DISPROPORSI KEPALA PANGGUL

Disproporsi kepala panggul adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.Ukuran Panggul : Pintu Atas PanggulPintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum 1, linea innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sacrum, promontorium teraba sebagai penonjolan tulang. Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri. Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata diagonalis.Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, Selisih antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali.

Gambar 1. Diameter pada Pintu Atas Panggul

Panggul Tengah (Pelvic Cavity)Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm.

Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm).

Istilah cephalopelvic disproportion mulai digunakan pada abad 20 untuk menggambarkan adanya hambatan persalinan akibat ketidakseimbangan ukuran kepala bayi dengan pelvis ibu.

Penyebab dari cephalopelvic disproportion:1. Janin yang besar2. Kelainan posisi dan presentasi3. Panggul sempit

I. Janin yang BesarJanin yang besar ialah janin yang beratnya lebih dari 4000 gram. Menurut kepustakaan lain, anak yang besar dapat menimbulkan kesulitan dalam persalinan jika beratnya lebih dari 4500 gram.Penyebab anak besar yaitu: Diabetes mellitus Herediter MultiparitasKesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya kepala atau besarnya bahu. Karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar, dapat timbul inersia uteri dan kemungkinan perdarahan postpartum akibat atonia uteri juga lebih besar.Jika panggul normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena penentuan besarnya anak dengan palpasi Leopold sangat sulit. Pemeriksaan USG dapat membantu diagnosis bila anak letak kepala dan kepala belum masuk pintu atas panggul.

II.Kelainan Posisi dan Presentasi

Yang termasuk kelainan posisi dan presentasi yaitu :a.Presentasi mukaPresentasi muka adalah presentasi kepala dengan defleksi maksimal hingga oksiput mengenai punggung dan muka terarah ke bawah (kaudal terhadap ibu). Presentasi muka dapat disebabkan: Panggul sempit Bayi besar Multiparitas Lilitan tali pusat di leher AnencephalPresentasi muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan jika dari pemeriksaan luar ditemukan: Tonjolan kepala sepihak dengan punggung Ditemukan sudut fabre BJJ sepihak dengan bagian kecil.Sedangkan dalam persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam, pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba pinggir orbita, hidung, tulang pipi, mulut, dan dagu.

Gambar 2.1 Presentasi Muka

Pengelolaan pada presentasi muka:Kala I: observasi sampai pembukaan lengkapKala II: Bila dagu di depan, persalinan pervaginam atau ekstraksi forceps. Tetapi, bila dagu tetap di belakang, dilakukan seksio sesarea.

b. Presentasi Dahi

Presentasi dahi adalah presentasi kepala dengan defleksi yang sedang. Etiologinya hampir sama dengan presentasi muka. Biasanya merupakan keadaan sementara dan sering berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala.Presentasi dahi jarang dapat diketahui dalam kehamilan. Namun dapat dicurigai keadaan tersebut bila dengan pemeriksaan luar ditemukan: Tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung anak. BJJ sepihak dengan bagian kecil.Biasanya presentasi dahi baru didiagnosis saat persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam. Pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, dan pangkal hidung.Pada presentasi dahi yang bersifat sementara, anak dapat lahir spontan sebagai presentasi belakang kepala atau muka. Jika presentasi dahi menetap, janin tidak mungkin lahir pervaginam sehingga persalinan diakhiri dengan seksio sesarea, kecuali bila janin sangat kecil (TBBJ < 1800 gram).

