CV DEXA TAMA CONSULTANT

PPeekkeerrjjaaaann :: PENGAWASAN PEMBUATAN ACCES ROAD DARI

TERMINAL MENUJU GEDUNG POWER HOUSE DAN PEMBUATAN AREA PARKING

DI GEDUNG KANTOR

TAHUN ANGGARAN 2015

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI BANDAR UDARA BINAKA GUNUNGSITOLI

CV. $EXA TAI\,{A C{}lt{ S ULTAtr{:TAR$ITEKTU R* SIPI L.TATA LI NG KUNGAN* I il $PEKSI TEKN IS-S URVEYMAITIAJEMEN PROYEK & AI{ALISIS EHGINEER-SOIL INVESTIGATION

Jl. PT.Swadaya Gg.Rela No.10-B Kel.Binjai- Medan Benai 20228

Nomor : C-V.DTC/PCI-BTM/15/O312015Lampiran : 1 (satu)berkas.

KepadaYth,Unit Layanan PengadaanPokja ULP Wilayah lll Bandar Udara Binaka - GunungsitoliJl. Pelabuhan Udara Binaka Km. 19 GunungsitoliT2S7ldi-

Gunqngsitoli- Nias

Medan, 17 Maret 2015

Pefitial, Pengantar Dokumen Pascakualifikasi Pekeflaan Pengawasan Pembuatan Acces Roaddari Terminal Menuju Gedung Power House dan Pembuatan Area Parking diGedung Kantor.

Dengan Hormat,Sehubungan dengan Dokumen Pengadaan Nomor : PL.10?06/KONS-ACCESROAD/!||/BG-2015,Tanggal 14 Maret 2015 untuk Pekerjaan Pengawasan Pembuatan Acces Road dari Terminalillenuju Gedung Power House dan Pembuatan Area Parking di Gedung Kantor, Bandar UdaraBinaka Gunungsitoli Tahun Anggaran 2A15 dengan ini kami menyampaikan DokumenPascakualifikasi, dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Kamimenyusun Dokumen Pascakualifikasitersebut setelah menelitidan memahamiisi DokumenPascakualifi kasi dan lampirannya.

2. Kamisetuju bahwa ;a. $egala biaya yang telah kami keluarkan untuk penyusunan Dokumen Pascakualifikasi dan

apabila diundang untuk klarifikasi maka biaya tersebut tidak kami mintakan penggantiandari Pengguna Jasa Bandar Udara Binaka - Gunungsitoli.

b. Pengguna Jasa/ Bandar Udara Binaka * Gunungsitoli tidak terikat untuk menyetujui usulankami dan tidak terikat untuk memberikan alasan penolakan.

3. Kami menyetujui dan akan Tunduk pada tata cara Pascakualifikasi serta Seleksi SederhanaSurat menyurat mengenai hal ini mohon ditujukan ke alamat kamisebagai berikut;

GV.Dexa Tama Consultant. Jl.Perti Swadaya Gg.Rela No.10-B Medan,E-mail: dexatamaconsultan@gmail.com

4. Demikian hal ini kami sampaikan, semoga dapat diterima dengan baik dan untu[ prosesselanjutnya.-

Consultant

$

C\/.DEXA TAhltA C(}NSULTANTARSITEKTU R- SI PIL*TATA LI NGKUNGAN. I HS PEK$I TEKN IS-.S U RVEYMAHAJEMEN PROYEK & AT-IALISIS EHGINEER.SOIL INVESTIGATION

Jl. PT.Swadaya Gg.Rela No.10-B Kel.Binjai- Medan Denai 2A228

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

NamaJabatan

: Abdul Khoir Gultom,S.Kom: Direktur

Bertindak untuk' dan atas nama : CV.Dexa Tama Consultant

Alamat : Jl.PertiSwadaya Gg.Rela No.10-B MedanManyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaanlbadan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasanpengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yangbertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

2. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam dafiar hitam;

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

$

CY.DE)(A TAMA CONST]LTANTARSITEKTUR- SIPIL-TATA LINGKUNGAN- IT{SPEKSI TEKHIS-SURVEYMAI'IAJEMEH PROYEK & ANALISIS ENGINEER-$OIL INVE$TIGATION

Jl. PT.$wadaya Gg.Rela No.10-B Kel.Binjai -

Medan Danai 2A228

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Jabatan

No. ldentitas

Bertindak untuk danatas nama

PAKTA INTEGRITAS

: ABDUL KHOIR GULTOM,S.KOM

: Direktur

: 12710409088800M

: GV.DEXA TAMA CONSULTANT

dalarn rangka Pengadaan Jasa Konsultansi Pekerjaan Pengawasan Pembuatan Acces Road dariTerminal lltrenuju Gedung Power House dan Pembuatan Area Parking di Gedung Kantor padaBandar Udara Binaka - GunungsitoliTahun 2015, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme ( KKN ) ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasiKKN didalam proses pengadaan ini;

Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untukmemberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undanganApabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersediamenerima sanksi administratif, menerima sanksi pencatuman dalam Daftar Hitam, digugatsecara Perdata dan/atau dilaporkan secara Pidana

4.

:$

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : ABDUL KHOIR GULTOM,S.KOM Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV.DEXA TAMA CONSULTANT Alamat : Jl.Perti Swadaya Gg.Rela No.10-B Medan Telepon/HP : --- Fax : --- E-mail : dexatamaconsultan@gmail.com Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian

Nomor 06, tanggal 04 April 2013 Notaris Agusnita Chairiza, SH di Medan;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang

terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar

hitam.

