Definisi Diabetes Mellitus Gestasional (DMG)DMG adalah intoleransi glukosa yang dimulai atau baru ditemukan pada waktu hamil. Tidak dapat dikesampingkan kemungkinan adanya intoleransi glukosa yang tidak diketahui yang muncul seiring kehamilan. Setelah ibu melahirkan, keadaan DMG sering akan kembali ke regulasi glukosa normal.1 DMG ialah wanita dengan kadar gula darah sewaktu lebih dari 200 mg/dL dan gula darah puasa lebih dari 125 mg/dL disertai dengan gejala klinis seperti polidipsia, poliuria dan penurunan berat badan tanpa sebab yang diketahui berdasarkan American Diabetes Association.2Patofisiologi Sebagian kehamilan ditandai dengan adanya resistensi insulin dan hiperinsulinemia, yang pada beberapa perempuan akan menjadi faktor predisposisi untuk terjadinya DM selama kehamilan. Resistensi ini berasal dari hormone diabetogenik hasil sekresi plasenta yang terdiri atas hormone pertumbuhan ( growth hormone), corticotrophin releasing hormone, placental lactogen dan progesterone. Hormon ini dan perubahan endokrinologik serta metabolik akan meneyebabkan perubahan dan menjamin pasokan bahan bakar dan nutrisi ke janin sepanjang waktu. Akan terjadi diabetes mellitus gestasional apabila fungsi pancreas tidak cukup untuk mengatasi keadaan resistensi insulin yang diakibatkan oleh perubahan hormone diabetogenik selama kehamilan.1 Kadar glukosa yang meningkat pada ibu hamil sering menimbulkan dampak yang kurang baik terhadap bayi yang dikandungnya. Bayi yang lahir dari ibu dengan DM biasanya lebih besar, dan bisa terjadi juga pembesaran organ-organnya seperti hepar, kelenjar adrenal dan jantung. Segera setelah lahir, bayi dapat mengalami hipoglikemia karena produksi insulin janin yang meningkat, sebagai reaksi terhadap glukosa ibu yang tinggi. Oleh karena itu, setelah bayi dilahirkan, kadar glukosanya perlu dipantau dengan ketat.1 Ibu hamil penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol dengan baik akan meningkatkan risiko terjadinya keguguran atau bayi lahir mati. Bila diagnosis diabetes mellitus sudah dapat ditegakkan sebelum kehamilan, tetapi tidak terkontrol dengan baik, maka janin berisiko mempunyai kelainan kongenital.1Skrining DMG Pada Fifth Workshop Conference. Daripada menggunakan skrining universal, lebih direkomendasikan menggunakan skrining selektif. Skrining dilakukan antara 24 sampai 28 minggu pada wanita tanpa riwayat intoleransi glukosa sebelum atau awal kehamilan.2 Skrining adalah dengan cara melakukan pemeriksaan beban 50 g glukosa dan pasien tidak perlu berpuasa. Kadar glukosa darah kemudiannya diukur setelah satu jam. Kadar glukosa darah yang normal harus kurang dari 130 mg/dL atau kurang dari 140 mg/dL.1 Dengan memakai nilai 130 mg/dL meningkatkan sensitifitas tes sebanyak 90%. Walaubagaimanapun, dengan hanya menggunakan nilai batas 130 mg/dL akan meningkatkan hasil positif palsu sebanyak 20 hingga 25% dibandingkan dengan menggunakan nilai batas 140 mg/dL sebanyak 14 hingga 18%.2

Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes: Rekomendasi strategi skrining berdasarkan faktor risiko untuk deteksi DMG.

Risiko kecil: Pemeriksaan glukosa darah tidak rutin dilakukan jika pasien dengan gejala tersebut: Berada di daerah dengan prevalensi kecil terhadap DMG. First degree relatives tidak ada yang menderita diabetes.Usia < 25 tahun. Berat normal sebelum hamil. Berat normal saat hamil. Tidak ada riwayat abnormal metabolisme glukosa.Tidak ada riwayat kelainan dalam kehamilan. Risiko sedang: Perlu dilakukan pemeriksaan glukosa darah antara 24 hingga 28 minggu jika terdapat gejala tersebut: Prosedur dua cara: Pertama dengan pemeriksaan beban 50 g glukosa kemudian jika abnormal dilanjutkan dengan pemeriksaan diagnostik dengan beban 100 g glukosa oral. Prosedur satu cara: Pemeriksaan diagnostik dengan beban 100 g glukosa. Risiko tinggi: Langsung dilakukan pemeriksaan glukosa darah jika menunjukkan gejala tersebut: Obesitas Riwayat diabetes tipe 2 dalam keluarga Riwayat DMG, gangguan pada metabolisme glukosa, atau glukosuria. Jika DMG tidak terdiagnosis, pemeriksaan glukosa darah perlu diulang pada 24 ke 28 minggu jika gejala hiperglikemia muncul.

