digoxin.docx

8/12/2019 digoxin.docx

1/10

A. PENDAHULUANDigoxin digunakan dalam pengobatan melemahnya otot jantung pada penderita hipertensidan CHF (Congestive Heart Failure) yaitu volume darah yang dipompa oleh jantung kecilsehingga tidak mencukupi kebutuhan baik oksigen maupun nutrisi bagi tubuh). So, berartiobat ini digunkan pad kondisi life threatening (dipakai sepanjang umur hidup pasien).

Digoxin merupakan contoh obat yang memiliki masalah berkaitan dengan bioekivalensinya.Sebagai tambahan, theraprutic windows-nya sempit artinya obat ini sangat poten, dosisnyahanya 0,25 mg/tablet) terus profil dosis responnya yang tajam. Obat ini termasuk kelas IIdalam klasifikasi biofarmasetika yaitu obat dengan karakteristik kelarutan rendah dan

permeabilitas baik sehingga menimbulkan masalah dalam formulasinya.Upaya peningkatan kelarutan digoxin sangat diperlukan, sehingga perubahan formulasisangat berpengaruh terhadap bioavaibilitasnya, padahal formulasi tiap pabrik berbeda-beda so

penting sebagai farmasis kita harus mempertimbangkan bioekivalesinya.Perbedaan pabrik yang memproduksi tablet digoxin dapat menyebabkan terjadinya perbedaan

bioavaibiltas (karnena absorbsi berbeda) dari digoxin karena raw material yang digunkanuntuk memproduksi dapat berasal dari supplier yang berbeda, sehingga memungkinkanadanya perbedaan sifat fisikokimianya. Perbadan batch produksi juga dapat memberikan

perbadaan bioavaibilitas dari digoxin. Pabrik yang sama saja belum tentu tablet digoxin yangdiprodukssi bioekivalen kalau bahan bakunya bersal dari batch yang berbeda.Perbedaan industri farmasi yang memproduksi tablet digoxin dapat menyebabkan perbedaanyang signifikan. Oleh karena itu, sebaiknya dhindari apabila akan melakukan penggantianatau substitusi tablet digosin ke pasien yang sudah stabil pada penggunaan digoxin dari

pabrik tertentu. Karena sangat mungkin kedua produk tersebut bio-inekivalen. Apalagiumunya digoxin digunakan pada kondisi life threatening.Obat dari batch atau lot yang berbeda menandakkan adanya perbedaan dalam hal formulasiyang memungkinkan terjadinya perbedaan absorpsi, akibatnya berbeda juga

bioavaibilitasnya. Selain theraprutic window yag sempit dan profil dosis responnya tajam,sifat fisika kimia digoxin juga menyebabkan bioavaibilitasnya sangat dipengaruhi olehvariabel formulasi dan perubahan konsentrasi obat dalam darah akibat perubahan dariabsorpsinya.Dari gambaran di atas, maka untuk menyeleksi produk digoxin dari beberapa pabrikmerupakan proses yang krusial sehingga data BA dan BE sangat diperlukan untuk diketahui.FDA di tahun 1974 menyaratkan BABE comparative sebagai akibat munculnya kasus

pengubahan bahan pengisi fenitoin menggunakan laktosa di Australia , yang meningkatkantoksisitas dari fenitoin dan kasus talidomid di Eropa yang menyebabkan tertogenitas.Ceritanya BABE comparative ini oleh FDA untuk mengeliminasi masalah bio-inekuivalensidi antara satu produk, makanya perlu sertifikasi batch. Caranya bagaimana? Tunjukkan aja

data uji disoulsinya. Tapi ternyata ada syarat lain yaitu produk digoxin harus disertai hasil ujiBA comparative pakai cross over design sebagai akibat yang tadi, beda batch meskipunmasih satu pabrik memungkinkan terjadi perbedaan profil BA yang signifikan. Di USA, jikaterjadi perubahan formulasi yang kecil tidak perlu melakukan uji BA apabila sudah memilikidata korelasi in vivo- in vitro atau SUPAC (Skilll up, Push, Approval, Change).


