direktur jenderal perhubungan !udara,

KEMENTERIAN PERHUBUNGANDTREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

NOMOR : KP 359 TAHUN 2012

TENTANG

PETUNJUK DAN TATA CARAPERATURAN KESELAMATAN PENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-18

(ADVISORY CIRCULAR CASR PART 139-18),PENERBITAN IZIN LEMBAGA INSPEKSI KESELAMATAN

UNTUK BANDAR UDARA, HELIPORT DAN WATERBASE BEREGISTER

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN !UDARA,

Menimbang : a. bahwa dalam Subbagian 139.127 angka 2Peraturan Menteri Perhubungan Nomor : KM. 24Tahun 2009 tentang Peraturan KeselamatanPenerbangan Sipil Bagian 139 [CASR Part 139)tentang Bandar Udara [Aerodrome), mengaturPenyelenggara bandar udara yang memilikiregister bandar udara atau heliport/helideck atauwaterbase hams melalui pemeriksaankeselamatan;

b. bahwa pemeriksaan keselamatan sebagaimanadimaksud dalam huruf a, dapat dilakukan olehpetugas atau inspektur penyelenggara bandarudara atau Badan Hukum Indonesia yangditunjuk atau diberi kewenangan atau izin olehDirektur Jenderal Perhubungan Udara;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlumenetapkan Peraturan Direktur JenderalPerhubungan Udara tentang Petunjuk Dan TataCara Peraturan Keselamatan Penerbangan SipilBagian 139-18 [Advisory Circular Civil AviationSafety Regulation Part 139-18), Penerbitan IzinLembaga Inspeksi Keselamatan Untuk BandarUdara, Heliport Dan Waterbase Beregister;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1Tahun 2009 tentang Penerbangan (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4956);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 2001tentang Keamanan dan Keselamatan.Penerbangan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2001 Nomor 9, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4075);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 2012tentang Pembangunan dan PelestarianLingkungan Hidup Bandar Udara (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 71,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5295);

4. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentangPembentukan dan Organisasi Kementerian Negarasebagaimana telah diubah dengan PeraturanPresiden Nomor 91 Tahun 2011;

5. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentangKedudukan, Tugas, dan ]Fungsi KementerianNegara serta Susunan Organisasi, Tugas, danFungsi Eselon I Kementerian Negara sebagaimanatelah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 92Tahun 2010;

6. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor KM 24Tahun 2009 tentang Peraturan KeselamatanPenerbangan Sipil Bagian 139 (Civil AviationSafety Regulations Part 139) tentang Bandar Udara(Aerodrome);

7. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor KM 60Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata KerjaKementerian Perhubungan;

8 Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan UdaraNomor : SKEP/293/XII/2009 tentang PetunjukPelaksanaan Pengawasan Keselamatan OperasiBandar Udara dan Tempat Pendaratan dan LepasLandas Helikopter Bagian 139-01 (StaffInstruction 139-01);

9 Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan UdaraNomor SKEP/41/III/2010 tentang PersyaratanStandar Teknis dan Operasional [Manual ofStandard 139) Volume II Tempat Pendaratan danLepas Landas Helikopter (Heliport);

10. Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan NomorSKEP/100/VI/2010 tentang Petunjuk dan TataCara Peraturan Keselamatan Penerbangan SipilBagian 139-06, Prosedur Pembangunan danPengoperasian Tempat pendaratan dan LepasLandas Helikopter (Advisory Circuler CASR 139-06,The Procedure to Builtand Operate Heliport);

2

11 Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan UdaraNomor : SKEP/227/VIII/2010 TentangPersyaratan Standart Teknis dan PeraturanKeselamatan Penerbangan Sipil bagian 139 (MOSCASR Part 139) Volume III Bandar Udara Perairan(Waterbase);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGANUDARA TENTANG PETUNJUK DAN TATA CARAPERATURAN KESELAMATAN PENERBANGAN SIPILBAGIAN 139-18 (ADVISORY CIRCULAR CIVIL AVIATIONSAFETY REGULATION PART 139-18), PENERBITAN IZINLEMBAGA INSPEKSI KESELAMATAN UNTUK BANDARUDARA, HELIPORT DAN WATERBASE BEREGISTER.

BAB I !KETENTUAN UMUM

Bagian KesatuDefinisi

Pasal 1

Dalam Peraturan ini, yang dimaksud dengan:

1. Bandar Udara adalah kawasan di daratandan/atau perairan dengan batas-batas tertentuyang digunakan sebagai tempat pesawat udaramendarat dan lepas landas,naik turunpenumpang, bongkar muat barang, dan tempatperpindahan intra danantarmoda transportasi,yang dilengkapi dengan fasilitas keselamatandankeamanan penerbangan, serta fasilitas pokokdan fasilitas penunjang lainnya.

2. Bandar Udara Perairan (Waterbase) adalah bandarudara yang digunakan untukkeberangkatan,kedatangan atau pergerakan pesawat udaraseaplane.

3. Tempat Pendaratan dan Lepas Landas Helikopter(untuk selanjutnya disebut Heliport) adalahBandar udara yang digunakan untuk pendaratandan lepas landas helikopter didaratan (surfacelevel heliport), di atas gedung (elevated heliport),dan dianjungan lepas pantai/kapal (helideck).

4. Sertifikat Lembaga Inspeksi Keselamatan yangselanjutnya disebut sertifikat adalah tanda buktiterpenuhinya persyaratan untuk mendapatkan

3

kewenangan/izin dalam melaksanakan inspeksikeselamatan di bidang • BandarUdara/Heliport/Waterbase ! Beregister yangditerbitkan oleh Direktur Jenderal Perhubungan.

5. Lembaga Inspeksi Keselamatan adalah BadanHukum Indonesia yang diberi kewenangan/izinoleh Direktorat Jenderal Perhubungan Udarasebagai pelaksana inspeksi Keselamatan diBandar Udara, Heliport dan Waterbase beregister

6. Fasilitas dan Peralatan Bandar Udara adalahsemua fasilitas dan peralatan baik di dalammaupun di luar batas-batas bandar udara, yangdibangun atau dipasang (diinstalasi) dandipelihara untuk tujuan melayani kedatangan,keberangkatan dan permukaan pergerakanpesawat udara, termasuk pelayanan daratpesawat udara.

7. Personel Bandar Udara adalah personel yangterkait langsung dengan pelaksanaanpengoperasian dan/atau pemeliharaan fasilitasdan peralatan bandar udara.

8. Personel Inspeksi Keselamatan adalah personellembaga inspeksi keselamatan yang dinilaimampu dan memenuhi persyaratan dan di izinkanoleh Direktur untuk melaksanakan inspeksikeselamatan bandar udara, heliport, dan/atauwaterbase beregister .

