diet ginjal

Upload: dice-wulandary

Post on 05-Oct-2015

46 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

diet ginjal

TRANSCRIPT

BAB IPENDAHULUAN

Ginjal merupakan organ vital yang berperan sangat penting sangat penting dalam mempertahankan kestabilan lingkungan dalam tubuh. Ginjal mengatur keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit dan asam basa dengan cara menyaring darah yang melalui ginjal, reabsorbsi selektif air, elektrolit dan non-elektrolit, serta mengekskresi kelebihannya sebagai kemih. Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel dalam batas-batas normal. Komposisi dan volume cairan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorbsi dan sekresi tubulus. Ginjal dilalui oleh sekitar 1.200 ml darah per menit, suatu volume yang sama dengan 20 sampai 25 persen curah jantung (5.000 ml per menit). Lebih 90% darah yang masuk ke ginjal berada pada korteks, sedangkan sisanya dialirkan ke medulla.

Di negara maju, penyakit kronik tidak menular (cronic non-communicable diseases) terutama penyakit kardiovaskuler, hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit ginjal kronik, sudah menggantikan penyakit menular (communicable diseases) sebagai masalah kesehatan masyarakat utama. Gangguan fungsi ginjal dapat menggambarkan kondisi sistem vaskuler sehingga dapat membantu upaya pencegahan penyakit lebih dini sebelum pasien mengalami komplikasi yang lebih parah seperti stroke, penyakit jantung koroner, gagal ginjal, dan penyakit pembuluh darah perifer. Pada penyakit ginjal kronik terjadi penurunan fungsi ginjal yang memerlukan terapi pengganti yang membutuhkan biaya yang mahal. Penyakit ginjal kronik biasanya desertai berbagai komplikasi seperti penyakit kardiovaskuler, penyakit saluran napas, penyakit saluran cerna, kelainan di tulang dan otot serta anemia. Selama ini, pengelolaan penyakit ginjal kronik lebih mengutamakan diagnosis dan pengobatan terhadap penyakit ginjal spesifik yang merupakan penyebab penyakit ginjal kronik serta dialisis atau transplantasi ginjal jika sudah terjadi gagal ginjal. Bukti ilmiah menunjukkan bahwa komplikasi penyakit ginjal kronik, tidak bergantung pada etiologi, dapat dicegah atau dihambat jika dilakukan penanganan secara dini. Oleh karena itu, upaya yang harus dilaksanakan adalah diagnosis dini dan pencegahan yang efektif terhadap penyakit ginjal kronik, dan hal ini dimungkinkan karena berbagai faktor risiko untuk penyakit ginjal kronik dapat dikendalikan.

BAB IIPERMASALAHAN

1. DefinisiGagal ginjal kronik biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap.Kegagalan ginjal kronis terjadi bila ginjal sudah tidak mampu mempertahankan lingkungan internal yang konsisten dengan kehidupan dan pemulihan fungsi tidak dimulai. Pada kebanyakan individu transisi dari sehat ke status kronis atau penyakit yang menetap sangat lamban dan menunggu beberapa tahun. Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. Gagal ginjal kronis adalah kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit ( toksik uremik ) di dalam darah. Gagal ginjal kronik (GGK) adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif, dan cukup lanjut. Hal ini terjadi apabila laju filtrasi glomerulus kurang dari 50 ml/menit. 2. PatofisiologiPada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai dari nefronnefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus.Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi tiga stadium yaitu: Stadium 1 (penurunan cadangan ginjal)Di tandai dengan kreatinin serum dan kadar Blood Ureum Nitrogen (BUN) normal dan penderita asimtomatik. Stadium 2 (insufisiensi ginjal) Lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak (Glomerulo filtration Rate besarnya 25% dari normal). Pada tahap ini Blood Ureum Nitrogen mulai meningkat diatas normal, kadar kreatinin serum mulai meningklat melabihi kadar normal, azotemia ringan, timbul nokturia dan poliuri. Stadium 3 (Gagal ginjal stadium akhir / uremia).Timbul apabila 90% massa nefron telah hancur, nilai glomerulo filtration rate 10% dari normal, kreatinin klirens 5-10 ml permenit atau kurang. Pada tahap ini kreatinin serum dan kadar blood ureum nitrgen meningkat sangat mencolok dan timbul oliguri. 3. Manifestasi Klinis Karena pada gagal ginjal kronis setiap sisem tubuh dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan memperhatikan sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari, dan usia pasien.Manifestasi kardiovaskuler, pada gagal ginjsl kronis mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi system rennin-angiotenin-aldosteron), gagal jantung kongestif, dan edema pulmoner (akibat cairan berlebihan), dan perikarditis (akibat iritasi pada lapisan pericardial oleh toksin uremik).Gejala dermatologi yang sering terjadi mencakup rasa gatal yang parah (pruritis). Butiran uremik, suatu penumpukan kristal urea di kulit, saat ini jarang terjadi akibat penanganan dini dan agresif terhadap penyakit ginjal tahap akhir. Gejala gastrointestinal juga sering terjadi dan mencakup anoreksia, mual, muantah dan cegukan. Perubahan neuromuskuler mencakup perubahan tingkat kesadaran, ketidak mampuan berkonsentrasi, kedutan otot dan kejang.Manifestasi klinik antara lain : Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang, mudah tersinggung, depresi Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain : hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi).Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut:a. Sistem kardiovaskuler Hipertensi Pitting edema Edema periorbital Pembesaran vena leher Friction sub pericardialb. Sistem Pulmoner Krekel Nafas dangkal Kusmaull Sputum kental dan liatc. Sistem gastrointestinal Anoreksia, mual dan muntah Perdarahan saluran GI Ulserasi dan pardarahan mulut Nafas berbau ammoniad. Sistem musculoskeletal Kram otot Kehilangan kekuatan otot Fraktur tulange. Sistem Integumen Warna kulit abu-abu mengkilat Pruritis Kulit kering bersisik Ekimosis Kuku tipis dan rapuh Rambut tipis dan kasarf. Sistem Reproduksi Amenore Atrofi testisMekanisme yang pasti untuk setiap manifestasi tersebut belum dapat diidentifikasi. Namun demikian produk sampah uremik sangat dimungkinkan sebagai penyebabnya.

4. Pemeriksaan Diagnostica. Laboratorium : Laju Endap Darah : Meninggi yang diperberat oleh adanya anemia, dan hipoalbuminemia. Anemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit yang rendah. Ureum dan kreatini : Meninggi, biasanya perbandingan antara ureum dan kreatinin kurang lebih 20 : 1. Perbandingat meninggi akibat pendarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih. Perbandingan ini berkurang ketika ureum lebih kecil dari kreatinin, pada diet rendah protein, dan tes Klirens Kreatinin yang menurun. Hiponatremi : Umumnya karena kelebihan cairan. Hiperkalemia : biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunya dieresis Hipokalemia dan hiperfosfatemia: terjadi karena berkurangnya sintesis vitamin D3 pada GGK. Phosphate alkaline : meninggi akibat gangguan metabolisme tulang, terutama isoenzim fosfatase lindi tulang. Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia : umunya disebabkan gangguan metabolisme dan diet rendah protein. Peninggian gula darah, akibat gangguan metabolism karbohidrat pada gagal ginjal ( resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan perifer ). Hipertrigliserida, akibat gangguan metabolisme lemak, disebabkan peninggian hormone insulin dan menurunnya lipoprotein lipase. Asidosis metabolic dengan kompensasi respirasi menunjukan Ph yang menurun, BE yang menurun, HCO3 yang menurun, PCO2 yang menurun, semuanya disebabkan retensi asam-asam organic pada gagal ginjal.