2/10

B. DESKRIPSI DIGOXIN

Digoxin diperoleh dari daun tumbuhan digitalis (daun-daunan yang dipakai sebagai obat

memperkuat jantung). Digoxin membantu membuat detak jantung lebih kuat dan denganirama yang lebih teratur. Nama & Struktur Kimia : Sinonim : (3, 5 , 12 )-3-[(O-2,6-dideoxy- -D-ribo-hexopyranosyl-(1?4)-O-2,6-dideoxy- - D-ribo-hexopyranosyl-(1?4)-2,6-dideoxy- -D-ribo-exopyranosyl)oxy]-12,14-dihydroxy-card-20(22)-enolide. C41H64O14Sifat Fisikokimia : Digoksin merupakan kristal putih tidak berbau. Obat ini praktis tidak

larut dalam air dan dalam eter, sedikit larut dalam alkohol dan dalam kloroform dan sangatlarut dalam piridinKeterangan : Digoksin adalah salah satu glikosida jantung (digitalis), suatu kelompok

senyawa yang mempunyai efek khusus pada miokardium. digoksin diekstraksi dari daunDigitalis lanata

Golongan/Kelas Terapi Obat Kardiovaskuler Nama Dagang - FaRgoxin - Lanoxin - Digoksin Sandoz

Indikasi - Gagal jantung, aritmia supraventrikular (terutama atrial fibrilasi).- Untuk payah jantung kongestif, fibrilasi atrium, takikardia atrium proksimal dan flutteratrium.- Untuk mengobati gagal jantung kongestif, juga digunakan untuk mengobati fibrilasi atrial,gangguan irama jantung pada atrium (serambi bagian atas jantung yang membiarkan darahmengalir ke jantung).

Kontraindikasi - Intermittent complete heart block ; Blok AV derajat II ; supraventricular arrhytmias yangdisebabkan oleh Wolff-Parkinson-White Syndrome ; takikardia ventricular atau fibrilasi ;

hypertropic obstructive cardiomyopathy BlokAVtingkat 2dan blok AVtotal.- Aritmia supra ventrikular yang disebabkan sindroma Wolff - Parkinson - White. Fibrilasi
http://4.bp.blogspot.com/_7RqA3EXRqFk/TM6GTjaacBI/AAAAAAAAABg/BZocuqLs2WM/s1600/gambar+2.jpg


3/10

ventrikel. Hipersensitif terhadap digoksin dan penderita dengan riwayat intoleransi terhadap preparat digitalis.

Dosis, Cara Pemberian dan Lama Pemberian Oral, untuk digitalisasi cepat, 1 1,5 mg dalam dosis terbagi, bila tidak diperlukan cepat, 250 500 mikrogram sehari (dosis yang lebih tinggi harus dibagi).Dosis pemeliharaan : 62,5 500 microgram sehari (dosis yang lebih tinggi harus dibagi).disesuaikan dengan fungsi ginjal dan pada atrial fibrilasi , tergantung pada respon denyut

jantung; dosis pemeliharaan biasanya berkisar 125 250 mcg sehari (dosis yang lebih rendahdiberikan pada penderita lanjut usia). Pada kondisi emergensi, loading dose (dosis muatan)diberikan secara infus intravena , 0,75 1 mg hingga paling sedikit 2 jam, kemudiandilanjutkan dosis pemeliharaan melalui oral .Dewasa:

Dosis digitalisasi rata-rata 3-6 tablet sehari dalam dosis terbagi. Untuk digitalisasi cepatdimulai 2 - 3 tablet, diikuti 1 -2 tablet tiap 6-8 jam sampai tercapai digitalisasi penuh. Untukdigitalisasi lambat dan dosis penunjang 1/2-2 tablet sehari (1/2 - 1 tablet pada usia lanjut),tergantung pada berat badan dan kecepatan bersihan kreatinin.Dosis harus dikurangi pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal.Anak-anak dibawah 10 tahun :

025 mg/kg BB sehari dalam dosis tunggalatau terbagi.

