PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : MOH. YUNUS, ST

No. Identitas : 747101.160675.0001Jabatan : DirekturBertindak untuk dan atas nama

: CV. MULTI DIMENSIdalam rangka pengadaan Pengawasan Pembangunan Mesjid Raya Kasiputepada Sekretariat Daerah Kab. Bombana dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme

(KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Rumbia, 17 Maret 2015 CV. MULTI DIMENSI

MOH. YUNUS, ST

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI SELEKSI UMUM PENYEDIA JASA KONSULTANSI.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MO. YUNUS, ST Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. MULTI DIMENSI

dan atas nama

Alamat : Jl. Wayong II Dalam No. 45b Kendari

Telepon / Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Pokja Jasa Konsultansi ULP Barang/Jasa Pemerintah Kabupaten Bombana Tahun Anggaran 2015, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Paket Pekerjaan / Kegiatan Pengawasan Pembangunan Mesjid raya Kasipute Kab. Bombana sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Rumbia, 17 Maret 2015CV. MULTI DIMENSI

( MOH. YUNUS, ST ) Direktur

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini,

N a m a : MOH. YUNUS, ST Bertindak atas nama perusahaan : CV. MULTI DIMENSI Jabatan dalam perusahaan : Direktur

Alamat perusahaan : Jl. Bung Wayong II Dalam No. 45 B Kendari

Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan dan tidak menuntut ganti rugi berupa apapun termasuk segala biaya yang timbul sehubungan keikut sertaan perusahaan kami dalam melaksanakan pelelangan ini maupun pada saat pelaksanaan fisiknya bilamana dana/anggaran tidak tersedia atau menjadi pengurangan dana yang tersedia dalam DPA Sekretariat daerah Kabupaten Bombana Tahun Anggaran 2015.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Rumbia, 17 Maret 2015Yang membuat pernyataan, CV. MULTI DIMENSI

( MOH. YUNUS, ST ) Direktur

SURAT PERNYATAANKami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH. YUNUS, ST Bertindak atas nama perusahaan : CV. MULTI DIMENSI

Alamat Perusahaan : Jl. Wayong II Dalam No. 45 B Kendari

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perusahaan kami selama melaksanakan pekerjaan memiliki kinerja yang baik dan tidak masuk dalam daftar hitam (Black List) pada instansi manapun.

2. Segala dokumen yang kami berikan dalam rangka pelaksanaan pelelangan pada Pokja Jasa Konsultansi ULP Barang/Jasa Pemerintah Kabupaten bombana Tahun Anggaran 2015 adalah benar/Asli.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Rumbia, 17 Maret 2015Yang membuat pernyataan, CV. MULTI DIMENSI

MOH. YUNUS, ST Direktur

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHASaya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOH. YUNUS , ST Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama

: CV. MULTI DIMENSI

Alamat : JL. WAYONG II DALAM NO. 45 B KENDARI Telepon/Fax : _ _

Email : cv.multi_dimensikendari@yahoo.co.idmenyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta

Pendirian No. 18 Januari 2008;2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam DaftarHitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:A. Data Administrasi1.Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi) : Status :CV. MULTI DIMENSI

2.

Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : JL. WAYONG II DALAM NO. 45 B KENDARI

3. No. Telepon : 085240171970

No. Fax :

E-Mail : cv.multi_dimensikendari@yahoo.co.id

Alamat Kantor Cabang :

4.No. Telepon : No. Fax :

E-Mail :

B. Izin Usaha1.No. Surat Izin Usaha (SITU) :01/IZIN/II/2011/074 Tanggal 16/02/2011

2.Masa berlaku izin usaha :5 Tahun

3.Instansi pemberi izin usaha :Wali Kota Kendari

C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]1. No. Surat Izin (IUJK) :

65/IZIN/III/2015/034Tanggal 09/032/20152. Masa berlaku izin : 3 Tahun

3. Instansi pemberi izin : Pemerintah Kota KendariD. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasia. Nomor Akte : 94b. Tanggal : 18/01/2008

c. Nama Notaris : IRWAN ADDY S., SH

2. Akta Perubahan Terakhira. Nomor Akte :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :

E. Pengurus1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)No.NamaNo. KTPJabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan UsahaNo.NamaNo. KTPJabatan dalam Badan Usaha

