diagnosis, prevalensi, jalur, konsekuensi & pengobatan insomnia

28
Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi & Pengobatan Insomnia Insomnia adalah gangguan tidur yang mungkin terjadi secara akut dan menghilangkan atau dapat menjadi gangguan kronis yang menjengkelkan. Meskipun kesulitan dalam memulai dan / atau mempertahankan tidur adalah keluhan yang cukup jelas, penilaian menyeluruh dari insomnia layak diupayakan dimuka sebelum merumuskan dan memberikan strategi intervensi tertentu. Patofisiologi insomnia benar-benar dapat menjadi agak rumit (atau multi-faktorial) karena banyaknya masukan kepada sistem tidur-bangun secara umum dan perilaku khusus tambahan dan kognisi yang merupakan lapisan individu di atas substrat fisiologis. Insomnia kronis memiliki sejumlah kejutan individu dan konsekuensi sosial, yang menjadi jauh melebihi gangguan. Bahkan, ada morbiditas terkait dengan insomnia kronis dan bahkan tingkat kematian. Untungnya, ada sejumlah pengobatan aman dan efektif untuk insomnia. Definisi & diagnosis insomnia Definisi insomnia Klasifikasi Internasional Gangguan Tidur, edisi kedua (ICSD) kriteria diagnostik untuk insomnia membutuhkan: (i) keluhan dominan kesulitan dalam 1

Upload: badrun-ibrahim

Post on 25-Jan-2016

8 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi & Pengobatan Insomnia

TRANSCRIPT

Page 1: Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi & Pengobatan Insomnia

Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi &

Pengobatan Insomnia

Insomnia adalah gangguan tidur yang mungkin terjadi secara akut dan

menghilangkan atau dapat menjadi gangguan kronis yang menjengkelkan.

Meskipun kesulitan dalam memulai dan / atau mempertahankan tidur adalah

keluhan yang cukup jelas, penilaian menyeluruh dari insomnia layak diupayakan

dimuka sebelum merumuskan dan memberikan strategi intervensi tertentu.

Patofisiologi insomnia benar-benar dapat menjadi agak rumit (atau multi-

faktorial) karena banyaknya masukan kepada sistem tidur-bangun secara umum

dan perilaku khusus tambahan dan kognisi yang merupakan lapisan individu di

atas substrat fisiologis. Insomnia kronis memiliki sejumlah kejutan individu dan

konsekuensi sosial, yang menjadi jauh melebihi gangguan. Bahkan, ada

morbiditas terkait dengan insomnia kronis dan bahkan tingkat kematian.

Untungnya, ada sejumlah pengobatan aman dan efektif untuk insomnia.

Definisi & diagnosis insomnia

Definisi insomnia

Klasifikasi Internasional Gangguan Tidur, edisi kedua (ICSD) kriteria

diagnostik untuk insomnia membutuhkan: (i) keluhan dominan kesulitan dalam

memulai atau mempertahankan tidur, atau tidur nonrestorative, setidaknya selama

1 bulan, (ii) bahwa gangguan tidur (atau kelelahan terkait siang hari)

menyebabkan distress secara klinis yang signifikan atau penurunan fungsi sosial,

pekerjaan, atau bidang-bidang penting; (iii) bahwa gangguan tidur tidak terjadi

secara eksklusif selama gangguan tidur lain (misalnya, narkolepsi, bernapas

terkait gangguan tidur, dll); dan (iv) bahwa gangguan tersebut tidak disebabkan

langsung efek fisiologis dari suatu zat (misalnya, penyalahgunaan obat,

pengobatan) atau kejiwaan lain atau kondisi medis umum. Dalam nosologi ini

definisi insomnia primer memasukkan tiga tipe insomnia primer (psikofisiologis,

paradoks, dan idiopatik). Selain kriteria insomnia diatas, insomnia psikofisiologis

memerlukan bukti ketegangan somatis dan asosiasi belajar mencegah tidur yang 1

Page 2: Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi & Pengobatan Insomnia

berkontribusi terhadap insomnia. Insomnia paradoks dicadangkan untuk subset kecil dari

pasien yang memiliki perbedaan ekstrim antara laporan subyektif insomnia mereka dan

temuan polysomnographic tradisional, yang menunjukkan arsitektur tidur normal.

Insomnia idiopatik adalah ketidakmampuan seumur hidup dan tak henti-hentinya untuk

memperoleh tidur yang memadai yang dapat dimulai pada masa kanak-kanak dan yang

mungkin karena kontrol neurologis abnormal sistem tidur-bangun. Ada juga tujuh

tambahan klasifikasi insomnia kronis yang berhubungan dengan berbagai presentasi

komorbid dari insomnia.

Kriteria diagnostik penelitian telah ditetapkan untuk insomnias (Tabel I). Ini

cocok dengan entitas dan kriteria ICSD. Kriteria ini didasarkan literatur berbasis

bukti terbaru dan disajikan dalam individu, kenyamanan pembaca, tabel

direproduksi dapat diakses dalam satu naskah.