b. RadiologyFoto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal ( adanya batu atau adanya suatu obstruksi ). Dehidrasi karena proses diagnostic akan memperburuk keadaan ginjal, oleh sebab itu penderita diharapkan tidak puasa.c. Intra Vena Pielografi (IVP)Untuk menilai system pelviokalisisdan ureter. d. USGUntuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.e. EKGUntuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia)5. Penatalaksanaan MedisTujuan penatalaksanaan pada gagal ginjal kronik adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin. Semua factor yang berperan dalam terjadinya gagal ginjal kronik dicari dan diatasi.Adapun penatalaksanaannya yaitu : Penatalaksanaan konservatif, Meliputi pengaturan diet, cairan dan garam, memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa, mengendalikan hiperensi, penanggulangan asidosis, pengobatan neuropati, deteksi dan mengatasi komplikasi. Dan penatalaksanaan pengganti diantaranya dialysis (hemodialisis, peritoneal dialysis) transplantasi ginjal.Selain itu tujuan penatalaksanaan adalah menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit dan mencegah komplikasi yaitu sebagai berikut :a. DialisisDialysis dapat dlakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis, dan kejang. Dialysis memperbaiki abnormalitas biokimia, menyebabkan cairan, protein, dan natrium dapat dikonsumsi sevara bebas, menghilangkan kecenderungan pendarahan, dan membantu menyembuhkan luka.b. Koreksi hiperkalemiMengendalikan kalium darah sangat penting karena hiperkalemi dapat menimbulkan kematian mendadak. Hal yang pertama harus diingat adalah jangan menimbulkan hiperkalemia. Selain dengan pemeriksaan darah, hiperkalemia juga dapat didiagnosis dengan EEG dan EKG. Bila terjadi hiperkalemia, maka pengobatannya adalah dengan mengurangi intake kalium, pemberian Na Bikarbonat, dan pemberian infuse glukosa.c. Koreksi anemiaPengendalian gagal ginjal pada keseluruhan akan dapat meninggikan Hb. Transfusi darah hanya dapat diberikan bila ada indikasi yang kuat, missal pada adanya insufisiensi koroner.d. Koreksi asidosis.Pemberian asam melalui makanan dan obat-obatan harus dihindari. Natrium bikarbonat dapat diberikan peroral atau parenteral. Hemodialisis dan dialysis peritoneal dapat juga mengatasi asidosise. Pengendalian hipertensiPemberian obat beta bloker, alpa metildopa, dan vasodilator dilakukan. Mengurangi intake garam dalam mengendalikan hipertensi harus hati-hati karena tidak semua gagal ginjal disertai retensi natrium.f. Transplantasi ginjalDengan pencangkokan ginjal yang sehat ke pasien GGK, maka seluruh faal ginjal diganti oleh ginjal yang baru.

BAB IIIPERENCANAAN

Sebagai upaya untuk menurunkan prevalensi penurunan gizi pada pasien penyakit ginjal kronik penulis sudah melakukan penyuluhan dan topik yang diangkat adalah diet ginjal pada gagal ginjal kronik. Penyakit Ginjal Kronik (PGK) dikelompokkan menurut stadium, yaitustadium I, II, III, IV dan V. Pada stadium IV dimana terjadi penurunan fungsi ginjal yang berat tetapi belum menjalani terapi pengganti dialisis biasa disebut kondisi predialisis. Umumnya pasien diberikan terapi konservatif yang meliputi terapi diet dan medikamentosa dengan tujuan mempertahankan sisa fungsi ginjal yang secara perlahan akan masuk ke stadium V atau fase gagal ginjal. Status gizi kurang masih banyak dialami pasien PGK. Penelitian keadaan gizi pasie PGK dengan Tes Kliren Kreatini (TKK) 25 ml/mt yang diberikan terapi konservatif di Poliklinik Ginjal Hipertensi RSCM, dijumpai 50% dari 14 pasien dengan status gizi kurang. Faktor penyebab gizi kurang antara lain adalah asupan makanan yang kurang sebagai akibat dari tidak nafsu makan, mual dan muntah.Untuk mencegah penurunan dan mempertahankan status gizi, perlu perhatian melalui monitoring dan evaluasi status kesehatan serta asupan makan oleh tim kesehatan. Pada dasarnya pelayanan dari suatu tim terpadu yang terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi serta petugas kesehatan lain diperlukan agar terapi yang diperlukan pasien optimal. Asupan gizi (Nutrition Care) bertujuan untuk memenuhi kebutuhan zat gizi agar mencapai status gizi optimal, pasien dapat berkativitas normal, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, yang pada akhirnya mempunyai kualitas hidup yang cukup baik.Penatalaksaan diet pada pasien Penyakit Ginjal Kronik pre dialisis satdium IV dengan TKK < 25 ml/mt pada dasarnya mencoba memperlambat penurunan fungsi ginjal lebih lanjut dengan cara mengurangibeban kerja nepron dan menurunkan kadar ureum darah. Standar diet pada Penyakit Ginjal Kronik Pre Dialisis dengan terapi konservatif adalah sebagai berikut : (Instalasi Gizi Perjan RS dr. CiptoMangunkusumo dan Asosiasi Dietensien Indonesia, 2005).Management hipertensi pada gagal ginjal kronikTujuan : untuk memperlambat perkembangan RAL itu sendiridan untuk mencegah komplikasi ekstra ginjal hipertensi, seperti penyakit kardiovaskuler dan stroke. Pada semua pasien dengan PGK, tekanan darah harus dikendalikan untuk setidaknya tingkat didirikan pada pedoman Keenam Komisi Nasional Bersama Hipertensi Deteksi Pendidikan dan Program Tindak lanjut (130/8- sampai 85 mmHG). Pasien PGK dengan diabetes atau proteinuria 1 gr per 24 jam, tekanan darah haruslebih kurang menjadi 125/75 mmHg. Kontrol volume dengan pembatasan garam dan diuretik adalah terapi utama. Apabila volume management tidak cukup, pilihan agen antihipertensi mirip dengan yang di popilasi umum, dengan pertimbangan tambahan kardioprotektif manfaat yang diberikan oleh penghambatan ACE, atauangiotensin receptorblockade. Pemilihan obat anti hipertensi dapat berasal dari semua utama kelas, dengan mempertimbangkan secara seksama kondisi komorbiditas. Namun, vasodilator langsung bertindak kuat, seperti hydralazine atau minoxidil, dapat memperlihatkan kecenderungan untuk hipertrofi jantung, meskipun berpotensi menurunkan tekanan darah. Oleh karena itu, penggunaan jangka panjang dari agen tersebut harus disediakan untuk pasien pasien langka diantaranya severerefractory berlanjut, meskipun pengurangan volume yang memadai dan sesuai dengan semua kelas lain antihipertensi.Management penderita Diabetes Mellitus pada gagal ginjal kronikDiabetes nefropati sekarang penyebab utama PGK eventuating di ERSD di banyak bagian dunia. Selanjutnya, prognosis diabetes pasien pada terapi pengganti ginjal kronis sangat buruk, karena dapat mempercepat terjadinye penyakit kardiovaskuler. Oleh karena itu, sangat menarik untuk mencari strategiyang bertujuan untuk mencegah atau memperlambat perkembangan komplikasi dari diabetes mellitus ini.Meskipun pengendali glukosa mengontrol glikemik dengan ketat mengurangi resiko penyakit ginjal pada pasien dengan diabetes tipe 1, ada kontroversi prokontra mengenai apakah sama nyata dengan pasien diabetes tipe 2. Hasil dari beberapas studi prospectif kontrol memberikan bukti yang tidak terbantahkan bahwa pada pasien diabetes tipe 2 resiko perkembangan dan kemajuan dari albuminuria dan PGK subtansi canal sobe berkurang dengan meningkatkan kontrol glikemik. Penelitian kasus diabetes menunjukkan bahwa cara dimana kontrol glikemik dicapai, baik dengan insulin atau obat anti hiperglikemik seperti sulfonilurea atau metformin, sangat jauh lebih sukses penting dalam mencapai kontrol. Mencapai target tingkat hemoglobin A1C 7,2% dibandingkan dengan 95 terkait dengan pengurangan 50% dalam kejadian indeks nefropati progressif. Sebagai hasil temuan ini, rekomendasi yang bertujuan untuk kontrol glukosa mencapai nilai plasma glukosa preprandial dalam kisaran 90-130 mg/dl, dan rata rata waktu tidur glukosa 110-150 mg/dl dan haemoglobin A1C 7%.Kebutuhan Nutrisi Pasien Gagal Ginjal1. Kebutuhan EnergiBeberapa studi menemukan kebutuhan kalori untuk pemenuhan pasien dengan hemodialisis dalam kondisi metabolik yang seimbang. Menurut National Kidney Foundation's, kebutuhan kalori pada pasien gagal ginjal pada hemodialisis dalam kondisi metabolik yang seimbang adalah 30-35 kalori/Kg. Sedangkan pada pasien yang dihemolisis dengan menggunakan metode CAPD, sekitar 200-300 kalori dari dekstrose dalam larutan diasylate. Sehingga kalori ini perlu diperhatikan. Sedangkan pada pasien dengan gagal ginjal akan mengalami edema, sehingga perlu diketahui berat badan aktual pasien agar pemenuhan kebutuhan energi dapat diketahui. Berdasarkan National Kidney Foundation dan data NHANES II apabila berat pasien 115%, maka berat badan perkiraan (berdasarkan perhitungan rumus) digunakan dalam menentukan energi. 2. Kebutuhan ProteinKebutuhan protein pada pasien gagal ginjal sangat bergantung pada jenis gagal ginjal yang dialami oleh pasien dan jenis dialisis yang dilakukan oleh pasien. Pada pasien dewasa dengan gagal ginjal kronis yang tidak menerima dialisis, maka konsumsi nitrogen per kilogram bahan makanan adalah 0,6 gram apabila kebutuhan kalori terpenuhi dan protein yang dikonsumsi harus berasal dari protein dengan nilai biologis yang tinggi. Penurunan asupan protein dapat mereduksi sindrom uremik dan menghambat dialisis pada pasien dengan gagal ginjal kronis yang stabil. Akan tetapi, penurunan asupan protein ini tidak diharapkan karena dapat menimbulkan malnutrisi atau intake kalori yang tidak adekuat.Kebutuhan protein pada pasien dengan gagal ginjal akut adalah sekitar 0,6- 0,8 gram per kilogram berat badan tubuh apabila fungsi ginjal sudah menurun dan tidak mengalami dialisis. Sedangkan apabila fungsi ginjal sudah membaik dan terdapat perlakuan dialisis maka lebutuhan protein adalah 1,2-1,3 gram per kilogram berat badan. Pada pasien dengan hemodialisis, maka lebutuhan kalori sebesar 1,2 gram per kilogram berat badan per hari untuk pasien dengan dialisis yang stabil dan sebesar 1,2-1,3 gram untuk pasien dengan heodialisis peritoneal yang stabil. Pasien dengan malnutrisi, acute catabolic illness atau luka postoperatif sebaiknya mendapat protein lebih dari 1,3 gram per kilogram berat badan per hari. Sebuah studi menunjukkan konsumsi protein sebesar 2-2,5 gram per kilogram berat badan per hari dapat memperbaiki keseimbangan Nitrogen pada pasien dengan gagal ginjal akut. Akan tetapi, konsumsi protein diatas 1,5-1,6 gram per hari per kilogram berat badan akan meningkatkan frekuensi dari dialisis.3. Kebutuhan VitaminPasien dengan gagal ginjal sangat riskan untuk defisiensi beberapa mikronutient. Pasien dengan dialisis dapat kehilangan vitamin larut air seperti thiamine, asam folate, pyridoxine dan asam askorbat (vitamin C). Akan tetapi, pasien dengan gagal ginjal akan menyebabkan turunnya ekskresi vitamin A dan menyebabkan hypervitaminosis A. Sehingga konsumsi vitamin A perlu mendapat perhatian. Vitamin E sangat dibutuhkan sebagai antioxidant sehingga mencegah asidosis pada pasien. Konsumsi vitamin E sebesar 300-800 IU dapat mencegah oksidasi pada sel. Akan tetapi, hal ini masih menjadi sesuatu yang controversial.Vitamin D merupakan vitamin yang mengalami defisiensi karena salah satu fungsi ginjal adalah untuk aktivasi dari vitamin D. Selain itu, meningkatnya level PTH (Pituitary Hormon) akan menyebabkan vitamin D menurun. Pasien dengan penurunan fungsi ginjal kronis (GFR 20-60 mL/min) yang disertai dengan meningkatnya level PTH harus dilakukan pengecekan vitamin D dalam bentuk 25-Hidroksi kolekalsiferol atau 25-OH vitamin D. Pasien dengan kadar 25-OH vitamin D . Berikut adalah rekomendasi intake vitamin pada pasien dengan hemodialisis:Tabel . Rekomendasi intake vitamin pasien hemodialisisVitaminRekomendasi