Gambar 2.2 Presentasi Dahi

c. Letak Lintang

Pada letak lintang, sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu. Pada letak lintang, bahu menjadi bagian terendah, yang disebut presentasi bahu, atau presentasi akromion. Jika pungung terdapat di depan disebut dorsoanterior, jika di belakang disebut dorsoposterior.Penyebab letak lintang ialah: Dinding perut yang kendur, seperti pada multiparitas Kesempitan panggul Plasenta previa Prematuritas Kelainan bentuk rahim Mioma uteri Kehamilan ganda

Gambar 2.3 Letak Lintang

Pada inspeksi, tampak bahwa perut melebar ke samping dan pada kehamilan cukup bulan, fundus uteri lebih rendah dari biasanya, hanya beberapa jari di atas pusat.Pada palpasi, fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong, sedangkan bagian-bagian besar teraba di samping kiri atau kanan fossa illiaca.Jika tahanan terbesar ada di sebelah depan, punggung ada di sebelah depan. Sebaliknya, jika teraba tonjolan-tonjolan, ini disebabkan oleh bagian-bagian kecil sehingga punggung terdapat di sebelah belakang.Dalam persalinan, pada pemeriksaan dalam dapat diraba sisi toraks sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar dan jika pembukaan sudah besar akan teraba scapula, dan pada pihak yang bertentangan dengan scapula akan teraba klavikula.Ada kalanya, anak yang pada permulaan persalianan dalam letak lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea, yang hanya mungkin jika ketuban masih utuh.Pengelolaan letak lintang diawali saat kehamilan, yaitu dengan melakukan versi luar pada usia kehamilan 37 minggu atau lebih. Bila versi luar berhasil, persalinan dilakukan pervaginam. Bila versi luar tidak berhasil, pada janin hidup dilakukan partus pervaginam bila usia kehamilan < 28 minggu, dan seksio sesarea bila usia kehamilan > 28 minggu. Sedangkan pada janin mati: TBBJ < 1700 gr : persalinan spontan dengan cara konduplikasio korpore dan evolusi spontan. Bisa dibantu dengan traksi beban. TBBJ > 1700 gr : dilakukan embriotomi bila syarat terpenuhi dan harus dilakukan eksplorasi jalan lahir. TBBJ > 2500 gr dan bagian terendah janin masih tinggi dilakukan seksio sesarea. Letak lintang kasip dilakukan embriotomi.

d. Kelainan Posisi (Positio Occipito Posterior Persistent)

Keadaan Positio Occipito Posterior Persistent atau presentasi ubun-ubun kecil di belakang adalah suatu keadaan yang disebabkan kegagalan rotasi interna.Etiologinya yaitu kelainan panggul, kesempitan panggul tengah, KPD, fleksi kepala kurang serta inersia uteri.Adakalanya oksiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan muka di bawah simfisis. Ini terutama terjadi bila fleksi kepala kurang. Untuk menghindari rupture perinei totalis, episiotomi harus dibuat lebih lebar karena dalam hal ini perineum diregang oleh sirkumferensia oksipito frontalis. Hanya sebagian kecil (4%) dari posisi oksipito posterior yang memerlukan pertolongan pembedahan.Penyulit yang timbul dalam persalinan yaitu kala II yang lebih panjang. Umumnya dapat lahir spontan, namun bila ada indikasi dapat dipilih antara vakum atau forceps.

III.Panggul Sempit

Batasan panggul sempit menurut Pedoman diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSHS yaitu setiap kelainan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul, sehingga dapat menimbulkan distosia pada persalinan.

Pengaruh panggul sempit pada kehamilan :1. Retroflexi uteri gravidi incarcerate2. Kepala tidak dapat turun pada bulan terakhir3. Fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung4. Abdomen pendulum pada primi gravid5. Biasanya anak lebih kecil dari ukuran bayi rata-rata

Gambar 3.1 Abdomen Pendulum dengan Kehamilan.

Pengaruh pada persalinan :1. Persalinan lebih lama dari biasanya, karena gangguan pembukaan ataupun banyaknya waktu yang diperlukan untuk moulage kepala anak. Kelainan pembukaan dapat terjadi karena ketuban belum pecah sebelum waktunya karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul, selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada serviks karena tertahan pada pintu atas panggul.2. Sering terjadi kelainan presentasi atau posisi3. Ruptur uteri, jika his menjadi telalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan panggul sempit.4. Sebaliknya, jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh pangul sempit, dapat terjadi infeksi intrapartum.5. Fistel vesikovaginal dan rektovaginal, akibat tekanan lama pada jaringan yang dapat menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis.6. Ruptur simfisis (simfisiolisis), pasien merakan nyeri di daerah simfisis dan tidak dapat mengangkat tungkainya.7. Paresis kaki ibu akibat tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di dalam rongga panggul. Yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan nervus peroneus. Pengaruh pada anak :1. Kematian perinatal meningkat pada partus yang lama.2. Prolapsus foeniculi 3. Perdarahan otak karena moulage yang kuat, terutama jika diameter biparietal berkurang lebih dari 0,5 cm.

Pola Persalinan Kriteria Diagnostik Penanganan yang dianjurkan Penanganan Khusus

Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya.

Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu:1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi.2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis, spondilolistesis.4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau kelumpuhan satu kaki.

Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan dapat terjadi pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit seluruhnya

Klasifikasi panggul sempit :a. Kesempitan pintu atas panggulb. Kesempitan bidang tengahc. Kesempitan pintu bawah panggul

Kriteria diagnosis :a. Kesempitan pintu atas pangulPanggul sempit relatif: Jika konjugata vera > 8,5-10 cmPanggul sempit absolut : Jika konjugata vera < 8,5 cmb. Kesempitan panggul tengahBidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis dan spina os ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke-4 dan ke-5.Ukuran yang terpenting dari bidang ini ialah:1. Diameter transversa (diameter antara kedua spina) 10,5 cm.2. Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan ruas sakral ke-4 dan ke-5 11,5 cm.3. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antara kedua spina ke pertemuan sacral ke-4 dan ke-5 5 cm.Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika :1. Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 cm atau kurang (10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm).2. Diameter antara spina kurang dari 9 cm .Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis harus diukur secara rontgenologis, tetapi jika dapat juga menduga adanya kesempitan bidang tengah panggul jika:1. Spina ischiadica sangat menonjol.2. Dinding samping panggul konvergen.3. Diameter antara tuber ischii 8,5 cm atau kurang.c. Kesempitan pintu bawah panggulBila jarak antara tuber os ischii 8 cm atau kurang.

Gambar 3.2 Bidang Panggul

Persangkaan panggul sempit Seseorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit jika:a. Pada primipara, kepala anak belum turun setelah minggu ke 36.b. Pada primipara ada perut menggantung.c. Pada multipara, persalinan yang dulu-dulu sulit.d. Ada kelainan letak pada hamil tua.e. Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dll.)f. Tanda Osborn positif

Teknik perasat Osborn:1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.2. Kepala janin dipegang oleh tangan kiri pemeriksa.3. Dua jari lainnya di atas simfisus, permukaan jari berada pada permukaan anterior dari simfisis.4. Tentukan derajat tumpang tindih ketika kepala janin ditekan ke bawah dan ke belakang.

Interpretasi perasat Osborn: Kepala dapat ditekan ke dalam panggul, tidak terdapat tumpang tindih dari tulang parietal, berarti CPD (-). Kepala dapat ditekan sedikit, terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang parietal, sekitar 0,5 cm, berarti CPD sedang. Pemeriksaan dilanjutkan dengan perasat Muller. Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam tulang panggul, tulang parietal menggantung di atas simfisis dengan dibatasi jari, berarti CPD positif.

Teknik perasat Muller:1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.2. Satu tangan memegang kepala dari luar di atas simfisis.3. Dua jari dari tangan yang lain masuk ke dalam vagina, sampai pintu atas panggul.4. Tangan luar mendorong kepala anak ke arah simfisis.

Interpretasi perasat Muller: Kepala anak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (-). Kepala anak tidak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (+).

Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai factor, diantaranya:1. Bentuk Panggul2. Ukuran panggulm jadi derajat kesempitan.3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul.4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala.5. Presentasi dan posisi kepala.6. His.

Diantara faktor-faktor tersebut, yang dapat diukur secara pasti dan sebelum persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul. Oleh karena itu, ukuran tersebut sering menjadi dasar untuk memperkirakan jalannya persalinan.Pada panggul sempit absolute, yaitu CV < 8,5 cm, dilakukan seksio sesarea. Berdasarkan literatur, tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir pervaginam dengan selamat jika CV < 8,5 cm.

Pada kesempitan pintu atas panggul, banyak faktor yang mempengaruhi hasil persalinan pada panggul dengan CV antara 8,5-10 cm (panggul sempit relatif), antara lain: Riwayat persalinan yang lampau Besarnya presentasi dan posisi anak Pecehnya ketuban sebelum waktunya memperburuk prognosis His Lancarnya pembukaan Adanya infeksi intrapartum Bentuk panggul dan derajat kesempitannya.

Karena banyaknya faktor tersebut, pada panggul sempit relative dilakukan partus percobaan.

PANGGUL SEMPIT

1. Pemeriksaan ginekologis2. Pemeriksaan penunjang - Ultrasonografi - Radiologis (hasil mengecewakan)

Kesempitan pintuKesempitanKesempitan pintuatas panggulpanggul tengah bawah panggul

Relatif Absolut(konjugata vera (Konjugata vera < 8,5 cm) 8,5-10 cm)

Partus percobaanSeksio sesareaPrimer

BerhasilGagal

Seksio sesarea Persalinan berikut dengan seksio sesarea primer

Pada pasien ini, ditemukan persangkaan panggul sempit, karena terdapat kelainan bentuk badan ibu yang dapat dilihat dari tinggi badan ibu, 140 cm. Selain itu, pada pasien ini, kepala janin belum turun walaupun usia kehamilan sudah lebih dari 36 minggu. Diagnosis panggul sempit absolut diperoleh dari pemeriksaan panggul ibu, yaitu konjugata vera 7 cm.Pengelolaan pada pasien ini yaitu rencana seksio sesarea karena panggul sempit absolute pada usia kehamilan aterm tidak dapat lahir pervaginam.Penanganan pada disproporsi kepala panggul yaitu :1. Partus percobaanPartus percobaan adalah percobaan untuk melakukan persalinan per vaginam pada wanita-wanita dengan pangul relatif sempit. Partus percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala.Partus percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung per vaginam atau setelah anak lahir per vaginam. Partus percobaan dikatakan berhasil jika anak lahir per vaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forceps atau vakum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik

Kita hentikan partus percobaan jika: Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannya. Keadaaan ibu atau anak menjadi kurang baik. Adanya lingkaran retraksi yang patologis. Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah walaupun his cukup baik dan dilakukan pimpinan persalinan dengan baik, bagian kepala dengan diameter terbesar dalam 1 jam tetap tidak mau melewati pintu atas panggul. Forseps atau vakum gagal.Dalam keadaan keadaan tersebut, dilakukan seksio sesarea, Jika seksio sesarea dilakukan pada saat pembukaan sudah lengkap dan atas indikasi sebab-sebab yang menetap(patus percobaan lengkap dan gagal), pada persalinan berikutnya tidak ada gunanya untuk melakukan persalinan percobaan lagi.

2. Seksio sesarea

Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki.Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu) dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhiBila seksio sesarea dilakukan pada saat pembukaan belum lengkap atas indikasi ibu atau anak yang kurang baik (partus percobaan belum lengkap/gagal), persalinan percobaan yang dipersingkat dapat dicoba lagi pada persalinan berikutnya. Dalam hal ini, pimpinan persalinan berikutnya mengikuti protocol yang berlaku bagi persalinan pada bekas seksio sesarea.Pada kesempitan bidang tengah panggul, dapat timbul gangguan putaran paksi jika diameter antara kedua spina