7. Data data saya/Badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi.

1. Umum 1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV.DEXA TAMA CONSULTANT Koperasi/Perorangan) 2. Status : Pusat Cabang 3. Alamat/PT/CV/Firma/ : Jl.Perti Swadaya Gg.Rela No.10-B Medan Koperasi/Perorangan) No. Telepon : --- No. Fax : ---- E-mail : dexatamaconsultan@gmail.com 4. Alamat Kantor Pusat : ---- No. Telepon : ---- No. Fax : ---- E-mail : ----

B. Izin Usaha No. IUJK : 1.138261.1275.1.3.00260/K1/BR/0046/0459/4.1/07/2014

Masa berlaku ijin usaha : s/d tanggal 07 Juli 2017 Instansi pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perijinan Terpadu

C. Izin Lainnya

No. SBU : 0094005

No. Registrasi : 2-1275-14-086-1-02-138261

Masa berlaku SBU : 26 juni 2017

Klasifikasi Layanan Usaha : K-1 (Kecil)

No. Izin Gangguan : 3223/3218/3004/2.1/1706/05/2013, Tgl. 27 Mei 2013

Masa berlakus/d tanggal : 15 Mei 2016

Instansi pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perijinan Terpadu

No. TDP : 02.12.3.74.22439/2485/2702/05/2013, 27 Mei 2013

Masa berlaku : s/d tanggal 21 Mei 2018

Instansi pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perijinan Terpadu

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian

a. Nomor Akta : 06

b. Tanggal : 04 April 2013

c. Nama Notaris : AGUSNITA CHAIRIZA, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : ---

b. Tanggal : ---

c. Nama Notaris : ---

E. Pengurus

1. Komisaris untuk Perseron Terbatas ( PT )

No

N a m a

No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

---

-------------------------

-----------------

--------------

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No

N a m a

No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1

Abdul Khoir Gultom,S.Kom 1271040908880004 Direktur

2 M.Azhar

02.5001.171175.0001 Wakil Direktur

3 Fitriani Siregar 1222054903920001

Komanditer

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT/CV).

No N a m a No. KTP Alamat Persentase

1

Abdul Khoir Gultom,S.Kom

1271040908880004 Jl. Perti Swadaya Gg.Rela No.10-B

Medan 50

2 Fitriani Siregar 1222054903920001 Dusun Sitimbulon 50

2. Pajak.

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.747.139.9-122.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahunan terakhir : 122.14.00005190, tgl 19 Februari 2014 c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan)

Terakhir

Bulan Nopember 2014 1) PPh Pasal 21 : Terlampir 2) PPh Pasal 25/pasal 29 : Terlampir 3) PPN : Terlampir

Bulan Desember 2014 1) PPh Pasal 21 : Terlampir 2) PPh Pasal 25/pasal 29 : Terlampir 3) PPN : Terlampir

Bulan Januari 2015 1) PPh Pasal 21 : Terlampir 2) PPh Pasal 25/pasal 29 : Terlampir 3) PPN : Terlampir

a. Surat Keterangan Fiskal :

(Sebagai Pengganti huruf B dan C)

Bidang/Sub Bidang Alamat/ Nilai BA. Penyerahan Pekerjaan No. Telp (Rp.) Laporan Akhir

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pengawasan Rehab Rumah DinasJl.Gunung mas medan

RE 201 Medan Skertariat Daerah Provsu

Jl.P.Diponegoro No.30 Medan

027/48/SPK/PL-JK/RK/2014 15.950.000,00 15/10/2014 13/12/2014

2Konsultan Pengawas PengadaanSarana dan prasarana TeknologiPertanian/perkebunan tepat guna

RE 201 Pak-pak BaratDinas Pertanian dan Perkebunan Kab.pak-

pak barat

Komplek Panorama Indah Sindeka

520/716/PPK-Pert/VIII/2014 40.000.000,00 27/08/2014 24/12/2014

3Konsultan Pengawas PembangunanSarana dan prasarana pembibitanikan

RE 201 Pak-pak BaratDinas Pertanian dan Perkebunan Kab.pak-

pak barat

Komplek Panorama Indah Sindeka

520/936/PPK-Pert/X/2014 25.945.000,00 02/10/2014 31/12/2014

4 Konsultan Pengawas Pembangunangedung Sekolah

RE 201 Pak-pak Barat Dinas Pendidikan Kab.pak-pak barat

Komplek Panorama Indah Sindeka

01pengawasPGS/PPK/DISDIK-PLS/VIII/2014

49.900.000,00 07/08/2014 24/12/2014

5 konsultan Pengawas PeningkatanFisik dan sarana peningkatan mutu

RE 201 Pak-pak Barat Dinas Pendidikan Kab.pak-pak barat

Komplek Panorama Indah Sindeka

03-KPGWS-PFSPM-DAK/2014 62.590.000,00 18/09/2014 16/12/2014

6Konsultan Pengawasan TeknisRehabilitasi Sedang/Berat RuangKelas SMK

RE 201 Kota Pematang siantar

Dinas Pendidikan Kota P.Siantar

Jl.Merdeka No.230 Pematangsiantar

15.140/PP-PL/KONSULTAN/DISDIK/2014

36.069.000,00 23/10/2014 31/12/2014

7 konsultan Pengawasan TeknisRehabilitasi Ruang Belajar SMP

RE 201 Kota Pematang siantar

Dinas Pendidikan Kota P.Siantar

Jl.Merdeka No.230 Pematangsiantar

15.135/PP-PL/KONSULTAN/DISDIK/2014

29.832.000,00 23/10/2014 31/12/2014

8Konsultan Pengawasan TeknisPembangunan PerpustakaanSekolah

RE 201 Kota Pematang siantar

Dinas Pendidikan Kota P.Siantar

Jl.Merdeka No.230 Pematangsiantar

15.133/PP-PL/KONSULTAN/DISDIK/2014

1.897.500,00 23/10/2014 31/12/2014

9Konsultan Pengawasan TeknisPembangunan Perpustakaan SMA RE 201

Kota Pematang siantar

Dinas Pendidikan Kota P.Siantar

Jl.Merdeka No.230 Pematangsiantar

15.138/PP-PL/KONSULTAN/DISDIK/2014 1.897.000,00 23/10/2014 31/12/2014

Tanggal

Nama KontrakNomorNo. Nama Paket Pekerjaan Lokasi

Pengguna Jasa Kontrak

I. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN 5 TAHUN TERAKHIR

G. DATA PERSONALIA ( Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha )

Tenaga Ahli / Teknis

No. N a m a Tgl/bln/thn lahir Tingkat

Pendidikan Keahlian/

Spesialisasi

Pengalaman Kerja

(Tahun)