ThiaminRiboflavinNiacinAsam pantotenatPiridoksinSianokobalaminBiotinAsam askorbatAsam folatZink1,1-1,2 mg/hari1,1-1,3 mg/hari14-16 mg/hari5 mg/hari10 mg/hari2,4 mg/hari30 mcg/hari75-90 mg/hari1 mg/hari15 g/hari

4. Kebutuhan Mineral a. KalsiumKalsium adalah mineral yang sangat penting untuk pembentukan tulang yang kuat. Namun makanan yang mengandung kadar kalium yang baik biasanya juga mengandung kadar fosfat yang tinggi. Untuk itu cara terbaik untuk mencegah hilangnya kalsium adalah dengan membatasi asupan makanan yang mengandung fosfat yang tinggi. Untuk menjaga keseimbangan kadar kalsium dan fosfat biasanya penderita diminta mengkonsumsi obat pengikat fosfat (phosphate binder) dan bijaksana dalam mengkonsumsi makanan.Pemasukan kalsium sebanyak 1000 mg/hari diperlukan untuk mencegah atau menunda kemajuan dari osteodistrofi ginjal atau demineralisasi tulang, akibat dari asidosis kronis dan gangguan metabolisme vitamin D. Karena pemasukan susu biasanya dibatasi hanya 1 mangkuk sehari untuk mengurangi pemasukan protein dan fosfat, maka diperlukan suplemen tambahan kalsium. Suplemen kalsium tidak boleh diberikan bila kadar fosfat serum tidak terkontrol, karena bahaya terjadinya presipitasi kalsium dalam ginjal.b. FosfatSeperti juga ureum, ginjal yang rusak tidak lagi mampu untuk membuang fosfat dari darah yang menyebabkan tingginya kadar fosfat dalam darah. Kadar fosfat yang tinggi dapat menyebabkan tubuh kehilangan kalsium dari tulang. Efeknya adalah tulang menjadi sangat lemah dan mudah patah. Untuk mengontrol kadar fosfat dalam darah, penderita seyogyanya mengkonsumsi makanan yang mengandung kadar fosfat yang rendah. Fosfat terdapat di sebagian besar makanan namun pada beberapa jenis makanan berikut ini terkandung kadar fosfat yang tinggi yaitu : Produk susu seperti susu, keju, pudding, yogurt,dan ice cream Kacang kacangan, selai kacang Minuman seperti bir, cola maupun jenis soft drink lainnyaProgresivitas dari insufisiensi ginjal tampak lebih lambat dengan diet yang mengandung fosfat kurang dari 600 mg/hari. Dengan mengurangi jenis makanan yang disebutkan diatas cukup untuk membatasi protein yang masuk, dan memungkinkan tercapainya kadar pemasukan yang diinginkan.Antasida aluminium hidroksida diberikan secara oral bila diperlukan untuk mengikat fosfat makanan dan mencegah absorpsinya. Aluminium hidroksida ini dapat ditambahkan dalam adonan kue supaya dapat lebh mudah diterima oleh pasien. Namun, kecenderungan saat ini adalah lebih banyak menurunkan kadar fosfat dari makanan dan minuman daripada penggunaan zat pengikat secara rutin. Penggunaan aluminium hidroksida yang menahun dapat mengakibatkan keracunan aluminium dengan gejala ataksia, demensia, dan memperburuk osteodistrofi tulang.c. KaliumKalium merupakan salah satu mineral yang penting bagi tubuh kita terutama untuk membantu otot dan jantung bekerja dengan baik.Kalium dengan kadar yang cukup tinggi banyak ditemukan pada sebagian besar makanan seperti : Beberapa buah dan sayuran : pisang, alpukat, melon, jeruk, kentang Susu dan YoghurtMakanan yang banyak mengandung protein yang tinggi seperti daging sapi, daging babi,dan ikan.Terlalu banyak kalium atau terlalu sedikit akan berbahaya bagi tubuh. Tiap penderita gagal ginjal mempunyai kebutuhan kalium yang berbeda beda, ada yang membutuhkan banyak kalium, sementara ada juga yang harus membatasi kalium. Semua itu tergantung dari tingkat kerusakan ginjal dari penderita.d. SodiumPenderita gagal ginjal stadium awal disarankan untuk membatasi asupan sodium. Hal ini disebabkan adanya keterkaitan antara asupan sodium, penyakit ginjal dan hipertensi. Sodium juga banyak ditemukan pada makanan namun pada beberapa jenis makanan berikut ini terkandung kadar sodium yang tinggi yaitu : Garam meja, dan makanan dengan tambahan garam seperti snack Makanan jenis fast foodTabel . Kebutuhan Rekomendasi pada Pasien Gagal GinjalParameter nutrisiKerjaginjalnormalStage 1-4GGKStage 5hemodialisisStage 5peritonealTransplantasiginjal

Kalori(kcal/kg/hr)30-3735 (30-35 (60th)35 (30-35 (60th)35 (30-35 (60th) termasuk kalori daridialysate30-35

