DISKUSI KASUS

I. Identifikasi

Nama : Ny. Z

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Sudah menikah

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Suku : Palembang

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Alamat : Dalam Kota Palembang

No. Med. Reg : 712458

Kunjungan pertama ke Poliklinik IKKK-RSMH tanggal 29 Juni 2013

II. Anamnesis

(Autoanamnesis pada tanggal 29 Juni 2013, pukul 10.07 WIB)

Keluhan Utama

Lepuh dengan dasar kemerahan di bahu, dada, dan punggung sebelah kanan yang

bertambah banyak sejak 1 hari yang lalu.

Keluhan Tambahan

Rasa panas seperti terbakar dan nyeri

Riwayat Perjalanan Penyakit

Kisaran 7 hari yang lalu, pasien mengeluh timbul lepuh di punggung sebelah kanan

berukuran sebesar kepala jarum pentul. Lepuh tersebut muncul bergerombol, disertai rasa panas

seperti terbakar dan nyeri. Keluhan gatal, demam, sakit kepala, dan nyeri sendi sebelumnya

1

disangkal. Keluhan batuk dan pilek disangkal. Riwayat mengoleskan obat pada bahu kanan

disangkal. Pasien tidak berobat.

Kisaran 4 hari yang lalu, lepuh menyebar hingga ke daerah dada sebelah kanan. Lepuh

disertai nyeri dan rasa panas seperti terbakar. Lepuh melebar seukuran uang logam 500 rupiah

yang nyeri, panas, dan gatal. Keluhan demam, sakit kepala, nyeri sendi sebelumnya disangkal.

Keluhan batuk dan pilek juga disangkal. Pasien berobat ke dokter umum diberi tablet amoksisilin

diminum 3 kali sehari, tablet parasetamol diminum 3 kali sehari, dan tablet acyclovir 2 x 400 mg

sehari, tetapi lepuh disertai nyeri masih ada.

Kisaran 1 hari yang lalu, lepuh menjadi bertambah banyak sampai ke punggung

sebelah kanan seukuran uang logam 500 rupiah. Keluhan nyeri dan rasa panas seperti terbakar

juga masih ada. Pasien lalu berobat ke Polikinik IKKK-RSMH Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat timbul lepuh yang terasa nyeri dan panas seperti terbakar sebelumnya disangkal

- Riwayat penyakit kencing manis disangkal.

- Riwayat alergi obat-obatan, makanan, dan bahan pakaian juga disangkal.

- Riwayat menderita cacar air saat usia 10 tahun

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluarga yang sedang menderita keluhan yang sama berupa lepuh yang terasa

nyeri dan panas seperti terbakar disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien memiliki 1 orang suami dan 2 orang anak, pasien bekerja sebagai pegawai negeri sipil,

suami pasien sebagai seorang dosen universitas swasta.

Kesan : status sosial ekonomi menengah

III. Pemeriksaan Fisik (29 Juni 2013, pukul 10.20 WIB)

Status Generalikus

• Keadaan umum : tampak sakit ringan

2

• Kesadaran : kompos mentis

• Tekanan darah : 130/80 mmHg

• Nadi : 86 x/menit

• Pernapasan : 20 x/menit

• Temperatur : 36,4 oC

• Berat badan : 54 kg

• Tinggi badan : 155 cm

• IMT : 26,9 kg/m

• Status gizi : overweight

Keadaan Spesifik

Kepala

Wajah : simetris, tidak ada kelainan

Mata : konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Hidung : tidak ada kelainan

Telinga : tidak ada kelainan

Mulut : tidak ada kelainan

Tenggorokan : tidak ada kelainan

Leher : tidak ada kelainan

Thoraks : tidak ada kelainan.

Jantung : HR= 86x/menit, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Paru-paru : vesikuler (+) normal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tak teraba,

bising usus dalam batas normal.

Ekstremitas : tidak ada kelainan

Status Dermatologikus

Regio cervicalis dextra: vesikel sampai bula, multipel, ukuran lentikuler sampai numuler,

diskret sebagian konfluens, dasar eritem, sebagian ditutupi krusta kehitaman, membentuk

gambaran zosteriformis, unilateral, setinggi dermatom C3-C4.