Kemampuan Manajerial

Tahun Sertifikat/

Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Gembira Ginting, ST 19-03-1971 S1 Teknik Sipil Team Leader 08 Team Leader 2001

2. Ir. Arifin Lubis 10-10-1964 S1 Teknik Sipil Inspector 10 Inspector 1994

3 Agus Azhari 19-08-1985 SMK Administrasi 05 Administrasi 2004

H. Data Peralatan

No. Nama Peralatan **) Jumlah / Luas Kapasitas /

Output

Merek, Tipe, dan Nomor

Seri/mesin/alat

Tahun Pembuatan

Kondisi Lokasi

Harga sekarang (dalam ribuan)

Pemilikan (milik

sendiri/sewa)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 PERALATAN KANTOR

Meja Gambar 03 Buah A1 - A0 Olympia 2008 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

Computer 04 Unit !86 GB Samsung 2009 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

Lap Top 01 Unit 129 GB Toshiba 2010 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

Scanner 01 Unit A4 Canon 2008 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

Printer 03 Unit A4 Canon 2009 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

Printer 01 Unit A3 Canon 2010 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

Filling Kabinet 03 Unit 04 Laci Tacan 2008 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

Lemari Kabinet 02 Unit 02 Pintu Yunica 2008 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

2 PERALATAN KHUSUS

Alat-alat Gambar Cukup Rupa2 Rotring/Steadler 1985 - 1990 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

Meter Gulung 05 Buah 20- 50 M Rupa2 1985 - 1990 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

C o m p a s 03 Buah Cukup Wild 1985 - 1990 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

Digital Camera 04 Buah Asha

100/200 Canon 2007 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

3 KENDARAAN

Roda 4 ( Empat ) 01 Buah 4 - 8 Orang Avanza 2008 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

Roda 2 ( Dua ) 02 Buah 02 Orang Honda 2006 Baik Medan Lumpsum Milik Sendiri

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No.

Nama Pekerjaan Pekerjaan

SubBidang Pekerjaan

Lokasi

Pengguna Jasa Kontrak *) Proses Terakhir

Nama

Alamat/

No. Telepon

No/Tgl

Nilai

Kontrak Rencana

(%)

Prestasi Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab,, Jikadikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan adapemalsuan, maka saya dan Badan Usaha yang saya wakiti bersedia dikenakan sanksi berupasanksi administrative, Sanksi Pencantuman dalam Daftar Hitam, Gugatan secara perdata, daniataupelaporan secara pidana kepada pihak benrenang sesuai dengan ketentuan perundang

-

undangan.

17 Maret 20f5

COMPANY PROFILE

PERUSAHAAN

CV. DEXA TAMA CONSULTANT Jl. Perti Swadaya Gg Rela No. 10 B Medan

AGUSNITA CRAJ~IZA, S.H, SpN NOTARIS

SK. MENKEH & HAM TGL. 24 MARET 2003 No. C- 339.HT.03.01 - TH. 2003

& PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(P.P.A.T.) SK. Kepala Badan Pertanahan Nasional RI

No. 9-XVII-PPAT-2008 Tanggal 1 September 2008

KOTAMEDAN

Jl. Medan Area Selatan No. 822 Telp./F~. : (061)7324544

MEDAN

" n

1' iRS ~OAI !: ll!.':Q!:D ..........................................................................................

,CV, D:bXA .TAKA COliltt!1..1U~ ............................. ... .... .

:. . ~-. !:~~r.~~;t.~e .. ~ . J ~P ~p]~'J~. !1tQ1J\. OWifAII.,. :r ... '-~ ..................... . .....................................................................................

), Jroo : r 'lUAI'I .:L.'lliCAR ................................................. .................

" "

Tangal 04 April 201) ..........................................................................

.. ..

06 Nomor ................................................................

r KANTOR NOTARIS ' I AGUSNITA CHAIRIZA. SH I i MFOAN AREA SI:LATA.~ NO 112 ~~7U4~t,IEDAII I

'

1'~ H"~ RO'\ 'li K0\1 ~'1)11 F R

C\ Ill \ 1' ""'l:\ < 0""t'L T ~'T 'I:HRIOI'' 06

b g~a.'\ B I' \Gl IT\< ll\IRrt \ SarjanD llukum, N '' 1 .I

n k( I "' v

t ru n umn KI'Om Ct 1 TO 1 Tu:m \1\Dt 1 \Bl>t:l KHOIR K.HOlR Ct I T0\1 S I

l l1 f0\1 S rj n \'i "ocgara

I d , , Pcn1 S\\ e"lempa1 unggal

lli'e d 'l b ' u ber kut

m iml 'l

P :11 \.

n r r

{.\ DIX\ 1 \'t-\ CO~St lf-\"'T, hl:t'keia k r truk:

l.:rm3. ~ 1 t:yl .. 1 dan lckli. lxu k ,nuu maupun al1, t Ul&;Wl p hak Ialii oecara l.. nll>l scrt hlllilldak 'sd.lk

!... .. er.mster, .:hslnb~ " toner gros 1et Sfrta pcrwakl p.:rusahaan llll dil am c iln 1d:m - --------

J

umr

--

rn l nkm aha-usaha k md \ nt k n ekst p t tan d:m c Ia a yang, "erluhungan degan Ill!

mengusahal an I I' uta11 m nplanknn usaha usahu perh~ngl el r~r\u~ ngn

t raJ I"'~ tnng:m J:lr c l )Cnt bar:mg barang b ge

~ T(l\1 'i;trJ na Komput~r. IJert n dalam Perser an I" Tu Ill \{1 HJ\~1\t \D \Z!L\R, lx-rtf\ da.am Pe tur " t r