Peringatan dan Perhatian :

Dosis lebih rendah pada pasien dengan berat badan rendah.usia lanjut, hipokalemia danhipotiroid. Setelah pemberian selama 14 hari, dosis hams diturunkan dan disesuaikan denganrespon pasien. Hati-hati pemberian pada ibu hamil dan menyusui.Hati-hati pemberian pada penderita gagal jantung yang menyertai glomerulonefritis akut,karditis berat, gangguan fungsi ginjal sedang sampai berat, hipokalsemia, hipomagnesemia,aritmia atrium yang disebabkan keadaan hipermetabolik, penyakit nodus SA, Sindroma Wolff- Parkinson - White, perikarditis konstriktif kronik, bayi neonatus dan bayi prematur. BlokAV tidak lengkap pada pasien dengan serangan Stokes - Adams dapat berianjut menjadi BlokAV lengkap. Jangan digunakan untuk terapi obesitas atau takikardia sinus, kecuali jika

disertai gagal jantung.Digoksin dapat menimbulkan perubahan ST-T yang pgsitjf semu pada EKG selamatestlatihan. Anoreksia, mual, muntan dan aritmia dapat merupakan gejala penyerta gagal

jantung atau gejala-gejala keracunan digitalis. Bila timbul keracunan digitalis maka pemberian obat digitalis dandiuretik dihentikan.

Efek Samping

Biasanya berhubungan dengan dosis yang berlebih, termasuk : anoreksia, mual , muntah,diare, nyeri abdomen, gangguan penglihatan, sakit kepala, rasa capek, mengantuk , bingung,delirium, halusinasi, depresi ; aritmia, heart block ; jarang terjadi rash, isckemia intestinal ;


4/10


5/10


6/10

menurunkan dan menurunkan kecepatan ventrikular dan aritmia atrial. Atrial fibrilasi dapatmenurunkan sensitifitas dan meningkatkan toleransi pada serum konsentrasi digoksin yanglebih tinggi. Digoksin merupakan prototipe glikosida jantung yang berasal dari Digitalislanata.

Mekanisme kerja digoksin melalui 2 cara, yaitu efek langsung dan tidaklangsung. Efeklangsung yaitu meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung (efek inotropik positif). Hal initerjadi berdasarkan penghambatan enzim Na+, K+ -ATPasedan peningkatan arus masukionkalsium keintra sel. Efektidak langsung yaitu pengaruh digoksin terhadap aktivitas sarafotonom dan sensitivitas jantung terhadap neurotransmiter.Mekanisme AksiGagal jantung kongestif: menghambat pompa Na/K ATP0-ase yang bekerja denganmeningkatkan pertukaran natrium-kalsium intraselular sehingga meningkatkan kadar kalsiumintraseluler dan meningkatkan kontraktilitas. Aritmia supraentrikular : Secara langsungmenekan konduksi AV node sehingga meningkatkan periode refractory efektif danmenurunkan konduksi kecepatn - efek inotropik positif, meningkatkan vagal tone, danmenurunkan dan menurunkan kecepatan ventrikular dan aritmia atrial. Atrial fibrilasi dapatmenurunkan sensitifitas dan meningkatkan toleransi pada serum konsentrasi digoksin yanglebih tinggi.Monitoring Penggunaan ObatKapan mengukur konsentrasi serum digoksin : konsentrasi serum digoksin harus dimonitorkarena digoksin mempunyai rentang terapi yang sempit ; endpoint therapy sukar ditentukandan toksisitas digoksin dapat mengancam jiwa. Kadar serum digoksin harus diukur sedikitnya4 jam setelah pemberian dosis intravena dan sedikitnya 6 jam setelah pemberian dosis oral

