Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) intoleransi karbohidrat ringan (TTGO) atau berat (DM) yang terjadi atau diketahui pada saat kehamilan berlangsung

1989 - 2002 DMG 40% Kriteria O’Sullivan-Mahan prevalensi

DMG antara 1 - 3 %. Di Indonesia 1,9 – 3,6%

Obstetrik◦ Sering keguguran◦ Lahir anak mati tanpa

sebab yang jelas◦ Lahir bayi cacat

bawaan◦ Lahir bayi > 4.000

gram◦ Riwayat preeklampsia◦ Polihidramnion

Riwayat IbuUsia saat hamil > 30 tahunRiwayat DM dalam keluargaRiwayat DMG sebelumnyaISK berulang saat hamil

Belum ada kesepakatan umum Anjuran penapisan pada ANC pertama GD sewaktu, puasa diikuti TTGO (RSCM) Penapisan ulang pada 24-28 minggu gestasi

HKFM, 2007, 2011

• Penelusuran GDM sejak kontak I

• Faktor risiko u GDM:Keguguran berulang, obesitas, glikosuria, Riw Kel DM, Riwayat bayi cacat bawaan, preeklampsia, makrosomia

HKFM 2007, 2011:

Wanita hamil Dalam keadaan puasa

Glukosa 75 gram

Plasma vena 2 jamDMG normal

WHO 2011

Kriteria DMG sama dengan DM DM GD 2 jam PP > 200 mg/dL TGT GD 2 jam PP 140-199 mg/dL Khusus untuk wanita hamil TGT diobati

sebagai DM

ADA and WHO Criteria for Diagnosis of GDM

ADA 100-g OGTT

ADA 75-g OGTT

WHO 75-g OGTT

Fasting (mg/dL) 95 95 126

1-hour (mg/dL) 180 180 -

2-hour (mg/dL) 155 155 140

3-hour (mg/dL) 140 - -

For the ADA criteria, two or more of the values from either the 100-or 75-g OGTT must be met or exceeded to make the diagnosis of GDM. For the two values from the 75-g OGTT must be met or exceeded to make the diagnosis of GDM.

Diabetes Care. 2004;27; S88-90Diabetes Care. 2001; 24;1151-5

Efek diabetogenik dari kehamilan mungkin disebabkan oleh antagonisme insulin (kerja laktogen plasenta, estrogen dan progesteron) dan insulinase plasenta

Wanita hamil meskipun tanpa diabetes mudah mengalami asidosis metabolik

Kerja berat mudah hipoglikemia

Infeksi dapat menimbulkan resistensi insulin

Setelah melahirkan kebutuhan insulin berkurang

Pankreas janin belum terbukti mampu menghasilkan insulin bagi ibu

Efek terhadap Ibu Meningkatkan pre/eklampsia 4x lipat Meningkatkan resiko & memperberat

infeksi Janin lebih besar & dapat mempersulit

persalinan Meningkatkan angka SC & resikonya Meningkatkan hidramnion Meningkatkan perdarahan post partum

Efek terhadap Janin/ Bayi Baru Lahir Meningkatkan kematian perinatal Meningkatkan anomali janin 3x lipat Meningkatkan morbiditas bayi baru lahir Meningkatkan predisposisi diabetes pada

bayi

Makrosomia BL > 4000-4500 gram◦ Kejadian berkisar 7-33%◦ Mudah terjadi distosia bahu, sindrom aspirasi

mekonium dan hipertensi pulmonar persisten◦ Hiperinsulinemia janin

Hiperplasia dan hipertrofi jaringan adiposa & non lemak Hipoglikemia pada menit pertama setelah lahir

◦ Penyebab makrosomia Insulin IGF-I & IGF-II EGF Leptin stimulator pembelahan dan diferensiasi

Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT)◦ Akibat kelainan vaskular atau metabolik ibu

dengan DMG Cacat bawaan

◦ Kejadian sekitar 4,1%◦ 50% kematian perinatal akibat kelainan jantung,

ginjal, saluran cerna, neurologi dan kelainan skeletal

Gangguan Metabolik◦ Hipoglikemia (< 30 mg/dL) 25-50% pada 24

jam pertama setelah lahir, akibat hiperplasia sel B janin yang distimulasi oleh hiperglikemia kronis ibu

◦ Hipokalsemia (< 7 mg/dL) dan Hipomagnesemia (< 1,5 mg/dL) sekitar 10-20%, dengan kadar terendah pada 24-72 jam setelah lahir

◦ Hiperbilirubinemia (bilirubin indirek) sekitar 20-25%, akibat perubahan membran eritrosit

Sindrom Gawat Nafas Neonatal (RDS)◦ Hiperglikemia dan hiperinsulinemia janin LDL

defisiensi kortisol, estrogen dan prolaktin hambat pematangan paru

◦ Prematuritas surfaktan paru belum cukup◦ Lahir dengan SC◦ Kardiomiopati

Unexplained fetal demise penyebab belum jelas, diduga hiperglikemia membuat gangguan kronis transportasi oksigen dan metabolisme janin

Hidramnion mungkin karena janin poliuri akibat hiperglikemia

Kematian ibu meningkat 10 x lipat biasanya karena ketoasidosis, hipertensi, preeklampsia dan pielonefritis

Nefropati diabetik Retinopati diabetik Neuropati diabetik Preeklampsia Infeksi

Deteksi dini metabolisme karbohidrat yang abnormal

Perawatan kehamilan wanita diabetes oleh tenaga ahli berpengalaman

Pengendalian kadar GD maternal menentukan hasil akhir janin

Perawatan bayi baru lahir dari ibu diabetes oleh tenaga kesehatan yang berkompeten