Menariknya, nosologi tidak menentukan keparahan atau kriteria frekuensi.

Misalnya, tidak ada patokan untuk berapa banyak terjaga atau total sedikit tidur adalah

dianggap abnormal dan / atau indikasi insomnia. Juga tidak ada standar untuk sejumlah

malam per minggu (atau per bulan) yang tidur terganggu harus terjadi untuk memenuhi

kriteria insomnia. Meskipun demikian, sebagian besar dokter dan peneliti

mempertimbangkan ≥ 30 menit untuk tertidur dan / atau ≥ 30 menit atau lebih terjaga

setelah onset tidur dan total waktu tidur ≤ 6,5 jam per malam untuk mewakili ambang

batas antara normal dan abnormal tidur. Sementara keluhan frekuensi ≥ 3 malam per

minggu digunakan sebagai kriteria inklusi bagi banyak percobaan insomnia, ini kurang

sering digunakan secara klinis. Terlepas dari nosologi yang digunakan untuk

mendiagnosis insomnia, bagaimanapun, penilaian cukup standar.

Penilaian insomnia

Suatu penilaian insomnia termasuk tidur menyeluruh, medis dan riwayat psikiatri.

Riwayat tidur dapat dimulai dengan kronologis tidur mulai anak-anak dan juga dapat

mencakup: mengidentifikasi setiap faktor yang disisipkan insomnia (dan apakah faktor-

faktor ini masih ada), tekanan hidup saat ini, faktor saat ini dianggap berkontribusi

terhadap insomnia, deskripsi khas periode 24 jam dalam hal perilaku dan jadwal tidur,

seberapa sering terjadi malam yang khas, bagaimana malam yang buruk berbeda dari

malam yang baik, jika ada diidentifikasi pola tidur secara mingguan, bulanan atau

musiman, apa yang telah dicoba untuk memperbaiki gangguan tidur dan sejauh mana

2

Page 3: Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi & Pengobatan Insomnia

strategi tersebut bekerja. Riwayat tidur juga termasuk pertanyaan untuk menyingkirkan

kemungkinan gangguan tidur lainnya. Diagnosis banding juga termasuk membedakan

insomnia utama dari insomnia komorbid. Beberapa kondisi ini melakukan perintah

intervensi yang ditargetkan mengobati insomnia. Pengecualian khas untuk memulai

pengobatan insomnia termasuk tidak diobati atau tidak stabil kondisi penyalahgunaan

pengobatan, psikiatri atau substansi (misalnya, penyakit reflux gastroesophageal,

gangguan cardiopulmonary, gangguan kejang, beberapa gangguan neuroendokrin, sleep

apnea, gangguan bipolar, penyakit mental yang parah, ketergantungan zat aktif). Sangat

penting untuk dicatat bahwa komorbid insomnia dapat tetap diperlakukan dalam

hubungannya dengan pengobatan gangguan 'primer' atau bahkan sebagai intervensi garis

depan.

Banyak instrumen laporan diri untuk penilaian gangguan tidur. Di antara yang

paling banyak digunakan adalah Pittsburgh Sleep Quality Index, yang memberikan

penilaian global dari tidur, dan Insomnia Severity Index, khusus dirancang untuk

insomnia. Mungkin pengukuran laporan diri yang paling berguna adalah buku harian

tidur sehari-hari, dimana pasien diminta untuk menyelesaikan setiap hari selama 1-2

minggu. Minimal, buku harian tidur menilai waktu untuk tidur, menit untuk tertidur,

nomor dan durasi terbangun, kebangkitan akhir dan waktu keluar dari tempat tidur. Dari

data tersebut, periode rata-rata selama 1-2 minggu, kontinuitas tidur seorang pasien dapat

ditentukan. Ini termasuk latensi untuk tidur, waktu bangun, waktu rata-rata di tempat

tidur, waktu tidur total, efisiensi tidur (waktu tidur dibagi dengan waktu di tempat tidur).

Langkah-langkah tujuan tidur dapat diperoleh melalui actigraphy pergelangan tangan

yang dikenakan. Meskipun tidak informatif sebagai rekaman polysomnograhic malam

penuh, actigraphy dapat menguatkan atau mengganti data buku harian tidur. Kecuali

insomnia paradoks atau gangguan tidur lain (misalnya, sleep apnea) diduga,

polisomnografi tidak ditunjukkan dalam penilaian insomnia.

Satu pertimbangan penting bagi umum, keluarga, atau praktisi perawatan

primer lainnya adalah bahwa setiap evaluasi tidur bukanlah norma dalam praktek

standar. Oleh karena itu, bahkan mengajukan pertanyaan sederhana seperti

"bagaimana kabar tidurmu? "dapat mulai membuka kedok insomnia kronis.