3

Pemeriksaan Dermatologi Manual

- Dilakukan tes diaskopi dengan cara menekan daerah eritem pada regio cervicalis dextra

dengan gelas objek. Hasil: Eritem menghilang. Tes diaskopi (+).

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pewarnaan Gram : Dilakukan pengambilan cairan vesikel di regio cervicalis dextra

kemudian diperiksa di bawah mikroskop cahaya dengan pembesaran

100x tidak ditemukan bakteri kokus Gram (+) atau (-), sel PMN, dan sel

epitel

Kesan : Bukan infeksi bakteri

4

Gambar 1. A) Regio cervicalis dextra: tampak vesikel dan bula, multipel, berkelompok dengan dasar eritem, sebagian ditutupi krusta kehitaman, B) tampak bula, multipel, lentikuler sampai numuler, diskret sebagian konfluens

A B

Gambar 2.

Hasil pewarnaan Gram: tidak ditemukan bakteri Gram (+) atau (-), sel epitel, dan PMN

Tes Tzanck : Dilakukan pengerokan dari dasar vesikel di regio

cervicalis dextra dengan pewarnaan giemsa kemudian

diperiksa di bawah mikroskop dengan pembesaran 100x

ditemukan sel datia berinti banyak, dominasi sel

mononuklear, dan tidak ditemukan sel epitel

Kesan : Tes Tzanck positif

Gambar 3.

Hasil tes Tzanck: tampak sel datia berinti banyak

5

V. Resume

Ny Z, 53 tahun, datang dengan keluhan utama timbul lepuh dengan dasar kemerahan di

bahu, dada, dan punggung yang tidak menghilang sejak 7 hari yang lalu. Keluhan tambahan

berupa rasa panas seperti terbakar dan nyeri. Kisaran 7 hari yang lalu, pasien mengeluh timbul

vesikel di regio cervicalis dextra dengan ukuran lentikuler. Lesi muncul berkelompok, disertai

rasa panas seperti terbakar dan nyeri. Kisaran 4 hari yang lalu, lesi menyebar dan bertambah

banyak, timbul bula dengan ukuran lentikuler sampai numuler. Pasien berobat ke diberi

amoksisilin 3 x sehari, parasetamol 3 x sehari, dan acyclovir 2 x 400 mg sehari, tetapi keluhan

tidak membaik. Kisaran 1 hari yang lalu, lesi belum menghilang. Pasien pernah menderita cacar

air saat usia 10 tahun. Status generalis dalam batas normal. Status dermatologikus pada regio

cervicalis dextra tampak efloresensi berupa vesikel sampai bula, multipel, ukuran lentikuler

sampai numuler, diskret sebagian konfluens, dasar eritem, sebagian ditutupi krusta kehitaman,

membentuk gambaran zosteriformis, unilateral, setinggi dermatom C3-C4. Hasil tes Tzanck

positif.

VI. Diagnosis Banding

- Herpes Zoster Cervicalis Dextra setinggi C3-C4

- Impetigo Bulosa

- Dermatitis Kontak Iritan

VII. Diagnosis Kerja

Herpes Zoster Cervicalis Dextra setinggi C3-C4

VIII. Pemeriksaan Anjuran

1. Imunoserologi

2. Kultur virus

3. Tes tempel

6

IX. Pentalaksanaan

Umum:

− Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini disebabkan oleh virus

− Menjelaskan kepada pasien mengenai komplikasi yang dapat timbul setelah 2-3

bulan pasien sembuh seperti post herpetic neuralgia dan menyarankan untuk

segera berobat apabila komplikasi terjadi.

− Menjelaskan kepada pasien untuk menggunakan obat secara teratur dan istirahat

yang cukup

− Meminta pasien menjaga agar lesi tetap bersih dan kering serta menghindari

terjadinya iritasi untuk mencegah infeksi sekunder.

