Case Report SessionAsila Zahiri binti ZahariMaria Agustina S.W

Identitas penderita Nama : An.R Tanggal lahir : 28 November 2015 Umur : 7 bulan Jenis Kelamin: Laki-laki Agama : Islam Alamat : Arcamanik

Nama Ibu : Ny.C Pekerjaan : Swasta Tgl Masuk RS : 21 Juni 2015 Tgl Periksa : 22 Juni 2015

AnamnesisKeluhan utama : mencret Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit

penderita mencret sebanyak 7 kali dalam sehari, setiap kali mencret sebanyak ¼ gelas belimbing dan berupa cairan bewarna kuning-kehijauan yang cair tanpa disertai lendir atau darah. Keluhan mencret ini juga disertai dengan muntah sebanyak 2 kali dalam sehari sebanyak 3 sendok makan, berupa sisa makanan dan susu. Keluhan mencret juga disertai dengan panas badan tidak terlalu tinggi, hilang timbul, siang sama dengan malam hari. Tidak terdapat sesak, kejang atau penurunan kesadaran.

Penderita menjadi rewel tetapi masih mau minum banyak dan juga makan. Penderita masih tetap diberikan ASI, susu formula dan bubur susu seperti biasa yang diberikan kepada penderita ketika mencret.

Terdapat riwayat batuk pilek sebelum mencret. Riwayat alergi susu atau makanan pada penderita dan keluarga disangkal. Riwayat bepergian ke luar kota dalam satu minggu terakhir disangkal. Riwayat keluhan serupa sering berulang disangkal. Riwayat minum obat-obatan (antibiotik) sebelumnya disangkal.

Penderita diasuh oleh neneknya dan diberikan ASI, susu formula dan bubur susu. Riwayat menggantikan jenis susu sebelumnya tidak ada. Penderita memiliki 2 botol susu yang setiap kali akan digunakan dicuci dan direbus terlebih dahulu. Sumber air minum di keluarga adalah air minum isi ulang dan jamban yang digunakan adalah jamban tertutup (dalam rumah) yang digunakan oleh 6 orang.

Karena keluhannya ini, penderita langsung dibawa ke IGD RSUD Ujung Berung dan diinfus, serta diberi sirup zinc dan paracetamol. Riwayat keluhan yang serupa pada anggota keluarga atau lingkungan sekitar disangkal.

Penderita dilahirkan normal di bidan, langsung menangis spontan dan tidak ada kebiruan, BBL adalah 3500g, perkembangan sama seperti teman seusianya saat ini sudah bisa tengkurap. Riwayat imunisasinya lengkap sesuai usia.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: Kesadaran : Compos mentis Kesan sakit : Sakit sedang, rewel (+), minum (+)

Tanda Vital: Denyut nadi : 118x/menit Respirasi : 32x/menit Suhu : 37,9oC

BB : 7,5 kg PB : 71 cm LK : 43 cm

Status nutrisi:BB/U = medianPB/U = medianLK/U = medianBB/TB <-1 SD

Kepala: Ubun-ubun besar : datar Mata : Konjungtiva anemis (-)

Sklera ikterik (-) Mata tidak cekung Air mata +/+

Hidung : PCH (-), POC (-)

Bibir dan Rongga mulut: Mukosa mulut dan lidah kering T1-T1 tenang

Leher: KGB tidak teraba Trachea di tengah Retraksi suprasternal (-)

Thorax: Bentuk dan gerak simetris Retraksi intercostal (-) Paru: B&G simetris, VBS ka=ki,

Wheezing -/-, Ronchi -/- Jantung: BJ S1, S2 murni regular

Abdomen: Datar lembut Retraksi epigastrium (-) Bising usus (+) meningkat Turgor kulit kembali cepat < 2 detik Hepar dan lien tidak teraba Nyeri tekan (-)

Ekstremitas: Akral hangat Perianal rash (+)

Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin Hb : 11,9 gr/dL Eritrosit : 76 juta/mm3 PCV : 4,86 % MCV : 25 1L MCH : 32 pg MCHC : 35 gr/dL Trombosit : 308,000/mm3 Leukosit : 10,020/mm3 Diff count : 0/2/47/43/8