(optimal 12 24 jam setelah pemberian). Terapi awal (inisiasi): Jika loading dose diberikan:konsentrasi serum digoksin diukur dalam 12 24 jam sesudah pemberian loading dose awal.Kadar yang terukur menunjukkan hubungan kadar plasma digoksin dan respon. Jika loadingdose tidak diberikan : konsentrasi serum digoksin ditentukan setelah 3 5 hari terapi. Terapi

pemeliharaan (maintenance ):Konsentrasi harus diukur minimal 4 jam setelah dosis IV dan paling sedikit 6 jam setelah dosis oral.Konsentrasi serum digoxin harus diukur dalam 5-7hari(rata-rata waktu steady state) setelah mengalami perubahan dosis. Pemeriksaandilanjutkan 7 14 hari setelah perubahan ke dalam dosis pemeliharaan (maintenance)Catatan : pada pasien dengan end-stage renal disease (gagal ginjal terminal) diperlukan waktu15 20 hari untuk mencapai steady state. Sebagai tambahan pasien yang menerima obat-obatyang dapat menurunkan kalium seperti diuretik, harus dimonitor kadar kalium, magnesiumdan kalsium. Konsentrasi serum digoksin harus diukur jika terdapat kondisi berikut : Apabilameragukan kepatuhan pasien atau mengevaluasi timbulnya respon klinik yang jelek pada

pengobatan awal.E. INTERAKSI OBATKuinidin, verapamil, amiodarondan propafenon dapat meningkatkan kadar digitalis. Diuretik,kortikosteroid, dapat menimbulkan hipokalemia, sehingga mudah terjadi intoksikasi digitalis.Antibiotik tertentu menginaktivasi digoksin melalui metabolisme bakterial di usus bagian

bawah. Propantelin, difenoksilat, meningkatkan absorpsi digoksin. Antasida, kaolin-peptin,

sulfasalazin, neomisina, kolestiramin, beberapa obat kanker, menghambat absorpsi digoksin.Simpatomimetik, meningkatkan resiko aritmia. Beta - bloker, kalsium antagonis, berefek


7/10


8/10

b. Mekanisme Kerja DigoksinMekanisme kerja digoxin yaitu dengan menghambat pompa Na-K ATPase yangmenghasilkan peningkatan sodium intracellular yang menyebabkan lemahnya pertukaransodim/kalium dan meningkatkan kalsium intracellular. Hal tersebut dapat mningkatkan

penyimpanan kalsium intrasellular di sarcoplasmic reticulum pada otot jantung, dan dapatmeningkatkan cadangan kalsium untuk memperkuat /meningkatkan kontraksi otot. Digoxin juga dapat dapat menimbulkan vagally mediated slowing of AV conduction danmeningkatkan atrial ventricular block. Half life digoxin adalah 30-50 jam.Pasien dengan hipokalemi, second-degree AV block, third-degree AV block, dan pasiendengan atrial fibrillation dan juga yang menderita penyakit Wolfe-Parkinson-White syndromesebaiknya tidak diberikan digoxin. Digoxin diekskresi melalui ginjal, oleh karena itu, pasiendengan renal insufficiency perlu dimonitor secara ketat.c. Interaksi Makanan dengan Digoksin dan Reaksinya Terhadap PengobatanSecara umum, makanan akan berpengaruh terhadap absorbsi digoxin.Absorbsi digoxin yang paling baik pada pada sediaan retikulum zat hidro-alkoholik sepertiminuman (beverage). Absorbsi dogoxin dihambat karena adanya makanan dalam salurancerna, melambatnya pengosongan lambung dan adanya sindroma malabsorbsi.Kadar serum puncak digoksin dapt diturunkan jika digunakan bersama dengan makanan.Makanan yang mengandung serat (fiber) atau makanan yang kaya akan pektin menurunkanabsorpsi oral digoksin.Hindari ephedra (risiko stimulasi kardiak),Hindari natural licorice(menyebabkan retensi air dan natrium dan meningkatkanhilangnya kalium dalam tubuh)1. Interaksi Digoxin dengan suplemen Magnesium (Mg)Penggunaan Digoxin dapat menurunkan Mg intraseluler dan meningkatkan pengeluaran Mg