" Jlhn.

sehaga1 f) re tur

setmgill W 11

1: ban

hnrta I ekn aannya 'lon~ I 1 fRI \.'\1 SIREG \R ,tnlh p.: ~ro

mard.!ter p

I< rJat

e m uang bcnda-tcnaga kc:crucap.m d m,n1alankan P

dselut lo.lg!l Tuan \BOll KHQII{ f;J L \0\1 '" 1 r ~ \\aT" c~;ar mlone ' \\ 1ra:. \n berte:,-.pm

un I "m'_M'g 'fenah, Kc\urah::n

'"lcm~gang K..nu ~ 1~'1 'i '> I J1k tkiir. ,,1 h

, r Kc J;,\ud 1.. dan a\atan Sij:-1\ Kabup \~n D >em lui Jua o- 1 " \l,ar.,a "Jegara Ind n~

Pela ar !ah.as1 \\a ben~mpat tmggal d Labuhan!xm:. Sdatnn Du ... S.tum. ,el uraha11 .J :1anga I w. K, rna tan ::s langkililllj, pc. cbdn., K... r d Penduduk nomor

1~-- 9U -t-.:cpenduduk__n Jan

d1t.: tk.. 1 ~h Kep .r Dmas ataL: n ~ ur kn Labulmnb. tu

d tan ----- ----- rCKtur be h K Ji.u x kua>a mel\ re ser

1n\ --ntnn \.U\tu..\( dnn nt::l'l ~'.:'""'1!'' aan P~ne ... nn ... t..{....,.Gllp ~ ~ ... (:_e-r Y.:"'\ .... ~,.,. ' ~aM'n l \!enggt .t 'ln u J " J' r

'-:Pill pm ~ I k;: n F ,...~ ~

'i ~ , '"lgp ' I..T- ~ C""ermt '~1 -;un ~ ' 'h D,. 't.1r r '\C m ;:-cr ;er~_::, me .. :asulu h:u;.man-l alar3n kanh>r k Jllllf, guJang guJan gc.iung-gedung y,mg C. per gur.akan , leh

Pcrsct~ dan re -r Pe _,UI lS iijl\:o me .kaJ, U tigalxlas t:: l\3

~elekas-lel.:-lS").l tap1 scl :nl:-a1 Iambatnya dalam 4 !empat1 bubn sctelah buku-r\J.."U i>erseroo., c utup ole'- reser.> Pe :gurus hd. dJ'>l..a. neraca Jan perlutungan

1 .:~ba rug1 ,Jan setc lh dsetUJUI oleh r -a pc: ere ebag:u :.l!lda perseti..Juan .ru

Jll.mdat.mgam c lc. .ere, ------------- --fengcs.slun nc .ac dan per'utungan I b:l ruo IU. memb.:bask.;; ~r.> Pen iJrus a 3111 tanggung .1awah ternadar segal tJn~ ~.mg tel dibkukan ct:..lam t.Jlun

buk.J .~'alliS lam paL, sepanpng lin . t ndabn t.J mvat.l &!2m buku hrseroan l:.'ollll'!u~n tenU:.1g 0'!engcsahan nercca c;.;; perh1ttmgan laoo rugJ antar- t>ar" p >e o ~,mg lid&;; dapa! < ISCIC"8Ikan SCC8TJ lllUS) JWUfah. mak11 1113SIIlg IIIRSiflg plhlk berhal.: memoooc ~o:epada hai.:Jr. ~ mg ben\ BJ.' ... tempat k~an >er ..er .>an Iilli UK

I m~r;an-)all i ( llga vromg \rhttc- ~.mg lkan ::~em

r -

p

g

P I IU

--

--3!' l'u al II.

keluar cLr r crcrk

engam1 wir. llu e a uta ll

m ~ f erseroan, "aJk karC'n ba v n;; belum l:

r

L"' .-....rvan .. -- ---- -

ulan

J af r~rt..q;an - ~kutan dtllltlr p kcl t..JT dm

l'us.tl 12

--\ ;asmg-ma>ml! p.:scro h mv.o Jrcrbolehklu"' mcleraskan atau mengg.odaokHn Oaham ... nn\a J~lam t'crseroan b1 ~l.".H'ISCIU Ul leh rara r'-'1 r [ ni'\J PcnanJI31'-pef181l]!Bn \ ill1g bertentangan dcngan apa } ang Jlleta ll\ ll Jalam 0\'0t pertam d

. -- Pa~al 14. -- --Btbr,:m:! Per:r~ru> telah m,nclett~ lerug1:1n 7' . (ujuhpuluh I 1m\ "er-;en ~~: 1~!'-th

-- ' ~1 :11 Per:;)lod p

PROVINSI SUMATERA UTARA KOTA MEDAN

NIK 1271040908880004 Nama : ABDUL KHOIR GUL TOM Tempat!Igl labw : MEOAN.09-08-1988 Jen" Kelamitr- =_; t:AKJ-LAKI Gol Darah _ 0 _ Alamat ~ ~Jl PERT I SWADAYA G6 RELA NO cO

~ s

RT!RW ~" Kei/Desa : BlNJAI Kecamatan : MEDAN DENA!

Agama : ISLAM Status Perl

I Nomor: 0 9400 LEMBAGA PE~GE\fBA:\GA~ JASA KO:\STRUKSI Comtmction Service~ Development Board SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PERENCANA KONSTRUKSI

Berdasar1

L.

Nama Badan Usaha KJas1fikasi B1dang Usaha Kuallfikas1 Bodang Usaha Anggota Asos1as1

Kode No Subkuallfikas Subklasofikas1

K1 AR101

.............

RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA JASA PERENCANA KONSTRUKSI

OEXA TAMA CONSULTANT, CV Perencanaan Arsltektur Keen PERKINOO

Subklastfikasi

Jasa Nasihat dan Pra Oesaon ArSitektural

PERKIN DO lr. Togap P S 1man1untak

Ketua Umum

a. .. Y*"' llt'Wll dalltn seu ""dfiNI o,~..,... IN!.u - ~k "-'

Kemampuan Dasar

Tahun Nolao (Juta Rp)

I LEMBAGA PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI C omtru1tion Services DC" ~l11pment Board Nomor: SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PERENCANA KONSTRUKSI

0094004

Berdasar1

I.

Nama Badan Usaha Klasifikasi Bidang Usaha Kualifikasi Bidang Usaha Anggota Asosiasi

Kode No Subkualifikasi Subklasifikasi

1 2 3

K1 K1 K1

~~n

RE102 RE103 RE104

RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA JASA PERENCANA KONSTRUKSI

DEXA TAMA CONSULTANT, CV Perencanaan Rekayasa Kecil PERKIN DO

Subklasifikasi

Jasa Desain Rekayasa untuk Konstruksi Pondasi serta Struktur Bangunan Jasa Desam Rekayasa untuk Pekerjaan Tekmk S1p1l A1r Jasa De sam Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik Sipil T ransportas1

P ERKIN DO lr. Togap P . Simanju n tak

Ketua Umum

oa:a yeno tetter 08!.fWYI SBU n dapat dudar~.,..,i l'f'lei8IUI "NWffll o,k.net

Kemampuan Dasar

Tahun Nilai Uuta Rp)

I LE:\1BAGA PE!\GE:\IBAI\GA!'i JASA KO~STRUKSI Construction Servhc; Deelop nt Board Nomor : SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PENGAWAS KONSTRUKSI

0094005

Berdasarkan ketentuan pasal 8 huruf b dan berdasarkan pasal17 ayat (4) dan ayat (5) Undang Undang No 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi dengan '"' Lembaga Pengembangan Jasa Konstrukso menetapkan bahwa

Nama Badan Usaha Nama Pomponan I PJBU Alamat Badan Usaha

Kabupaten I Kola Provonso No Telepon E-maol NPWP Jenos Usaha Sfat Usaha Kekayaan Bersih

Nomor Registraso

OEXA TAMA CONSULTANT, CV Abdul Khoir Gultom, S.Kom Jl Pert Swadaya Gg Rela No 10 B

Kola Medan Sumatera Utara

dexatama@gmaol com 31 747 139 9-122 000 Jasa Pengawas Konstruksi Umum Rp 100 000 000

2 - 1275 . 14 . 086 1 . 02 138261

Kodepos 20228

No Fax

Donyatakan memohko kemampuan dengan klasofokaso dan kuahfikaso sebagaomana yang tercantum do halaman belakang sertofokat ono Sertofokatono doterbotkan pertama tanggal27 Juno 2014 bertaku sampao dengan tanggal26 Juni 2017 dengan kewaJoban regostraso ulang tahun ke-2 pahng lambat tanggal26 Desember 2015 dan regostraso ulang tahun ke-3 paling lambat tanggal 26 Desember 2016

~~ .._..._,

Ser"..ll..,.,., fftll! .. lPJKtw\A...,...m ';>;-'....,.,....,..._....,.,.~~_......,~IIQ 2 c. ,....;.-.a~ seu ,..,.... 011.-...,.,....- w,..

Ootetapkan do Pada Tanggal

Medan 27 Juno2014

Badan Pelaksana LPJK Provonso Sumatera Utara

"~,h~ Manater Eksekutof

,

Nama Badan Usaha Klasifrkasi Bidang Usaha Kuahfrkasr Bidang Usaha Anggota Asosrasr

Kode No Subkuahfikasr Subklasrfrkasr

1 2

K1 K1

RE201 RE202

RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA JASA PENGAWAS KONSTRUKSI

DEXA TAMA CONSULTANT, CV Pengawasan Rekayasa Kecil PERKIN DO

Subklasifrkasi

Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksr Bangunan Gedung Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksr Tekmk Srprl Transportasr

Kemampuan Dasar

Tahun Nilar (juta Rp)

---------------------------- ----------------------------------------

..... ...,.., o. ,..-.g..,...Oiiallt sau ... _,. .. ...., '- ,...._.,-p;,._,..

~

PERKINDO lr Togap P Simanjuntak

Ketua Umum

PEMERINTAH KOTA MEDAN

BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jalan Jenderal Besar Abdul Haris Nasution No. 32 Lantai II

MEDAN - 20143

IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI Nomor : 1.138261.1275.1.3.00260/K1/BR/0046/ 0yr9 /4.1/07/2014

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 23 Tahun 2002 Tentang Retribusi ljin Usaha Jasa Konstruksi dan Peraturan Walikota Medan No. 36 Tahun 2010 Tentang Pendelegasian Sebagian Kewenangan Proses dan Penandatanganan Perijinan Kepada Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan, diterbitkan ljin Usaha Jasa Konstruksi kepada :

a. Nama

b. Jabatan

Jenis Jasa

Bidang Pekerjaan I Klasifikasi Usaha

Nama Perusahaan Akte Pendirian

DEXA TAMA CONSULTANT, CV AGUSNITA CHAIRIZA, SH. NO. 06 TGL 04/04/2013

JL. PERTI SWADAYA GG. RELA NO. 10 B KEL. BINJAI, KECAMATAN MEDAN DENAI

31.747.139.9.122.000

082368826363

ABDUL KHOIR GUL TOM, S. Kom.

DIREKTUR

PERENCANA I PENGAWAS KONSTRUKSI

- PERENCANAAN ARSITEKTUR

- PERENCANAAN REKAYASA

- PENGAWASAN REKAYASA

Berlaku Sampai Dengan 7 JULI 2017

Retribusi GRATIS

KETENTUANKETENTUAN

1. IUJK ini mulai berlaku sejak tanggal diterbitkan. 2. Masa berlaku ljin Usaha Jasa Konstruksi selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang

dengan melakukan pendaftaran ulang.