Mengingat prevalensi insomnia, ini bisa menjadi percakapan pemula berharga

yang mengarah ke penilaian lebih tidur menyeluruh atau rujukan berdasarkan

penyedia preferensi untuk mengelola insomnia pada praktek mereka.

3

Page 4: Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi & Pengobatan Insomnia

Epidemiologi insomnia

Insomnia adalah suatu kondisi yang sangat meresap. Sekitar sepertiga

sampai seperempat dari populasi di negara-negara industri melaporkan masalah

gangguan tidur di beberapa titik dalam hidup mereka dan sekitar 10 persen

menderita insomnia persisten.

Sebagaimana dinyatakan dalam US National Institutes of Health State of the

Science Statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in

Adults 2005:

Studi berbasis populasi menunjukkan bahwa sekitar 30 persen dari populasi

umum mengeluh gangguan tidur, sementara sekitar 10 persen gejala telah

dikaitkan dari konsistensi penurunan fungsional siang hari dengan diagnosis

insomnia, meskipun tidak jelas berapa proporsi bahwa 10 persen menderita

insomnia kronis. Tidak mengherankan, lebih tinggi tingkat prevalensi yang

ditemukan dalam praktek klinis, di mana sekitar satu setengah dari responden

melaporkan gejala gangguan tidur.

Insomnia kronis biasanya tidak diselesaikan secara spontan, meskipun

bentuk penyajian insomnia (yaitu, awal, di tengah, atau akhir) dapat bervariasi.

Misalnya, subjek dalam satu penelitian yang dipresentasikan dengan sebuah

kronisitas rata-rata 10 tahun pada penilaian awal mereka dan 88 persen terus

melaporkan insomnia 5 tahun kemudian. Insomnia juga merupakan kondisi

komorbid yang tinggi dan lebih sering muncul sebagai penyakit komorbid

daripada sebagai insomnia primer. Biaya insomnia dari hari ke hari tidak terbatas

pada tidur gelisah. Insomnia, ketika kronis, cenderung tak henti-hentinya, menonaktifkan,

secara biaya, dan dapat menimbulkan resiko untuk gangguan tambahan medis dan

psikiatri.

Etiologi & patofisiologi insomnia

Kognitif & perspektif perilaku

Saat ini tidak ada satu, model perilaku kognitif insomnia. Sebaliknya, sejumlah

terkait dan model tumpang tindih tersedia. Semua model tersebut mempertimbangkan

kondisi insomnia yang berkembang dari waktu ke waktu, berkaitan dengan perilaku

4

Page 5: Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi & Pengobatan Insomnia

maladaptif dan kognisi, dan menjadi kronis jika tidak diobati secara agresif dalam fase

akut.

Spielman dan kolega menetapkan apa yang telah menjadi dikenal sebagai '3-P

Model' insomnia, yaitu dasarnya model diatesis-stres. Model ini menunjukkan bahwa (i)

individu dapat prima untuk mengembangkan insomnia oleh karakteristik predisposisi

individu, seperti berbagai bentuk hyperarousal dan / atau kecenderungan untuk khawatir

atau memamah biak, (ii) faktor-faktor pencetus, seperti stres peristiwa kehidupan dan /

atau penyakit baru, memulai sebuah episode, dan (iii) faktor predisposisi, seperti

maladaptif mengatasi strategi seperti tidur siang atau memperpanjang waktu di tempat

tidur di luar jendela tidur biasa meskipun kurang tertidur, hasil dalam kondisi insomnia

kronis.

Seperti dibahas di tempat lain, yang lain telah mengusulkan penambahan ini ke

model dasar. Model seperti menggabungkan aspek lain insomnia termasuk bagaimana

pasien mungkin terlibat dalam perilaku keselamatan, memiliki keyakinan disfungsional

tentang tidur, terlibat dalam memamah biak yang berlebihan dan catastrophizing, serta

menjadi secara kortikal prima untuk gairah pra-tidur dan perhatian yang jelas terhadap

rangsangan tidur yang baik dengan mudah diabaikan. Secara keseluruhan, model ini

memberikan alasan yang meyakinkan untuk berbagai etiologi faktor-faktor yang

ditargetkan oleh perlakuan kognitif-perilaku untuk insomnia.

