Dispensing Eror

Pendahuluan

Pelayanan kesehatan mempunyai peranan strategis dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat 1. Pelayanan apotek merupakan salah satu pelayanan kesehatan di Indonesia. Pelayanan apotek saat ini harus berubah orientasi dari drug oriented menjadi patient oriented dengan berasaskan pharmaceutical care. Kegiatan pelayanan farmasi yang tadinya hanya berfokus pada pengelolaan obat sebagai komoditi harus diubah menjadi pelayanan yang komprehensif dan bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Dua puluh lima persen kesembuhan pasien diharapkan diperoleh dari kenyamanan serta baiknya pelayanan apotek, sedangkan 75% berasal dari obat yang digunakan pasien 2. Untuk menjamin mutu pelayanan farmasi kepada masyarakat, telah dikeluarkan standar pelayanan farmasi komunitas (apotek) yang meliputi antara lain sumber daya manusia, sarana dan prasarana, pelayanan resep (tidak hanya meliputi peracikan dan penyerahan obat tetapi juga termasuk pemberian informasi obat), konseling, monitoring penggunaan obat, edukasi, promosi kesehatan, dan evaluasi terhadap pengobatan (antara lain dengan membuat catatan pengobatan pasien) 4

Dispensing Errors: The NumbersAkurasi 98,3% dalam pengeluaran obat. Oleh karena itu, tingkat akurasi 1,7% Lebih dari 3 miliar obat dibagikan per tahun 4 kesalahan per hari per 250 resep diisi lebih dari 51 juta pengeluaran kesalahan per tahunMost Prevalent Dispensing Errors Dispensing incorrect medication, dosage strength, or dosage form Dosage miscalculations Failure to identify drug interactions or contraindications

Types of Dispensing ErrorsThe are various ways dispensing errors can be classified: 1. Commission/Omission- Dispensing the wrong drug or dose would be an error of commission. Whereas, failure to counsel a patient or screen for drug interactions would be considered an error of omission. 1 2. Mechanical/Judgmental- Mechanical errors are those which occur during the preparation and processing of a prescription. Judgmental errors, on the other hand, are those involving patient counseling, screening, or monitoring. 1 Kesalahan teknis yang terjadi pada saat menyiapkan obat3. Slip/Mistake- Slips are often caused by poor design or distraction. An error related to reliance on automatic behavior, after a distraction has occurred or poor system design, would be considered a slip. An error due to conscious deliberation, perhaps because of a lack of knowledge, would be considered a mistake. For example, a mistake may occur if a pharmacist does not know that there are 2 strengths of Prozac available. 1, 3 4. Potential/Actual- Potential errors are those which are detected and corrected prior to the administration of the medication. Whereas, actual errors are those which actually reach the patient. 1

Dispensing Errors: Common CausesThe most common causes of dispensing errors are related to either the work environment or the use of outdated or incorrect references. Factors in the work environment that may contribute to dispensing errors include work load, distractions, and the design of the work area. 1 Work environment Workload Distractions Work area Use of outdated or incorrect references

Dispensing Errors: Improving WorkloadSolutions to work overload would include ensuring adequate staffing levels and eliminating time limits on dispensing. One state pharmacy association has issued an Employee Model Contract. This contract states that no pharmacist should routinely dispense more than an average of 15 prescriptions per hour. Additionally, pharmacists should be required to take rest breaks every 2-3 hours and 30 minute meal breaks. 1 Although, profession-wide acceptance of these recommendations is not likely, employers have been disciplined by state boards of pharmacy and the courts of law when unreasonable workloads have led to dispensing errors. 1

Dispensing Errors: Combating Distractions Phones Fax machines, auto refill, voice mail, priority processing, trained support personnel Prohibit distractions during critical prescription-filling functions Centralized filling operations Train support personnel to answer the telephone

Dispensing Errors in the Work Area Clutter (return used containers immediately) Ensure adequate space Store products with label facing forward Choose high-use items on the basis of safety as well as convenience, use original containers Telephone placement Poor ergonomics Lighting Heat, humidity Noise (TV, radio) Labels on bins and shelves Failure mode: bin label may decrease chance that the actual product label will be checked when selected from bin; using bar codes will decrease chance of error Separate by route of administration (external/internal/injectable, etc.) Use auxiliary labels for externals Amoxicillin oral suspension for ear infection thought by parents to be drops administered in childs ear Review published safety alerts for look-alike/ sound-alike drugs and frequent dispensing errors