9. Direktur Jenderal adalah Direktur JenderalPerhubungan Udara.

10. Direktur adalah Direktur Bandar Udara

Bagian KeduaTujuan

Pasal 2

Tujuan penetapan petunjuk dan tata cara penerbitanizin lembaga inspeksi keselamatan untuk BandarUdara, Heliport dan Waterbase Beregister adalah:

a. sebagai pedoman untuk persyaratan, tata caradan prosedur permohonan dan pemberiankewenangan/izin sebagai lembaga inspeksikeselamatan untuk Bandar Udara, Heliport, danWaterbase Beregister;

b. sebagai sistem pengendalian dan pengawasanterhadap pelaksanaan inspeksi keselamatan bagipenyelenggaraan untuk Bandar Udara, Heliportdan Waterbase Beregister;dan

c. sebagai sistem untuk memastikan bahwa inspeksiyang dilakukan oleh lembaga inspeksikeselamatan untuk Bandar Udara, Heliport danWaterbase Beregister sesuai dengan standar danperaturan yang berlaku.

BAB II

INSPEKSI KESELAMATAN

Pasal 3

(1) Penyelenggara Bandar Udara, Heliport danWaterbase Beregister wajib melakukan inspeksikeselamatan internal paling sedikit 1 (satu) kalidalam 1 (satu) tahun.

i

(2) Pelaksanaan inspeksi keselamatan sebagaimanadimaksud ayat (1) dapat dilimpahkan kepadaLembaga Inspeksi Keselamatan yang telahdiberikan kewenangan oleh Direktur Jenderal dandibuktikan dalam bentuk sertifikat LembagaInspeksi Keselamatan.

Pasal 4

(1) Untuk mendapatkan sertifikat Lembaga InspeksiKeselamatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal3 ayat (2), Lembaga Inspeksi Keselamatanmengajukan surat permohonan kepada Direktursebagaimana tercantum pada Lampiran IPeraturan ini.

(2) Direktur Jenderal menerbitkan sertifikat LembagaInspeksi Keselamatan sesuai dengan bidanginspeksi keselamatan yang dimohonkan.

Pasal 5

(1) Bidang Inspeksi Keselamatan • sebagaimanadimaksud dalam Pasal 4 ayat (2), terdiri dari:a. Inspeksi Keselamatan bandar udara

beregister;b. Inspeksi Keselamatan heliport beregister; danc. Inspeksi Keselamatan waterbase beregister.

(2) Inspeksi Keselamatan Bandar Udara beregistersebagaimana dimaksud pada ayat.(l) huruf a,merupakan inspeksi keselamatan terhadapbandar udara yang melayani pesawat udaradengan kapasitas maksimum 30 (tiga puluh)tempat duduk atau dengan berat maksimumtinggal landas sampai dengan 5.700 (lima nbutujuh ratus) kilogram.

(3) Inspeksi Keselamatan Heliport beregistersebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b,merupakan inspeksi keselamatan terhadap:

a. tempat pendaratan dan lepas landashelikopter di daratan (surface level heliport);

b. tempat pendaratan dan lepas landashelikopter di atas gedung (elevated heliport);

c. tempat pendaratan dan lepas landashelikopter di perairan (helideck).

(4) Inspeksi keselamatan waterbase beregistersebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf cmerupakan inspeksi keselamatan terhadapbandar udara perairan (waterbase).

BAB IIILEMBAGA INSPEKSI KESELAMATAN

Bagian PertamaPersyaratan Lembaga Inspeksi Keselamatan

Pasal 6

(1) Direktur Jenderal menerbitkan sertifikat LembagaInspeksi Keselamatan setelah surat permohonanyang diajukan oleh Lembaga InspeksiKeselamatan memenuhi persyaratan.

(2) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),terdiri dari :

!

a. persyaratan administrasi; danb. persyaratan substansi.

(3) Sertifikat Lembaga Inspeksi Keselamatan dapatdiberikan untuk salah satu bidang atau seluruhbidang inspeksi keselamatan.

kepada direktur paling lambat 1 (satu) bulansebelum pelaksanaan inspeksi; •

c. melaporkan kegiatan lembaga inspeksikeselamatan setiap 6 (enam) bulan sekalikepada Direktur Jenderal;

d. menerapkan sistem kendali mutu untukmenjaga kualitas atau mutu pelaksanaaninspeksi keselamatan;

e. senantiasa patuh terhadap peraturan danketentuan di bidang penerbangan khususnyaperaturan yang terkait dengan keselamatanoperasional bandar udara, heliport, danwaterbase beregister;

f. mempunyai dan melaksanakan programpeningkatan kompetensi terhadap personelinspeksi keselamatan;

g. melaksanakan kalibrasi peralatan inspeksikeselamatan sesuai ketentuan teknis yangberlaku;

h. menindaklanjuti setiap saran/rekomendasiperbaikan dari Direktorat JenderalPerhubungan Udara;

i. mengizinkan dan membantu kelancaranpelaksanaan pengawasan yang dilaksanakanoleh inspektur bandar udara atau petugasyang ditunjuk oleh direktur; dan

j. bertanggung jawab penuh atas hasil inspeksikeselamatan yang telah dilaksanakan,termasuk saran/ rekomendasi yang diberikankepada penyelenggara bandar udara, heliportdan waterbase beregister yang diinspeksi.

(2) Laporan lembaga inspeksi keselamatansebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c,akan digunakan sebagai bahan pengendaliandan pengawasan oleh Direktorat JenderalPerhubungan Udara.

Pasal 25

(1) Pelanggaran terhadap kewajiban sebagaimanadimaksud dalam Pasal 24 dikenakan sanksiadministratif.

(2) Sanksi administratif sebagaimana dimaksudpada ayat (1) terdiri dari :

a. peringatan;b. pembekuan sertifikat; danc. pecabutan sertifikat.

Pasal 26

(1) Pengenaan sanksi administrasi dilakukan secarabertahap dan melalui proses sanksi peringatansecara tertulis terlebih dahulu sebanyak 3 (tiga)

17

Pasal 7

Persyaratan administrasi sebagaimana dimaksuddalam Pasal 6 ayat (2) huruf a, paling sedikit terdiridari:

a. surat permohonan sebagaimana tercantum padaLampiran I Peraturan ini;

b. salinan (copy) akta pendirian besertaperubahannya (bila terdapat perubahan akta);

c. salinan (copy) kartu Nomor Pokok Wajib Pajak(NPWP);

d. surat keterangan domisili perusahaan;e. salinan (copy) surat izin usaha Perdagangan

(SIUP) bidang jasa konsultasi;f. struktur organisasi perusahaan, paling sedikit

memiliki 2 (dua) bidang yaitu bidang inspeksikeselamatan dan bidang kendali mutupelaksanaan inspeksi tersebut;

g. surat pernyataan yang menyatakan tidak dalampengawasan pengadilan, tidak bangkrut/pailit,usahanya tidak sedang dihentikan atau tidaksedang menjalani sanksi pidana; dan

h. surat pernyataan kebenaran dokumen.