Faeces rutinMakroskopis: Mikroskopis:

Warna: kuning-hijau Leukosit:0-1Bau: khas Eritrosit: 0-1Protein: (-) Lemak: (+)Konsistensi: lembek Bakteri: (+)Darah: (-)Lendir: (-)

Diagnosis

Diare akut non dysentriform e.c dd/ - virus

- bakteri dengan dehidrasi ringan-sedang

PenatalaksanaanUMUM ASI dan MPASI teruskan

KHUSUS Cairan oralit 75cc/kgBB dalam 3 jam Cairan oralit 50-100 cc tiap kali BAB atau

muntah Paracetamol 3x3/4 cth jika demam L Bio 2x1 sachet Zinc 1x1 cth selama 10 hari Myco Z cream untuk perianal rash

Prognosis

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad

bonam

Pembahasan Diare : defekasi dengan konsistensi tinja

lembek atau cair dengan frekuensi lebih dari 3 kali sehari (WHO)

Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3x sehari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari 14 hari (Pedoman Diagnosis dan Terapi IKA, 2014)

ETIOLOGI

1. Infeksi • Aeromonas• Bacillus cereus• Campylobacter jejuni• Clostridium perfringens• Clostridium defficile• Eschericia coli• Plesiomonas shigeloides• Salmonella• Shigella• Staphylococcus aureus• Vibrio cholera• Vibrio parahaemolyticus• Yersinia enterocolica

BAKTERI

• Astrovirus• Cslcivirus ( Norovirus,

Sapovirus)• Enteric adenovirus• Coronavirus• Rotavirus• Norwalk virus• Herpes Simplex virus• cytomegalovirus

VIRUS

• Balantidium coli• Blastocystis• Crystosporidium

parvum• Entamoeba hystolica

• Giardia lamblia• Isospora belli• Strongyloides

stercoralis• Trichuris trichiura

PARASIT

2. Malabsorbsi : a. Karbohidrat b. Lemak c. Asam amino d. Vitamin dan mineral

3. Alergi : - Alergi susu

- Alergi makanan

4. Keracunan 5. Imunodefisiensi6. Defek anatomis

- hirschprung- intususepsi

7. Antibiotic-induced

diarrhea

Mengapa pasien ini didiagnosis demikian? Anamnesis:

BAB 7x sehari Konsistensi cair Tanpa lendir atau darah Didahului batuk pilek Muntah Rewel Banyak minum

Pemeriksaan Fisik Mata tidak cekung Air mata (+) Mulut dan lidah kering Turgor kulit kembali cepat < 2 detik Bising usus (+) meningkat Perianal rash (+)

Diagnosis: Diare akut non dysentriform ec. dd/ - Virus

- bakteri+ dehidrasi ringan-

sedang

Pemeriksaan A B C

Keadaan Umum Baik, sadar Gelisah, rewel* Lesu, tidak sadar*

Mata Normal Cekung Sangat cekung dan kering

Air mata Ada Tidak ada Tidak ada

Mulut dan lidah Basah Kering Kering

Rasa Haus Minum biasa Haus, minum banyak*

Malas minum/tidak bisa minum*

Periksa turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat* Kembali sangat lambat*

Derajat dehidrasi TANPA DEHIDRASI

DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Bila ada satu tanda* ditambah ≥1 tanda lain

DEHIDRASI BERAT Bila ada satu tanda*

ditambah ≥1 tanda lain

Terapi Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C

Penentuan Derajat Dehidrasi

Mengapa penatalaksanaan pasien demikian?UMUM ASI dan MPASI teruskan intake cairan dan

nutrisi harus tetap ada

KHUSUS Cairan oralit 75 cc/kgBB dalam 3 jam (untuk

mengganti jumlah cairan yang hilang 5-10% pada diare akut dengan dehidrasi ringan sedang, setara dengan 50-100 mL/kgBB)

Cairan oralit 50-100 ml tiap kali BAB atau muntah

Zinc 1x1 cth selama 10 hari regenerasi mukosa usus

L Bio 2x1 sachet probiotik efektif untuk pencegahan dan pengobatan diare

Myco Z cream untuk perianal rash Paracetamol 3x3/4 cth jika demam

Terima kasih