Protein(g/kg/hr)0,80,6-0,7550% HBV1,250% HBV1,2-1,350% HBV25-30

Fat (% totalkcal)30-35%Harus perhatikan asupan PUFA, MUFA,250-300 mg kolesterol/hari1.3-1.5Inisial 1.0 untuk penjagaan

Na (mg/hr)Tidakdibatasi2.0002.0002.000Tidak dibatasi

K (mg/hr)TidakdibatasiBerdasarkannilai lab2.000-3.000(8-17mg/kg/hr)3.000-4.000 (8-17mg/kg/hr)Tidak dibatasi

Ca (mg/hr)Tidakdibatasi1200 2000 daridiet dan obat2000 daridiet dan obat1200

P (mg/hr)TidakdibatasiBerdasarkannilai lab800-1000800-1000Tidak dibatasisampai diindikasi harus dibatasi

Air (mL/hr)TidakdibatasiTidak dibatasi dengan output urin normal1000+Outputurin1.500-2.000Tidak dibatasi sampai diindikasi harus dibatasi

BAB IVPELAKSANAAN

Diet Pada Gagal Ginjal I. Tujuan Diet Gagal Ginjal Akut :1. Memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan fungsi ginjal.2. Menurunkan kadar ureum darah.3. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.4. Memperbaiki dan mempertahankan status gizi optimal dan mempercepat penyembuhan. Gagal Ginjal Kronis :1. Mencapai dan mempertahankan status gizi optimal dengan memperhitungkan sisa fungsi ginjal, agar tidak memberatkan kerja ginjal.2. Mencegah dan menurunkan kadar ureum yang tinggi.3. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.4. Mencegah atau mengurangi progresivitas gagal ginjal, dengan memperlambat penurunan laju filtrasi glomerulus. Gagal Ginjal dengan Dialisis :1. Mencegah defisiensi gizi serta mempertahankan dan memperbaiki status gizi, agar pasien dapat melakukan aktivitas normal.2. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.3. Menjaga agar akumulasi produk sisa metabolisme tidak berlebihan.II. Syarat Diet Gagal Ginjal Akut :1. Energi cukup untuk mencegah katabolisme, yaitu 25 35 kkal/kg BB.2. Protein disesuaikan dengan katabolisme protein, yaitu 0,6 1,5 g/kgBB. Pada katabolik ringan kebutuhan protein 0,6 1 g/kgBB, katabolik sedang 0,8 1,2 g/kgBB, dan katabolik berat 1 1,5 g/kgBB.3. Lemak sedang, yaitu 20 30 % dari kebutuhan energi total, atau antara 0,5 1,5 g/kgBB. Untuk katabolisme berat dianjurkan 0,8 1,5 g/kgBB.4. Karbohidrat sebanyak sisa kebutuhan energi setelah dikurangi jumlah energi yang diperoleh dari protein dan lemak. Apabila terdapat hipertrigliseridemia, batasi penggunaan karbohidrat sederhana atau gula murni.5. Natrium dan kalium batasi bila ada anuria.6. Cairan, sebagai pengganti cairan yang keluar melalui muntah, diare, dan urin + 500 ml.7. Bila kemampuan untuk makan rendah, makanan diberikan dalam bentuk formula enteral atau parenteral. Bila diperlukan, tambahan suplemen asam folat, vitamin B6, C, A dan K. Gagal Ginjal Kronis :1. Energi cukup, yaitu 35 kkal/kg BB.2. Protein rendah, yaitu 0,6 1,5 g/kgBB. Sebagian harus bernilai biologik tinggi.3. Lemak cukup, yaitu 20 30 % dari kebutuhan energi total. Diutamakan lemak tidak jenuh ganda4. Karbohidrat cukup, yaitu kebutuhan energi total dikurangi jumlah energi yang diperoleh dari protein dan lemak. 5. Natrium dibatasi apabila ada hipertensi, edema, asites, oliguria, atau anuria. Banyaknya natrium yang diberikan antara 1 3 g.6. Kalium dibatasi (40 70 mEq) apabila ada hiperkalemia (kalium darah > 5,5 mEq), oliguria, atau anuria.7. Cairan dibatasi, yaitu sebanyak jumlah urin sehari ditambah pengeluaran cairan melalui keringat dan pernafasan ( 500 ml).8. Vitamin cukup, bila perlu diberikan tambahan suplemen asam folat, vitamin B6, C, dan D.

Gagal Ginjal dengan Dialisis :1. Energi cukup, yaitu 35 kkal/kg BB ideal/hari pada pasien Hemodialisis (HD) maupun Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD). Pada CAPD diperhitungkan jumlah energi yang berasal dari cairan dialisis. Bila diperlukan penurunan berat badan, harus dilakukan secara berangsur (250 500 g/minggu) untuk mengurangi risiko katabolisme massa tubuh tanpa lemak (Lean Body Mass).2. Protein tinggi, untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dan mengganti asam amino yang hilang selama dialisis, yaitu 1 1,2 g/kgBB ideal/hari pada HD dan 1,3 g/kgBB ideal/hari pada CAPD. 50% protein hendaknya bernilai biologik tinggi.3. Lemak normal, yaitu 15 30 % dari kebutuhan energi total.4. Karbohidrat cukup, yaitu 55 75 % dari kebutuhan energi total.5. Natrium diberikan sesuai dengan jumlah urin yang keluar/24 jam, yaitu : 1 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk tip liter urin (HD) 1 4 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk tiap liter urin (CAPD)6. Kalium diberikan sesuai dengan jumlah urin yang keluar/24 jam, yaitu : 2 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk tip liter urin (HD) 3 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk tiap liter urin (CAPD)7. Kalsium tinggi, yaitu 1000 mg/hari. Bila perlu diberikan suplemen kalsium.8. Fosfor dibatasi9. Cairan dibatasi, yaitu jumlah urin/24 jam ditambah 500 750 ml.10. Bila kemampuan untuk makan rendah, makanan diberikan dalam bentuk formula enteral atau parenteral. Bila diperlukan, tambahan suplemen terutama vitamin larut air seperti asam folat, vitamin B6, dan C.III. Jenis Diet Dan Indikasi Pemberian Gagal Ginjal AkutJenis diet yang diberikan adalah :1. Diet gagal ginjal akut lunak2. Diet gagal ginjal akut cairApabila pasien makan per oral, semua bahan makanan boleh diberikan; batasi penambahan garam apabila ada hipertensi, edema, dan asites, serta batasi makan sayur dan buah tinggi kalium bila ada hiperkalemia.

Tabel . Bahan Makanan Sehari Untuk ARF dengan Katabolik Ringan, BBI 60 kg Bahan Makananberat (g)urt

beras1503gls tim

telur ayam501btr

ayam501ptg sdg

ikan501ptg sdg

tempe251ptg sdg

tahu501/2bh bsr

sayuran15011/2gls

buuah3003ptg sdg pepaya

minyak2521/2sdm

gula pasir404sdm

madu303sdm

susu2001gls

kue RP*)1002porsi

Nilai Gizi

Energi1801kkalBesi17,1mg

Protein51g (11% energi total)Vitamin A26449RE

Lemak58g (28% energi total)Tiamin1mg

Karbohidrat286g (61% energi total)Vitamin C245mg

Kalsium623mg

PagiSiang/malam

beras50 g = 1gls timnasi50 g = 1gls tim

telur ayam50 g = 1btrikan/ayam50 g = 1ptg sdg

sayuran50g = 1/2gls timtempe/tahu25/50 g = 1ptg sdg

minyak5 g = 1/2sdmsayuran50 g = 1/2gls

susu200 g = 1gls timsayuran150 g = 11/2ptg sdg pepaya

gula pasir10 g = 1sdmminyak150 g = 1sdm

Pembagian Bahan Makanan SehariPukul 10.00Pukul 16.00

Kue RP50 g = 1porsikue RP10 g = 1porsi

gula pasir10 g = 1sdmgula pasir10 g = 1sdm

pukul 21.00

Gula pasir10 g = 1sdm

Gagal Ginjal KronisAda tiga jenis diet yang diberikan menurut berat badan pasien, yaitu:1. Diet Protein Rendah I : 30 g protein. Diberikan pada pasien dengan berat badan 50 kg.2. Diet Protein Rendah II : 35 g protein. Diberikan pada pasien dengan berat badan 60 kg.3. Diet Protein Rendah III : 40 g protein. Diberikan pada pasien dengan berat badan 65 kg.Karena kebutuhan gizi pasien penyakit ginjal kronik sangat tergantung pada keadaan dan berat badan perorangan, maka jumlah protein yang diberikan dapat lebih tinggi atau lebih rendah daripada standar. Mutu protein dapat ditingkatkan dengan memberikan asam amino essensial murni.Tabel . Bahan Makanan Sehari GGKBahan30 g protein35 g protein40 g protein