Pasal 8

Persyaratan substansi sebagaimana dimaksud dalamPasal 6 ayat (2) huruf b, paling sedikit terdiri dari:

a. pedoman inspeksi Keselamatan (Safety InspectionManual);

b. personel inspeksi keselamatan yang berkompetendibidangnya;

c. peralatan inspeksi keselamatan; dand. buku-buku kerja pendukung dan peraturan.

Bagian KeduaPedoman Inspeksi Keselamatan

Pasal 9

Lembaga Inspeksi keselamatan, harus mempunyai 1(satu) buku pedoman inspeksi keselamatan untuksetiap bidang inspeksi keselamatan.

Pasal 10

(1) Buku pedoman inspeksi keselamatansebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 huruf a,paling sedikit memuat:

a. Bab I - Pendahuluan, mencakup:

1) persetujuan manual;2) maksud dan tujuan;3) administrasi dan pengontrolan buku

pedoman;4) catatan perubahan; (5) daftar pemegang buku pedoman; dan6) daftar halaman efektif.

b. Bab II - Ruang Lingkup Persetujuan,mencakup :

1) batasan kewenangan sesuai dengan bidanginspeksi keselamatan; dan

2) bidang inspeksi keselamatan yangdiajukan.

c. Bab III - Organisasi, Manajemen dan Personel,mencakup:

1) informasi umum perusahaan dilampirkanalamat, penanggung jawab, nomor telepon,dan Iain-lain;

2) struktur organisasi perusahaan besertamanajemen dan personel serta jobdescriptions (Standard OperationProcedure);

3) sarana dan prasarana antara lainmencakup daftar sarana dan prasaranakantor, status kepemilikan, prosedurpemeliharaan dan pengamanan;

4) tenaga inpeksi; dan5) program peningkatan sumber daya

manusia.

d. BAB IV - Peralatan inspeksi, mencakup:

1) daftar peralatan;2) fungsi dan kegunaan peralatan;3) prosedur penggunaan dan perawatan

peralatan; dan4) program jaminan kelaikan (kalibrasi)

e. BAB V - Pengendali Mutu, mencakup:

1) pengendalian pelaksanaan inspeksikeselamatan;

2) pengembangan checklist inspeksi sesuaiperkembangan standar regulasi danteknologi;

3) penilaian dan pengembangan personelinspeksi keselamatan;

4) pemeliharaan dan pengembangan fasilitasperalatan inspeksi keselamatan;

8

5) evaluasi dan pengembangan kinerjapelaksanaan inspeksi keselamatan; dan

6) pengendalian dan pengembangan(updating) pedoman inspeksi keselamatan.

f. Bab VI - Checklist Inspeksi, mencakup:

1) checklist inspeksi keselamatan;2) persyaratan permohonan penerbitan atau

perpanjangan Bandar Udara atau heliportatau waterbase beregister;

3) pelaporan kepada Direktur;4) Lampiran I, Keterangan Fasilitas dan

Peralatan Inspeksi keselamatan BandarUdaraatau heliport atau waterbaseberegister;

5) Lampiran II, Daftar buku referensi; dan6) Lampiran III, Data Administrasi.

Pasal 11

(1) Checklist inspeksi keselamatan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf f palingsedikit memuat aspek:

a. Pelaksanaan, keakuratan dan kemutakhiranprosedur operasi bandar udara, heliport danwaterbase beregister;

b. Kelaikan, kelengkapan dan pemeliharaan sertapengoperasian fasilitas dan peralatan bandarudara, heliport dan waterbase beregister;

c. Kompetensi dan/atau lisensi personel dibidangnya termasuk pelaksanaan peningkatankompetensi Sumber Daya Manusia.

(2) Checklist inspeksi keselamatan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) merupakan bagian yangtidak terpisahkan dari buku pedoman inspeksikeselamatan (SafetyInspection Manual).

Bagian KetigaPersonel Inspeksi Keselamatan

Pasal 12

(1) Personel inspeksi keselamatan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 8 huruf b, terdiri dari:

a. personel inspeksi keselamatan bandar udaraberegister;

b. personel inspeksi keselamatan heliportberegister; dan

c. personel insepaksi keselamatan waterbaseberegister.

(2) Personel inspeksi keselamatan bandar udaraberegister sebagaimana dimaksud pada ayat (1)huruf a, wajib mempunyai kompetensi danmemenuhi persyaratan paling sedikit:

a. pendidikan sekurang-kurangnya D.III(Diploma-III);

b. memiliki pengalaman di bidang teknik dan /atau operasional penerbangan sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun;

c. telah mengikuti pelatihan:l). Aerodrome Inspector atau Auditor (ISO

19011) pada lembaga yang terdaftarsebagai lembaga pelatihan; dan

2). Safety Management System yang padalembaga yang terdaftar sebagai lembagapelatihan.

d. memiliki kemampuan bahasa Inggris aktifyang dibuktikan dengan skor TOEFL palingsedikit 450 dan masih valid;

e. memiliki sertifikat tanda lulus paling sedikitdari 3 (tiga) pelatihan dengan substansi dibidang :

1) Airport planning and design;2) Airport Maintenance and operation;3) Manajemen Bandar Udara / atau Civil

Aviation Management;4) Flight Operation Officer;5) Apron Movement Control;6) Keudaraan;7) Annex-14 Volume IICAO; dan8) Airport Certification.

(3) Personel inspeksi keselamatan heliport beregistersebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b,wajib mempunyai kompetensi dan memenuhipersyaratan paling sedikit:

a. pendidikan sekurang-kurangnya D.III(Diploma- III);

b. memiliki pengalaman di bidang teknikdan/atau operasional penerbangan sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) Itahun;

c. telah mengikuti pelatihan:l). Aerodrome Inspector atau Auditor (ISO

19011) pada lembaga yang terdaftarsebagai lembaga pelatihan;

2). Safety Management System yang padalembaga yang terdaftar sebagai lembagapelatihan; dan

10

3). T-BOSIET (basic Offshore Safety EmergencyTraining).


e. memiliki sertifikat tanda lulus paling sedikitdari 3 (tiga) pelatihan dengan substansi dibidang:

1) Heliport Planning and Design;2) Heliport Operationand Maintenance;3) Flight Operation Officer dengan rating

helicopter;4) Procedure for Air Navigation System and

Operation (PANS-OPS);5) Helicopter Landing Officer/Helicopter Load

Master;6) Annex 14 Volume IIICAO;7) Air Traffic Services ( ATS); dan8) HelicopterPilot

