DISKUSI

1. Pada kehamilan yang preterm dengan APB, apakah kehamilan dapat dipertahankan hingga cukup usia atau harus segera dilahirkan? Apakah indikasi bila kehamilan harus dipertahankan?

Terapi konservatif dapat dilakukan agar janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non-invasif. Terapi konservatif terdiri dari: 1. Terapi ekspektatif. Pada awal kehamilan, diperlukan transfusi untuk menggantikan kehilangan darah serta terapi tokolitik untuk mencegah terjadinya persalinan prematur, hingga kehamilan mencapai usia 32-34 minggu. Setelah 34 minggu, manfaat pematangan harus dipertimbangkan terhadap terjadinya resiko perdarahan yang lebih besar. Selain itu penting juga untuk dipertimbangkan resiko terjadinya perdarahan kembali yang disertai dengan retardasi pertumbuhan janin intrauterine.Syarat terapi ekspektatif: a. Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti dengan atau tanpa pengobatan tokolitik;b. Belum ada tanda inpartu; danc. Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam batas normal).d. Janin masih hidup dan kondisi janin baik;2. Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotika profilaksis;3. Lakukan pemeriksaan USG untuk memastikan letak plasenta;4. Berikan tokolitik bila ada kontraksi:a. MgSO4 4 gr IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam; atau b. Nifedipin 3 x 20 mg/hari Pemberian tokolitik dikombinasikan dengan betamethason 2x12 mg IM dalam 24 jam atau deksametason 6 mg/12 jam IV atau IM diberkan sebanyak 4 kali dalam 48 jam untuk pematangan paru janin bila usia kehamilan antara 24-34 minggu. 5. Perbaiki anemia dengan sulfas ferosus atau ferous fumarat per oral 60 mg selama 1 bulan;6. Pastikan tersedianya sarana transfusi; dan7. Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, ibu dapat dirawat jalan dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.

2. Pada pemeriksaan fisik apa yang ditemukan pada plasenta letak rendah?

Pada pemeriksaan fisik pada plasenta letak rendah hampir sama dengan plasenta previa lainnya, pada pemeriksaan inspekulo dapat ditemukan perdarahan yang pervaginam yang keluar dari ostium uteri eksternum, bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung diatas pintu atas panggul atau mengolak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul, tidak jarang terdapat kelainan letak. Namun, salah satu ciri plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan umumnya baru terjadi pada waktu mendekati atau waktu persalinan dimulai.

3. Pada pemeriksaan USG perlu tidak diulang sebelum in partu? Apakah kehamilan dengan APB boleh di VT? Kalau boleh kenapa tidak dilakukan?

Pemeriksaan USG perlu diulang sebelum in partu, guna memastikan letak plasenta dan mencari tahu penyebab dari pendarahan. Dua prinsip tatalaksana pada pasien dengan perdarahan pada trimester ketiga adalah:1. Semua wanita yang mengalami perdarahan dari jalan lahir pada masa kehamilan akhir harus dievaluasi di rumah sakit yang mampu menangani perdarahan maternal dan perawatan perinatal yang memadai.2. Pemeriksaan vagina atau rektal tidak boleh dilakukan sampai diagnosis plasenta previa dapat disingkirkan. Pemeriksaan vagina atau rektal sangat riskan dilakukan karena kemungkinan akan menyebabkan perdarahan hebat yang tidak terkontrol.Dikarenakan pemeriksaan USG tidak dilakukan untuk menyingkirkan diagnose plasenta previa, sehingga, VT tidak dilakukan guna menghindari pendarahan hebat.

4. Apa faktor resiko plasenta previa pada pasien ini?

Faktor resiko untuk plasenta previa pada pasien ini adalah multiparitas.

5. Apakah diijinkan untuk melakukan VT pada kasus plasenta previa? Jika ada, kapan?

Diijinkan, bila pasien tersebut sudah berada di kamar operasi dengan segala persiapan untuk pembedahan seksio sesarea segera, karena pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun dapat menimbulkan perdarahan hebat.Pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO) dapat dilakukan bila semua syarat terpenuhi, yaitu :a. Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan Tim Operasi telah siap;b. Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 gram) dan in partu; atauc. Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor (misalnya anensefali).d. Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).

6. Kenapa pada pasien ini di kontraindikasikan dilakukan pemeriksaan inspekulo padahal plasenta letak rendah?

Pemeriksaan inspekulo dapat dilakukan dilakukan secara hati-hati, untuk menentukan sumber perdarahan.

7. Pasien plasenta previa, apa boleh melahirkan pervaginam? Apakah syarat persalinan pervaginam pada PP?

Persalinan spontan biasanya dilakukan pada psien yang mengalami plasenta previa tipe marginal dan presentasi kepala. Apabila dipilih persalinan pervaginam, selaput ketuban harus dipecahkan terlebih dahulu untuk merangsang terjadinya persalinan (sebaiknya tidak diberikan oksitosin seblum selaput ketuban dipecahkan, karena akan menyebabkan perdarahan lebih lanjut). Dorongan dari bagian kepala janin pada tepi plasenta biasanya akan mengurangi perdarahan seiring dengan majunya persalinan.(4)Karena adanya kemungkinan terjadi hipoksemi pada janin akibat pemisahan plasenta maupun penekanan pada tali pusat karena dorongan dari kepala janin saat terjadi penurunan kepala, maka penting untuk dilakukan pemantauan janin terus menerus. Dan jika terdapat abnormalitas DJJ, maka harus segera dilakukan seksio sesarea, kecuali bila pengeluaran janin sudah dekat.(4)

8. Apakah APB dapat terjadi pada kehamilan berikutnya?

APB dapat berisiko terjadi pada kehamilan berikutnya.

9. Pada plasenta letak rendah, apa boleh di VT?

Boleh, namun sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG terlebih dahulu untuk memastikan letak plasenta. VT hanya dapat dilakukan oleh tenaga yang berkompeten dan bila wanita tersebut sudah berada di kamar operasi dengan segala persiapan untuk pembedahan seksio sesarea segera, karena pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun dapat menimbulkan perdarahan hebat.

10. Apakah faktor resiko pada ibu ini?

Multiparitas, pada salah satu teori yang ada mengemukakan bahwa vaskularisasi desidua yang berkurang atau perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa. 11. Pada APB, apa indikasi kehamilan harus diterminasi?

Terminasi kehamilan dilakukan bila:a. Usia kehamilan cukup bulan;b. Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali); danc. Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa memandang usia kehamilan.