Well-Designed Drug StorageA well-designed drug storage area may also reduce dispensing errors. Since crowded medications are more likely to be interchanged or returned to the wrong place, adequate space should be allotted for each medication and each strength.4 All prescription bottles should be stored with the label facing forward. If only the storage label is used for identification, medications in similar packaging can be mistaken for one another. Therefore, shelves, bins, cabinets, or drawers with external storage labels should not be used for storage.5 Medication storage should be separated according to route of administration (i.e., oral, injectable, inhaled, topical, otic, ophthalmic, and rectal). Some pharmacies even separate oral liquids from other oral medications. Auxiliary labels indicating the route of administration should be used to differentiate medications upon dispensing.1High-alert medications (i.e., warfarin, injectable potassium chloride, lidocaine, heparin, and controlled substances) should be specially marked and placed in an isolated or locked area. If this is not possible, auxiliary labels should be used to draw attention to the product and warn the pharmacist to use additional caution.1, 8Ideally, frequently confused drug pairs (i.e., thiamine 100 mg and thioridiazine 100 mg) should be separated.8 Although lists of frequently confused drug-name pairs are available [www.usp.org/reporting/review/qr76.pdf], their utility is limited because it is impossible for pharmacists to memorize them. Computer warnings, however, can prevent mix-ups between products with similar names and strengths. Many computer systems have a clinical flag or formulary note screen that can show important information. This feature can alert the pharmacist entering the order when a look-alike or sound-alike potential is present. For example, when Norvasc is entered into the computer, a formulary note screen can appear to alert the pharmacist that it often looks like Navane. This should then prompt the pharmacist to verify the order.1 Adequate space Label facing forward Agents for external use should never be stored with oral medications Separate by route of administration Mark and/or isolate high-alert drugs Separate sound-alike/look-alike drugs

Errors Related to Information About the Drug or Patient Misleading or erroneous references Ambiguity in handwritten and typed documents Computerized prescribing Wrong patient errors Errors in dosage

Ambiguity in Written Orders

Top image: Amaryl 2 mg (top line) was misread as 12 mg.Bottom image: Tegretol 300 mg was misread as Tegretol 1300 mg

Computerized Prescribing Errors Computerized prescriber order entry (CPOE) improves communication and reduces some types of errors However, this technology may have its own pitfalls: Lower case L may look like the numeral 1 Letter O may look like the numeral 0 (zero) Letter Z and the numeral 2 may be misread Wrong patient or wrong drug chosen from list

Computerized Alerts Computer systems can be configured to flash maximum dose alerts and other safety alerts Upgrades are necessary and usually available from software vendors

Optimal Capabilities of Pharmacy Computer Software to Prevent Dispensing Errors Dose limits Allergic reactions Cross-allergies Duplication of drug ingredients Drug interactions Contraindicated drugs or drugs that need dosage modifications

Errors in Dosage Mathematical errors and decimal point misplacement are common causes of errors, especially in conversions between micrograms and milligrams Oral liquid medications can be dispensed improperly because of misunderstandings with reading and labeling of oral syringes or use of such devices by parents of pediatric patients

Dispensing Errors Caused by Poor Labeling Pharmacy computer-generated labeling and production of medication administration records should be optimized Nonessential information should be excluded from labels and reports Samples may be poorly labeledSyringe and Admixture Labels Standardization of the way labels are placed on syringes can reduce errors Use of For Oral Use Only labels on oral syringes Placement of labels on IV bags Warning labels for special parenterals Vinca alkaloids, other antineoplastics Medications with specific infusion ratesProperly Labeled Syringe

Outpatient Label ContentComputer order entry involves the selection of the correct medication, dosage strength, dosage form, quantity, directions for use, number of refills, and prescriber name. All of these parameters should be included on the label. If possible, the purpose of the medication should be printed on the dispensing label. Including the purpose on the label provides the patient with an additional means to verify and distinguish among their prescriptions. 1

Patient name Medication name Dosage strength Dosage form Quantity Directions for use Number of refills Prescriber name Purpose of medication

Errors Related to Dispensing Methods 24-hour pharmacy service reduces errors Unit-dose dispensing should be utilized whenever feasible Requiring multiple tablets to be taken for one dose may result in an underdoseDispensing Errors Caused by Poor Patient Education Failure to adequately educate patients Lack of pharmacist involvement in direct patient education Failure to provide patients with understandable written instructions Lack of involving patients in check systems Not listening to patients when therapy is questioned or concerns are expressedCounseling Patients Up to 83% of dispensing errors can be discovered during patient counseling and corrected before the patient leaves the pharmacy Good Patient Education Inform patients of drug names, purpose, dose, side effects, and management methods Suggest readings for patient Inform patient about right to ask questions and expect answers Listen to what patient is saying and provide follow-up!

