DISTOSIA1. DefinisiDistosia adalah kelambatan atau kesulitan dalam jalannya persalinan.2. EtiologiDistosia dapat disebabkan karena kelainan his ( his hipotonik dan his hipertonik ), karena kelainan besar anak, bentuk anak ( hidrocefalus, kembarsiam, prolaps tali pusat ), letak anak (letak sungsang, letak melintang ), serta karena kelainan jalan lahir.3. Jenis-jenis distosiaa. Kelainan HisKelainan his dapat berupa inersia uteri hipotonik atau inersia uteri hipertonik.1) Inersia uteri hipotonikAdalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah / tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong anak keluar. Di sini kekuatan his lemah dan frekuensinya jarang. Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia, uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta pada penderita dengan keadaan emosi kurang baik.Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase laten atau fase aktif, maupun pada kala pengeluaran.Inertia uteri hipotonik terbagi dua, yaitu:a) Inersia uteri primerTerjadi pada permulaan fase laten. Sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat ( kelemahan his yang timbul sejak dari permulaan persalinan ), sehingga sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum.b) Inersia uteri sekunderTerjadi pada fase aktif kala I atau kala II. Permulaan his baik, kemudian pada keadaan selanjutnya terdapat gangguan / kelainan.Penanganan :a. Keadaan umum penderita harus diperbaiki. Gizi selama kehamilan harusdiperhatikan.b. Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan, dan dijelaskan tentangkemungkinan-kemungkinan yang ada.c. Teliti keadaan serviks, presentasi dan posisi, penurunan kepala / bokongbila sudah masuk PAP pasien disuruh jalan, bila his timbul adekuatdapat dilakukan persalinan spontan, tetapi bila tidak berhasil maka akandilakukan sectio cesaria.2) Inersia uteri hipertonikAdalah kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang sampai melebihinormal) namun tidak ada koordinasi kontraksi dari bagian atas, tengah dan bawah uterus, sehingga tidak efisien untuk membuka serviks dan mendorong bayi keluar.Disebut juga sebagai incoordinate uterine action. Contoh misalnya tetania uteri karena obat uterotonika yang berlebihan.Pasien merasa kesakitan karena his yang kuat dan berlangsung hampir terus-menerus. Pada janin dapat terjadi hipoksia janin karena gangguan sirkulasi uteroplasenter.Faktor yang dapat menyebabkan kelainan ini antara lain adalah rangsangan pada uterus, misalnya pemberian oksitosin yang berlebihan, ketuban pecah lama dengan disertai infeksi, dan sebagainya.PenangananDilakukan pengobatan simtomatis untuk mengurangi tonus otot, nyeri, mengurangi ketakutan. Denyut jantung janin harus terus dievaluasi. Bila dengan cara tersebut tidak berhasil, persalinan harus diakhiri dengan sectio cesarea.b.Kelainan Letak1)Letak SungsangLetak sungsang adalah janin terletak memanjang dengan kepala di fundusuteri dan bokong dibawah bagian cavum uteri.Macam Macam Letak Sungsang :a) Letak bokong murni ( frank breech )Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas.b) Letak sungsang sempurna (complete breech)Kedua kaki ada disamping bokong dan letak bokong kaki sempurna.c) Letak sungsang tidak sempurna ( incomplete breech )Selain bokong sebagian yang terendah adalah kaki atau lutut.Etiologi:a) Fiksasi kepala pada PAP tidak baik atau tidak ada ; pada panggul sempit, hidrocefalus, anencefalus, placenta previa, tumor.b) Janin mudah bergerak ; pada hidramnion, multipara, janin kecil (prematur).c) Gemellid) Kelainan uterus ; mioma uterie) Janin sudah lama matif) Sebab yang tidak diketahui.Diagnosis :a) Pemeriksaan luar, janin letak memanjang, kepala di daerah fundus uterib) Pemeriksaan dalam, teraba bokong saja, atau bokong dengan satu atau dua kaki.Syarat Partus Pervagina Pada Letak Sungsang :a) Janin tidak terlalu besarb) Tidak ada suspek CPDc) Tidak ada kelainan jalan lahirJika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.3) Prolaps Tali PusatYaitu tali pusat berada disamping atau melewati bagian terendah janin setelahketuban pecah. Bila ketuban belum pecah disebut tali pusat terdepan.Pada keadaan prolaps tali pusat ( tali pusat menumbung ) timbul bahaya besar, tali pusat terjepit pada waktu bagian janin turun dalam panggul sehingga menyebabkan asfiksia pada janin.Prolaps tali pusat mudah terjadi bila pada waktu ketuban pecah bagian terdepan janin masih berada di atas PAP dan tidak seluruhnya menutup seperti yang terjadi pada persalinan ; hidramnion, tidak ada keseimbangan antara besar kepala dan panggul, premature, kelainan letak. Diagnosa prolaps tali pusat ditegakkan bila tampak tali pusat keluar dari liang senggama atau bila ada pemeriksaan dalam teraba tali pusat dalam liang senggama atau teraba tali pusat di samping bagian terendah janin.Kelainan Jalan Lahir Distosia karena kelainan jalan lahir dapat disebabkan adanya kelainan pada jaringan keras / tulang panggul, atau kelainan pada jaringan lunak panggul.a) kelainan panggul/bagian kerasDapat berupa :1. Kelainan bentuk panggul yang tidak normal gynecoid, misalnya panggul jenisNaegele, Rachitis, Scoliosis, Kyphosis, Robert dan lain-lain.2. Kelainan ukuran panggul.Panggul sempit (pelvic contaction). Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1 2 cm kurang dari ukuran yang normal.Kesempitan panggul bisa pada :1. Kesempitan pintu atas panggul2. Inlet dianggap sempit apabila cephalopelvis kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Diagonalis (CD) maka inlet dianggap sempit bila CD kurang dari 11,5 cm.3. Kesempitan midpelvis4. Diameter interspinarum 9 cm5. Kalau diameter transversa ditambah dengan diameter sagitalis posterior kurang dari 13,5 cm.Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan RO pelvimetri.Midpelvis contraction dapat member kesulitan sewaktu persalinan sesudah kepala melewati pintu atas panggul.1. Kesempitan outletKalau diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 cm.Kesempitan outlet, meskipun mungkin tidak menghalangi lahirnya janin,namun dapat menyebabkan rupture perineal yang hebat. Karena arkus pubissempit, kepala janin terpaksa melalui ruang belakang.