1.MOH. YUNUS B.P., ST740604160619750002Direktur

F. Data Keuangan1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)No.NamaNo. KTPPersentase

1.2.MOH. YUNUS, ST ABDULLAH ARIFIN747101.160675.0001

21.1604.170181.000180%

20%

2. Pajaka. Nomor Pokok Wajib Pajak

b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhirc. Bukti Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal

03.107.166.5-811.000TerlampirBulan 12 / 2012 tanggal :TerlampirBulan 01 / 2015 tanggal :TerlampirBulan 02 / 2015 tanggal : TerlampirG. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhirNo.Nama Paket PekerjaanBidang/ Sub BidangPekerjaanLokasiPemberi Tugas/Pejabat PembuatKomitmenKontrakTanggal SelesaiMenurut

NamaAlamat/ TeleponNo / TanggalNilaiKontrakBA Serah

Terima

12345678910

1Perencanaan Lingkup Kecamatan

RumbiaArsitekturRumbia, BombanaSarman, SP, M.SiRumbia01/PPK-

Konsultan.Rumbia/III

/2012 Tanggal 1

April 201223,940,00030/04/2012

2Perencanaan Balai Pertemuan Penyuluh

KBArsitekturBombanaLa Ode Rohsuharddin, STRumbia01/PPK- KONS/BPMP/III/201

2 Tanggal 1 April

201217,000,00030/04/2012

3Jasa Konsultansi Pengawasan TeknisArsitekturBombanaH. Andi Syarifuddin, SHRumbia029/1054.a/2012

Tangal 19 Juni 2012317,446,00024/12/2012

4Pengawasan Pembangunan/Rehabilitasi Sedang/Berat Bangunan Sekolah (ZonaVVI)ArsitekturKolakaDrs. Abdullah H, M.SiKolaka411.23/90/2012

Tanggal 14 Juni 20124,745,00012/10/2012

H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

NoNam aTgl/bln/thn lahirTingkat Pendidik anKeahlian / SpesialisasiPengalaman

Kerja (tahun)Kemampu anManajerialTahun Sertifikat / Ijazah

12345678

1Moh. Yunus, ST16-Jun-75S1Teknik AristekAhli Arsitektural12 TahunTeam Leader2003

2Jamaluddin Latif14-Apr-83S1 Teknik SipilAhli Struktur7 TahunAhli Engineer2008

3Ilham23-Sep-63S1 Teknik SipilAhli Estimator20 TahunEstimator Engineer1995

I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

[cantumkan jika disyaratkan oleh Pokja ULP]No.Jenis Fasilitas/Peralatan/ PerlengkapanJumlahKapasitasMerk dan tipeTahun pembuatanKondisi (% )Lokasi SekarangBukti Milik/Sewa- Beli/Sewa

123456789

1Meja 1 Biro1 BuahJati2012BaikKendariMilik

2Meja 1/2 Biro3 BuahJati2012BaikKendariMilik

3Lemari Arsip1 BuahJati2012BaikKendariMilik

4Kursi4 BuahJati2012BaikKendariMilik

5Sofa1 Set2012BaikKendariMilik

6Komputer3 UnitP4Asus2012BaikKendariMilik

7Laptop2 UnitToshiba/Sony2012BaikKendariMilik

8Print A31 UnitCanon iX4002011BaikKendariMilik

9Print A42 UnitCanon iP27702012BaikKendariMilik

10Compas3 SetBezardBaikKendariMilik

11Camera4 UnitSony2011BaikKendariMilik

12Tedolit1 UnitBaikKendariSewa

13Meteran Roll2 Unit50 mBaikKendariMilik

14Kendaraan Roda 41 Unit8 OrgToyota Rush G2012BaikBombanaMilik

15Kendaraan Roda 22 Unit2 OrgHonda2007BaikBombanaMilik

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No.Nama PekerjaanBidang/ Sub BidangPekerjaanLokasiPemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen NamaAlamat/ TeleponKontrakProgres Terakhir

No / TanggalNilaiKontrak rencana (% )Prestasi

Kerja (% )

12345678910

N I H I L

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Rumbia, 17 Maret 2015CV. MULTI MENSI(MOH. YUNUS, ST)Direktur