DiagnosisThe World Health Organization (1985) telah merekomendasikan pemeriksaan intoleransi laktosa 2 jam setelah diberikan beban 75 g glukosa oral, sering digunakan di negara eropah. Manakala, di Amerika pemeriksaan intoleransi laktosa 3 jam setelah diberi beban 100 g glukosa oral setelah berpuasa pada malam harinya dijadikan sebagai pemeriksaan standarisasi yang direkomendasikan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (2001).

Fifth International Workshop Conference on Gestational Diabetes: Diagnosis of Gestational Diabetes by Oral Glucose Tolerance Testinga

Beban Glukosa Oral

Time100-g Glukosa75-g Glukosa

Puasa95 mg/dL5.3 mmol/L95 mg/dL5.3 mmol/L

1 jam180 mg/dL10.0 mmol/L180 mg/dL10.0 mmol/L

2 jam155 mg/dL8.6 mmol/L155 mg/dL8.6 mmol/L

3 jam140 mg/dL7.8 mmol/L

Pemeriksaan harus dilakukan setelah pasien berpuasa pada malam harinya minimal 8 jam dan tidak boleh lebih dari 14 jam. Selama tiga hari pasien disuruh diet yang tidak ketat dan beraktivitas fisik, kemudian dilakukan pemeriksaan darah puasa yang diambil dari pembuluh darah vena, serta setelah 1,2 dan 3 jam pemberian 100 g glukosa.2 Selama period pemeriksaan pasien harus tetap duduk dan tidak boleh merokok. DMG ditegakkan apabila didapatkan dua atau lebih nilai yang abnormal. Diagnosis yang praktis ialah menggunakan beban 75 g glukosa dan apabila ditemukan nilai >140 mg/dl dianggal DMG dan nilai >200 mg/dl merupakan DM yang jelas (berat).1

Implikasi Antepartum Morbiditas antepartum pada perempuan dengan DMG, adalah kemungkinan terjadinya peningkatan gangguan hipertensi. Oleh karena itu, perlu pemantauan tekanan darah, kenaikan berat badan dan ekskresi proteinuria, khususnya pada paruh kedua kehamilan secara baik. Kriteria diagnostik standar dan penatalaksanaan gangguan hipertensi dapat diterapkan pada perempuan dengan DMG.1 Risiko klinik antepartum yang paling dominan dari DMG adalah terhadap janinnya. Risiko terjadinya kelainan kongenital pada janin akan meningkat, terutama pada bayi yang ibunya mengalami hiperglikemia berat (misalnya konsentrasi gula darah puasa segera berada di atas 120 mg/dl). Dalam keadaan seperti ini sebaiknya dilakukan konseling dan pemeriksaan USG yang terarah untuk mendeteksi kelainan janin.1 Kematian janin intrauterine merupakan salah satu komplikasi yang bisa terjadi pada kehamilan dengan diabetes, termasuk pula perempuan diabetes mellitus gestasional yang tidak dikelola dengan baik. Pasien semacam ini hendaklah dirujuk ke pusat pelayanan kesehatan yang lebih baik agar dapat dilakukan pemantauan gerakan janin dan pemeriksaan kardiotokografi.1 Makrosomia (bayi dengan berat lebih dari 4000 g) merupakan morbiditas yang paling sering dijumpai dan merupakan masalah serius karena bisa menyebabkan timbulnya kesulitan dan trauma persalinan. Makrosomia diduga disebabkan oleh adanya glukosa janin yang berlebihan akibat hiperglikemia pada ibu, selain faktor lainnya seperti ibu yang gemuk (obesitas), ras dan etnis.1 Perempuan hamil dengan diabetes dan obes atau dengan kenaikan berat badan waktu hamil berlebihan, merupakan faktor risiko utama terjadinya preeklampsia, seksio sesarea, kelahiran premature, makrosomia janin dan kematian janin.

Pengelolaan Monitor glukosa serum maternal Penanganan yang paling umum dan sering digunakan secara klinis adalah pemeriksaan konsentrasi gula darah ibu agar konsentrasi gula darah dapat dipertahankan seperti kehamilan normal. Pada perempuan dengan DMG harus dilakukan pengamatan gula darah preprandial dan posprandial. Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus menganjurkan untuk mempertahankan konsentrasi gula darah kurang dari 95 mg/dl sebelum makan dan kurang dari 140 dan 120 mg/dl, satu atau dua jam setelah makan. Diet Pendekatan dengan pengaturan pola makan bertujuan menurunkan konsentrasi glukosa serum maternal, dengan cara membatasi asupan karbohidrat hingga 40% - 50% dari keseluruhan kalori, protein 20%, lemak 30 40% (saturated kurang dari 10%) dan makan tinggi serat. Kenaikan berat badan selama kehamilan diusahakan hanya sekitar 11 12,5 kg saja.1 Program pengaturan gizi dan makanan yang dianjurkan oleh Ikatan Diabetes Amerika adalah pemberian kalori dan gizi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan kehamilan dan mengurangi hiperglikemia ibu. Kalori harian yang dibutuhkan bagi perempuan dengan berat normal pada paruh kedua kehamilan adalah 30 kcal per kg berat badan normal.2 Bila indeks massa tubuh lebih dari 30 kg per m2, maka dianjurkan asupan rendah kalori sampai 30 -33% (sekitar 25 kilo kalori per kg). Diet ini akan mencegah terjadi ketonemia. Olahraga