Perspektif fisiologis

Hyperarousal, dysrhythmia sirkadian, dan disregulasi homeostasis tidur masing-

masing pemikiran berkontribusi pada terjadinya insomnia. Tubuh bekerja untuk

hyperarousal yang dikonsep baik sebagai tingkat basal tinggi atau sebagai kegagalan

untuk downregulate pada malam hari dan selanjutnya ditafsirkan sepanjang somatik /

fisiologis, kognitif, dan kortikal / dimensi neurofisiologis. Dalam hal rangsang fisiologis,

pasien dengan insomnia telah terbukti memiliki ketinggian denyut jantung, respon kulit

galvanik, rangsang simpatik (yang diukur dengan tingkat variabilitas jantung), dan

peningkatan aktivitas hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA). Dalam hal rangsang kognitif,

pasien dengan insomnia lebih rentan terhadap kekhawatiran umum, tidur-terkait khawatir,

dan selektif menghadiri dan memantau gejala insomnia. Dalam hal kortikal /

neurofisiologis pasien dengan insomnia, frekuensi aktivitas EEG meningkat tinggi di atau

sekitar onset tidur dan selama tidur pergerakan mata tidak cepat (REM), metabolisme

otak secara keseluruhan meningkat dan tidur non-REM, dan penurunan metabolisme

5

Page 6: Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi & Pengobatan Insomnia

kecil dari normal dalam sistem reticular meningkat, di hippocampus, amigdala dan

anterior cingulated korteks selama transisi bangun ke tidur. Secara keseluruhan, ada

cukup besar bukti yang mendukung hubungan antara hyperarousal dan insomnia.

Sehubungan dengan disregulasi sirkadian, penelitian menunjukkan bahwa kelainan

chronobiologic, dalam bentuk pergeseran fase irama suhu inti tubuh, yang berkaitan

dengan inisiasi tidur atau masalah pemeliharaan. Pergeseran ini mirip tetapi lebih kecil

daripada yang terlihat pada gangguan irama sirkadian tidur. Kelainan ini mungkin

sebagian didorong atau diperburuk oleh perilaku. Beberapa pasien mengubah jadwal tidur

mereka dan kegiatan waktu bangun dengan cara yang mungkin dramatis

mengubah waktu eksposur mereka terhadap cahaya terang dan telah ditunjukkan untuk

mencoba tidur sebelum penurunan suhu inti tubuh berhubungan dengan onset tidur.

Perilaku seperti ini, pada gilirannya, reset "jam biologis" dan hasil pada fase pergeseran

suhu inti tubuh diamati. Secara keseluruhan terdapat kecil, namun bukti pertumbuhan

tubuh yang mendukung hubungan antara faktor sirkadian dan insomnia primer.

Sebagai tinjauan dimanapun, ada beberapa keterbatasan bukti bahwa homeostasis

tidur berubah dapat berfungsi untuk predisposisi, sisipan, dan / atau mengabadikan

insomnia. Secara khusus, pasien dengan insomnia primer, dibandingkan untuk tidur yang

baik, cenderung menunjukkan kelainan homeostatis. Pertama, kecenderungan tidur

diukur dengan beberapa tes latensi multiple tidur (MSLT) yang berarti waktu untuk jatuh

tertidur di siang hari berturut-turut peluang tidur siang mewakili tingkat kantuk obyektif

atau pengendalian tidur. Mengingat bahwa pasien dengan insomnia cenderung memiliki

kurang waktu tidur total dari tidur yang baik, mereka akan diharapkan untuk memiliki

latensi tidur yang lebih singkat pada MSLT. Kebanyakan penelitian MSLT telah

menunjukkan bahwa pasien dengan insomnia memiliki normal, atau lebih lama dari

latensi tidur normal. Hal ini menunjukkan kemungkinan penurunan pengendalian tidur,

dan dengan kesimpulan, sebuah homeostat tidur rusak.

Kedua, pasien dengan insomnia memiliki gelombang kurang tidur lambat (SWS)

daripada tidur yang baik, meskipun satu studi memiliki temuan nihil. Dengan sendirinya

berkurang SWS tidak secara langsung melibatkan disregulasi homeostasis. Ketiga,

berikut pasien kurang tidur dengan insomnia menunjukkan SWS berkurang, sebuah

homeostatis respon kardinal untuk tidur hilang. Akhirnya, intervensi setelah bahwa secara

putatif homeostasis sasaran tidur, pasien dengan insomnia akan meningkat pada SWS

selama level pra-pengobatan.

6

Page 7: Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi & Pengobatan Insomnia

Penting untuk dicatat bahwa beberapa temuan ini dapat dijelaskan oleh faktor lain

selain homeostasis tidur. Misalnya, regulasi rendah suhu tubuh saat onset tidur mungkin

penting untuk inisiasi SWS, seperti bahwa itu adalah termoregulasi yang dysregulated.

Selain itu, hyperarousal dapat menjelaskan untuk latensi tidur lebih lama dari yang

diharapkan pada tugas-tugas MSLT dan berpotensi menciptakan sebuah penghalang

untuk SWS konsisten. Dalam semua kemungkinan, ada interaksi antara hyperarousal,

disritmia sirkadian dan proses homeostasis yang berkontribusi terhadap patofisiologi

insomnia. Di titik apa dalam pengembangan kejadian insomnia ini tetap tidak terjawab.

Apa yang diketahui adalah bahwa terlepas bagaimana insomnia dimulai ia datang dengan

sejumlah konsekuensi.