Makananberat (g)urtberat (g)urtberat (g)urt

beras10011/2 gls nasi1502 gls nasi1502 gls nasi

telur ayam501 btr501 btr501 btr

daging501 ptg sdg501 ptg sdg751 ptg sdg

sayuran1001 gls15011/2 gls15011/2 gls

pepaya2002 ptg sdg2002 ptg sdg2002 ptg sdg

minyak3531/2 sdm404 sdm404 sdm

gula pasir606 sdm808 sdm10010 sdm

susu bubuk102 sdm1503 sdm204 sdm

kue RP*)1502 sdm1503 porsi1503 porsi

madu202 sdm202 sdm303 sdm

agar-agar1 porsi1 porsi1 porsi

Tabel . Nilai Gizi30 g protein35 g protein40 g protein

Energi (kkal)172920862265

Protein (g)303541

Lemak (g)577075

Karbohidrat (g)263327356

Kalsium (mg)262336385

Besi (mg)101111.7

Vitamin A (RE)274033299933085

Tiamin (mg)0.40.50.5

Vitamin C (mg)182191192

Fosfor (mg)497623702

Natrium (mg)195216275

Kalium (mg)127713871590

Pembagian Bahan Makanan SehariDiet Rendah Protein 40PagiSiang

beras50 g = 3/4gls nasiberas50 g = 3/4gls nasi

telur ayam50 g = 1btrdaging50 g = 1ptg sdg

sayuran50g =1/2glssayuran50 g = 1/2gls

minyak10 g = 1sdmpepaya100 g = 1ptg sdg

gula pasir10 g = 1sdmminyak15 g = 11/2sdm

madu30 g = 3sdmgula pasir20 g = 2sdm

susu bubuk20 g = 4sdm

Pukul 10.00/21.00Malam

Kue RP50 g = 1porsiberas50 g = 3/4gls nasi

gula pasir20 g = 2sdmayam25 g = 1ptg kcl

sayuran50 g = 1/2gls

Pukul 16.00pepaya100 g = 1ptg sdg

Kue RP50 g = 1porsiminyak ikan15 g = 11/2sdm

gula pasir10 g = 1sdmgula pasir20 g = 2sdm

Tabel . Bahan Makanan yang dianjurkan dan tidak DianjurkanBahan MakananDianjurkanTidak Dianjurkan/Dibatasi

Sumber karbohidratnasi, bihun, jagung, kentang,

makaroni, mi, tepung-tepungan,

singkong, ubi, selai, madu, permen

Sumber proteintelur, daing, ikan , ayam, susukacang-kacangan dan hasil olahannya

seperti tempe dan tahu

Sumber lemakminyak jagung, minyak kacangkelapa, santan, minyak kelapa;

tanah, minyak kelapa sawit, minyakmargarin, mentega biasa dan lemak

kedelai; margarin dan mentegahewan

rendah garam

Sumber vitamin dansemua sayuran dan buah, kecualisayuran dan buah tinggi kalium pada

mineralpasienn dengan hiperkalemia pasien dengan hiperkalemia

dianjurkan yang mengandung

kalium rendah/sedang

Contoh Menu Sehari

PagisiangMalam

nasi gorengnasinasi

telur ceplokcapcay gorengayam goreng

katimundaging bistiksetup buncis

susupepayasetup nenas

madupuding saos caramel

Pukul 10.00Pukul 16.00Pukul 21.00

kue klepon ubikue cantik maniskue pepe/lapis

siruptehsirup

Gagal Ginjal dengan DialisisDiet pada dialisis bergantung pada frekuensi dialisis, sisa fungsi ginjal, dan ukuran badan pasien. Diet untuk pasien dengan dialisis biasanya harus direncanakan perorangan.Berdasarkan berat badan dibedakan 3 jenis diet dialisis:1. Diet dialisis I, 60 g protein. Diberikan kepada pasien dengan berat badan 50 kg2. Diet dialisis II, 65 g protein. Diberikan kepada pasien dengan berat badan 60 kg3. Diet dialisis III, 70 g protein. Diberikan kepada pasien dengan berat badan 65 kgAtau secara spesifik menyatakan kebutuhan gizi perorangan ( termasuk kebutuhan natrium dan cairan)Tabel . Bahan Makanan SehariBahan60 g protein65 g protein70 g protein

Makananberat (g)urtberat (g)urtberat (g)urt

beras2003 gls nasi2003 gls nasi22031/4 gls nasi

maizena153 sdm153 sdm153 sdm

telur ayam501 btr501 btr501 btr

daging501 ptg sdg501 ptg sdg751 ptg bsr

ayam501 ptg sdg501 ptg sdg501 ptg sdg

tempe753 ptg sdg1004 ptg sdg1004 ptg sdg

sayuran2001 gls2002 gls2002 gls

pepaya3003 ptg sdg3003 ptg sdg3003 ptg sdg

minyak303 sdm303 sdm303 sdm

gula pasir505 sdm505 sdm505 sdm

susu bubuk102 sdm102 sdm102 sdm

susu 1001/2 gls1001/2 gls1001/2 gls

Tabel 10. Nilai Gizi

60 g protein65 g protein70 g protein

Energi (kkal)200220392127

Protein (g)62 (12% energi total)67 (13% energi total)72 (13% energi total)

Lemak (g)67 (30% energi total)68 (30% energi total)72 (30% energi total)

Karbohidrat (g)290 (58% energi total)293 (57% energi total)301 (57% energi total)

Kalsium (mg)547579583

Besi (mg)21,52424,8

Fosfor (mg)9179571010

Vitamin A (RE)386303864338A652

Tiamin (mg)0,80,80,8

Vitamin C (mg)254254254

Natrium (mg)400400423

Kalium (mg)215621562288

Tabel . Pembagian Bahan Makanan SehariWaktu dan60 g protein65 g protein70 g protein