− Menjelaskan kepada pasien cara kompres lesi

Khusus:

Topikal:

1. Kompres terbuka dengan NaCl 0,9% 3 kali sehari selama 30 menit pada vesikel dan

bula

2. Krim asam fusidat 2%, dioleskan 2 kali sehari pada lepuh yang pecah (erosi).

Sistemik:

Antiviral : Tablet Acyclovir 5 x 800 mg/hari/ oral selama 7-10 hari

Analgesik : Tablet Asam mefenamat 3 x 500mg/ hari/ oral untuk mengurangi nyeri

X. Prognosis

• Quo ad vitam : Bonam

• Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

• Quo ad sanationam : Bonam

7

Pertanyaan:

1. Apa komplikasi yang bisa terjadi pada pasien ini?

Komplikasi tersering pada herpes zoster berhubungan dengan gejala sisa (sekuele)

yang meliputi komplikasi kulit, okular, neurologik, dan viseral. Komplikasi

terbanyak adalah penyebaran virus varisel zoster ke ganglion sensoris, saraf atau

kulit, melalui aliran darah atau neuron. Rash menyebar setelah erupsi dermatom

inisial dengan lesi berupa varicella-like eruption (herpes zoster generalisata).

Komplikasi ini terjadi pada 2-10% pasien. Selain itu, bisa juga terjadi komplikasi

neurologis seperti post herpetic neuralgia yaitu sebuah kondisi dimana nyeri masih

bertahan setelah lesi sembuh atau setelah minimal 1 bulan paska erupsi lesi terjadi.1

2. Bagaimana tatalaksana komplikasi tersebut?

- Topikal1

Anestesia dengan lidokain 5% (lini pertama)

Capsaicin selama 4 minggu

- Sistemik1

Gabapentin

Trisiklik Antidepresan

3. Apa saja faktor risiko reaktivasi virus varisela zoster?

Pasien yang pernah menderita varisela sebelumnya. Reaktivasi virus varisela zoster

tersebut dikaitkan dengan kondisi imunosupresi, stres emosional, radiasi kolumna

vertebra, tumor pada medula spinalis, manipulasi bedah pada medula spinalis, akar

ganglion dorsalis, trauma lokal, dan sinusitis frontalis khusus pada zoster

oftalmikus.1

4. Riwayat diabetes melitus mengapa ditanyakan?

Karena diabetes melitus adalah salah satu faktor pencetus reaktivasinya virus

varisela zoster dan merupakan kontraindikasi penggunaan kostikosteroid dalam

terapi herpes zoster.4,5,6

8

5. Apakah lesi boleh pecah, jika pecah apa yang harus dilakukan?

Kita tidak bisa menghindari lesi pecah karena bisa saja terjadi gesekan antara lesi

dengan pakaian. Jika vesikel dan bula pecah merupakan indikasi pemberian

antibiotik.

6. Riwayat alergi makanan mengapa ditanyakan?

Karena salah satu faktor risiko terjadinya impetigo bulosa adalah penyakit kulit lain

yang mendasari seperti dermatitis atopik sehingga bisa ditanyakan riwayat atopi

sebelumnya.2

7. Keluhan tambahan nyeri, apakah perlu diberi analgesik?

Perlu, untuk mengendalikan nyeri yang agresif. Pilihan analgesik disesuaikan

dengan tingkat nyeri dengan analgesik opiat atau non-opiat.1 Sehingga bisa diberi

analgesik NSAID seperti asam mefenamat 3 x 500 mg/ hari pO.

8. Mengapa lesi tidak berkurang padahal telah diberi asiklovir?

Karena dosis yang diberikan untuk terapi Herpes Zoster itu tidak adekuat, harusnya

5 x 800 mg. Dosis tersebut merupakan dosis efektif berdasarkan studi randomized

control trial. Selain itu, penggunaan antivirus menjadi unproven jika terapi inisial

diberi lebih dari 72 jam paska onset erupsi terjadi. Pada pasien ini terapi acyclovir

pertama kali diberi pada 96 jam setelah erupsi lesi.1

9. Mengapa didiagnosis banding dengan dermatitis kontak iritan?

Gambaran klinis gejal subjektif berupa rasa seperti terbakar, tersengat juga gatal.

