diare bermasalah
DESCRIPTION
diareTRANSCRIPT
Slide 1
DIARE BERMASALAH
Sari Muranas Sumbawah
Keluhan Utama : BAB mencret
Keluhan Tambahan : BAB mencret bisa 10x/hari, BAB disertai lendir dan sedikit ampas, Nafsu makan menurun, badan lemas, tidak kuat berjalan, perut sakit, dan bengkak pada ke2 tungkai.
Riwayat penyakit sekarang
Dari autoanamnesa didapatkan, Os datang ke IGD RSPBA dg keluhan BAB mencret sudah sejak 1 bln SMRS. BAB mencret bisa sampai 10x/harinya. Saat BAB disertai lendir dan sedikit ampas. Kadang hanya air dan lendir saja. Sblmy os juga pernah mengalami BAB cair disertai darah sebanyak 2x. Selama 1 bln ini juga os tidak mau makan, keluarga os juga mengatakan badan os tampak lemas dan tidak kuat untuk berjalan, os juga mengeluh sakit pada perutnya. Dan sudah sejak 1 bln juga ibu os mengatakan ke2 kaki os bengkak. Riwayat diare sebelumnya, keluarga os mengatakan sjk 3 bln sblmy os memang sering diare setidaknya seminggu dlm 1 bln.
2. RPK
Keluarga os mengatakan dari keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yg serupa.
3. Silsilah keluarga
Yang sakit
Riwayat kahamilan dan persalinan
Ibu os mengatakan os lahir cukup bulan dg BBL 4,2 kg os lahir ditolong bidan dan pada saat os lahir tidak langs. Menangis.
Riw. Makanan
Os diberikan ASI slm 2 bln dan bln selanjty os sdh mulai diberikan ASI dan bubur cerelac, pada usia 1 th os sdh mulai dibrkan nasi lunak. Dan pada usia 2 th os sdh dibrkan makan sprt orang dewasa.
Riwayat Pribadi
3. Perkembangan dan Kepandaian
Anak mulai bisa belajar berjln usia 4 th.
Anak mulai bisa berbicara usia 4 th.
4. Vaksinasi
Ibu os mengaku anaky diberikan imunisasi secara rutin di Posyandu, tetapi ibu os tidak ingat imunisasi apa saja ygg sdh diberikan.
5. RPD
Sblmy os prnah mengalami demam sampai kejang pd usia 3 th. Dan os juga memiliki kelaianan jantung bawaan.
6. Pendapatan keluarga/bln
Penghasilan orang tua os/bln : + 1,5 jt
Tanda Utama :
Nadi : 120x/menit
Suhu : 36,5 drjt celcius
Pernapasan : 24x/menit
Kesan Umum
Status Gizi : Kurang Sekali
BB : 17 kg
TB : 122 cm
Index queteler : BB/TBx100
17/122x100 = 14
LK : 47 cm
LD : 63 cm
LP : 62 cm
LLK : 11 cm
Ratio : LK/LD
47cm/63cm= 0,7
Status generalis :
Kepala
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, bentuk kepala microchepal
Rambut : jarang, rontok
Mata
Inspeksi, Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Telinga
Inspeksi : normal, sekret -/-, serumen -/-
Hidung
Inspeksi : septum deviasi (-) , sekret (-), mukosa tidak hiperemis
Mulut
Inspeksi : bibir lembab , tidak sianosis
Leher
Inspeksi : trakea deviasi (-) , tidak tampak pembesaran KGB
Palpasi : pembesaran KGB (-)
Kulit
Palpasi : turgor kulit kembali lambat
Thoraks :
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas kiri : sela iga II linea parasternal kiri
Batas kanan atas : sela iga II linea parasternalis kanan
Apeks jantung: sela iga IV-V linea axillaris anterior sins
Auskultasi : normal tidak ada suara tambahan
Pulmo :
Inspeksi : statis; os costae terlihat
Palpasi : ICS normal
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler, reguler, suara tambahan (-)
Abdomen :
Inspeksi : bentuk perut cekung
Auskultasi : BU (+) melemah
Palpasi : soepel, hepar, lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Ektremitas superior :
Kanan / kiri
CRT > 2detik
Refleks fisiologis : biseps +/+, triseps +/+,
Ekstremitas inferior :
kanan / kiri
Oedem tungkai kanan/kiri
Hypoanesthesi pada ke2 tungkai
CRT >2detik
Refleks fisiologis : patella +/+
Refleks patologis : babinski -/-
rangsangan meningeal (-)
Hasil Pemeriksaan penunjang (29.07.2014)
Darah Rutin
Hb : 7,7 gr% (12-16)
Leukosit : 8.700 (4.500-10.700 ui)
Hit.Jenis Leukosit
Basofil : 0 (0-1%)
Eosinofil : 0 (1-3%)
Batang : 1 (2-6%)
Segmen : 79 (50-70%)
Limposit : 15 (20-40%)
Monosit : 5 (2-6%)
Eritrosit : 2,65 (4,2-5,4 ui)
Ht : 23 (38-47%)
Trombosit : 98 rb (159-400 rb)
MCV : 89 (80-96)
MCH : 29 (27-31)
MCHC : 31 (32-36)
Kimia Darah
Albumin : 1,5 (3,5-5 g/dl), SGOT : 60 (6-25 U/L), SGPT : 65 (5-35 U/L)
Mencret (BAB cair) terus-menerus sejak 1 bln SMRS
BAB cair disertai lendir dan sedikit ampas, kdg hanya air dan lendir saja.