Bahan Makananberat (g)urtberat (g)urtberat (g)urt

Pagiberas503/4 gls nasi503/4 gls nasi603/4 gls nasi

telur ayam501 btr501 btr501 btr

sayuran501/2 gls501/2 gls501/2 gls

gula pasir101 sdm101 sdm101 sdm

minyak101 sdm101 sdm101 sdm

Pukulsusu bubuk102 sdm102 sdm102 sdm

10,00gula pasir101 sdm101 sdm101 sdm

pepaya1001 ptg sdg1001 ptg sdg1001 ptg sdg

Siangberas751 gls nasi751 gls nasi751 gls nasi

daging501 ptg sdg501 ptg sdg751 ptg bsr

tempe251 ptg sdg502 ptg sdg502 ptg sdg

sayuran753/4 gls753/4 gls753/4 gls

pepaya1001 ptg sdg1001 ptg sdg1001 ptg sdg

minyak101 sdm101 sdm101 sdm

Pukulmaizena 153 sdm153 sdm153 sdm

16,00susu1001/2 gls1001/2 gls1001/2 gls

gula pasir303 sdm303 sdm303 sdm

Malamberas751 gls nasi751 gls nasi751 gls nasi

ayam501 ptg sdg501 ptg sdg501 ptg sdg

tempe502 ptg sdg502 ptg sdg502 ptg sdg

sayuran753/4 gls753/4 gls753/4 gls

pepaya1001 ptg sdg1001 ptg sdg1001 ptg sdg

minyak101 sdm101 sdm101 sdm

Asupan Protein Penderita Gagal Ginjal KronikAsupan protein adalah banyaknya zat gizi protein yang dikonsumsi rata rata per hari dibandingkan kebutuhan untuk mencapai kebutuhan normal. Asupan protein sangat diperlukan mengingat fungsinya dalam tubuh. Asupan protein dapat dipengaruhi oleh konsumsi protein yang rendah dalam diet, asupan makanan yang kurang pengaruh dari melemahnya kekebalan tubuh. Pengaruh asupan protein disamping asupan kalori memengang peranan yang penting dalam penanggulangan gizi penderita gagal ginjal kronik, karena gejala sindrom uremik disebabkan karena menumpuknya katabolisme protein tubuh. Asupan protein cukup 1 1,2 gr/kgBB/hari, untuk menjaga keseimbangan nitrogen dan keseimbangan protein selama proses dialisis. Sekurang kurangnya 50% asupan protein berasal dari protein bernilai biologi tinggi, yang lebih lengkap kandungan asam amino essensialnya sumber protein ini biasanya dari golongan hewani, misalnya telur, daging, ayam, ikan, kerang dan lain lain dalam jumlah sesuai anjuran.Kadar Ureum pada Pasien Gagal Ginjal KronikGugusan asam amino dilepas dari asam amino bila asam itu didaur ulang menjadi sebagaian protein lain atau disombak dan akhirnya dikeluarkan dari tubuh. Amino transferase (trasminase) yang ada diberbagai jaringan mengkatalis pertukaran gugusan asam amino antara senyawa senyawa yang ikut serta dalam reaksi reaksi sintesis. Di lain pihak, deaminasi oksidatif memisahkan gugusan asam amino dari molekul aslinya dan gugusan yang dilepaskan itu diubah menjadi amoniak. Amoniak diantar ke hati dan disana ia berubah menjadi ureum melalui reaksi reaksi bersambung.ureum adalah satu molekul kecil yang mudah mendifusi ke dalam cairan ekstrasel, tetapi pada akhirnya ia dipekatkan dalam urin dan diekskresi. Jika keseimbangan nitrogen dalam keadaan baik, maka ekskresi ureum kira kira 25 gr setiap hari. Kadar ureum dalam serum mencerminkan keseimbangan antara produksid dan ekskresi.Metode penetapan adalah dengan mengukur nitrogen. Di Amerika Serikat hasil penetapan disebut sebagai nitrogen ureum dalam darah (Blood Ureum Nitrogen, BUN). Dalam serum normal konsentrasi BUN adalah 8 25 mg/dl. Niteogen menyusun 28/60 bagian dari berat ureum, karena itu konsentrasi ureum dapat dihitung dari BUN dengan menggunakan faktor perkalian 2,14. Penetapan ureum tidak banyak diganggu oleh artefak. Pada pria mempunyai kadar rata rata ureum yang sedikit lebih tinggi dari wanita karena tubuh pria memiliki lean body mass yang lebih besar. Nilai BUN mungkin agak meningkat kalau seseorang secara berkepanjangan makan pangan yang mengandung banyak protein, tetapi pangan yang baru saja disantap tidak berpengaruh kepada nilai ureum pada saat manapun. Jarang sekali ada kondisi yang menyebabkan kadar BUN dibawah normal.Membesarnya volume plasma yang paling sering menjadi sebab. Kerusakan hati harus berat sekali sebelum menjadi BUN karena sintesis lemak. Konsentrasi BUN juga dapat digunakan sebagai petunjuk LFG. Bila seseorang penderita penyakit ginjal kronik maka LFG menurun, kadar BUN dan kreatinin meningkat. Keadaan ini dikenal sebagai azotemia (zat nitrogen dalam darah). Kadar kreatinin merupakan indekas LFG yang lebih cermat dibandingkan BUN. Hal ini terutama karena BUN dipengaruhi oleh jumlah protein dalam diet dan katabolisme protein tubuh.Kreatinin Pasien Gagal Ginjal KronikKreatinin adalah produk akhir dari metabolisme. Kreatinin yang terutama disintesis oleh hati, terdapat hampir semuanya dalam otot rangka; disana ia terikat secara reversibel kepada fosfat dalam bentuk fosfokreatin, yakni senyawa penyimpan energi.Reaksi kreatin + fosfat fosfokreatin bersifatreversibel pada waktu energi dilepas atau diikat. Akan tetapi sebagian kecil dari kreatin itu secara irreversibel berubah menjadi kreatin yang tidak mempunyai fungsi sebagaian kecil dari kreatin itu secara irreversibel berubah menjadi kreatin yang tidak mempunyai fungsi sebagai zat berguna dan adanya dalam darah beredar hanyalah untuk diangkut ke ginjal. Jumlah kreatinin yang disusun sebanding dengan massa otot rangka; kegiatan otot tidak banyak mempengaruhi. Nilai rujukan untuk pria adalah 0,6 1,3 mg/dl dan untuk wanita 0,5 1 mg/dl serum. Nilai kreatinin pada pria lebih tinggi karena jumlah massa otot pria lebih besar dibandingkan jumlah massa otot wanita. Banyaknya kreatinin yang disusun selama sehari hampir tidak berubah kecuali kalau banyak jaringan otot sekaligus rusak oleh trauma atau oleh suatu penyakit. Ginjal dapat mengeksresi kreatinin tanpa kesulitan.Berbeda dari ureum berkurang aliran darah dan urin tidak banyak mengubah ekskresi kreatinin, karena perubahan singkat dalam pengaliran darah dan fungsi glomerulus dapat diimbangi oleh meningkatnya ekskresi kreatinin oleh tubuli. Kadar kreatinin dalam darah dan ekskresi kreatinin dalam urin 24 jam tidak jarang digunakan untuk menentukan apakah pengumpulan urin 24 jam dilakukan dengan cara benar. Kreatinin dalam darah meningkat apabila fungsi ginjal berkurang.Jika pengurangan fungsi ginjal terjadi secara lambat dan disamping itu massa otot juga menyusun secara perlahan, maka ada kemungkinana kadar kkreatinin dalam serum tetap sama, meskipun ekskresi per 24 jam kurang dari normal. Ini bisa di dapat pada pasien berusia lanjut kadar BUN yang meningkat berdampingan dengan kadar kreatinin normal biasanya menjadi petunjuk ke arah sebab ureumnya tidak normal. Ureum dalam darah cepat meninggi daripada kreatinin bila fungsi ginjal menurun, pada dialisis kadar ureum lebih dulu turun dari kreatinin. Jika kerukan ginjal berat dan permanen, kadar ureum terus menerus meningkat, sedangkan kadar kreatinin cenderung mendatar. Kalau kreatinin dalam darah sangat meningkat, terjadi ekskresi melalui saluran cerna.IV. Status Gizi Pasien Gagal GinjalStatus gizi merupakan tanda tanda penampilan seseorang akibat kesembingan antara pemasukan dan pengeluaran zat gizi yang berasal dari pangan yang dikonsumsi pada suatu saat berdasarkan pada kategori dan indikator yang digunakan (Depkes, 2002).1. Antropometri Antropometri dapat berarti ukuran tubuh manusia. Ditinjau dari sudut pandang gizi, maka antropometri gizi berhubungan dengan berbagai macam pengukuran dimensi tubuh dan komposisi tubuh daru berbagai tingkat umur dan itngkat gizi. Antropometri secara umum digunakan untuk melihat ketidakseimbangan sadupan protein dan energi. Ketidakseimbangan ini terlihat pada pola pertumbuhan fisik dan proporsi jaringan tubuh seperti lemak, otot, dan jumlah air dalam tubuh. Bentuk aplikasi penilaian status gizi dengan antropometri antara lain dengan menggunakan teknik Indeks Massa Tubuh (IMT) atau Body Mass Indeks b(BMI). IMT ini merupakan alat atau cara yang sederhana untuk memantau status gizi orang dewasa, khususnya yang berkaitan dengan kekurangan dan kelebihan berat badan. Dengan IMT ini antara lain dapat ditentukan berat badan beserta rsikonya. Misalnya berat badan kurang dapat meningkatkan resiko terjadinya penyakit infeksi, sedangkan berat badan lebih akan meningkatkan resiko terhadap penyakit degeneratif.Berikut contoh penggunaan metode IMT ini untuk menentukan kondisi berat badan kita. Pada contoh ini akan disampaikan penjelsan cara cara yang dianjurkan untuk mencapai berat badan normal berdasarkan IMT yang kemudian disesuaikan dengan keseimbangan konsumsi sehari hari. Untuk memantau indeks massa tubuh orang dewasa digunakan timbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan. Penggunaan IMT hanya untuk orang dewasa berumur > 18 tahun dan tidak dapat diterapkan pada bayi, anak, remaja, ibu hamil, dan olahragawan. Untuk mengetahui nilai IMT ini, digunakan formula sebagai berikut :IMT= Berdasarkan perhitungan diatas maka akan dapat ditentukan standar IMT seseorang dengan pedoman sebagai berikut (Depkes, 2003).Tabel. Kategori IMTKategori Batas AmbangNilai IMT