3. Keterlambatan atas pembayaran Retribusi dikenakan sanksi administrasi berupa . bunga 2% ( dua persen setiap bulannya).

4. Memperpanjang IUJK, selambat-lambatnya 1 (satu) minggu sebelum habis masa berlaku IUJK.

5. Memasang papan nama perusahaan pada kantor perusahaan dengan ukuran sekurang-kurangnya 60 em, dengan mencantumkan nom or IUJK .

. 6. IUJK dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi apabila terbukti bahwa IUJK diperoleh dengan cara yang melanggar hukum atau dikemudian hari diketahui bahwa salah satu atau beberapa data informasi dan syarat-syarat yang dilampirkan untuk memperoleh IUJK tidak benar keabsahannya.

7. Segala sesuatunya akan diadakan perubahan dan perbaikan kembali jika ternyata dikemudian hari terdapat kesalahan a tau kekeliruan pad a ketetapan 1ni.

Rl"l Mit IK;RrM Jalan Jenderal Besar Abdul Haris Nasution No. 32 Lantai II

MEDAN - 20143

IJIN GANGGUAN Nom or : p 22? I ~ 218 /3004/2.1/1706/05/2013

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 22 Tahun 2002 Tentang Retribusi ljin Gangguan serta Peraturan Walikota Medan No.36 Tahun 2010 Tentang Pendelegasian Sebahagian Kewenangan Proses Dan Penanda Tanganan Perijinan Kepada Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan, diterbitkan ljin Gangguan dengan,

JENIS IJIN GANGGUAN : BUKAN PERUSAHAAN INDUSTRI

NAMA PERUSAHAAN DEXA TAMA CONSULTANT, CV

AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN AGUSNITA CHAIRIZA, SH. NO. 06 TGL 04/04/2013

DAGANG UMUM, JASA, KONTRAKTOR, LEVERANSIR

ST US TEMPAT USAHA SEWA ,.____ { "'' '

1 ' ALAMAT PERUSAHAAN

NPWP

NOMOR TELEPON

PENANGGUNG JAWAB

a. NAMA b. JABATAN

LUAS RUANG TEMPAT USAHA (Bangunan Tertutup dan Terbuka) RETRIBUSI

DAFTAR ULANG SEBELUM TANGGAL

Tembusan: 1. Dinas Perindustrian dan Perdllgllnglln Kotll Med1111 2. Dinas Perhubung11n Kot11 Med11n J. Dinas Kebudaylllllt dan P~~riwislltll Kotll Medan

JL. PERTI SWADAYA GG. RELA NO. 10- B KEL. BINJAI, KECAMATAN MEDAN DENAI

31.747.139.9-122.000

08126427519

ABDUL KHOIR GUL TOM, S. Kom. DIREKTUR

104 M2

Rp. 773.800,- (TUJUH RATUS TUJUH PULUH TIGA RIBU DELAPAN RATUS RUPIAH) 15 MEl 2016

KETENTUAN KETENTUAN

1. ljin Gangguan berlaku selama perusahaan masih menjalankan Kegiatan Usaha. 2. Dalam rangka pengendalian dan pengawasan terhadap ij in gangguan, pemegang ijin wajib

melakukan pendaftaran ulang dan membayar retribusi setiap 1 (satu) tahun sekali untuk perusahaan industri dan 3.(tiga) tahun.sekali untuk perusahaan bukan.industri.

3. Bagi perusahaan yang terlambat mendaftar . ulang dan membayar retribusi daftar ulang dikenakan denda administrasi sebesar 2% (dua persen) perbulan yang dihitung dari saat jatuh tempo daftar ulang.

4. Menempatkan mesin dan peralatan listrik lainnya pada ruangan tersendiri yang tidak menimbulkan kebisingan dan- atau polusi serta tidak mengganggu terhadap jiran tetangga dan lingkungan sekitarnya.

5. Menyediakan racun api dan alat pencegah pemadam kebakaran dan bertanggung jawab sepenuh~ya atas kemungkinan terjadinya kebakaran yang ditimbulkan akibat _pembangkit mesin dan peralatan listrik laionya.

6. Bertanggung jawab terhadap limbah yang bersumber dari kegiatan usaha baik limbah cair, udara/gas maupun lim bah padat sehingga tidak akan menimbulkan pencemaran dan gangguan terhadap lingkungan hid up sekitarnya.

7. Memakai mesin dan peralatan listrik lainnya hanya untuk kebutuhan usaha/perusahaan 8. Memasang ljin Gangguan pada dinding bangunan yang mudah dibaca. 9. Melayani dan membantu petugas dalam hal kelancaran pemeriksaan lapangan . 10. Me.matuhi segala ketentuan dan peraturS3n perundang-undangan yang berlaku sesuai dengan

kegiatan usaha. 11. Perusahaan dilarang menjalankan kegiatan usaha tanpa memili ki ijin operasional dan

mel.akukan kegiatan : a. Melakukan perdagangan yang dikaitkan de.ngan perhimpunan uang masyarakat. b. Melakukan kegiatan usaha perdagangan penggandaan uang. c. Pemberian imbalan atau kompensasi yang tidak wajar. d. Perdagangan barang dan/atau jasa dengall sistem penjualan langsung (single level

marketing atau multi level marketing) dan sejenisnya. e. Perdagangan Berjangka Komoditi.

12. ljin Gangguan dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi serta tidak memiliki kekuatan hukum lagi dengan tidak ada ganti rugi apabila : a. ljin Gangguan diperoleh secara tidak sah atau dikemudian hari diketahui bahwa salah

satuatau beberapa data informasi dan syarat-syarat yang dilampi rkan untuk memperoleh ljin Gangguan ini tidak benar keabsahannya.

b. Terjadi pemindahan/perubahan letak, lokasi dan ukuran luas tempat usaha serta jenis usaha.

c. Ada keberatan dari jiran tetangga lingkungan perusahaan. d. Pemegang ijin tidak memenuhi tertib usaha baik ditinjau dari segi lokasi maupun

hubungannya dengan kelestarian lingkungan . e. Terjadi pengalihan pemegang ijin kepada pihak lain dan lokasi tempat usaha tidak sesuai

lagi dengan perkembangan penataan kota. 13. Terhadap pencabutan izin gangguaf1 sebagaimana dimaksud diatas pada point 12 diatas,

pemegang ijin tidak dapat mengajukan pengembalian retribusi yang telah dibayar dan menuntut ganti rugi kepada Pemerintah Kota Medan.

