/ KEMENTERIAN AGAMA RI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM JI. Lapangan Banteng Barat No. 3 - 4 Jakarta Telp. 02 1 - 3812344

Fax 021 - 34833981 Website : www.pendis.kemenan.go.id J A K A R T A

P E N G U M U M A N Nomor : Dj./Dt.I.IV/HM.OlI 9-Z 12014

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Pendidikan Tinggi Islam Nomor : Dt. l.IV/PP.00.9/1285 12014 dan Dt.I.IV/PP.00.9/1286/2014 tentang Program Beasiswa S2lS3 (Bantuan Biaya Pendidikan Dosen dan Tenaga Kependidikan) Perguruan Tinggi Agama Islam (FTAI) Tahun 20 14 sebagaimana terlampir, agar Penerima BBP segera melengkapi berkas persyaratan proses pencairan dana sebagai berikut:

1. Photo copy KTP (yang masih aktif); 2. Photo copy Surat keterangan aktif kuliah dari tempat studi; 3. Photo copy Surat keterangan aktif sebagai dosen dari tempat tugas; 4. Surat Pernyataan penerima BBP bermaterai Rp. 6.000,- sebagaimana contoh terlampir; 5. Kwitansi bermaterai Rp. 6.000,- sebagaimana contoh terlampir; 6. Jurnlah bantuan beasiswa (BBP) untuk S2lS3/Promosi Doktor. 7. Semua berkas pencairan dibuat dua rangkap, masing-masing diserahkan kepada Diktis dan

Bank BNI 46 (saat pengambilan) bantuan dan penerimdyang bersangkutan. 8. Setelah dana diterima, penerima bantuan biaya pendidikan wajib membuat laporan

pertanggungjawaban penggunaan dana tersebut sesuai ketentuan. Berkas persyaratan pencairan untuk Direktur Pendidikan Tinggi Agama Islam Ditjen Pendidikan Islam dikirimkan ke alamat : Subdit. Ketenagaan Direktorat Pendidikan Tinggi Islam Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama RI. Kamar Blok. C Lt.VII, Jln. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat paling lambat tanggal 30 September 2014 stempel pos tercatat.

Apabila Penerima program beasiswa (Bantuan Biaya Pendidikan (BBP))' ini ternyata menerima bantuan beasiswa dari sumber yang sama maka bantuan ini dapat dibatalkan.

Demikian, atas perhatian dan ke jasamanya disarnpaikan terima kasih.

Jakarta, 17 September 2014

Lampiran I Surat Direktur Diktis Nomor : Dt.I.IV 1 12014

SURAT PERNYATAAN PENERIMA PROGRAM BEASISWA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN (BBP) PENDIDIK

DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM (PTAI)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya;

Nama lengkap Tempatltgl lahir PTAI tempat tugas Alamat PTAI

PT. Tempat Studi Alamat

Jenjang Pendidikan*) Program Studi Jabatan Akademik*) PangkatJGolongan

.....................................................................

: S2lS3/Promosi Doktor .......................................................................

: Asisten AhliILektorLektor Kepala

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1) berstatus sebagai dosen tetapltenaga kependidikan (laboran, pustakawan, tenaga

administrasi*) pada perguruan tinggi tersebut di atas; 2) tidak sedang menerima bantuan pendidikan dari APBNIAPBD; 3) bersedia mematuhi semua peraturan dan ketentuan penyelenggaraan progam beasiswa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, dalam keadaan sadar, dan tanpa ada paksaan dari pihak mana pun. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta , ..................... 2014

Mengetahui Pimpinan (RektorKetua)

Nama lengkap. Tanda tangan & Stempel

Yang membuat pernyataan,

Nama lengkap & Tanda tangan (Materai Rp.6000,-)

*) Diisi sesuai status penerima BBP

KEMENTERIAN AGAMA RI DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

J1. Lapangan Banteng Barat No. 3 - 4 Jakarta Telp. 021- 3812344 Fax 021- 34833981 Website : www.pendis.kemenaa.go.id

J A K A R T A

Nomor urut SK Telah terima dari Uang sebesar Untuk pembayaran

K W I T A N S I

...............................................

: Direktur Jenderal Pendidikan Islam ..................................................................................................

: Bantuan Biaya Pendidikan Dosen dan Tenaga Kependidikan Perguruan Tinggi Agama Islam (PTAI) tahun Anggaran 20 14 sesuai dengan Surat keputusan Dirjen Pendidikan Islam Nomor : Dt.1 .IV/PP.00.91 12014, Tanggal 25 Agustus 2014.

Jakarta, ................................... Yang menerima,

(Materai Rp.6000,- Nama lengkap &

Tanda tangan)