(4) Personel inspeksi keselamatan waterbaseberegister sebagaimana dimaksud pada ayat (1)huruf c, wajib mempunyai kompetensi danmemenuhi persyaratan paling sedikit:

a. pendidikan sekurang-kurangnya D.III(Diploma-III);

b. memiliki pengalaman di bidang teknikdan/atau operasional penerbangan sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun;

c. telah mengikuti pelatihan:1). Aerodrome Inspector atau Auditor (ISO

19011) pada lembaga yang terdaftarsebagai lembaga pelatihan; dan

2). Safety Management System yang padalembaga yang terdaftar sebagai lembagapelatihan.


e. memiliki sertifikat tanda lulus paling sedikitdari 3 (tiga) pelatihan dengan substansi dibidang:

1) Sea Plane Pilot2) Waterbase Engineering;3) Waterbase Design;4) Waterbase Operation;5) Flight Operation Officer;6) Procedure for Air Navigation System and

Operation (PANS-OPS); dan7) Air Traffic Services (ATS)

11

Pasal 13

(1) Lembaga inspeksi keselamatan wajib memilikipaling sedikit 2 (dua) personel inspeksikeselamatan yang berstatus pegawai tetap padasetiap bidang inspeksi keselamatan.

(2) Personel inspeksi keselamatan yang berstatuspegawai tidak tetap harus dilengkapi denganbukti/surat keterangan dari perusahaan tempatyang bersangkutan bekerja.

(3) Personel Inspeksi Keselamatan dapat melakukaninspeksi keselamatan apabila:

a. personel tersebut diajukan pada saatpermohonan penerbitan sertifikat lembagainspeksi keselamatan; atau

b. personel tersebut diajukan oleh lembagainspeksi keselamatan dalam rangkapengembangan pelaksanaan inspeksikeselamatan.

(4) Personel inspeksi keselamatan dapat melakukaninspeksi keselamatan pada lembaga inspeksikeselamatan selain lembaga inspeksinya sendiri,dengan persyaratan harus diajukan oleh lembagainspeksi keselamatan tersebut dan disetujui olehDirektur.

Bagian KeempatPeralatan Inspeksi keselamatan

Pasal 14!

(1) Peralatan inspeksi keselamatan seperti dimaksuddalam Pasal 8 huruf c, wajib dimiliki olehLembaga Inspeksi Keselamatan dan palingsedikit terdiri dari:

a. kompas;b. slopemeter;c. global positioning system;d. alat ukur jarak elektronik atau manual;e. alat ukur ketinggian (altimetersetting);f. peralatan perlindungan diri;g. laptop;h. peralatan dokumentasi; dani. peralatan komunikasi (handy talky).

(2) Peralatan inspeksi sebagaimana yang dimaksudpada ayat (1) huruf a, huruf b, huruf c, huruf d,dan huruf e wajib dikalibrasi.

12

BAB IV

TATA CARA DAN PROSEDUR

Pasal 15

(1) Setiap pemohon yang bermaksud memperolehsertifikat Lembaga Inspeksi keselamatan untukBandar udara, Heliport dan Waterbaseberegister harus mengajukan permohonankepada Direktur.

(2) Setelah menerima permohonan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) Direktur melaksanakanpemeriksaan terhadap :

a. dokumen persyaratan administrasi; danb. dokumen persyaratan substansi

i

(3) Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat(2), dilaksanakan oleh petugas atau tim yangditunjuk oleh pejabat di lingkungan DirektoratBandar Udara yang mempunyai tugas pokok danfungsi di bidang inspeksi keselamatan.

(4) Hasil pemeriksaan dokumen administrasi dansubstansi harus dibuat dalam bentuk beritaacara, sesuai dengan contoh format sebagaimanatercantum pada Lampiran II Peraturan ini.

Pasal 16

(1) Apabila permohonan yang dokumen administrasidan substansinya telah memenuhi persyaratan,akan dilakukan verifikasi lapangan oleh petugasatau tim yang ditunjuk oleh Direktur untukmemastikan kesesuaian dan pemenuhanterhadap persyaratan. i

(2) Petugas atau tim yang melaksanakan verifikasilapangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)terdiri dari inspektur bandar udara/personelyang memahami :

a. operasi Bandar Udara, Heliport DanWaterbase;

b. fasilitas Bandar Udara, Heliport DanWaterbase; dan

c. aspek hukum/ legal.

(3) Hasil verifikasi lapangan sebagaimana dimaksudpada ayat (1), dituangkan dalam bentuk beritaacara sebagaimana tercantum pada Lampiran IIIPeraturan ini.

13

Pasal 17

(1) Berdasarkan berita acara pemeriksaanadministrasi dan substansi, serta berita acaraverifikasi lapangan sebagaimana dimaksuddalam pasal 13 ayat (4) dan pasal 14 ayat (3),Petugas atau Tim menyampaikan laporan akhirsecara berjenjang kepada Direktur denganmenggunakan format sebagaimana tercantumpada Lampiran IV Peraturan ini.

(2) Berdasarkan laporan akhir sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dan dinyatakan telahmemenuhi persyaratan, Direktur menyampaikanlaporan kepada Direktur Jenderal bahwaLembaga Inspeksi Keselamatan tersebut telahmemenuhi persyaratan untuk diterbitkannyasertifikat Lembaga Inspeksi keselamatan Bandarudara,Heliport dan Waterbase beregister.

(3) Penerbitan sertifikat sebagaimana dimaksudpada ayat (2) diterbitkan oleh Direktur Jenderalpaling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejakdisampaikannya laporan Direktur kepadaDirektur Jenderal.

(4) Terhadap permohonan yang tidak memenuhipersyaratan, Direktur harus memberitahukanpenolakan permohonan kepada pemohon, palinglama 14 (empat belas)hari kerja setelahditerimanya laporan akhir dari petugas atau timverifikasi, dengan disertai alasan penolakannya.

BAB V

SERTIFIKAT LEMBAGA INSPEKSI KESELAMATAN

Pasal 18 I

(1) Lembaga Inspeksi Keselamatan yang telahmemenuhi persyaratan sebagaimana dimaksuddalam Pasal 6, diberikan sertifikat lembagainspeksi keselamatan oleh Direktur Jenderal.

(2) Sertifikat lembaga inspeksi keselamatansebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiridari:

a. nama Lembaga Inspeksi Keselamatan;b. alamat dan lokasi Lembaga Inspeksi

Keselamatan ;c. dasar penerbitan dan persyaratan

persetujuan;d. ketentuan dan/atau kewajiban utama

Lembaga Inspeksi Keselamatan;

14

e. tanggal penerbitan dan masa berlaku; danf. ditandatangani oleh Direktur Jenderal.

(3) Contoh format sertifikat sertifikat lembagainspeksi keselamatan sebagaimana tercantumpada Lampiran V Peraturan ini.

Pasal 19

(1) Sertifikat lembaga inspeksi keselamatansebagaimana dimaksud dalam Pasal 18, berlakuselama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang.

(2) Sertifikat lembaga inspeksi keselamatansebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidakdapat dipindahtangankan.

i

(3) Tata cara dan prosedur perpanjangan sertifikatlembaga inspeksi keselamatan sesuai dengantata cara dan prosedur penerbitan sertifikatlembaga inspeksi keselamatan.

Pasal 20

(1) Lembaga Inspeksi Keselamatan yang telahmemperoleh sertifikat lembaga inspeksikeselamatan wajib mempertahankan keakuratan(updating) data, informasi dan prosedur dalampedoman inspeksi keselamatan.

(2) Salinan dari semua perubahan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) harus disampaikankepada Direktur dan semua unit atau bagianyang terkait dengan kegiatan penyelenggaraaninspeksi keselamatan.

Pasal 21 !

(1) Bilamana terjadi perubahan pada nama, alamat,dan lokasi lembaga inspeksi keselamatan dalamsertifikat lembaga inspeksi keselamatan,pemegang sertifikat harus mengajukanperubahan sertifikat kepada Direktur Jenderaldisertai dengan alasan dan dokumen perubahan.

(2) Setiap perubahan pada dokumen persyaratanadministrasi dan substansi harus dilaporkan danmendapatkan persetujuan Direktur.

Pasal 22

(1) Direktur melakukan pengawasan terhadaplembaga inspeksi keselamatan bandar udara,Heliport dan waterbase beregister sekurang -kurangnya 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.

15

(2) Pemegang sertifikat harus mengizinkaninspektur dan/atau personel yang diberikankewenangan oleh Direktur untuk memeriksafasilitas, peralatan, personel inspeksikeselamatan, serta hal-hal lain terkait kegiatanpelaksanaan inspeksi keselamatan.

BAB VI

SISTEM KENDALI MUTU

Pasal 23

(1) Lembaga inspeksi keselamatan bandar udara,heliport dan waterbase beregister harusmenyusun, menetapkan dan melaksanakansistem kendali mutu dalam rangka menjaminpelaksanaan inspeksi keselamatan sesuaidengan ketentuan pada peraturan ini dansenantiasa ditingkatkan , dan disesuaikandengan perubahan dan kebutuhan yang ada.

(2) Lembaga inspeksi keselamatan bandara, heliportdan waterbase beregister harus menunjukpersonel yang bertanggungjawab menjaminkeutuhan atau integritas pelaksanaan sistemkendali mutu.

(3) Lembaga inspeksi keselamatan bandar udara,heliport dan waterbase beregister menjalankansistem kendali mutu untuk menjaga danmeningkatkan kinerja lembaga gunamengurangidampakterjadinya kegagalanpenyelenggaraan inspeksi keselamatan.

(4) Kegagalan penyelenggaraan inspeksikeselamatan bandar udara, heliport danwaterbase beregister untuk mempertahankansistem kendali mutu sebagaimana dimaksudpada ayat (1) dapat menjadi dasar pembekuanatau pencabutan sertifikat lembaga inspeksi.

BAB VII

KEWAJIBAN PEMEGANG SERTIFIKAT

Pasal 24

(1) Pemegang sertifikat memiliki kewajiban untuk :

a. melaksanakan inspeksi keselamatan bandarudara, heliport dan waterbase beregistersesuai dengan peraturan dan ketentuan;

b. menyampaikan pemberitahuan akandilaksanakan kegiatan inspeksi keselamatan

16

kali berturut-turut dalam tenggang waktumasing-masing 1 (satu) bulan.

(2) Apabila peringatan tertulis sebagaimana ayat (1)tidak diindahkan, maka sanksi administratifdapat ditingkatkan menjadi sanksi pembekuansertifikat selama 6 (enam) bulan dan dapatdiperpanjang kembali untuk jangka waktu palinglama 3 (tiga) bulan.

(3) Perpanjangan pembekuan sertifikat sebagaimanaayat (2) dapat diberikan apabila pemegangsertifikat secara nyata telah menunjukan ltikadbaik dan bukti-bukti perbaikan dan/ataupemenuhan ketentuan.

(4) Sanksi pencabutan sertifikat dapat dikenakankepada pemegang sertifikat apabila dalam jangkawaktu yang telah diberikan pemegang sertifikatgagal memenuhi kewajiban atas pelanggaranyang dilakukan.

(5) Sertifikat yang telah dicabut tidak dapatdiperpanjang kembali.

(6) Pemegang saham dan/atau direksi lembagainspeksi keselamatan yang telah dicabut tidakdapat mengajukan permohonan penerbitansertifikat kembali.

Pasal 27

Sertifikat dapat dicabut tanpa proses peringatandan/atau pembekuan dalam hal pemegang sertifikat,pemegang saham dan/atau direksi lembaga inspeksiterbukti:

a. melakukan kegiatan yang membahayakankeselamatan dan keamanan penerbangan;

b. melakukan kegiatan yang membahayakankeamanan dan kesatuan Negara;

c. terlibat dalam kegiatan peredaran narkoba.

BAB VIII

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 28

Personel inspeksi keselamatan yang belum mengikutipelatihan Aerodrome Inspector atau Auditor (ISO19011) dan Safety Management System dapatdiberikan izin untuk melaksanakan inspeksikeselamatan dengan ketentuan dalam waktu 1 (satutahun setelah diberikan izin tersebut maka personelyang bersangkutan wajib telah mengikuti pelatihanAerodrome Inspector atau Auditor (ISO 19011) danSafety Management System.

18

BAB IX

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 29

Direktur mengawasi pelaksanaan Peraturan ini.

Pasal 30 !

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkandi : JAKARTAPada tanggal : 10 September 2012

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA,

TTD

HERRY BAKTI

SALINAN Peraturan ini disahkan kepada :

1. Menteri Perhubungan;2. Sekretaris Jenderal Kementerian Perhubungan;3. Inspektur Jenderal Kementerian Perhubungan;4. Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Mariusia Perhubungan;5. Sekretaris Direktorat Jenderal Perhubungan Udara;6. Para Direktur Di Lingkungan Direktorat Jenderal Perhubungan Udara;7. Kepala Pusat Pendidikan Dan Pelatihan Perhubungan Udara;8. Kepala Balai- Elektronika Direktorat Jenderal Perhubungan Udara;9 Para Kepala Otoritas Bandar Udara;10. Para Kepala Bandar Udara UPBUDirektorat Jenderal Perhubungan

Udara;11. Direktur Utama PT. Angkasa Pura I (Persero);12. Direktur Utama PT. Angkasa Pura II (Persero).

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM DAN HUMAS

)ITJEN HUBUD

JSJ&FULHAYAT.i s ° ->-

19

Nomor

Sifat

LampiranPerihal

LAMPIRAN IPERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARANOMOR: KP 359 TAHUN 2012TENTANGPETUNJUK DAN TATA CARA PERATURAN KESELAMATANPENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-18 (ADVISORY CIRCULARCASR PART 139-18), PENERBITAN IZIN LEMBAGA INSPEKSIKESELAMATAN UNTUK BANDAR UDARA, HELIPORT, DANWATERBASE BEREGISTER _____

Jakarta,.

1 (satu) berkasPermohonan Penerbitan/PerpanjanganSertifikat Lembaga InspeksiKeselamatan )*

Kepada :

Yth. Direktur Bandar Udara

di

I

JAKARTA

1. Berdasarkan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor : KM.24 Tahun2009 tentang Peraturan Keselamatan Penerbangan Sipil Bagian 139(CASR Part 139) tentang Bandar Udara (Aerodrome) dan/ atauPeraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara Nomor:

, bersama ini kami mengajukari permohonanpenerbitan/perpanjangan sertifikat Lembaga Inspeksi Keselamatan dibidang, sebagai berikut:

a )*b

c. dst

2. Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini disampaikanpersyaratan administrasi dan substansi sebagaimana terlampir dalamsurat permohonan ini.Adapun persyaratan-persyaratan yang kami lampirkan adalah sebagaiberikut: ,

Persyaratan Administrasi

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g-

akta pendirian beserta perubahannya;Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);surat keterangan domisili perusahaan;surat izin usaha Perdagangan (SIUP) bidangjasa konsultasi;struktur organisasi perusahaan;surat pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidakbangkrut/pailit, tidak sedang dihentikan atau tidak sedangmenjalani sanksi pidana; dansurat pernyataan kebenaran dokumen.

Persyaratan Substansi

a. checklist inspeksi keselamatan;b. daftar kualifikasi personel inspeksi keselamatan;c. peralatan inspeksi keselamatan;

d. pedoman inpeksi keselamatan (safety inspection manual); dane. buku-buku kerja pendukung dan peraturan.

3. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tembusan:

- Direktur Jenderal Perhubungan Udara

PT.

(Diisi Nama Lengkapl

(Diisi Jabatan)

)* Tulis bidang Bandar Udara/Heliport/Waterbase

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA,l

TTD

HERRY BAKTI


KEPALA BAGIAN HUKUM DAN HUMAS^gi^gBlTJEN.HUBUD

LAMPIRAN II TTT-,A„APERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARANOMOR: KP 359 TAHUN 2012TENTANG _aatPETUNJUK DAN TATA CARA PERATURAN KESELAMATANPENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-18 (ADVISORY CIRCULARCASR PART 139-18), PENERBITAN IZIN LEMBAGA INSPEKSIKESELAMATAN UNTUK BANDAR UDARA, HELIPORT, DANWATERBASE BEREGISTER -

I BERITA ACARA PEMERIKSAAN DOKUMEN ADMINISTRASI DANSUBSTANSI PENERBITAN/PERPANJANGAN SERTIFIKAT LEMBAGAINSPEKSI KESELAMATAN

BERITA ACARA PEMERIKSAANDOKUMEN ADMINISTRASI DAN SUBSTANSI

PENERBITAN/PERPANJANGAN SERTIFIKAT LEMBAGAINSPEKSI KESELAMATAN

BIDANG

PT.

Pada hari ini tanggal bulan .tahuntelah dilakukan pemeriksaan dokumen administrasi dan substansipenerbitan / perpanjangan sertifikat lembaga inspeksi keselamatan terhadapPermohonan PT •• sebagai Lembaga InspeksiKeselamatan di bidang .)*

Adapun lingkup pemeriksaan meliputi :1. Persyaratan Administrasi; \2. Persyaratan Substansi;

Hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir

KESIMPULAN :

1

2

Jakarta, 20.

Petugas atau Tim Pemeriksa :

1.

Inspektur Bandar Udara

2.


)* Tulis bidang Bandara/Heliport/Waterbase yang sesuai dengan surat permohonan

II. HASIL PEMERIKSAAN PERSYARATAN DOKUMEN ADMINISTRASI DANSUBSTANSI

HASIL PEMERIKSAAN PERSYARATANDOKUMEN ADMINISTRASI DAN SUBSTANSI

PENERBITAN/PERPANJANGANSERTIFIKAT LEMBAGA INSPEKSI KESELAMATAN

BIDANG.PT.

No. SARANA/FASILITAS

HASIL PEMERIKSAAN PERLU PERBAIKAN/ PENAMBAHAN

KETMEMENUHIPERSYARATAN

TIDAK MEMENUHIPERSYARATAN

1. PERSYARATAN ADMINISTRASI:

a Surat Permohonanb. Akte pendirian perusahaan

berserta perubahannya yangsudah disahkan

c. NPWP

d. Surat Keterangan DomisiliPerusahaan

e. Surat ijin usaha Perdaganganbidang konsultasi dari Instansiyang berwenang

f. Struktur Orqanisasi Perusahaang. Surat Pernyataan yang

menyatakan tidak dalampengawasan pengadilan, tidakbangkrut, usahanya tidaksedang dihentikan atau tidaksedanq menjalani sanksi pidana

h. Surat Pernyataan kebenarandokumen

2 PERSYARATAN SUBSTANSI : -L-

a. Checklist pemeriksaanb. Daftar Kualifikasi Personel

Inspeksi Keselamatanc. Daftar Peralatan Inspeksi

- Kompas- Slopemeter- GPS (WGS 84)- Peralatan Perlindungan diri-Alat Ukur Jarak elektronik/

manual

- Labtop- Handytalky- Kamera

-Dll

d. Pedoman InspeksiKeselamatan (SafetyInspection Manual).

e. Buku-buku Kerja Pendukungdan Peraturan

CATATAN

1

2

Jakarta, 20..

Petugas atau Tim Pemeriksa

3.Pangkat

NIP.

4.

PangkatNIP.

)*Tulis bidang Bandara/Heliport/waterbase yang sesuai dengan surat permohonan


TTD

HERRY BAKTI

Salinan sesuai dengan aslinya i

KEPALA^JiAGIAN HUKUM DAN HUMAS"SEWNyEN HUBUD

T

44/

2*

V*•*••> Ifisr^tomayat

I.

LAMPIRAN IIIPERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARANOMOR : KP 359 TAHUN 2012TENTANGPETUNJUK DAN TATA CARA PERATURAN KESELAMATANPENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-18 (ADVISORY CIRCULARCASR PART 139-18), PENERBITAN IZIN LEMBAGA INSPEKSIKESELAMATAN UNTUK BANDAR UDARA, HELIPORT, DANWATERBASE BEREGISTER

BERITA ACARAPENERBITAN/PERPANJANGANKESELAMATAN

PEMERIKSAANSERTIFIKAT LEMBAGA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANPENERBITAN/PERPANJANGAN SERTIFIKAT

INSPEKSI KESELAMATA^ifk

BIDANG

LAPANGAN

INSPEKSI

Pada hari ini tan|feal .* •%• bulan tahuntelah dilakukan pemeriksaan lapangAt, penerbitan / perpanjangansertifikat lembaga inspeksi keselamatan terpadap Permohonan PT.

sebagtoLembaga Inspeksi Keselamatan di bidang\* j, '^Mmitv,.,

li^Jv \. "•«•-

Adapun lingkupfcmeriksaari|bielip^f:1. checklj|iteplbi keselamamn slsuai dengan ketentuan yang berlaku;2. persgpel ii^pekl|keselamal|tn yang berkompeten dibidangnya;3. peraJfatan inspeksiik^elam^tan;4. pedAan inpeksi Keselarfatan (Safety Inspection Manual); dan5. bukulBuku kerja p|ndukung dan peraturan.

Hasil pemeriksaan"terlampir

KESIMPULAN

1

2

Petugas atau Tim Pemeriksa

1.


2.

Jakarta, 20.


)* Tulis bidang Bandara/Heliport/Waterbase yangsesuaidengan surat permohonan

II. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN PENERBM|^PERPANJANGANSERTIFIKAT LEMBAGA INSPEKSI KESELAMATAN/

No.

II.

HASIL PEMERIKSAAN |AJtAJ$GAPENERBITAN/PERPANJANGAN |ERTIP1EJ|AT

INSPEKSI KESEL TAN 'H'l|||.

BIDANG d*s,

PT.

'A

|fe......tj|)*g U*mh:m^r'

m,

PERSYARATAN

ADMINISTRAS '!H| lb,1. Persyarataji Administratis

~2. Alamat domisili di lapanglin|!,"* "ii-

1^—PEgSYARATANSubstansil.JfCHECKLIST INSJPEKSI

flKESELAMATAN

2. PERSONEL INSPEKSI^^LAMATAN

M

a) Pe^jgj^an^Kompetensi~b) PersoneTlnspeksi

Keselamatan , berstatustetap (minimal 2 orang)

c) Personel InspeksiKeselamatan , berstatustidak tetap yangdilengkapi bukti / suratketerangan dari tempatyang bersangkutanbekerja

3. FASILITAS DAN

PERALATAN INSPEKSI

KESELAMATAN

a) Peralatanan sekurangkurangnya :

|». HASIL pe:

MEMENUHISARANA / FASILITAS;-f;jjj;:j.Afjp;SYARATAN

"%>>

>"

[KSAAN

^TIDAK i#kEMENUHIPERSYARATAN

PERLU

PERBAIKAN /PENAMBAHAN

KET

Sesuai

atau

tidak

No. SARANA / FASILITAS

1) Kompas;2) Slopemeter;3) Global Positioning

System;4) Alat Ukur Jarak

Elektronik atau

Manual;5) Alat Ukur

Ketinggian(altimeter setting);

6) PeralatanPerlindungan diri;

7) Laptop;8) Peralatan

Dokumentasi;9) Peralatan

komunikasi (handytalky).

b) Butir a,b,c,d> dan ediatas senantiasaterkalibrasi

4. PEDOMAN INPEKSIKESELAMATAN (SAFETYINSPECTION MANUAL)a. Setiap bidang inspeksi

keselamatan memiliki 1(satu) pedoman inspeksikeselamatan

b. Kerangka pedomaninspeksi keselamatan

5. BUKU-BUKU KERJAPENDUKUNG DANPERATURAN

CATATAN

1

2

1 "iSf^lFULI^YAT

! $

Pangkat; NIP.

)* Tulis bidang IILlfeafHeliport/waterbase yang sesuai dengan surat permohonanDIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA,

TTD

HERRY BAKTI


KEPALA BAGIAN HUKUM DAN HUMAS... SETDITJEN HUBUD !

LAMPIRAN IV

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

NOMOR : KP 359 TAHUN 2012

TENTANG

PETUNJUK DAN TATA CARA PERATURAN KESELAMATAN

PENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-18 (ADVISORY CIRCULARCASR PART 139-18), PENERBITAN IZIN LEMBAGA INSPEKSIKESELAMATAN UNTUK BANDAR UDARA, HELIPORT, DANWATERBASE BEREGISTER

LAPORAN AKHIR

PENERBITAN/PERPANJANGAN SERTIFIKAT LEMBAGA INSPEKSIKESELAMATAN

BIDANG )*PT

I. DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2009 tentang Penerbangan;2. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 24 Tahun 2009 Tentang

Peraturan Keselamatan Penerbangan Sipil Bagian 139 tentang BandarUdara (Aerodrome);

3. Peraturan Direktorat Jenderal Perhubungan Udara No. KPTahun 2012 tentang ;

4. Surat Permohonan (diisi nomor, tanggal dan perihal dari suratpermohonan);.

5. Surat Direktur Jenderal c.q Direktur (diisi nomor, tanggal dan perihal)perihal verifikasi lapangan.

6. Berita Acara Pemeriksaan administrasi dan substansi;7. Berita Acara Verifikasi Lapangan

II. DATA LEMBAGA INSPEKSI KESELAMATAN

Nama Lembaga Inspeksi Keselamatan : (diisi nama LIK)

Alamat (diisi alamat LIK)

Bidang (diisi sesuai permohonan)

ML PROSES SERTIFIKASI

1. Pemeriksaan Administrasi dan Substansi: Lengkap

No. Item

Ada/Tidak Ket

1.

2.

3.

4.

5.

Surat Permohonan

Akta Pendirian beserta perubahannya(bila terdapat perubahan)NPWP

Surat Keterangan Domisili PerusahaanSurat Ijin Usaha Perusahaan bidang

(diisi sesuaidengan

kelengkapannya)

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

jasa KonsultansiStruktur Organisasi PerusahaanSurat pernyataan yang menyatakantidak dalam pengawasan pengadilan,tidak bangkrut/pailit, usahanya tidaksedang dihentikan atau tidak sedangmenjalani sanksi pidana.Surat Pernyataan Kebenaran DokumenBukti Pembayaran PNBPChecklist Pemeriksaan

Daftar Kualifikasi InspekturKeselamatan

Daftar PeralatanPedoman Inspeksi Keselamatan(Safety Inspection Manual)Buku-buku kerja pendukung danperaturan

Pemeriksaan Lapangan :

NO.

2.

3.

4.

UNSUR

Kesesuaian

perusahaan

checklist

keselamatan

personelkeselamatan

domisili

inspeksi

inspeksi

peralatan inspeksikeselamatan

pedoman inpeksiKeselamatan (SafetyInspection Manual);

TEMUAN

TINDAK LANJUT

TEMUAN

(diisi dengantindak lanjuttemuan yangada. Jika telah

selesai ditindaklanjuti makatemuan di tulis

close, namunjika sebaliknyamaka temuan

ditulis open )

NO. UNSUR TEMUAN

TINDAK LANJUT

TEMUAN

6. buku-buku kerjapendukung danperaturan

IV. HASIL PEMERIKSAAN

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen administrasi dan substansiserta verifikasi lapangan yang telah dilakukan, dapat disampaikanbahwa Lembaga Inspeksi Keselamatan (tulis nama LIK)telah memenuhi ketentuan persyaratan penerbitan/perpanjanganSertifikat Lembaga Inspeksi Keselamatan Register Bandara/Heliport/Waterbase seperti yang tercantum dalam Peraturan DirekturJenderal (tulis nama peraturan)

2. Berdasarkan pertimbangan seperti pada butir 1 diatas, SertifikatLembaga Inspeksi Keselamatan Register BandarUdara/Heliport/Waterbase (nama penyelenggara)dapat diterbitkan dengan masa berlaku selama 3 (Tiga) tahun danLembaga Inspeksi Keselamatan yang ditunjuk wajib melaporkankegiatan inspeksi keselamatan setiap 6 (enam) bulan.

Demikian laporan akhir pemeriksaan penerbitan/perpanjangan SertifikatLembaga Inspeksi keselamatan Register Bandar Udara/Heliport/Waterbase inidibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 20..

KETUA TIM PEMERIKSAINSPEKTUR BANDAR UDARA

(MIN. PEJABAT ESELON IV)

.NAMA.

.Pangkat.

....NIP•)

•)(•(•

Mengetahui

(PEJABAT ESELON III)

.NAMA.

.NAMA.

.Pangkat.

....NIP

i,( Pangkat )(. NIP.. )

)* Tulis Nama Bidang Register Bandar udara/Heliport/Waterbase sesuai dengansurat permohonan



KEJg&t*^AGIAN HUKUM DAN HUMAS

\ ^"SETDiTJENHUBUD/.

h-ISRAFULHAYAT

TTD

HERRY BAKTI

LAMPIRAN VPERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARANOMOR :KP 359 TAHUN 2012

TENTANGPETUNJUK DAN TATA CARA PERATURAN KESELAMATANPENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-18 (ADVISORY CIRCULARCASR PART 139-18), PENERBITAN IZIN LEMBAGA INSPEKSIKESELAMATAN UNTUK BANDAR UDARA, HELIPORT, DANWATERBASE BEREGISTER

KEMENTERIAN PERHUBUNGANDIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

MINISTRY OF TRANSPORTATIONDIRECTORATE GENERAL OF CIVIL AVIATION

SERTIFIKAT LEMBAGA INSPEKSI KESELAMATANSAFETY INSPECTION ORGANIZATION CERTIFICATE

No. : ./SLIK-DBU/..../20..

Sertifikat ini diberikan kepadaThis certificate is given to

NAMA PERUSAHAAN (NAMA LEMBAGA INSPEKSI KESELAMATAN)COMPANY NAMEALAMAT (Alamat Lembaga)ADDRESS

Sebagai Lembaga Inspeksi Keselamatan yang ditunjuk sebagai Pelaksana InspeksiKeselamatan di Bidang :As Safety Inspection Organizationfor Safety Inspection of:

1. (NAMA BIDANG INSPEKSI KESELAMATAN SESUAI SURAT PERMOHONAN)( registered )

2. dst

Sertifikat Lembaga Inspeksi Keselamatan ini dikeluarkan oleh Direktur JenderalPerhubungan Udara menurut peraturan penerbangan Indonesia dibawah otoritasUndang-Undang Penerbangan Nomor : 1 Tahun 2009 dan PeraturanMenteri Perhubungan Nomor : KM 24 Tahun 2009 tentang PeraturanKeselamatan Penerbangan Sipil (PKPS) Bagian 139 Bandar Udara.This Safety Inspection Organization Certificate is issued by the Director General ofCivilAviation pursuant to the Indonesian aviation regulation under authority ofThe AviationLaw Number 1 Year 2009 and Minister of Transportation Decree Number KM 24 Year2009 about Civil Aviation Safety Regulation (CASR) Part 139 Aerodrome.

Lembaga Inspeksi Keselamatan wajib mematuhi Peraturan dan KetentuanKeselamatan Penerbangan, serta melaporkan kegiatannya paling sedikit 1 (satu)kali dalam 6 (enam) bulan kepada Direktur Jenderal Perhubungan Udara.The Safety Inspection Organization shall comply with regulation and standard, andmust report its activity to Director General of Civil Aviation at least one time every sixmonth.

Direktur Jenderal Perhubungan Udara Berkewenangan mencabut ataumembatalkan Sertifikat Lembaga Inspeksi Keselamatan ini setiap saat bilamanaLembaga inspeksi Keselamatan tidak dapat memenuhi peraturan dan ketentuanatau untuk alasan-alasan yang lain seperti yang diperkenankan.The Director General of Civil Aviation may suspend or cancel this Safety InspectionCertificate at any time were the Safety Inspection Organization fails to comply with theprovisions set offorth in the law, the regulation or for other grounds as set out in thelaw.

Sertifikat Lembaga Inspeksi Keselamatan ini tidak dapat dipindahtangankandan berlaku sampai tanggal (tgl/bulan/tahun) kecuali ada penahgguhan ataupembatalan.This Safety Inspection Institution Certificate is not transferable and valid until(day/mounth/years) unless there is suspended orcancelled.

Jakarta, 20... (... thof.... 20...)

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA(DirectorGeneral Of CivilAviation)

(TAMPAK BELAKANG)

.NAMA.

.Pangkat.

.NIP.

CATATAN PERSETUJUAN

TERM OF APPROVAL

SERTIFIKAT LEMBAGA INSPEKSI KESELAMATANSAFETY INSPECTION CERTIFICATE

(NAMA LEMBAGA INSPEKSI KESELAMATAN)No. : ./SLW-DBU/../20..

LINGKUP PERSETUJUANSCOPE OF APPROVAL

1.

2.


'--""""SET]


TTD

HERRY BAKTI

N HUKUM DAN HUMAS

EN HUBUD

AYAT

direktur jenderal perhubungan !udara,

Documents