Selain itu, efloresensi lesi polimorfik bisa berupa eritem, edema, papul, vesikel,

skuama, dan likenifikasi. Yang paling penting adalah riwayat terpapar zat iritan

dengan onset akut sampai kronik.3

10. Mengapa dilakukan kompres dengan NaCl 0,9%?

9

Prinsip terapi topikal pada penyakit kulit adalah basah diobati dengan basah, kering

diobati dengan kering. Prinsip terapi ini adalah untuk membersihkan kulit yang

sakit dari debris (pus dan krusta) dan sisa-sisa obat topikal yang pernah dipakai.

Kompres ini akan membuat vesikel dan bula menjadi lunak, kering, bersih, dan

cepat terjadi epitelialisasi. Selain itu, fungsi konpres juga untuk menghilangkan

gejala misalnya gatal dan rasa terbakar pada pasien. Dipilih NaCl 0,9% karena

konsentrasinya mirip dengan cairan tubuh sehingga tidak terjadi iritasi jaringan.

11. Apa guna asam fusidat pada terapi topikal?

Asam fusidat adalah sediaan topikal yang tidak tersedia di Amerika Serikat, tetapi

terdapat di Kanada dan Eropa sebagai antibakteri dalam bentuk krim,

salep,impregnated gauze. Asam fusidat dihasilkan oleh jamur Fusidum coccineum.

Asam fusidat adalah satu-satunya antibiotik dengan rumus steroid, tetapi lebih

sempit. Antibiotika steroidal ini memiliki mekanisme kerja mempengaruhi fungsi

faktor elongasi (EF-G) dengan menstabilkan EF-G-GDP-ribosome complex,

mencegah translokasi ribosom dan daur ulang bentuk EF-G. Jadi, aktivitas

bakteriostatik asam fusidat mirip dengan penisilin yang menghambat sistesis

protein bakteri.

12. Pemeriksaan tes Tzanck lesi yang diambil berasal dari apa?

Diambil dari jaringan dasar bula dengan menggunakan skalpel steril

13. Bagaimana cara melakukan tes Tzanck dan pewarnaan Gram?

Tes Tzanck digunakan untuk membantu diagnosis penyakit berlepuh oleh virus,

misalnya varisela, herpes zoster, dan herpes genital. Memeriksa:

1. Masa inkubasi virus yang ada di dalam sel (intranuklear)

2. Sel-sel datia multinuklear

Mempergunakan pengecatan: giemsa, wright, atau papaniculou

10

Cara pengecatan dengan Giemsa:

1. Sediaan apus diperoleh dari dasar atas vesikel yang diletakkan pada gelas

objek dan dikeringkan secara mendatar, lalu difiksasi

2. Tuangi methyl alkohol kurang lebih 15 tets sampai tergenang. Biarkan 3

menit.

3. Tanpa dibuang, kemudian langsung tambahkan larutan Giemsa sebanyak 15

tets. Biarkan 3 menit.

4. Cuci dengan air yang mengalir sampai tidak ada lagi warna yang dilepaskan

dari preparat tersebut

5. Keringkan pada suhu kamar, lalu diperiksa di bawah mikroskop dengan oli

emersi.

Pemeriksaan Gram bertujuan untuk membedakan gram (+) dan gram (-). Caranya:

1. Fiksasi

Sediaan apusan pada gelas objek diambil dari cairan bula atau pustul atau

vesikel. Fiksasi dengan api bunshen 3-4 kali lalu didinginkan.

2. Scain I

Gelas objek dalam posisi horizontal dituangi karbol gentian violet

0,5% (krusta violet selama 2 menit)

Biarkan tergenang 30-60 detik

Kemudian gelas objek dicuci dengan air mengalir selama 5 menit

3. Dekolorisasi

Gelas objek dituangi dengan alkohol 96% sampai air mengalir tidak

berwarna lagi selama 15-30 menit

Cuci gelas objek dengan air mengalir selama 5 detik

4. Scain contour/kontras

Gelas objek dalam posisi horizontal dituang safranin 1%. Biarkan

10-15 detik sampai 60 detik.

Dicuci dalam air mengalir selama 5 detik

5. Periksa di bawah mikroskop dengan minyak emersi

11

Hasil gram (+) : biru

Hasil gram (-) : merah

Daftar Pustaka

1. Blauvelt A. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine Seventh Edition Volumes 1 &

2. Editor: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ. New York:

McGrawHill; 2008. Hal.1886-1898.