14. Pelanggaran terhadap peraturan dan ketentuan-ketentuan yang ada akan dikenakan sanksi sesuai Pasal 43 Peraturan Daerah Kota Medan No. 22 T ahun 2002 tentang Retribusi ljin Gangguan.

15. Segala sesuatunya akan diadakan perubahan dan perbaikan kembali jika ternyata dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan pada ijin ini.

PEMERINTAH KOTA MEDAN

BADAN PELAYANAN PERIJ I NAN TERPADU Jalan Jenderal Besar Abdul Haris Nasution No. 32 Lantai II

MEDAN - 20143

IJIN USAHA PERDAGANGAN Nomor : '? 087 /2900/1.1/1706/05/2013

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 10 Tahun 2002, Tentang Retribusi ljin Usaha lndustri, Perdagangan, Gudang/Ruang dan Tanda Daftar Perusahaan serta Peraturan Walikota Medan No. 36 tahun 2010 tentang Pendelegasian Sebagian Kewenangan Proses dan Penandatanganan Perijinan Kepada Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan, diterbitkan ljin Usaha Perdagangan kepada :

NAMA PERUSAHAAN DEXA TAMA CONSULTANT, CV

AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN AGUSNITA CHAIRIZA, SH . NO. 06 TGL 04/04/2013

PENANGGUNG

a. NAMA

b. JABATAN

KEKAYAAN BERSIH PERUSAHAAN (Tidak Termasuk Tanah & Bangunan) GOLONGAN USAHA

KELEMBAGAAN

KEGIATAN USAHA (KBLI) BARANG JASA DAGANGAN UTAMA

RETRIBUSI

N

JL. PERT! SWADAYA GG. RELA NO. 10- B KEL. BINJAI , KECAMATAN MEDAN DENA!

31 .747.139.9-122.000

08126427519

ABDUL KHOIR GUL TOM, S. Kom.

DIREKTUR

Rp. 200.000.000,- (DUA RATUS JUTA RUPIAH)

PERDAGANGAN KECIL

PEMASOK (SUPPLIER), EKSPORTIR, IMPORTIR 74140,74990,70101,51430,51211 ,51310

REAL ESTATE,BAHAN BANGUNAN ,BIBIT/HASIL : PERKEBUNAN/PERTANIAN/ PERIKANAN/PETERNAKAN/PERTAMBAKAN,PAKAIAN JADI,MEUBLAIR,ALAT PERTUKANGAN,KOMPUTER,SPAREPART KOMPUTER,BARANG CETAKAN, ATK,BUKU-BUKU ,RENTAL MOBIL,JASA : KONSUL TASI BISNIS & MANAJEMEN/ ADM.PERUSAHAAN/ADM.ANGKUTAN ,EVENT ORGANIZER,LEVERANSIR.

GRATIS

Diterbitkan di Pada Tanggal

Medan

. , .MAY 2013

KETENTUAN-KETENTUAN

1. ljin Usaha Perdagangan berlaku selama perusahaan masih menjalankan Kegiatan Usaha Perdagangan.

2. ljin Usaha Perdagangan tidak berlaku untuk melakukan kegiatan usaha perdagangan selain yang tercantum di dalam ljin Usaha Perdagangan ini.

3. Menyediakan racun api dan alat-alat pencegah kebakaran serta bertanggung jawab atas kemungkinan terjadinya kebakaran yang ditimbulkan oleh perusahaan yang bersangkutan

4. Bertanggungjawab atas limbah yang bersumberdari kegiatan usaha. 5. Memasang ljin Usaha Perdagangan pada dinding bangunan yang mudah dibaca. 6. Melayani dan membantu petugas dalam hal kelancaran pemeriksaan lapangan 7. Perusahaan dilarang menjalankan kegiatan usaha tanpa memiliki ijin operasional dan

melakukan kegiatan : a. Melakukan perdagangan yang dikaitkan dengan perhimpunan uang masyarakat b. Melakukan kegiatan usaha perdagangan penggandaan uang c. Pemberian imbalan atau kompensasi yang tidak wajar d. perdagangan barang danlatau jasa dengan sistem penjualan langsung (single level

marketing atau multi level marketing) e. perdagangan Jasa Survey. f. Perdagangan Berjangka Komoditi.

8. Pedagang Besar (\t\lholesaler) dilarang melakukan kegiatan sebagai Pedagang Pengecer (Retailer) dan Pedagang Informal.

9. ljin Usaha Perdagangan dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi serta tidak memiliki kekuatan hukum lagi apabila : a. ljin Usaha Perdagangan diperoleh secara tidak sah atau dikemudian hari diketahui bahwa

salah satu atau beberapa data informasi dan syarat-syarat yang dilampirkan untuk memperoleh ljin Usaha Perdagangan ini tidak benar keabsahannya

b. Te~adi pemindahan letak/lokasi perusahaan dan perubahan klasifikasi usaha. c. .Terjadi pengalihan pemegang ijin kepada pihak lain dan lokasi tempat usaha tidak sesuai

lagi dengan perkembangan penataan kota . 10. Segala sesuatunya akan diadakan perubahan dan perbaikan kembali jika ternyata

dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan pada ijin ini.