Ukuran rata-rata panggul wanita normal1. Pintu atas panggul (pelvic inlet) : Diameter transversal (DT) + 13.5 cm. Conjugata vera (CV) + 12.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 22.0 cm.2. Pintu tengah panggul (midpelvis) :Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20.0 cm.3. Pintu bawah panggul (pelvic outlet) :Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia intertuberosum + 10.5 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm. Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut kurang sesuai untuk proses persalinan pervaginam spontan.c) Kelainan jalan lahir lunakAdalah kelainan serviks uteri, vagina, selaput dara dan keadaan lain pada jalan lahir yang menghalangi lancarnya persalinan.1.Distosia ServisisAdalah terhalangnya kemajuan persalinan disebabkan kelainan pada servik uteri. Walaupun harus normal dan baik, kadang kadang permukaan servik menjadi macet karena ada kelainan yang menyebabkan servik tidak mau membuka.Ada4 jenis kelainan pada servik uteri : Servik kaku (rigid cervix) Servik gantung (hanging cervix) Servik konglumer (conglumer cervix) Edema servik2.Kelainan selaput dara dan vagina Selaput dara yang kaku, tebal Penanganannya : dilakukan eksisi selaput dara (hymen) Septa vagina Sirkuler Anteris posterior

Penanganan :-Dilakukan eksisi sedapat mungkin sehingga persalinan berjalan lancar- Kalau sulit dan terlalu lebar, dianjurkan untuk melakukan sectio caesaria

3.Kelainan kelainan lainnya Tumor tumor jalan lahir lunak : kista vagina ; polip serviks, miomauteri, dan sebagainya. Kandung kemih yang penuh atau batu kandung kemih yang besar. Rectum yang penuh skibala atau tumor. Kelainan letak serviks yang dijumpai pada multipara dengan perutgantung. Ginjal yang turun ke dalam rongga pelvis. Kelainan kelainan bentuk uterus : uterus bikornus, uterus septus,uterus arkuatus dan sebagainya.