Pernah BAB cair disertai darah sebanyak 2x
Nafsu makan menurun
Badan lemas hga tdk kuat berjln
Perut sakit
Bengkak pd ke2 tungkai
Kepala microchepal
Os coste terlihat jelas
Turgor kulit kembali lambat
CRT > 2 detik
Hb, Ht, Trombosit, Albumin menurun, SGOT,SGPT meningkat
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
Daftar Masalah
Follow up
Hari ke 1 (tgl 29.07.2014)
S : BAB cair 10x disertai lendir dn sdkt ampas
tidak mau makan
sakit perut
badan lemas, tidak kuat berjalan
ke2 tungkai bengkak
O : T : 36,3
N : 89x/mnt
RR: 22x/mnt
A : Diare Persisten dg Marasmus Kwasiorkor (Diare bermasalah)
P : IVFD D5 NS XX tpm
ceftriaxone 700 gr/hari
metronidazole 3x1 tab
zink 1x1 tab
lacto B 1x1 sachet
curvit cl syr 2x1 cth
Follow up
Hari ke 2 (tgl 30.07.2014)
S : BAB cair 10x disertai lendir dn sdkt ampas
tidak mau makan
sakit perut
badan lemas, tidak kuat berjalan
ke2 tungkai bengkak
O : T : 36,5
N : 87x/mnt
RR: 22x/mnt
A : Diare Persisten dg Marasmus Kwarsiorkor (Diare bermasalah)
P : IVFD D5 NS XX tpm
ceftriaxone 700 gr/hari
metronidazole 3x1 tab
zink 1x1 tab
lacto B 1x1 sachet
curvit cl syr 2x1 cth
Follow up
Hari ke 3 (tgl 31.07.2014)
S : BAB cair 10x disertai lendir dn sdkt ampas
sudah mau makan sedikit sedikit
sakit perut
badan lemas, tidak kuat berjalan
ke2 tungkai bengkak
O : T : 36,5
N : 87x/mnt
RR: 22x/mnt
A : Diare Persisten dg Marasmus Kwarsiorkor (Diare bermasalah)
P : IVFD D5 NS XX tpm
ceftriaxone 700 gr/hari
metronidazole 3x1 tab
zink 1x1 tab
lacto B 1x1 sachet
curvit cl syr 2x1 cth
Follow up
Hari ke 4 (tgl 01.08.2014)
S : BAB cair >10x berwarna kehitaman (terus-terusan sejak semalam)
sudah mau makan sedikit sedikit
sakit perut
perut kembung
badan lemas, tidak kuat berjalan
ke2 tungkai bengkak
O : T : 36,0
N : 85x/mnt
RR: 23x/mnt
A : Diare Persisten dg Marasmus Kwarsiorkor (Diare bermasalah)
P : IVFD D5 NS XX tpm
ceftriaxone 700 gr/hari
metronidazole 3x1 tab
zink 1x1 tab
lacto B 1x1 sachet
curvit cl syr 2x1 cth
Follow up
Hari ke 5 (tgl 02.08.2014)
S : BAB 3x berwarna coklat dg ampas
sudah mau makan sedikit sedikit
sakit perut
badan lemas, tidak kuat berjalan
ke2 tungkai bengkak
O : T : 36,3
N : 81x/mnt
RR: 22x/mnt
A : Diare Persisten dg Marasmus Kwarsiorkor (Diare bermasalah)
P : IVFD D5 NS XX tpm
ceftriaxone 700 gr/hari
metronidazole 3x1 tab
zink 1x1 tab
lacto B 1x1 sachet
curvit cl syr 2x1 cth
Hasil Pemeriksaan penunjang (02.08.2014)
Darah Rutin
Hb : 6,5 gr% (12-16)
Leukosit : 8.700 (4.500-10.700 ui)
Hit.Jenis Leukosit
Basofil : 0 (0-1%)
Eosinofil : 0 (1-3%)
Batang : 1 (2-6%)
Segmen : 79 (50-70%)
Limposit : 15 (20-40%)
Monosit : 5 (2-6%)
Eritrosit : 2,65 (4,2-5,4 ui)
Ht : 18 (38-47%)
Trombosit : 75 rb (159-400 rb)
MCV : 85 (80-96)
MCH : 29 (27-31)
MCHC : 32 (32-36)
Kimia Darah
Albumin : 1,3 (3,5-5 g/dl)
Follow up
Hari ke (tgl 03.08.2014)
S : BAB cair 5x disertai lendir dan ampas
sudah mau makan sedikit sedikit
sakit perut
badan lemas, tidak kuat berjalan
ke2 tungkai bengkak sudah mulai berkurang
O : T : 36,0
N : 85x/mnt
RR: 22x/mnt
A : Diare Persisten dg Marasmus Kwarsiorkor (Diare bermasalah)
P : IVFD D5 NS XX tpm
ceftriaxone 700 gr/hari
metronidazole 3x1 tab
zink 1x1 tab
lacto B 1x1 sachet
curvit cl syr 2x1 cth
transfusi PCR 1 kolp XII tpm makro
transfusi Albumin 1 flash VI tpm mikro
Hasil Pemeriksaan penunjang (03.08.2014) post transfusi
Darah Rutin
Hb : 7,5 gr% (12-16)
Leukosit : 8.700 (4.500-10.700 ui)
Hit.Jenis Leukosit
Basofil : 0 (0-1%)
Eosinofil : 0 (1-3%)
Batang : 1 (2-6%)
Segmen : 79 (50-70%)
Limposit : 15 (20-40%)
Monosit : 5 (2-6%)
Eritrosit : 2,65 (4,2-5,4 ui)
Ht : 20 (38-47%)
Trombosit : 76 rb (159-400 rb)
MCV : 85 (80-96)
MCH : 29 (27-31)
MCHC : 32 (32-36)