Flynn E, Barker KN, Carnahan BJ. National observational study of prescription dispensing accuracy and safety in 50 pharmacies. J Am Pharm Assoc. 2003;43:191200.Ukens C. Deadly dispensing: an exclusive survey of Rx errors by pharmacists. Drug Topics. March 13, 1997:10011.

Untuk membuat kedua hal tersebut, sebelumnya kita harus tahu error yang sering terjadi di apotek :a. memberikan/mendispensing obat yang salah, obat betul tapi dosis salah, atau keduanya, termasuk juga salah memberikan obat (misal obat yang diberikan harusnya sublingual eh malah dikasih tablet biasa)b. lupa atau gagal dalam melakukan konseling kepada pasien dan kegagalan dalam mengidentifikasi interaksi obat dan kontraindikasi obat (keadaan dimana obat itu tidak boleh diberikan)Yang bisa menyebabkan kesalahan (dispensing error):LIngkungan kerjabagaimana lingkungan harus diciptakan agar tidak mengganggu kinerja orang yang bekerja, seperti layout tunggu pasien, ruang peracikan jangan terlalu kecil, ruang penyimpanan obat desain baik.Selain itu beban kerja yang ada harus se ideal mungkin, seperti jangan sampai 1 apoteker mendispensing resep 15 resep/jam. Farmasis juga perlu istirahat setiap 2-3 jam serta perlu snack.Distraction (gangguan) yang sering terjadi :a. dering telephone. sehingga jika meletakkan telephone jangan sampai dekat dengan meja peresepan/tempat peracikan obat. pegnatasannya bisa saja telephone diserahkan kepada kasir atau siapa yang bertanggung jawab tetapi tidak boleh dilepas begitu saja, karena biasnaya ada telepn yang benar-benar memerlukan kita sebagai informan.b. pergantian shif atau beban kerjanya kurang. menyebabkan banyak ngobrol pekerja. Ngobrol boleh tapi harus diminimalkan waktu kosongnya.Berikut juga akan disajaikan critical step pada saat dispensing :a. review dan assessment resep (terutama untuk yang apda waktu membaca resep perlu konsentrasi)b. memasukkan data ke komputer.c. memilih obat yang mau diberikan harus tepat dan benard. mengambil obat dengan memastikan melihat waktu kadaluarsanya . e. saat menghitung dan menimbang obatf. penempelan label/etiketg. double checking resep>sebaiknya resep dicek oelh lebih dari satu orangh. mengembalikan obat apda tempatnya . ini pengaruh jika memiliki gudang obat. sebaiknya disimpan menurut efek farmakologi, jenis obat (untuk obat keras, serta meletakkan obat dari yang ED nya kurang ke hampir ED)i. Konseling pasienj. verifikasi reesep pada penulisnya (dokter)

Strategi mereduksi dispensing error

Pemberian kesalahan yang dilakukan oleh individu sering hasil dari sistem rawan kesalahan dan processes.5 Oleh karena itu, strategi utama untuk mengurangi kesalahan pengeluaran adalah untuk menerapkan pendekatan systemoriented daripada pendekatan hukuman ditargetkan pada individu. Berikut ini adalah daftar strategi untuk meminimalkan kesalahan meracik:

1. Pastikan entri yang benar dari resep.Kesalahan transkripsi (misalnya, kelalaian, ketidakakuratan) akun untuk ~ 15% dari semua pengeluaran errors.6 Kesalahan ini dapat dikurangi dengan secara konsisten menggunakan metode yang dapat diandalkan untuk memverifikasi identitas pasien saat memasuki resep ke dalam komputer. Komisi Bersama mensyaratkan bahwa setidaknya 2 pengidentifikasi pasien digunakan untuk pemberian obat di rumah sakit. Strategi ini membantu mencegah kesalahan pengobatan karena suara-sama, mirip nama. Pada titik ini dalam proses, juga berguna untuk memiliki informasi tentang pasien, seperti usia pasien, alergi, obat-obatan secara bersamaan, kontraindikasi, duplikasi terapi, dan sejenisnya.