Underweight< 18,5

Normal18,5 22,9

Overweight23 24,9

Obesitas I25,0 30,0

Obesitas II>30,0

2. Klinis Teknik penilaian status gizi juga dapat dilakukan secara klinis. Pemeriksaan secara klinis penting untuk menilai status gizi masyarakat. Metode ini didasarkan atas perubahan perubahan yang terjadi yang dihubungkan dengan ketidakcukupan zat gizi. Hal ini dapat dilihat pada jaringan epitel (supervicial ephitelial tissues) seperti kulit, mata rambut dan mukosa oral atau pada organ organ yang dekat dengan permukaan tubuh seperti kelenjar tiroid.3. Biokimia Penilaian sstatus gizi secara biokimia dilakukan dengan melakukan pemeriksaan spesimen yang diuji secara laboratoris yang dilakukan pada berbagai macam jaringan tubuh, seperti darah, urine, tinja, jaringan otot dan hati.4. BiofisikPenentuan status gizi secara biofisik adalah metode penentuan status gizi dengan melihat kemampuan fungsi (khususnya jaringa) dan melihat perubahan struktur dari jaringan. Metode ini secara umum digunakan dalam situasi tertentu seperti kejadian buta senja epidemic.Hemodialisa1. PengertianMenurut Price dan Wilson (1995) dialisa adalah suatu proses dimana solute dan air mengalami difusi secara pasif melalui suatu membran berpori dari kompartemen cair menuju kompartemen lainnya. Hemodialisa dan dialisa peritoneal merupakan dua tehnik utama yang digunakan dalam dialisa. Prinsip dasar kedua teknik tersebut sama yaitu difusi solute dan air dari plasma ke larutan dialisa sebagai respon terhadap perbedaan konsentrasi atau tekanan tertentu.Sedangkan menurut Tisher dan Wilcox (1997) hemodialisa didefinisikan sebagai pergerakan larutan dan air dari darah pasien melewati membran semipermeabel (dializer) ke dalam dialisat. Dializer juga dapat dipergunakan untuk memindahkan sebagian besar volume cairan. Pemindahan ini dilakukan melalui ultrafiltrasi dimana tekanan hidrostatik menyebabkan aliran yang besar dari air plasma (dengan perbandingan sedikit larutan) melalui membran. Dengan memperbesar jalan masuk pada vaskuler, antikoagulansi dan produksi dializer yang dapat dipercaya dan efisien, hemodialisa telah menjadi metode yang dominan dalam pengobatan gagal ginjal akut dan kronik di Amerika Serikat (Tisher & Wilcox, 1997).Hemodialisa memerlukan sebuah mesin dialisa dan sebuah filter khusus yang dinamakan dializer (suatu membran semipermeabel) yang digunakan untuk membersihkan darah, darah dikeluarkan dari tubuh penderita dan beredar dalam sebuah mesin diluar tubuh. Hemodialisa memerlukan jalan masuk ke aliran darah, maka dibuat suatu hubungan buatan antara arteri dan vena (fistula arteriovenosa) melalui pembedahan.2. IndikasiPrice dan Wilson (1995) menerangkan bahwa tidak ada petunjuk yang jelas berdasarkan kadar kreatinin darah untuk menentukan kapan pengobatan harus dimulai. Kebanyakan ahli ginjal mengambil keputusan berdasarkan kesehatan penderita yang terus diikuti dengan cermat sebagai penderita rawat jalan. Pengobatan biasanya dimulai apabila penderita sudah tidak sanggup lagi bekerja purna waktu, menderita neuropati perifer atau memperlihatkan gejala klinis lainnya. Pengobatan biasanya juga dapat dimulai jika kadar kreatinin serum diatas 6 mg/100 ml pada pria , 4 mg/100 ml pada wanita dan glomeluro filtration rate (GFR) kurang dari 4 ml/menit. Penderita tidak boleh dibiarkan terus menerus berbaring ditempat tidur atau sakit berat sampai kegiatan sehari-hari tidak dilakukan lagi.Menurut konsensus Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) (2003) secara ideal semua pasien dengan Laju Filtrasi Goal (LFG) kurang dari 15 mL/menit, LFG kurang dari 10 mL/menit dengan gejala uremia/malnutrisi dan LFG kurang dari 5 mL/menit walaupun tanpa gejala dapat menjalani dialisis. Selain indikasi tersebut juga disebutkan adanya indikasi khusus yaitu apabila terdapat komplikasi akut seperti oedem paru, hiperkalemia, asidosis metabolik berulang, dan nefropatik diabetik.Kemudian Thiser dan Wilcox (1997) menyebutkan bahwa hemodialisa biasanya dimulai ketika bersihan kreatinin menurun dibawah 10 mL/menit, ini sebanding dengan kadar kreatinin serum 810 mg/dL. Pasien yang terdapat gejala-gejala uremia dan secara mental dapat membahayakan dirinya juga dianjurkan dilakukan hemodialisa. Selanjutnya Thiser dan Wilcox (1997) juga menyebutkan bahwa indikasi relatif dari hemodialisa adalah azotemia simtomatis berupa ensefalopati, dan toksin yang dapat didialisis. Sedangkan indikasi khusus adalah perikarditis uremia, hiperkalemia, kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik (oedem pulmonum), dan asidosis yang tidak dapat diatasi.3. TujuanMenurut Havens dan Terra (2005) tujuan dari pengobatan hemodialisa antara lain :a. Menggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi, yaitu membuang sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa metabolisme yang lain.b. Menggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan cairan tubuh yang seharusnya dikeluarkan sebagai urin saat ginjal sehat.c. Meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penurunan fungsi ginjal.d. Menggantikan fungsi ginjal sambil menunggu program pengobatan yang lain.4. Proses HemodialisaSuatu mesin hemodialisa yang digunakan untuk tindakan hemodialisa berfungsi mempersiapkan cairan dialisa (dialisat), mengalirkan dialisat dan aliran darah melewati suatu membran semipermeabel, dan memantau fungsinya termasuk dialisat dan sirkuit darah korporeal. Pemberian heparin melengkapi antikoagulasi sistemik. Darah dan dialisat dialirkan pada sisi yang berlawanan untuk memperoleh efisiensi maksimal dari pemindahan larutan. Komposisi dialisat, karakteristik dan ukuran membran dalam alat dialisa, dan kecepatan aliran darah dan larutan mempengaruhi pemindahan larutan (Tisher & Wilcox, 1997).Dalam proses hemodialisa diperlukan suatu mesin hemodialisa dan suatu saringan sebagai ginjal tiruan yang disebut dializer, yang digunakan untuk menyaring dan membersihkan darah dari ureum, kreatinin dan zat-zat sisa metabolisme yang tidak diperlukan oleh tubuh. Untuk melaksanakan hemodialisa diperlukan akses vaskuler sebagai tempat suplai dari darah yang akan masuk ke dalam mesin hemodialisa (NKF, 2006).Suatu mesin ginjal buatan atau hemodializer terdiri dari membran semipermeabel yang terdiri dari dua bagian, bagian untuk darah dan bagian lain untuk dialisat. Darah mengalir dari arah yang berlawanan dengan arah dialisat ataupun dalam arah yang sama dengan arah aliran darah. Dializer merupakan sebuah hollow fiber atau capillary dializer yang terdiri dari ribuan serabut kapiler halus yang tersusun pararel. Darah mengalir melalui bagian tengah tabung-tabung kecil ini, dan dialisat membasahi bagian luarnya. Dializer ini sangat kecil dan kompak karena memiliki permukaan yang luas akibat adanya banyak tabung kapiler (Price & Wilson, 1995).Menurut Corwin (2000) hemodialisa adalah dialisa yang dilakukan di luar tubuh. Selama hemodialisa darah dikeluarkan dari tubuh melalui sebuah kateter masuk ke dalam sebuah mesin yang dihubungkan dengan sebuah membran semipermeabel (dializer) yang terdiri dari dua ruangan. Satu ruangan dialirkan darah dan ruangan yang lain dialirkan dialisat, sehingga keduanya terjadi difusi. Setelah darah selesai dilakukan pembersihan oleh dializer darah dikembalikan ke dalam tubuh melalui arterio venosa shunt (AV-shunt).Selanjutnya Price dan Wilson (1995) juga menyebutkan bahwa suatu sistem dialisa terdiri dari dua sirkuit, satu untuk darah dan satu lagi untuk dialisat. Darah mengalir dari pasien melalui tabung plastik (jalur arteri/blood line), melalui dializer hollow fiber dan kembali ke pasien melalui jalur vena. Dialisat membentuk saluran kedua. Air kran difiltrasi dan dihangatkan sampai sesuai dengan suhu tubuh, kemudian dicampur dengan konsentrat dengan perantaraan pompa pengatur, sehingga terbentuk dialisat atau bak cairan dialisa. Dialisat kemudian dimasukan ke dalam dializer, dimana cairan akan mengalir di luar serabut berongga sebelum keluar melalui drainase. Keseimbangan antara darah dan dialisat terjadi sepanjang membran semipermeabel dari hemodializer melalui proses difusi, osmosis, dan ultrafiltrasi.Kemudian menurut Price dan Wilson (1995) komposisi dialisat diatur sedemikian rupa sehingga mendekati komposisi ion darah normal, dan sedikit dimodifikasi agar dapat memperbaiki gangguan cairan dan elektrolit yang sering menyertai gagal ginjal. Unsur-unsur yang umum terdiri dari Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl- , asetat dan glukosa. Urea, kreatinin, asam urat dan fosfat dapat berdifusi dengan mudah dari darah ke dalam dialisat karena unsur-unsur ini tidak terdapat dalam dialisat. Natrium asetat yang lebih tinggi konsentrasinya dalam dialisat, akan berdifusi ke dalam darah. Tujuan menambahkan asetat adalah untuk mengoreksi asidosis penderita uremia. Asetat dimetabolisme oleh tubuh pasien menjadi bikarbonat. Glukosa dalam konsentrasi yang rendah ditambahkan ke dalam dialisat untuk mencegah difusi glukosa ke dalam dialisat yang dapat menyebabkan kehilangan kalori dan hipoglikemia. Pada hemodialisa tidak dibutuhkan glukosa dalam konsentrasi yang tinggi, karena pembuangan cairan dapat dicapai dengan membuat perbedaan tekanan hidrostatik antara darah dengan dialisat.Ultrafiltrasi terutama dicapai dengan membuat perbedaan tekanan hidrostatik antara darah dengan dialisat. Perbedaaan tekanan hidrostatik dapat dicapai dengan meningkatkan tekanan positif di dalam kompartemen darah dializer yaitu dengan meningkatkan resistensi terhadap aliran vena, atau dengan menimbulkan efek vakum dalam ruang dialisat dengan memainkan pengatur tekanan negatif. Perbedaaan tekanan hidrostatik diantara membran dialisa juga meningkatkan kecepatan difusi solut. Sirkuit darah pada sistem dialisa dilengkapi dengan larutan garam atau NaCl 0,9 %, sebelum dihubungkan dengan sirkulasi penderita. Tekanan darah pasien mungkin cukup untuk mengalirkan darah melalui sirkuit ekstrakorporeal (di luar tubuh), atau mungkin juga memerlukan pompa darah untuk membantu aliran dengan quick blood (QB) (sekitar 200 sampai 400 ml/menit) merupakan aliran kecepatan yang baik. Heparin secara terus-menerus dimasukkan pada jalur arteri melalui infus lambat untuk mencegah pembekuan darah. Perangkap bekuan darah atau gelembung udara dalam jalur vena akan menghalangi udara atau bekuan darah kembali ke dalam aliran darah pasien. Untuk menjamin keamanan pasien, maka hemodializer modern dilengkapi dengan monitor-monitor yang memiliki alarm untuk berbagai parameter (Price & Wilson, 1995).Menurut PERNEFRI (2003) waktu atau lamanya hemodialisa disesuaikan dengan kebutuhan individu. Tiap hemodialisa dilakukan 45 jam dengan frekuensi 2 kali seminggu. Hemodialisa idealnya dilakukan 1015 jam/minggu dengan QB 200300 mL/menit. Sedangkan menurut Corwin (2000) hemodialisa memerlukan waktu 35 jam dan dilakukan 3 kali seminggu. Pada akhir interval 23 hari diantara hemodialisa, keseimbangan garam, air, dan pH sudah tidak normal lagi. Hemodialisa ikut berperan menyebabkan anemia karena sebagian sel darah merah rusak dalam proses hemodialisa.Price dan Wilson (1995) menjelaskan bahwa dialisat pada suhu tubuh akan meningkatkan kecepatan difusi, tetapi suhu yang terlalu tinggi menyebabkan hemolisis sel-sel darah merah sehingga dapat menyebabkan pasien meninggal. Robekan pada membran dializer yang mengakibatkan kebocoran kecil atau masif dapat dideteksi oleh fotosel pada aliran keluar dialisat. Hemodialisa rumatan biasanya dilakukan tiga kali seminggu, dan lama pengobatan berkisar dari 4 sampai 6 jam, tergantung dari jenis sistem dialisa yang digunakan dan keadaan pasien.