2. Wolff, Klaus dan Richard A. J. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical

dermatology. Edisi ke-6. Bew York: McGraw-Hill; 2009. Hal. 598.

3. Kartowigno, Soenarto. Sepuluh Besar Kelompok Penyakit Kulit. Edisi ke-2. Palembang:

Unsri Press; 2012. Hal.10-16

4. Dworkin, Robert H., Johnson, Robert W., Breuer, Judith et al. Recommendations for the

Management of Herpes Zoster. Oxford Journal. Clin Infect Dis. 2007; Volume 44: S1-S26.

5. Latheef, EN Abdul dan Pavithran K. Herpes Zoster: A Clinical Study in 205 Patients. NCBI; Indian J Dermatol. 2011; 56(5): 529-532

6. AD, Heymann, G. Chodick, dan T, Karpati, et al. Diabetes as a risk faktor for herpes zoster infection: results of a population based-study Israel. PubMed. 2008; 36(3): 226-30.

1. Dalam: Wolff, Klaus, Lowell A.G., Stephen I. K., Barbara A. G., Amy S. P., dan David J.

L, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ke-7. USA: McGraw-Hill;

2008.

2. Jones, J. B. Pityriasis alba. Dalam: Burns, Tony, Stephen B., Neil C., dan Christopher G.,

editors. Rook’s textbook of dermatology. Edisi ke-8. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2010.

Bab 23.27.

3. Anstey, A.V. Vitiligo. Dalam: Burns, Tony, Stephen B., Neil C., dan Christopher G.,

editors. Rook’s textbook of dermatology. Edisi ke-8. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2010.

Bab 58.46.

4. Hay, R.J. dan H.R. Ashber. Pityriasis versicolor. Dalam: Burns, Tony, Stephen B., Neil

C., dan Christopher G., editors. Rook’s textbook of dermatology. Edisi ke-8. Hoboken:

Wiley-Blackwell; 2010. Bab 36.12.

12

5. Jeff W., Stephen A.M., Boni E.E. Superficial cutaneous fungal infection. Dalam:

Dismuskes, W. E., Peter G.P., dan Jack D.S, editors. Clinical mycology. Oxford: Oxford

University Press; 2003. Hal. 367-389.

6. Como, Jackson dan William E.D. Azole antifungal drugs. Dalam: Dismuskes, W. E.,

Peter G.P., dan Jack D.S, editors. Clinical mycology. Oxford: Oxford University Press;

2003. Hal. 65.

7. Amin, Kathani A. 2007. Primary focal hyperhidrosis. Diakses melalui

http://www.dermatologyreview.com/ pada 30 April 2013.

8. Moriarty, Blaithin, Roderick H., dan Rachael M. J. The diagnosis and management of

tinea. BMJ. 2012;345:e4380.

9.

13

Perbedaan Herpes Zoster Dermatitis Kontak Alergi Impetigo Bulosa

Gambaran Lesi Vesikel/ bula Vesikel/ bula linier Vesikel/ bula

14

berkelompok, pecah

krusta kehitaman,

khas mengenai

dermatom

hipopion (khas),

pecah krusta

kuning keemasan,

Predileksi Biasanya mengenai

dermatom

Tempat yang terkena zat

iritan (bisa dimana saja)

Ketiak, punggung,

dan dada

Penyebab Reaktivasi Virus

Herpes Varicella

Zoster

Zat iritan Infeksi S. aureus

Diagnosis Pasti Ditemukan virus

varicela zoster

Tes tempel (+) gold

standar

Ditemukan bakteri

Gram (+) coccus

Herpetiformis : vesikel-vesikel yang berkelompok

Zosteriformis : menyerupai lesi herpes zoster, berkelompok, dermatomal

Mekanisme reaktivasi unclear, berhubungan dengan imunosupresi, stres emosional, radiasi

kolumna spinalis, tumor pada cord, dorsal root ganglion, adjecent structures. Trauma lokal, bedah

spinal, sinusitis frontalis.

15

16

17

18

19

20

21