Olahraga teratur akan memperbaiki kontrol kadar gula darah pada perempuan hamil dengan diabetes mellitus gestasional walaupun pengaruhnya terhadap hasil perinatal belum jelas.1 Penelitian menunjukkan olahraga dapat mengurangkan kemungkinan untuk pasien memerlukan terapi insulin pada pasien dengan berat berlebihan yang disertai oleh DMG.2

Pemberian Insulin Terapi insulin direkomendasi diberikan apabila gula darah pasien tidak dapat dikontrol dengan diet makanan yaitu, glukosa darah puasa kurang dari 95 mg/dL atau 2 jam posprandial kurang dari 120 mg/dL (American College of Obstetricians and Gynaecologists, 2001).2 Table 52-10. Action Profiles of Commonly Used Insulins

Insulin TypeOnsetPeak (hours)Duration (hours)

Short-acting, Subcutaneus

Lispro 120 mg/dL.2

Persalinan Prematur

Kadar menunjukkan 9 persen wanita mempunyai risiko untuk terjadinya persalinan premature sebelum 35 minggu usia kehamilan dibandingkan dengan 4,5 persen wanita nondiabetik.2

Malformasi

Insidens terjadinya malformasi janin pada wanita dengan diabetes tipe 1 menunjukkan sebanyak 5 persen. Diabetes tidak dihubungkan dengan peningkatan risiko terjadinya kelainan kromosom pada janin.2

Table 52-8. Congenital Malformations in Infants of Women with Overt Diabetes

AnomalyRatios of Incidencea

Caudal regression252

Situs inversus84

Spina bifida, hydrocephaly, or other central nervous system defects2

Anencephaly3

Cardiac anomalies4

Anal/rectal atresia3

Renal anomalies5

Agenesis4

Cystic kidney4

Duplex ureter23

Rasio insidens malformasi dibandingkan dengan general populasi. Anomali jantung termasuk transposition of the great vessels dan defek septal atrial atau ventricular. Kejadian malformasi ini dipercayai disebabkan control gula darah yang buruk sebelum konsepsi dan pada awal kehamilan. Etiologi dari kejadian malformasi janin ini juga ialah multifaktorial.2 Satu penelitian menyatakan mekanisme terjadinya defek cardiac disebabkan oleh hyperglycemia-induced oxidative stress yang menghambat ekspresi dari migrasi neural crest cardiac. Dikatakan juga kadar glycosylated haemoglobin yang rendah pada saat konsepsi dapat mengurangkan risiko terjadinya kongenital anomali dibandingkan pada wanita dengan kadar glycosylated haemoglobin yang tinggi.2 Perubahan pada perkembangan dan pertumbuhan janin

Insidens makrosomia janin akan meningkat apabila kadar rata-rata glukosa darah maternal > 130 mg/dL. Pada USG janin dengan makrosomia, akan ditemukan sirkumferens abdominal akan lebih besar dibandingkan dengan sirkumferens kepala janin.4 Kejadian ini ditemukan pada wanita dengan control gula darah yang tidak terkendali atau buruk. Hal ini dapat terlihat pada USG antara minggu ke 29 hingga 34 usia kehamilan.2

Kematian janinKematian janin tanpa sebab yang jelas sering ditemukan pada komplikasi maternal dengan diabetes yang berat. Hal ini tidak dijelaskan penyebabnya disebabkan oleh faktor seperti insufisiensi atau abruptio plasenta, pertumbuhan janin terhambat atau oligohidramnion tidak ditemukan. Janin ditemukan dalam keadaan besar untuk masa kehamilan dan mati sebelum persalinan, dan sering pada usia kehamilan 35 minggu atau lebih. Ada penelitian yang mengambil sampel darah janin secara cordosentesis menunjukkan penyebab janin mati disebabkan oleh penurunan pH dan peningkatkan PCO2, laktat dan kadar eritropoietin. Hal ini menunjukkan hiperglikemia dapat menyebabkan kelainan pada transpor oksigen pada janin.2 Sindrom distress respiratori

Penelitian menunjukkan kehamilan dengan diabetes dapat melambatkan maturitas paru janin. Hal ini menyebabkan janin berisiko tinggi mengalami distress respiratori.2

Hipoglikemia

Setelah persalinan akan terjadi penurunan kadar glukosa janin yang cepat dari janin dengan ibu yang diabetes. Hal ini disebabkan oleh sel islet janin yang mengalami hiperplasia dan produksi insulin janin yang meningkat, sebagai reaksi terhadap glukosa ibu yang tinggi. Janin dikatakan hipoglikemia apabila kadar glukosa darah < 45 mg/dl sebelum menyusui kali kedua.2 Kejadian ini sering dikaitkan dengan maternal dengan kadar glukosa >145 mg/dL. Hipokalsemia

Didefinisikan sebagan kadar serum total kalsim