Gambar proses hemodialisis 5. Komplikasi HemodialisaMenurut Tisher dan Wilcox (1997) serta Havens dan Terra (2005) selama tindakan hemodialisa sering sekali ditemukan komplikasi yang terjadi, antara lain :a. Kram ototKram otot pada umumnya terjadi pada separuh waktu berjalannya hemodialisa sampai mendekati waktu berakhirnya hemodialisa. Kram otot seringkali terjadi pada ultrafiltrasi (penarikan cairan) yang cepat dengan volume yang tinggi.b. HipotensiTerjadinya hipotensi dimungkinkan karena pemakaian dialisat asetat, rendahnya dialisat natrium, penyakit jantung aterosklerotik, neuropati otonomik, dan kelebihan tambahan berat cairan.c. Aritmia Hipoksia, hipotensi, penghentian obat antiaritmia selama dialisa, penurunan kalsium, magnesium, kalium, dan bikarbonat serum yang cepat berpengaruh terhadap aritmia pada pasien hemodialisa.d. Sindrom ketidakseimbangan dialisaSindrom ketidakseimbangan dialisa dipercaya secara primer dapat diakibatkan dari osmol-osmol lain dari otak dan bersihan urea yang kurang cepat dibandingkan dari darah, yang mengakibatkan suatu gradien osmotik diantara kompartemen-kompartemen ini. Gradien osmotik ini menyebabkan perpindahan air ke dalam otak yang menyebabkan oedem serebri. Sindrom ini tidak lazim dan biasanya terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisa pertama dengan azotemia berat.e. HipoksemiaHipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang perlu dimonitor pada pasien yang mengalami gangguan fungsi kardiopulmonar.f. PerdarahanUremia menyebabkan ganguan fungsi trombosit. Fungsi trombosit dapat dinilai dengan mengukur waktu perdarahan. Penggunaan heparin selama hemodialisa juga merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan.g. Gangguan pencernaanGangguan pencernaan yang sering terjadi adalah mual dan muntah yang disebabkan karena hipoglikemia. Gangguan pencernaan sering disertai dengan sakit kepala.h. Infeksi atau peradangan bisa terjadi pada akses vaskuler.i. Pembekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin yang tidak adekuat ataupun kecepatan putaran darah yang lambat.

6. Kontra IndikasiMenurut Thiser dan Wilcox (1997) kontra indikasi dari hemodialisa adalah hipotensi yang tidak responsif terhadap presor, penyakit stadium terminal, dan sindrom otak organik. Sedangkan menurut PERNEFRI (2003) kontra indikasi dari hemodialisa adalah tidak mungkin didapatkan akses vaskuler pada hemodialisa, akses vaskuler sulit, instabilitas hemodinamik dan koagulasi. Kontra indikasi hemodialisa yang lain diantaranya adalah penyakit alzheimer, demensia multi infark, sindrom hepatorenal, sirosis hati lanjut dengan ensefalopati dan keganasan lanjut (PERNEFRI, 2003).

BAB VMONITORING DAN EVALUASI

A. Monitoring dan EvaluasiMonitoring yang dapat dilakukan pada pasien gagal ginjal adalah memonitoring asupan makanan pasien apakah sudah sesuai dengan diet yang diberikan atau tidak. Selain itu juga dapat memonitor asupan protein, karbohidrat, cairan dan kalori.Hasil evaluasi yang diharapkan adalah kadar ureum dan kreatinin plasma baik, dibawah 15 mg/dl dan evaluasi IMT yang sesuai.Apakah dietnya sudah sesuai dengan standar yang disesuaikan dengan ureum, kreatinin dan IMT. Jika terapi medika mentosa dan diet tidak ada perbaikan perlu pertimbangan hemodialisa.B. Kesimpulan 1. Prevalensi Gagal ginjal di Indonesia semakin meningkat2. Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti yang paling baik, akan tetapi mempunyai beberapa kendala seperti keterbatasan donor, biaya mahal, efek samping obat-obatan imunosupresi dan rejeksi kronik yang belum bisa diatasi. Keuntungan transplantasi ginjal ialah menghasilkan rehabilitas paling baik dibandingkan dialysis. 3. Anjuran untuk selalu mengontrol kesehatan secara berkala mempengaruhi progresifitas penyakit.

DAFTAR PUSTAKAPrice, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGCSmeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGCDoenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGCSupartondo. ( 2001 ). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta : Balai Penerbit FKUI