Konsekuensi insomnia

Konsekuensi ekonomi

Dari sudut pandang biaya sosial, insomnia diperkirakan memiliki biaya

langsung dan tidak langsung melebihi US $ 100 milyar per tahun di Amerika

Serikat sendiri. Biaya langsung telah diperkirakan sebesar US $ 13 milyar per

tahun dalam kunjungan dokter, resep dan prosedur. Biaya tidak langsung yang

berhubungan dengan kendaraan bermotor dan kecelakaan kerja, penurunan

produktivitas, dan akun absensi bagi mayoritas konsekuensi ekonomi insomnia.

Pasien dengan insomnia telah ditemukan dua setengah kali lebih mungkin untuk

melaporkan kecelakaan mobil karena merasa lelah dibandingkan dengan mereka

yang tidak melaporkan insomnia. Dalam sebuah penelitian di Australia, biaya

tahunan tempat kerja kecelakaan diperkirakan lebih dari AUS $ 1,9 miliar dan

pasien dengan insomnia adalah sekitar 8 kali lebih mungkin untuk memiliki

kecelakaan tersebut dibandingkan untuk yang tidurnya baik. Pada tingkat

individu, pekerjaan Ozminkowski dan rekan menunjukkan bahwa individu dengan

insomnia memiliki sekitar US $ 1,200 lebih dalam biaya perawatan kesehatan

langsung daripada pasien tanpa insomnia.

Konsekuensi kognitif, sosial dan kejuruan

Banyak penyelidikan menunjukkan individu dengan insomnia kronis,

sebagai lawan dari tidak atau sesekali insomnia, memiliki lebih banyak kesulitan

7

Page 8: Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi & Pengobatan Insomnia

dengan intelektual, sosial dan / atau fungsi kejuruan. Beberapa laporan penelitian

bahwa pasien dengan insomnia kronis memiliki gangguan kognitif subyektif.

Namun, tujuan evaluasi pasien dengan insomnia kronis belum mengungkapkan

bukti defisit kognitif yang dapat diandalkan. Perbedaan ini mungkin berhubungan

dengan baik sebuah bias atensi untuk kinerja negatif (yang benar-benar tidak

berbeda dari defisit normal) atau fakta apresiasi nyata pasien bahwa usaha ekstra

diperlukan untuk memelihara performa normal atau dekat normal. Dalam hal

fungsi sosial, insomnia kronis dikaitkan dengan penurunan kemampuan untuk

menangani iritasi ringan dan menikmati keluarga dan kehidupan sosial, bersama

dengan lebih terganggu hubungan interpersonal. Dalam hal fungsi kejuruan,

insomnia kronis dikaitkan dengan kepuasan kerja dan produktivitas kurang,

miskin skor kinerja, dan peningkatan absentisme.

Konsekuensi kesehatan

Gangguan mood

Ada besar bukti menunjukkan bahwa insomnia merupakan faktor resiko untuk

timbulnya baru dan berulang gangguan depresif mayor (MDD). Sejumlah studi

crosssectional di masyarakat dan tingkat epidemiologi telah dilakukan untuk menentukan

prevalensi dari kedua insomnia dan depresi. Kedua gangguan yang sangat lazim dan

sering terjadi pada semua rentang usia dan terutama dalam kelompok yang lebih tua dan

wanita. Sementara kedua gangguan yang bervariasi didefinisikan seluruh studi, secara

umum prevalensi insomnia adalah sekitar 15 persen dan bahwa depresi adalah sekitar 8-9

persen. Misalnya, dasar perkiraan prevalensi dari sebuah studi (n = 7954) berdasarkan

data National Institute of Mental Health Epidemiologic Catchment Area adalah 10 persen

untuk insomnia dan 5 persen untuk depresi. Di antara mereka subyek dengan insomnia,

23 persen mengalami depresi, antara subyek dengan depresi, 42 persen memiliki

insomnia. Stewart et al menerapkan lebih ketat kriteria diagnostik daripada kebanyakan

studi sebelum data dari Second National Survey of Psychiatric Morbidity dilakukan di

Inggris (n = 8.580). Penggunaan kriteria lebih ketat, perkiraan angka prevalensi adalah 5

persen untuk insomnia dan 3 persen untuk depresi. Di antara mereka subyek dengan

insomnia 21 persen mengalami depresi, sedangkan antara subyek dengan depresi 40

persen mengalami insomnia.

8

Page 9: Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi & Pengobatan Insomnia

Secara keseluruhan, dalam studi di atas, kemungkinan memiliki depresi dalam

konteks insomnia adalah sekitar dua kali lipat dari memiliki insomnia di konteks depresi.

Data tersebut menunjukkan bahwa insomnia dapat dianggap sebagai indikator resiko

depresi.