dari tubuh melalui urin. Pemberian suplemen Mg akan sangat menguntungkan. Dianjurkankonsumsi Mg adalah 30-500 mg per hari. Dari makanan, juga dapat ditingkatkankonsumsinya (tanpa melalui suplemen Mg). Sumber utama Mg adalah sayuran hijau, serealiatumbuk, biji-bijian dan kacang-kacangan, daging, coklat, susu dan hasil olahannya.2. Interaksi Digoxin dengan Potassium (Kalium)Digoxin mengganggu transport potassium dari darah menuju sel sehingga Digoxin pada dosisyang cukup tinggi dapat menyebabkan hiperkalemia fatal. Oleh karenanya pada saatmengkonsumsi/menggunakan Digoxin, hindari konsumsi suplemen potassium atau makananyang mengandung potassium dalam jumlah besar seperti buah (pisang). Sumber utama

potassium adalah buah, sayuran dan kacang-kacangan. Namun banyak orang mengkonsumsidigoxin menyebabkan diuretic. Pada kasus tersaebut, peningkatan intake potassiumdibutuhkan. Oleh karenanya harus dikomunikasikan dengan tim kesehatan yang lain.

3. Interaksi Digoxin dengan Calcium(Ca)Peningkatan Ca dalam plasma dapat meningkatakan toksisitas digoxin. Oleh karenanya,hindari konsumsi makanan tinggi Ca terutama 2 jam sebelum/sesudah minum obat ini.Sumber utama Ca adalah susu dan hasil olahannya seperti keju.

4. Interaksi digooksin dengan Makanan BerseratSerat larut air dalam makanan dapat menurunkan absorbsi digoxin.


9/10

5. Interaksi makanan dengan Herb (tanaman/jamu)a. Ginseng : mekanisma belum jelas, namun penggunaan bersama menyebabkanDigoxin kurang berfungsi

b. Teh Jawa : menyebabkan diuretik, jika dikonsumi dalam jumlah besar mengakibatkan

kehilangan potassium melalui urin.c. GFJ : menginduksi P.Glikogen transporter obat dan menurunkan AUC Digoxin.Beberapa obat dan makanan yang dapat menurunkan absorbsi Digoxin dalam tubuh: Antacid yang mengandung Aluminium atau Magnesium. Beberapa obat yang menurunkan kolesterol (Cholestyramine [Prevalite Questran] danColestipol [Colestid]). Metaclopram ide (Maxolon, Octamide PFS, Regulan) Sulfasalazine (Azulfidine) Beberapa obat antidiare yang mengandung kaolindan pectin Bulk laxatives (seperti psyllium, Metamucil atau Citrucel) Makanan tinggi serat (sepert Bran Muffin) atau suplemen (seperti Ens ure)Jika menggunakan beberapa obat diatas atau mengkonsumsi makanan tinggi serat bersamaandengan Digoxin maka Digoxin tidak bisa bekerja sewcara optimal. Menggunakan Digoxin

juga harus menghindari konsumsi Black Licorice (yang mengandung glcyrhizin). Jikadikonsumsi bersama akan lebih mempercepat kontraksi jantung.

d. Cara Mengatasi KeracunanUntuk mengatasi keadaan keracunan biasanya dokter memberikan KSR untuk mencegahterjadinya penurunan kadar kalium dalam darah (hipokalemia). Keadaan hipokalemia akan