Prekonsepsional◦ Edukasi dan kontrol GD optimal pra konsepsi

target: GDP 70-100, GD 2 jam PP < 120 mg/dL

◦ Folat menurunkan resiko defek neural-tube Trimester I

◦ Monitor kadar GD, kontrol berat badan, dan pencegahan ketonuria

◦ Asupan kalori total 30-35 kal/ kg, diberikan dalam 3x makan dengan komposisi 55% karbohidrat, 20% protein, 25% lemak

Trimester II mendeteksi anomali◦ Pemeriksaan AFP serum minggu 16-20◦ USG minggu 18-20

Trimester III dan persalinan◦ Pertimbangkan SC untuk bayi besar◦ Kurangi dosis insulin long acting pada hari

persalinan◦ Pertahankan keadaan normoglikemia◦ Deteksi dini dan terapi infeksi

Tatalaksana DMG sebaiknya secara terpadu oleh ahli penyakit dalam, obstetri ginekologi, gizi, dan anak

Target : normoglikemia (GDP < 95 mg/dL dan GD 2 jam PP < 120 mg/dL)

Perkeni 2011

Tujuan ◦Memberikan nutrient yang diperlukan ibu dan janin untuk perkembangan dan pertumbuhan janin yang optimal◦mengontrol level glukosa (normoglikemia)◦menghindari dari kelaparan – ketosis

Belum ada daftar perencanaan makan untuk orang Indonesia

Jumlah kalori yang dianjurkan untuk DMG 35 kal/ kg BB ideal, kecuali untuk pasien gemuk perlu kalori sedikit rendah

BB ideal = (TB - 100) - 10% Kebutuhan kalori merupakan jumlah dari

kalori basal 25 kal/ kg BB ideal + kalori kegiatan jasmani 10-30% + kalori kehamilan 300 kal

Komposisi makanan sama dengan pasien DM umumnya

Harus diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1,5 g/ kgBB

Insulin diperlukan pada keadaan:◦ Penurunan BB cepat◦ Ketoasidosis diabetik◦ Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik◦ Hiperglikemia dengan asidosis laktat◦ Gagal dengan kombinasi OHO dosis maksimal◦ Stress berat (infeksi sistemik, operasi besar,

IMA, stroke)◦ DMG yang tidak terkendali dengan

perencanaan makan◦ Gangguan fungsi ginjal/ hati berat◦ Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Bila target tidak tercapai setelah dua minggu pengaturan perencanaan makan

Insulin yang dipakai sebaiknya human insulin

Dosis insulin antara 0,5-1,5 unit/kgBB, 2/3 pada pagi hari & 1/3 pada sore hari

Bila belum terkendali insulin 4x/hari, yaitu insulin kerja cepat 3x pada 30 menit sebelum makan, insulin kerja menengah malam hari sebelum tidur

Pengecekan gula darah sendiri di rumah untuk mempermudah mencapai normoglikemia & mencegah hipoglikemia berat

Pemeriksaan HbA1c berkala tiap 6-8 minggu sekali, target HbA1c < 6%

1. evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi karbohidrat yang menetap :

◦ Self monitoring untuk mengevaluasi profil glucosa darah

◦ Pd 6-12 minggu pasca persalinan TTGO ◦ Bila normal evaluasi lagi setelah 3 tahun dgn

kadar GDP, olahraga teratur dan menurunkan berat badan

2. Reccurence risk untuk DMG ±60%

Tes Normal Glucose intolerance

DM

GDP <100 100-125 ≥ 100

2 jam <140 140-199 ≥ 140

Pantau ibu dan janin (tinggi fundus uteri, DJJ, USG dan CTG)

Penilaian janin dengan skor FDJP setiap minggu sejak usia 36 minggu

Makrosomia, PJT dan gawat janin indikasi Sectio Cesaria

Janin sehat (FDJP > 6) dapat dilahirkan aterm dengan partus normal

Bila keadaan diabetes terkendali baik, tidak perlu rawat inap, namun perhatikan gerak janin normal > 10 kali/ 12 jam

Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG perlu perawatan khusus

DMG dengan komplikasi harus dirawat sejak minggu ke-34

Bila rasio lesitin (L): sfingomielin (S) 2 gangguan respiratorius berat dan gejala sisa sangat minimal maka persalinan dapat dilangsungkan pada minggu ke-38

Bila terdapat hipertensi berat, janin harus dilahirkan meskipun rasio L:S < 2

Pada sebagian keadaan DMG identifikasi rasio L:S tersebut tidak bermanfaat

Tes non-stres untuk skrining setiap minggu mulai minggu ke-28-30, jika non reaktif dilakukan tes stres kontraksi

Pemeriksaan denyut jantung janin 1x/minggu

Kontrasepsi tidak ada yang sesuai untuk DMG, steril merupakan pilihan

Tergantung perawatan antenatal, perawatan persalinan, perawatan di bangsal neonatus dan pematauan jangka panjang

Prognosis hidup umumnya baik, prognosis intelegensia tergantung dari lama dan berat hipoglikemia

Hipoglikemia dengan gejala terutama pada BBLR intelegensia lebih rendah

GESTATIONAL DIABETES REPERCUSIONS ON:

Embryo Fetus Newborn

Abortions Malformations

Growth alterations

MACROSOMIA IUGR

Distocia

Perinatal asphyxia

Metabolic alterationsHypoglicemiaHyocalemia

HyperbilirubinemiaPolicitemia

Alterations of maturity

Respiratory distress syndrome

TERIMA KASIH