PEMERINTAH KOTA MEDAN

BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jalan Jenderal Besar Abdul Haris Nasution No. 32 Lantai II

MEDAN - 20143

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV)

BERDASARKAN UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 3 TAHUN 1982 TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN, PERATURAN DAERAH KOTA MEDAN NOMOR 10 TAHUN 2002 TENTANG RETRIBUSIIJIN USAHA INDUSTRI , PERDAGANGAN , TANDA DAFTAR GUDANG/RUANGAN DAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN SERTA PERATURAN WALIKOTA MEDAN NOMOR 36 TAHUN 2010 TENTANG PENDELEGASIAN SEBAGIAN

KEWENANGAN PROSES DAN PENANDATANGANAN PERIJINAN KEPADA KEPALA BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU KOTA MEDAN.

Nomor TOP BERLAKU S/D TANGGAL PENDAFTARAN: BARU

02.12.3.74.22439/2485/ !LfY).. /05/2013 21 MEl 2018 PEMBAHARUAN : 0 0

NAMA PERUSAHAAN

STATUS

PENANGGUNGJAWAB/NAMA PEN GURUS

ALAMAT

NPWP

NOMOR TELEPON

KEGIATAN USAHA POKOK

RETRIBUSI

DEXA TAMA CONSULTANT, CV

KANTOR TUNGGAL

ABDUL KHOIR GUL TOM, S. Kom.

JL. PERTI SWADAYA GG. RELA NO. 10- B KEL. BINJAI , KECAMATAN MEDAN DENAI

31.747.139.9-122.000

08126427519 FAX: --

JASA KONSULTASI BISNIS DAN MANAJEMEN

GRATIS

Diterbitkan di Pada T anggal

ME DAN

MAY 2 13

KBLI:

74140

N PERUSAHAAN

KETENTUAN KETENTUAN

1. Tanda Daftar Perusahaan berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dan yang wajib diperbaharui sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelum tanggal berlakunya berakhir.

2. Daftar Perusahaan bersifat terbuka untuk semua pihak dengan cara mendapatkan salinan atau petikan resmi dari keterangan yang tercantum dalam Daftar Perusahaan yang disahkan oleh pejabat yang berwenang untuk itu.

3. Memasang Tanda Daftar Perusahaan pada dinding bangunan yang mudah dibaca. 4. Melayani dan membantu petugas dalam hal kelancaran pemeriksaan lapangan. 5. Mematuhi segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku sesuai dengan

kegiatan usaha. 6. Setiap perubahan wajib dilaporkan pada kantor tempat pendaftaran perusahaan oleh pemilik

atau pengurus perusahaan yang bersangkutan dengan menyebutkan alasan perubahan disertai tang gal perubahan dalam waktu 3 (tiga) bulan setelah terjadi perubahan itu.

7. Perubahan data perusahaan yang dapat mengakibatkan penggantian Tanda Daftar Perusahaan adalah sebagai berikut: a. Pengalihan kepemilikan atau kepengurusan perusahaan; b. Perubahan nama perusahaan; c. Perubahan bentuk dan/atau status perusahaan; d. Perubahan alamat perusahaan; e. Peru bah an Kegiatan Usaha Pokok; atau f. Khusus untuk PT termasuk perubahan Anggaran Dasar.

8. Tanda Daftar Perusahaan dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi serta tidak memiliki kekuatan hukum lagi dengan tidak ada ganti rug.i apabila: a. Tanda Daftar Perusahaan diperoleh secara tidak sah atau dikemudian hari diketahui

bahwa salah satu atau beberapa data informasi dan syarat-syarat yang dilampirkan untuk memperoleh Tanda Daftar Perusahaan ini tidak benar keabsahannya.

b. Perusahaan tidak melaporkan apabila terjadi perubahan sebagaimana dimaksud diatas dan dapat dikenakan sanksi.

c. Perusahaan yang bersangkutan menghentikan segala kegiatan usahanya atau melakukan pembubaran.

d. Perusahaan yang bersangkutan berhenti akibat akta pendiriannya kadaluarsa atau berakhir.

e. Perusahaan yang bersangkutan dihentikan segala kegiatan usahanya berdasarkan suatu putusan Pengadilan Negeri yang telah memperoleh kekuatan hukum yang tetap.

9. Perusahaan yang tidak melaporkan perubahan maka daftar perusahaannya dihapus, Tanda Daftar Perusahaan dinyatakan tidak berlaku, dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-undang tentang Wajib Daftar Perusahaan.

10. Segala sesuatunya akan diadakan perubahan dan perbaikan kembali jika ternyata dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan pada Tanda Daftar Perusahaan ini.

'.JPWP: 31.747.139.9-122.000 CVDOO TAMACONSULTANT JL PERTI SWADAYA GG.RELA N0.10B BINJAI,MEDAN DENAI ME DAN

TERDAFTAR: 30 April2013

NPWP: 55.120.609.7-122.000 ABDUL KHOIR GUL TOM JL. PERT! SWADAYA GG RELA NO. 108 BINJAI,MEDAN DENA! ME DAN

TERDAFTAR: 30-04-2013

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH DJP SUMATERA UTARA I KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA MEDAN KOTA

SURAT PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK Nomor: PEM-00382/WPJ.01/KP.0603/2014

Page 1 of 1

Sesuai dengan Pasal 2 ayat (2)/Pasal 2 ayat (4) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009,Peraturan menteri keuangan Nomor 73/PMK/2012, dan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-20/PJ/2013, dengan ini diterangkan bahwa:

1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 2. Nama

3. Klasifikasi Lapangan Usaha (KLU)

4. Alamat

5. Merek Dagang/Usaha -6. Kewajiban Pajak ~

31.747.139.9-122.000 CV.DEXA TAMA CONSULTANT

70209- KEGIATAN KONSULTASI MANAJEMEN LAINNYA

JL PERT! SWADAYA GG.RELA N0.10B RT. 0 RW. 0 MEDAN DENA! MEDAN SUMATERA UTARA-

: [X]PPN [ ] PPnBM

telah dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak sejak 12 Maret 2014

http:/ /sidjp.intranet. paj ak.go.id: 7777 /SIDJP /Pkp ?npwp=317 4 713 99&kdcabang=OOOO&idkp... 8/8/20 14

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI