PATOLOGI PERSALINANdr. Hydrawati Sari, MCE, SpOG

Distosia Persalinan

PersalinanNormal:kontraksi uterus yg teratur yg menghasilkan pematangan dan dilatasi serviks yg progresif

1. Kala Ia. Fase laten b. Fase aktif:. Akselerasi . Maximum slope . Deselerasi2. Kala II3. Kala III4. Kala IV

Persalinan

1st & 2nd stage of normal labor

Labor duration (Friedman,1978)Variable Nulliparas (h) Multiparas(h)Latent phase mean 6.4 4.8 upper limit 20.1 13.6Active phase mean 4.6 2.4 dilatation rate(cm/h) 1.2 1.5Second stage mean 1 0.5 upper limit 2.9 1.1

Diagnosis Persalinan Mengetahui kapan dimulainya persalinanMinta kepada ibu untuk menghitung kontraksi Definisi onset persalinan adalah saat kontraksi yg nyeri menjadi teratur/reguler: sangat subyektifMenentukan onset persalinan untuk menentukan kapan rawat inap dimulai Kriteria rawat inap:Kontraksi uterus yg teratur, disertai salah 1 tanda berikut: Ketuban sdh pecahbloody showPematangan serviks komplet: > 3-4 cm

DefinisiGangguan kemajuan persalinan baik karena dilatasi serviks atau penurunan presentasi janin

Distosia Persalinan American College of Obstetricians and Gynecologist (1995a) :Sebelum diagnosis distosia ditegakkan, dilatasi serviks harus sudah lebih dari 4 cm

Penyebab distosiaKekuatan (Power)Abnormalitas kekuatan kontraksi uterus sehingga tidak menghasilkan pematangan dan dilatasi serviks Kelainan kekuatan hejan perutJanin (Passenger)Abnormalitas presentasi, posisi, atau perkembangan janinAbnormalitas jalan lahir (Passage)Kelainan tulang pelvis atau jaringan lunak saluran reproduksiPanggul sempitMalformasi jalan lahir

.

Partus Tak MajuPartus Tak Maju persalinan yang tidak berlangsung secara efektif pada persalinan spontan atau dengan induksi. Kemajuan dilatasi serviks dan atau penurunan janin tidak terjadi/abnormal

Fase Laten

Prolonged latent phase > 20 jam pada nullipara dan > 14 jam pada multipara Faktor2 yg mempengaruhi durasi fase laten Sedasi yg berlebihanKondisi serviks (pematangan) yang jelekfalse laborManajemen: istirahat dan berikan sedativa -> 85 % mulai persalinan aktif -> 10 % kontraksi berhenti -> 5 % terjadi fase laten abnormal -> stimulasi oxytocinAmniotomi tidak disarankan pada fase iniEffect of prolongation : tidak mempengaruhi morbiditas dan mortalitas ibu dan janin

Fase Aktif

Rata2 durasi fase aktif pada nullipara adalah 4.9 jamKecepatan dilatasi 1.2 cm/jam: nullipara1.5 cm/jam: multipara Abnormal fase aktif insidensi : nullipara (25%) vs multipara (15%) Klasifikasi (Friedman, 1972) : Protraction (progres persalinan lebih lambat)Arrest (progres persalinan berhenti)

Sebagian besar gangguan di fase aktif tidak berakhir dg SC (Friedman 1955)

Diagnosis Gangguan Persalinan kala I Fase Aktif

Kriteria berikut hrs sdh tercapai sebelum Dx (partus tak maju/partus macet) ditegakkan: Fase laten harus sdh komplet

Kontraksi uterus mencapai 200 Montevideo units atau kontraksi setiap 10 menit selama 2 jam tanpa disertai perubahan dilatasi serviks

Fetal station at onset of active labor

The fetal station saat terjadi partus macet merupakan faktor risiko terjadinya distosia.

86 percent nullipara tanpa masuknya kepala saat persalinan aktif, dapat melahirkan per vaginal.

Jadi, tidak masuknya kepala di PAP saat mulainya persalinan meskipun secara statistik merupakan FR distosia, tidak selalu diasumsikan adanya DKP

POWER

Kontraksi UterusKontraksi uterus normal:Gradient of myometrial activity (sinkron)Fundal dominanceDapat mencapai tekanan 60 mmHgTekanan minimal yg diperlukan utk terjadinya dilatasi serviks: 15 mmHg (Caldeyro-Barcia, 1950)

Abnormalitas Kontraksi UterusKontraksi uterus inadekuatDitandai dg kemajuan persalinan yg lambatAda 2 tipe disfungsi uterusHypotonic uterine dysfunctionHypertonic uterine dysfunction or incoordinate uterine dysfunction.

Tipe Disfungsi UterusHypotonic uterine dysfunction

Tidak ada basal hypertonus Kontraksi uterus sinkron (normal gradient)Terjadi sedikit peningkatan tekanan selama kontraksi tetapi tidak mampu utk membuat dilatasi serviks

Hypertonic uterine dysfunction

Basal tonus meningkat the pressure gradient abnormal (tidak sinkron): kemungkinan krn kontraksi pada midsegment uterus dengan kekuatan yg lebih besar dari fundus

Gangguan Persalinan Kala IIPenurunan kepala terutama terjadi setelah dilatasi servik lengkap [ kala II ]

Sering disebut Kala II tak maju

Batas waktu kala II Nulipara: 2 jam (3 jam pada kasus dengan anestesi regional)Multipara: 1 jam (2 jam pada kasus dengan anestesi regional)

PASSAGE

Abnormalitas Jalan lahirDisproporsi kepala panggulFrekuensi: 1 dari 250 persalinanAbnormalitas janin: makrosomia, hidrocefalus, dll. Jenis pelvisAndroid dan platipeloidDeformitas pelvisDeformitas jalan lahir lunak:Malformasi uterusMioma uteriKelainan vaginaServiks: skar.

Disproporsi Kepala-Panggul (DKP)Kesempitan Pintu Atas Panggul DefinisiAP diameter < 10 cm or transverse diameter < 12 cm Diagonal conjugate < 11.5 cm

Three anteroposterior diameters of the pelvic inlet

Transverse diameter of the midpelvis

Disproporsi Kepala PanggulPengukuran midpelvisDiameter transversal (interspinous) : 10.5cmDiameter anteroposterior: 11.5cmDiameter posterior sagittal (dari midpoint garis interspinosus ke sakrum): 5cm

Pintu Tengah Panggul Sempit DefinisiThe interischial spinous diameter + posterior sagittal diameter < 13.5 cm The interischial spinous diameter < 8 cm

Hasil pemeriksaan Spina ischiadica prominent Dinding pelvis konvergen Sakroisciatika sempit

Disproporsi Kepala PanggulPintu Bawah Panggul Sempit DefinisiDiameter interischial : < 8 cm Kesempitan pintu bawah panggul tanpa kesempitan pintu tengah panggul, jarang terjadi

Fetopelvic disproportion

PASSENGER

Mekanisme Persalinan

Abnormalitas janinMalposisiPresentasi oksipitoposteriorTransversa profundaAsinklitismusJanin abnormalHidrosefalusHidrops fetalis

.

Malposisi

Presentasi DahiPresentasi MukaMalpresentasi

Asinklitismus (B & C)

Pencegahan Distosia Diagnosis persalinan yang akurat Manajemen fase laten yang memanjang Persiapan persalinan Pendampingan saat kelahiran Ambulasi Analgesia Amniotomi (ARM)

Distosia

Manajemen Aktif PersalinanDx persalinan yang tepatPengawasan yg ketat terhadap kemajuan persalinanDukungan yang berkesinambungan selama persalinanIntervensi dini untuk memperbaiki kemajuan persalinan yang tidak adekuatAugmentasi dg pemberian oksitosinAmniotomi

Manajemen DistosiaPersalinan tak maju, tidak ada DKPAugmentasi dengan oksitosinAmniotomi

Persalinan tak maju, ada DKPSC

AmniotomiPemecahan selaput ketubanInduksi keluarnya prostaglandin Akselerasi persalinan 1-2,5 jamSebaiknya tidak dilakukan saat Kala I fase laten

.Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.Fraser WD, et al. Amniotomy for shortening spontaneous labour.The Cochrane Library, 4, 2003.

Kontraindikasi AmniotomiPlasenta previa, vasa previa.MalpresentasiInfeksi: HIV, herpes, hepatitisGabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Stimulasi oksitosinAugmentasi dengan oksitosinPeptida yang disekresi oleh hipofisis posterior untuk menginduksi kontraksi uterus Berikan secara intravenaGabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.Tenore JL. Methods for cervical ripening and induction of labor.Am Fam Physician. 2003. 67(10):2123-8.

Komplikasi distosiaMaternal effects Infeksi intrapartum Ruptur uterina Cincin bundle patologis Terbentuk fistula Trauma dinding panggul

Pathological retraction ring

Maternal-fetal effects of dystocia

Efek distosia ke janinInfeksi intrauterin Caput succedaneum Fetal head molding

Caput Succedaneum

PARTOGRAF

PartografFUNGSI :1. Sebagai alat bantu dalam manajemen persalinan kala 12. Sebagai bagian dari rekam medik

PartografDapat mengevaluasi kemajuan persalinan Dapat mengidentifikasi adanya distosia persalinan.

Penggunaan partografDapat mengurangi:Penggunaan oksitosin (59%),sepsis postpartum (73%),Penggunaan forceps (30%),SC pada suspek DKP (75%).

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.The Lancet. 1994. 343, 8910.

Partografgrafik dilatasi serviks vs waktugrafik penurunan kepala vs waktuFrekuensi denyut jantung janinTanda vital maternalPenggunaan medikamentosaMNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for Decision-Making during Labor. US Agency for International Development. 2002.

Partograf Partograf WHO sudah dimodifikasi agar lebih sederhana dan lebih mudah digunakan.

Fase laten dihilangkan dan pengisian partograf dimulai pada fase aktif ketika pembukaan serviks sudah mencapai 4 cm.

Informasi Pasien: Isi nama pasien, gravida, para, nomor registrasi di rumah sakit, tanggal dan jam masuk serta jam berapa ketuban pecah.

Source: WHO 2001.

Partograf WHO yang sudah dimodifikasi

1. Keadaan janinDenyut Jantung Janin : Catat setiap setengah jam.

Cairan Ketuban: Catat warna air ketuban setiap kali pemeriksaan dalam:U: Selaput ketuban utuhJ: Selaput ketuban pecah, cairan ketuban jernih;M: Cairan ketuban bercampur mekonium;D: Cairan ketuban bercampur darah.

Penyusupan :1: Sutura beradu2: Sutura tumpang tindih tapi bisa dipisahkan3: Sutura tumpang tindih dan tak bisa dipisahkan

2. Kemajuan persalinan Pembukaan serviks :dinilai pada saat melakukan pemeriksaan dalam dan diberi tanda (X). Mulai pengisian pada partograf saat pembukaan 4 cm.

Garis Waspada : Garis ini dimulai pada saat pembukaan serviks 4 cm hingga titik pembukaan lengkap yang diperkirakan dengan laju 1 cm per jam.

Garis Bertindak : Paralel dan 4 jam ke sebelah kanan garis waspada

2. Kemajuan persalinanPenurunan kepalaDinilai melalui palpasi abdomen: Mengacu pada bagian kepala (dibagi menjadi 5 bagian) yang bisa dipalpasi diatas simfisis pubis; dicatat dengan lambang lingkaran (O) setiap melakukan pemeriksaan dalam. Pada 0/5, sinciput (S) berada pada tingkat simfisis pubis.

2. Kemajuan persalinanKontraksi uterusCatat setiap jamPalpasi banyaknya kontraksi setiap 10 menit serta lamanya kontraksi dalam hitungan detik40 detik:

Waktu (Jam): Lihat lamanya waktu yang telah berlalu sejak permulaan fase aktif persalinan Jam (pukul): Catat waktu yang sebenarnya.

3. Keadaan ibuOksitosin: Catat banyaknya oksitosin per volume cairan IV dalam hitungan tetes per menit setiap 30 menit bila diberikan.

Obat yang diberikan: Catat semua obat tambahan yang diberikan.

Nadi: Catat setiap 30 menit dan beri tanda titik (!).

Tekanan Darah : Catat setiap 4 jam dan beri tanda panah.

Suhu: Catat setiap 2 jam.

Protein, aseton dan volumenya: Catat setiap kali berkemih.

Contoh partograf untuk proses persalinan yang normal

Partograf yang memperlihatkan fase aktif persalinan yang berkepanjangan

Partograf yang memperlihatkan partus macet

Partograf yang memperlihatkan kontraksi uterus yang kurang memadai dikoreksi dengan pemberian oksitosin

Thank You.