2. Konfirmasikan bahwa resep yang benar dan lengkap.Apoteker '"menebak-nebak" dari terbaca dan / atau resep ambigu, singkatan tidak standar, akronim, desimal, dan panggilan-in resep sering dikaitkan dengan obat errors.6 Setiap kali tersebut, penting untuk memanggil resep untuk mengklarifikasi ketidakpastian atau keraguan tentang resep. Klarifikasi yang diperoleh dari dokter harus segera didokumentasikan. Semua resep lisan harus segera ditranskripsi ke resep pad kosong dan membaca kembali ke pemanggil untuk memastikan bahwa resep tersebut telah disalin dengan benar.

3. Hati-hati mirip, obat soundalike.Nama obat yang sama account untuk satu sepertiga dari kesalahan pengobatan. Jenis kesalahan yang dikaitkan dengan konfirmasi bias7-kecenderungan untuk menginterpretasikan informasi dengan cara yang menegaskan prasangka seseorang dan menghindari informasi dan interpretasi yang bertentangan dengan keyakinan sebelumnya. Sebagai contoh, baru, obat asing dapat dibaca sebagai yang lebih tua, lebih akrab satu. Beberapa kesalahan ini bisa berakibat fatal (misalnya, resep metadon bukan methylphenidate untuk anak 8 tahun) .8 kesalahan tersebut dapat dikurangi dengan menempatkan pengingat pada botol saham atau dalam sistem komputer untuk mengingatkan staf tentang ini sering bingung names.9 obat

4. Hati-hati dengan nol dan singkatan.Nol salah, poin desimal, dan unit rusak adalah penyebab umum dari kesalahan pengobatan akibat salah tafsir. 10 A transkripsi atau interpretasi kesalahan yang melibatkan atau titik desimal nol berarti bahwa pasien dapat menerima setidaknya 10 kali lebih obat daripada yang ditunjukkan, yang dapat mengakibatkan konsekuensi yang serius (misalnya, levothyroxine, warfarin). 11 Kesalahan ini dapat dicegah dengan menggunakan tanda komputer atau dengan stocking kekuatan tunggal obat di apotek. Kesalahan ini dapat dideteksi ketika meninjau arah label selama konseling pasien. The Institute for Praktek Obat Aman (ISMP) menawarkan daftar rawan kesalahan singkatan, simbol, dan sebutan dosis (daftar singkat dari kesalahan dispensing umum diberikan dalam Tabel). Menjadi akrab dengan jenis informasi juga dapat membantu mencegah pengeluaran errors.12

5. Mengatur tempat kerja. Pengorganisasian ruang kerja, lingkungan kerja, dan alur kerja telah terbukti nyata mengurangi kesalahan pengeluaran. Pencahayaan yang tepat, ruang kontra yang memadai, dan suhu yang nyaman dan kelembaban dapat membantu memfasilitasi kelancaran arus dari satu tugas ke depan, sehingga mengurangi kemungkinan pengeluaran errors.11 Mengembangkan rutin untuk masuk, mengisi, dan memeriksa resep akan membantu dalam mengorganisir mengalir kerja. Selain itu, bekerja sama dengan salah satu produk obat pada waktu dan membubuhkan label untuk kontainer resep pasien sebelum bekerja pada resep berikutnya akan membantu mencegah campur-baur. Hal ini juga penting untuk tidak meninggalkan wadah obat unlabeled.

6. Mengurangi gangguan bila memungkinkan.Multitasking dan gangguan selama bekerja merupakan penyebab utama pengeluaran errors.2 permintaan otomatis-isi ulang dapat mengurangi beberapa gangguan dan dengan demikian mengurangi kesalahan pengeluaran. Juga, memiliki teknisi farmasi membantu apoteker dengan melakukan fungsi-fungsi rutin akan membantu meminimalkan gangguan. Meskipun sejauh mana gangguan di tempat kerja memberikan kontribusi kesalahan kognitif tidak jelas, studi terbaru menunjukkan bahwa persepsi pengeluaran kesalahan oleh apoteker dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti desain alur kerja, layanan jendela, dan dispensing.3 otomatis Oleh karena itu harus menjadi tujuan setiap apotek untuk memperbaiki lingkungan internal, bahkan pada biaya kenyamanan pasien, untuk mengurangi kesalahan pengobatan.

7. Fokus pada pengurangan stres dan menyeimbangkan beban kerja yang berat.Kenaikan beban kerja sering disebut sebagai faktor dalam meracik errors.13 staf yang cukup dan beban kerja yang tepat akan membantu mengurangi kesalahan. Istirahat secara teratur dan waktu istirahat untuk istirahat makan dapat membantu mengurangi beberapa kesalahan pengeluaran. Berbagi tanggung jawab dengan jelas menetapkan tugas kepada staf akan membantu mereka memahami harapan aliran kerja dan pada akhirnya dapat membantu dalam mengurangi stres di tempat kerja, dan, karena itu, mengurangi kesalahan medis.

8. Luangkan waktu untuk menyimpan obat dengan benar.Salah satu cara untuk menghindari campur-baur antara obat lookalike adalah untuk menyimpan mereka dari satu sama lain di tempat penyimpanan obat. Botol obat harus benar terorganisir dengan label menghadap ke depan. Ini juga merupakan ide yang baik untuk secara rutin memeriksa semua obat di rak dan membuang obat kadaluarsa. Penggunaan tempat penyimpanan, lemari, laci atau dapat mengakibatkan salah penempatan obat mirip. Hal ini juga dianjurkan untuk mengunci atau menyerap obat dengan potensi tinggi menyebabkan kesalahan.

9. Benar-benar memeriksa semua resep.Pemeriksaan ulang dan counterchecking merupakan strategi penting untuk meminimalkan kesalahan pengeluaran. Membandingkan resep ditulis dengan produk yang muncul di komputer, dengan label yang dicetak, dan dengan obat-obatan yang sedang diisi akan membantu mengurangi kesalahan. Bias konfirmasi dan praduga membuat diri memeriksa metode miskin untuk mengurangi kesalahan. Bila mungkin, disarankan untuk memiliki pengecekan ulang yang dilakukan oleh orang lain, biasanya seorang apoteker. Jika hal ini tidak mungkin, menunda memeriksa diri daripada diri pengecekan terus menerus merupakan strategi alternatif. 14 A tertunda verifikasi akan memungkinkan apoteker untuk mempelajari resep dari perspektif yang segar, yang akan membantu dalam mengidentifikasi kesalahan yang mungkin belum tertangkap / nya perhatiannya pertama kalinya resep ditangani.

10. Selalu memberikan konseling pasien menyeluruh.Sekitar 83% dari kesalahan yang ditemukan selama konseling dan diperbaiki sebelum pasien meninggalkan pharmacy.15 yang Oleh karena itu, penting untuk melampaui menawarkan nasihat dan memberikan konseling untuk setiap pasien. Hal ini dianggap praktik yang baik untuk membuka wadah dan menunjukkan obat yang sebenarnya untuk pasien selama konseling daripada mengirimkannya kepada pasien dalam kantong tertutup. Melengkapi proses ini akan memberikan kesempatan bagi pasien untuk melihat pengobatan dan mengajukan pertanyaan jika terlihat berbeda dari apa yang dia telah taking.11 Konseling juga harus mencakup petunjuk tentang cara untuk mengambil obat dan rute yang tepat administrasi. Banyak kesalahan dispensing yang dikaitkan dengan arah disalahpahami untuk use.11 Mendidik pasien tentang penggunaan yang aman dan efektif obat mereka mempromosikan keterlibatan pasien dalam perawatan kesehatan mereka, yang kemungkinan akan mengurangi kesalahan medis.

Tujuan dari setiap apoteker adalah untuk meminimalkan kesalahan pengeluaran. Konseling pasien menjadi titik terakhir dari kontak antara pasien, apoteker, dan obat-obatan dalam proses pengeluaran adalah jauh strategi yang paling penting bahwa setiap apoteker harus mengadopsi untuk meminimalkan kesalahan pengeluaran. Selain itu, melaporkan kesalahan yang terjadi dan ketika mereka terjadi akan membantu dalam belajar dari kesalahan dan akhirnya mencegah kesalahan serupa di masa depan. Untuk informasi lebih lanjut, Anda dapat mengunjungi situs web ISMP di www.ismp.org.