meningkatkan kepekaan sel-sel otot jantung terhadap digoxin sehingga akan meningkatkantoksisitas digoksin. Oleh karena itu pasien juga harus dikontrol makanannya terutama yangmengandung kalium dengan pengawasan yang tepat.G. PENGARUH- Terhadap Kehamilan : Faktor risiko : C . Tidak diketahui apakah digoksin dapatmembahayakan fetus jika diberikan pada wanita hamil atau mempengaruhi kapasitasreproduktif. Pemberian digoksin pada wanita hamil hanya jika memang benar diperlukandan hanya jika keuntungan pada ibu lebih besar daripada resiko yang ditimbulkan padafetus.Literatur dari BNF 50 menyebutkan diperlukan penyesuaian dosis.- Terhadap Ibu Menyusui : Hanya sedikit terdapat dalam air susu. Masuk dalam air susu ibu(dalam jumlah sedikit)/compatible.- Terhadap Anak-anak : Bayi yg baru lahir menunjukkan adanya toleransi yg bervariasiterhadap digoksin. Bayi prematur dan immatur biasanya sensitif terhadap efek digoksin, dandosis obat tidak hanya diturunkan tapi harus dosis individualisasi sesuai dgn tingkatmaturitasnya.Parameter MonitoringKonsentrasi serum digoksin, denyut jantung, EKG, fungsi ginjalPeringatanInfark jantung baru ; sick sinus syndrome; penyakit tiroid ; dosis dikurangi pada penderita

lanjut usia ; hindari hipokalemia ; hindari pemberian intravena secara cepat (mual dan risikoarimia); kerusakan ginjal ; kehamilan


10/10

Informasi PasienJumlah dan frekuensi penggunaan obat tergantung dari beberapa faktor, seperti kondisi

pasien, umur dan berat badan. Bila anda mempunyai pertanyaan yang berkaitan dengan jumlah dan/ frekuensi pemakaian obat tanyakan pada apoteker atau dokter. Obat ini harus

digunakan secara teratur, biasanya pada waktu yang sama tiap hari dan biasanya pada pagihari. Dapat digunakan tanpa makanan. Diperlukan jumlah kalium yang cukup pada dietnyauntuk menurunkan risiko hipokalemia (hipokalemia dapat meningkatkan risiko toksisitasdigoksin).Tes laboratorium diperlukan untuk memonitor terapi. Pastikan hal ini dilakukan.Jangan menggunakan OTC seperti antasida, obat batuk, obat influenza, alergi kecuali atas

petunjuk dokter atau apoteker.Jangan menghentikan pemakaian obat ini tanpa berkonsultasidengan dokter.Jangan menggunakan obat melebihi jumlah yang telah diresepkan, kecuali atasanjuran dokter. Kondisi medis awal pasien harus diceritakan pada petugas kesehatan sebelummenggunakan obat ini. Jangan menggunakan OTC atau obat resep yang lain tanpamemberitahu dokter yang merawat Jika pasien lupa minum obat, segera mungkin minum obatsetelah ingat. Jika terlewat beberapa jam dan telah mendekati waktu minum obat berikutnya

jangan minum obat dengan dosis ganda, kecuali atas saran dari tenaga kesehatan. Jika lebihdari satu kali dosis terlewat, hubungi dokter atau apoteker .Obat ini hanya digunakan oleh

pasien yang mendapat resep. Jangan diberikan pada orang lain.Perubahan fungsiDugaan toksisitas digoksin : Pada permulaan pengobatan atau keputusan menghentikan terapidengan obat (amiodaron, kuinidin, verapamil) yang mana berinteraksi dengan digoksin; jikaterapi bersama quinidin dimulai, kadar digoxin harus diukur dalam 24 jam pertama sesudahmulai terapi dengan quinidin, kemudian sesudah 7 14 hari.Adanya perubahan penyakit

(hypothyroidism).Denyut dan ritme dimonitor melalui pemeriksaan secara periodik EKGuntuk menilai baik efek terapi maupun tanda-tanda toksisitas Monitoring dengan ketat (terutama pasien yang menerima diuretik atau amphotericin) terhadap penurunan kadar kaliumdan magnesium dan peningkatan kalsium , hal-hal tersebut merupakan pemicu toksisitasdigoksin. Ukur fungsi ginjal. Perhatikan interaksi obat. Obervasi pasien terhadap tanda-tandatoksisitas nonkardiak, kebingungan dan depresi.

digoxin.docx

Documents