Sejumlah studi longitudinal memberikan tambahan wawasan hubungan antara

insomnia dan depresi. Dalam satu studi pasien tersebut, insomnia depresi berulang adalah

yang paling menonjol gejala depresi klaster yang mengarah ke episode depresi baru dan

mencapai puncaknya pada minggu kekambuhan. Hal ini menunjukkan bahwa insomnia

adalah resiko faktor untuk dan tanda prodromal dari episode depresi berulang.

Studi longitudinal lain telah menilai apakah insomnia terjadi pada satu atau dua

titik waktu memprediksi depresi pada titik waktu kedua. Ini termasuk beberapa penelitian

menilai terjadinya depresi baru selama periode 1-3 tahun dengan odds ratio (OR) 2-4

untuk insomnia dikaitkan dengan depresi berikutnya dibandingkan dengan tanpa

insomnia. Sebuah studi meta-analisis tersebut dilakukan pada orang dewasa yang lebih

tua menemukan bahwa gangguan tidur, dengan rasio odds 2.6, kedua untuk berkabung

baru-baru (OR 3,3) sebagai faktor resiko untuk depression.

Beberapa lebih panjang, studi longitudinal telah dilakukan. Dalam suatu riset

terhadap pria berusia di perguruan tinggi, insomnia di perguruan tinggi memberikan

resiko relatif 2.0 (1,2-3,3) untuk mengembangkan depresi selama berikutnya 30 tahun. Di

studi lain jangka panjang, dasar insomnia adalah prediktor independen depresi 12 tahun

kemudian pada wanita, [OR: 4,1 (2,3-7,2)], tapi tidak pada pria. Pada analisis elegan dari

dataset epidemiologi dari Zurich, yang dinilai insomnia dan depresi pada 6 titik waktu

selama 20 tahun. Span, Buysse dan rekan menemukan bahwa pada setiap kali titik

kehadiran depresi absen insomnia sangat terkait dengan kehadiran insomnia terjadi dan

depresi pada titik waktu berikutnya.

Akhirnya, salah satu penilaian terbaru dari data percobaan klinis dari intervensi

depresi berbasis perawatan primer menunjukkan bahwa komorbiditas insomnia

merupakan faktor resiko untuk depression yang tak henti-henti. Pasien dengan insomnia

yang bertahan di baseline dan penilaian 3 bulan memiliki respon pengobatan berkurang

pada 6 dan 12 bulan dibandingkan dengan pasien dengan insomnia pada satu atau tak satu

pun dari baseline dan titik waktu 2 bulan.

Sementara insomnia tentu bukan satu-satunya yang signifikan

faktor resiko depresi itu kondisi yang diperlukan untuk kejadian tersebut. Secara

keseluruhan, data ini menunjukkan bahwa kedua insiden dan insomnia persisten

9

Page 10: Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi & Pengobatan Insomnia

memprediksi depresi onset baru dan depresi berulang dan dapat berfungsi sebagai

penghalang untuk terapi antidepresi sepenuhnya efektif.

Dalam kaitan dengan gangguan mood dan kondisi lainnya, lima studi retrospektif

telah menunjukkan bahwa pasien diidentifikasi gangguan tidur sebagai tanda prodromal

atas episode manik, tapi tidak depression bipolar. Lima studi desain yang bervariasi

menunjukkan hubungan antara insomnia dan bunuh diri. Data epidemiologi termasuk

bahwa 24 persen responden dengan insomnia memiliki kecemasan gangguan dan bahwa

mereka 6 kali lebih mungkin untuk memiliki gangguan kecemasan dibandingkan mereka

yang tanpa insomnia.

Gangguan kecemasan & gangguan penyalahgunaan zat

Gangguan tidur, mimpi buruk, dan khususnya insomnia, adalah fitur umum

gangguan stres pasca-trauma (PTSD) baik di populasi umum dan dalam pertempuran

veterans. Rating insomnia pada populasi trauma berkisar 60-90 persen. Harvey & Bryant

menemukan bahwa 72 persen dari warga sipil mengalami gangguan tidur dalam waktu 1

bulan trauma mereka untuk mengembangkan PTSD. Selanjutnya, Insomnia adalah gejala

sisa lazim mengikuti pengobatan yang dinyatakan berhasil PTSD. Meskipun tidak

substansial sebagai bukti untuk insomnia sebagai faktor resiko untuk depresi, insomnia

sering terjadi dengan PTSD dan mungkin terlibat dalam patofisiologi dan resolusi sukses.

Anehnya, data tidur dalam populasi gangguan kecemasan umum (GAD) bahkan

lebih sedikit. Ada laporan dari 141 pasien yang menunjukkan ke insomnia klinik, di mana

GAD adalah yang paling umum menyebabkan gangguan kejiwaan. Dalam data cross-

sectional dari 1.007 responden, di antara mereka dengan insomnia 36 persen memiliki

setidaknya satu gangguan kecemasan sebagai lawan 19 persen pada mereka yang tidak

insomnia. Pada insomnia gangguan kecemasan subsampel spesifik terjadi pada kurs

berikut: GAD 8 persen, gangguan panik 6 persen, obsesif-kompulsif 5 persen dan fobia

25 persen. Ini jelas merupakan area yang membutuhkan perhatian tambahan.

Ini juga kasus untuk penyalahgunaan zat, di mana telah menunjukkan bahwa

penyalahgunaan zat terjadi di tingkat ganda pada individu dengan insomnia dibandingkan

dengan mereka tanpa insomnia. Pasien dirawat inap untuk perawatan alkohol yang

mengalami insomnia juga menunjukkan menjadi dua kali lebih mungkin untuk

melaporkan penggunaan alkohol sering digunakan untuk tidur daripada mereka yang

tidak insomnia. Laporan anekdotal menunjukkan bahwa khususnya pada pasien akut

pulih dari alkoholisme, masalah yang berkaitan dengan tidur menyebabkan kambuh.

10

Page 11: Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi & Pengobatan Insomnia

Insomnia dan tidur terfragmentasi telah ditemukan untuk memprediksi kekambuhan

dalam dua sampel abstinensia alkohol. Jadi sekali lagi, berdasarkan data terbatas,

insomnia dapat menjadi indikator resiko untuk pengembangan alkoholisme serta faktor

resiko untuk kambuh dalam ketergantungan alkohol.

Gangguan dan kondisi medis

Ada link yang rumit antara tidur dan immunitas. Iinsomnia dikaitkan dengan

perubahan kekebalan bawaan termasuk penurunan aktivitas sel pembunuh alami, tingkat

kejadian lebih tinggi dari interleukin- 6 (IL-6), pergeseran dalam distribusi sirkadian dari

IL-6 dan TNF-α dari malam ke siang, dan bahwa sekresi IL-6 berkorelasi negatif dengan

kualitas tidur yang dilaporkan sendiri dan PSG-diukur SWS menit. Sementara menarik,

data ini tidak mendukung hubungan langsung antara insomnia dan selanjutnya kekebalan

dimediasi penyakit. Demikian pula, data yang terbatas dari studi adaptif sistem kekebalan

tubuh juga sugestif, tapi sekali lagi tidak ada data eksis menghubungkan insomnia dari

pengembangan penyakit menular tertentu.

Penelitian cross-sectional memiliki implikasi gangguan tidur (tidak harus

insomnia) di kondisi seperti diabetes tipe II dan disregulasi homeostasis glukosa (sindrom

pra-diabetes), gangguan pencernaan, pemulihan dari operasi jantung, dan berbagai

kondisi sakit kronis. Insomnia adalah juga sangat lazim terjadi pada pasien dengan infeksi

HIV. Studi epidemiologi longitudinal telah menemukan bahwa insomnia meningkatkan

resiko hipertensi dan penyakit kardiovaskular. Misalnya, pada 4794 laki-laki pekerja

telekomunikasi Jepang diikuti sampai sampai empat tahun atau sampai mereka menderita

hipertensi, insomnia dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan resiko hipertensi [OR

1,96: (1,42-2,70)]. Pada 8.757 peserta tanpa hipertensi dan 11.863 tanpa penyakit

kardiovaskular diikuti hingga 6 tahun, insomnia memprediksi resiko yang sedikit

meningkatkan hipertensi [OR 1.2:91.03-1.30] dan penyakit kardiovaskular [OR 1.5: (1,1-

2,0)].

Akhirnya, ada serangkaian penelitian yang menunjukkan bahwa kurang tidur dan

insomnia dan / atau durasi tidur pendek dikaitkan dengan peningkatan mortalitas.

Sementara definisi hubungan sebab akibat tetap ditampilkan untuk insomnia dan

berbagai kejiwaan dan kondisi medis, bobot bukti sampai saat ini membuat hipotesis

yang masuk akal. Mengingat besar individu dan konsekuensi sosial dari insomnia,

gangguan ini manfaat pengobatan agresif. Untungnya, ada berbagai intervensi berkhasiat

dan efektif tersedia untuk insomnia.

11

Page 12: Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi & Pengobatan Insomnia

Pengobatan insomnia

Latar belakang sejarah

Dimulai pada tahun 1970-an, kebijaksanaan klinis konvensional sehubungan

dengan insomnia adalah bahwa itu adalah gejala buakan gangguan dan bahwa hal itu akan

menyelesaikan baik ketika kejadian sisipan selesai atau ketika gangguan medis terjadi

dan / atau kejiwaan terselesaikan. Sudut pandang ini sebagian besar telah lulus sebagai

dokter dan peneliti di lapangan berpendapat untuk pengakuan insomnia sebagai gangguan

(bukan gejala), dengan insomnia ditemukan untuk pengobatan berikut kondisi primer,

sebagai intervensi untuk insomnia dikembangkan, disempurnakan dan ditemukan

berkhasiat, sebagai perawatan ini berkhasiat ditemukan untuk meningkatkan kesehatan

yang dilaporkan sendiri, suasana hati, konsentrasi / kewaspadaan, fungsi siang hari, dan

kualitas hidup.