VERSIVERSIadalah prosedur untuk melakukan perubahan presentasi janin melalui manipulasi fisik dari satu kutub ke kutub lain yang lebih menguntungkan bagi berlangsungnya proses persalinan pervaginam dengan baik.Klasifikasi:1. Berdasarkanarah pemutaran1. VersiSepalik: merubah bagian terendah janin menjadi presentasi kepala2. VersiPodalik: merubah bagian terendah janin menjadi presentasi bokong2. Berdasarkancarapemutaran1. Versi luar(external version)2. Versi internal( internal version)3. Versi Bipolar( Braxton Hicks version)VERSI LUARVersi luar pada 2 dekade terakhir ini menjadi populer kembali seiring dengan adanya penggunaan yang luas dari alat ultrasonografi, peralatan elektronik untuk pengamatan kesehatan janin (electronic fetal monitoring) dan obat-obat tokolitik yang efektif.American College Of Obstetrics and Gynecology (2001), memberikan rekomendasi usaha untuk mengurangi kejadian presentasi sungsang dengan tindakan versi luar bilamana memungkinkan.Keberhasilan tindakan versi luar berkisar antara 35-85% atau rata-rata 60%. (American College of Obstericians and Gynecologist 2000)Chan dkk (2004) dan Vezina dkk (2004) : keberhasilan tindakan versi luar tidak selalu diikuti dengan penurunan angka kejadian sectio caesar. Distosia, kelainan presentasi kepala, gawat janin sering terjadi pasca keberhasilan versi luar dan hal ini pada akhirnya memerlukan tindakan sectio caesar.Batasan: proses pemutaran kutub tubuh janin dimana proses manipulasi seluruhnya dilakukan diluar cavum uteri.Syarat:1. Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir pervaginam ( tak ada kontraindikasi )2. Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul (belum engage)3. Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian tubuh janin dapat dikenali (terutama kepala) dan dapat dirasakan dari luar dengan baik4. Selaput ketuban utuh.5. Pada parturien yang sudah inpartu : dilatasi servik kurang dari 4 cm dengan selaput ketuban yang masih utuh.6. Pada ibu yang belum inpartu :1. Pada primigravida : usia kehamilan 34 36 minggu.2. Pada multigravida : usia kehamilan lebih dari 38 minggu.Indikasi :1. Letak bokong.2. Letak lintang.3. Letak kepala dengan talipusat atau tangan terkemuka.4. Penempatan dahi.Kontra indikasi :1. Perdarahan antepartum. Pada plasenta praevia atau plasenta letak rendah, usaha memutar janin dikhawatirkan akan menyebabkan plasenta lepas dari insersionya sehingga akan menambah perdarahan.2. Hipertensi. Pada penderita hipertensi pada umumnya sudah terjadi perubahan pembuluh arteriole plasenta sehingga manipulasi eksternal dapat semakin merusak pembuluh darah tersebut sehingga terjadi solusio plasenta.3. Cacat uterus. Jaringan parut akibat sectio caesar atau miomektomi pada mioma intramural merupakan locus minoris resistancea yang mudah mengalami ruptura uteri.4. Kehamilan kembar.5. Primitua, nilai sosial anak yang tinggi atau riwayat infertilitas6. Insufisiensi plasentaataugawat janin.Faktor yang menentukankeberhasilantindakan versi luar :1. Paritas.2. Presentasi janin.3. Jumlah air ketuban.Faktor yang mempengaruhi terjadinyakegagalantindakan versi luar:1. Bagian terendah janin sudah engage .2. Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala).3. Kontraksi uterus yang sangat sering terjadi.4. Hidramnion.5. Talipusat pendek.6. Kaki janin dalam keadaan ekstensi (frank breech)

Tehnik :1. Versi Luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan SC emergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah mendapatkan informasi yang memadai dari dokter.2. Sebelum melakukan tindakan VL, lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk: Memastikan jenis presentasi. Jumlah cairan amnion. Kelainan kongenital. Lokasi plasenta. (ada tidaknya lilitan talipusat).3. Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaan kardiotokografi (non-stress test) untuk memantau keadaan janin.4. Pasang intravenous line sambil dilakukan pengambilan darah darah untuk pemeriksaan darah lengkap (persiapan bilamana harus segera dilakukan tindakan sectio caesar).5. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih.6. (berikan terbutaline 0.25 mg subcutan sebagai tokolitik).7. Tahapan versi luar :1. Tahapmobilisasi: mengeluarkan bagian terendah janin dari panggul1. Ibu berbaring telentang atau posisi Trendelenburg ringan dengan posisi tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut.2. Perut ibu diberi bedak (talcum) atau jelly.3. Penolong berdiri disamping kanan dan menghadap kearah kaki ibu.4. Dengan kedua telapak tangan diatas simfisis menghadap kebagian kepala ibu, bokong anak dibawa keluar dari panggul.2. Tahapeksenterasi: membawa bagian terendah ke fossa iliaca. Setelah diluar panggul, bokong ditempatkan pada salah satu dari fossa iliaca agar radius putaran tidak terlalu jauh. Tahaprotasi: memutar janin ke kutub yang dikehendaki3. Pada waktu akan melakukan rotasi, penolong menghadap kearah muka ibu.3. Satu tangan memegang bokong (bagian terendah) dan tangan lain memegang kepala ; dengan gerakan bersamaan dilakukan rotasi sehingga janin berada presentasi yang dikehendaki.Catatan :Pemutaran dilakukan kearah dimana tahanannya paling rendah (kearah perut janin) atau presentasi yang paling dekat (bila VL dilakukan pada presentasi lintang atau oblique)Bila pemutaran kearah perut janin gagal maka dapat diusahakan pemutaran pada arah sebaliknya.Setelah tahap rotasi, dilakukan pemeriksaan NST ulang (baik pada tindakan VL yang berhasil maupun gagal) ; bila kondisi janin baik maka dilanjutkan dengan tahap fiksasi.4. Tahapfiksasi: mempertahankan presentasi janin agar tidak kembali presentasi semula (pemasangan gurita)Catatan :Versi Luar pada letak lintang dilakukan hanya melalui 2 tahap yaitutahap rotasidantahap fiksasi.Kriteria Versi Luar dianggap gagal:1. Ibu mengeluh nyeri saat dilakukan pemutaran.2. Terjadi gawat janin atau hasil NST memperlihatkan adanya gangguan terhadap kondisi janin.3. Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering terjadi kontraksi uterus saat dilakukan palpasi.4. Terasa hambatan yang kuat saat melakukan rotasi.

Masalahkontroversialdalam tindakan versi luar :1. Penggunaan tokolitik2. Penggunaan analgesia epiduralKomplikasi Versi Luar :1. Solusio plasenta2. Ruptura uteri3. Emboli air ketuban4. Hemorrhagia fetomaternal5. Isoimunisasi6. Persalinan Preterm7. Gawat janin dan IUFD

DEFINISI KPDKPD adalah pecahnya ketuban sebelum waktu melahirkan yang terjadi pada saat akhir kehamilan maupun jauh sebelumnya (Nugroho, 2010). Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan mulai dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian ketuban pecah dini terjadi pada kehamilan aterm lebih dari 37 minggu sedangkan kurang dari 36 minggu tidak terlalu banyak (Manuaba, 2009). KPD didefinisikan sesuai dengan jumlah jam dari waktu pecah ketuban sampai awitan persalinan yaitu interval periode laten yang dapat terjadi kapan saja dari 1-12 jam atau lebih. Insiden KPD banyak terjadi pada wanita dengan serviks inkopenten, polihidramnion, malpresentasi janin, kehamilan kembar, atau infeksi vagina (Helen, 2003).Mercer (2003) mendefinisikan KPD sebagai pecahnya selaput ketuban dan dalam 1 jam tidak disertai tanda inpartu. Menurut Menon (2007) KPD didefinisikan sebagai robeknya selaput ketuban pada setiap saat sebelum persalinan dimulai.

Sumber Bacaan :1. Cunningham FG(editorial) : Breech Presentation and Delivery inWilliam Obstetrics22nded p 409- 441, Mc GrawHill Companies 20052. American College of Obstetricians and Gynecologists: External Cephalic version. Practice Bulletin No 13, February 20003. Chan LY, Tang JL et al: Intrapartum caesarean delivery after succesful external cephalic version: A meta-analysis. Obstet Gynecol 104:155, 20044. Cruikshank DP: Breech, other malpresentations, and umbilical cord complications. In JR Scott et al., eds.,Danforth's Obstetrics and Gynecology, 9th ed., pp. 381395. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. (2003).5. Vezina Y et al: Caesarean delivery after successful external cephalic version of breech presentation at term: A comparative study. Am J Obstet Gynecol 190:763,20046. Menon, R. 2007. Infection and the Role of Imflammation in Preterm Premature Rupture of the Membranes. BPract Res Clin Obstet Gyn, 21(3):467-4787. Mercer, B.M. 2003. Preterm Premature Rupture of the Membranes. High Risk Pregnancy Series: an Experts view, 101(1):178-191.