPA Direktorat Jenderal IndustriKecil dan Menengah

C. PESERTA YANGDAPATMENGIKUTIPRAKUALIFIKASI

D. PENYELESAIANPERSELISIHAN

Pemilihan  ini  terbuka dan diikuti oleh penyedia dalam negeriyang berbentuk Kecil/Non Kecil

Penyelesaian Perselisihan dapat dilakukan dengan pilihanhukum sebagai berikut:1.  di pengadilan; atau2.  di  luar pengadilan atau Alternatif Penyelesaian Sengketa

(APS) , melalui:a. Mediasi;b. Konsiliasi;c. Arbitrase/Badan Arbitrase Nasional Indonesia

(BANI)

Standar Dokumen KualifikasiPengadaan Jasa Konsultansi(dengan Prakualifikasi)

13

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NamaJabatanAlamat

: ………………………………………………………: ………………………………………………………: ………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Bukan Pegawai Negeri Sipil.2. Bersedia dan sanggup untuk tunduk kepada ketentuan peraturan yang berlaku

dan Dokumen Pengadaan untuk pekerjaan ini3. Tidak Masuk daftar Hitam Pada Suatu Instansi Pemerintah atau Swasta4. Tidak dalam Pengawasan Pengadilan,  tidak pailit atau  tidak sedang mengalami

Sanksi Pidana5. Data dan informasi dalam dokumen yang disampaikan selama proses

pengadaan adalah benar.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untukdipergunakan sebagaimana mestinya.

............... , …………………….. 2011PT/CV/Firma/Koperasi..................

Ttd dan Cap PerusahaanMaterai 6.000,-

Nama   Jelas Jabatan

Standar Dokumen KualifikasiPengadaan Jasa Konsultansi(dengan Prakualifikasi)

14

CONTOH

Surat Perjanjian Kemitraan

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN /KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan seleksi pekerjaan __________________________________ yangpembukaan penawarannya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal_____________ 20___, maka :_______________________________________ [nama peserta 1],_______________________________________ [nama peserta 2],_______________________________________ [nama peserta 3],_______________________________________ [dan seterusnya],

bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-samadalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa,

1. Secara bersama-sama:

a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah_______________________

b. Menunjuk _________________________ [nama peserta 1] sebagai perusahaanutama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk danatas nama kemitraan/KSO.

c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baiksecara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuandokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah:_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),_________________________________________ dan seterusnya.

3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharingtersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian darikemitraan/KSO.

4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masapenawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulisterlebih dahulu dari Pokja ULP atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuanbersama secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota kemitraan/KSOakan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjianini,  termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian,  tanda  terima, daftarperalatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain.

Standar Dokumen KualifikasiPengadaan Jasa Konsultansi(dengan Prakualifikasi)

15

6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada

_________________________________  [nama wakil peserta yang diberi kuasa] dalamkedudukannya sebagai pemimpin/direktur utama perusahaan___________________[nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari___________________[nama peserta 2], ___________________ [nama peserta 3]___________________[dan seterusnya] sehubungan dengan substansi dan semuaketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani.

7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.

8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidakdimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangandi ___________________ pada hari ______________ tanggal ______________ bulan______________ , tahun ______________.

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3

(______________) (______________) (______________)

dan seterusnya

(______________)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar danada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakansanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatansecara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai denganketentuan perundang-undangan.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

(nama   lengkap   wakil   sah   badan   usaha )[jabatan pada badan usaha]Catatan :Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas segel.

Standar Dokumen KualifikasiPengadaan Jasa Konsultansi(dengan Prakualifikasi)

16

Untuk pekerjaan kompleks, Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi  ini harus di aktanotariskan.

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah  ini:

1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

Jabatan

No.Identitas

Bertindakuntuk dan

: __________

: __________[diisi no. NIK pada KTP/no. SIM/identitaslainnya]

: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

atasnama

2. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

Jabatan

No.Identitas

Bertindakuntuk dan

: __________

: __________[diisi no. NIK pada KTP/no. SIM/identitaslainnya]

: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

atasnama

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan]

dalam  rangka pengadaan _________ pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] denganini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN dalam proses pengadaan  ini;3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk

memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia

menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],[nama  lengkap] [nama  lengkap] [nama  lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

Standar Dokumen KualifikasiPengadaan Jasa Konsultansi(dengan Prakualifikasi)