Berdasarkan beberapa meta-analisis dan temuan lainnya meringkas literatur yang

masih ada untuk benzodiazepin (BZs), agonis reseptor benzodiazepin (BZRAs), dan

terapi kognitif-perilaku untuk insomnia (CBT-I), the NIH State of the Science

Conference, menyimpulkan bahwa BZRAs dan CBT-I yang efektif untuk mengobati

insomnia pada jangka pendek dengan profil efek samping yang relatif jinak dan bahwa

CBT-I memiliki efek lebih tahan lama saat pengobatan aktif dihentikan. Ini juga telah

menunjukkan bahwa insomnia dapat diobati dalam konteks gangguan terjadi dan bahwa

ini tidak hanya insomnia tetapi terjadi gangguan.

Pengobatan insomnia akut

Bagi sebagian besar pasien dengan insomnia akut penyembuhan spontan memang

terjadi. Episode akut yang berlangsung antara 2-4 minggu, bagaimanapun, mungkin

berkembang menjadi insomnia kronis. Untuk alasan ini, dan banyak konsekuensi

insomnia kronis, awal intervensi dibenarkan. Hal ini dapat dilakukan dengan resep jangka

pendek akut saat generasi hipnotik. Dalam memilih hipnotis, pertimbangan harus

diberikan untuk pencocokan paruh dari obat yang diresepkan untuk keluhan insomnia

tertentu. Selain itu, sejumlah perilaku strategi harus didiskusikan dengan pasien untuk

menghindari setiap kontra-produktif, dan berpotensi mengabadikan, perilaku. Ini

termasuk menghindari: (i) memperpanjang kesempatan tidur / dan / atau waktu di tempat

tidur (tidur siang, tidur-tiduran atau tidur lebih awal atau sebelum merasa mengantuk) (ii)

menyisihkan lebih dari 15-20 menit terjaga di tempat tidur, dan (iii) menggunakan

12

Page 13: Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi & Pengobatan Insomnia

alkohol untuk menginduksi tidur. Sebuah rencana tindak lanjut untuk menilai respon

pengobatan juga praktek yang baik.

Pengobatan insomnia kronis dengan farmakoterapi

Secara historis, pertama barbiturat dan kemudian benzodiazepin ditunjukkan

sebagai sedatif hipnotik. Sementara kedua kelas telah menunjukkan keberhasilan untuk

insomnia, barbiturat terbukti memiliki tingkat toleransi dan dosis eskalasi yang dapat

diterima, potensial penyalahgunaan, ambang batas dosis yang mematikan, dan perubahan

untuk SWS dan / atau tidur REM. Atribusi serupa yang dibuat untuk benzodiazepin,

meskipun dengan jauh lebih sedikit bukti. Baru-baru ini kelas senyawa reseptor

benzodiazepine agonis (BZRAs) dikembangkan dan diterima secara luas sebagai standar

praktek. Hal ini terutama karena fakta bahwa mereka tidak memiliki atribut negatif kelas

sedatif-hipnotik lain, meskipun kekhawatiran tentang toleransi dan dosis eskalasi tetap

pada tingkat lebih rendah. Semua agen ini (zolpidem, zolpiclone, zaleplon, dan

eszopiclone) mengikat pada reseptor benzodiazepine, sehingga lebih selektif

dibandingkan ligan eksogen lainnya, dan menghambat neurotransmisi kortikal.

Ramelteon adalah non-BZRA sedatif-hipnotik yang lebih baru, sebuah melatonin reseptor

agonis, tidak memiliki fitur toleransi atau dosis eskalasi, dan profil efek samping yang

lebih jinak daripada BZRAs.

Meskipun ketersediaan dan kemanjuran hipnotik baru ini, penggunaan off-label

penenang antidepresan dan anti-psikotik untuk pengobatan insomnia merupakan praktek

yang sangat umum. Hal ini dapat dikaitkan dengan beberapa alasan termasuk data tentang

keamanan jangka panjang terutama penenang yang antidepresan (dibandingkan dengan

keamanan minimal jangka panjang dan data kemanjuran BZRAs), kurangnya

penjadwalan, biaya BZRAs, dan keyakinan bahwa insomnia adalah gejala depresi.

Praktek ini didasarkan pada sedikit data efikasi dari agen-agen sehubungan dengan

insomnia. Ramelteon dan BZRAs (setelah mempertimbangkan CBT-I) dianggap diterima

sebagai pengobatan lini depan untuk insomnia kronis.

Seperti dijelaskan di atas, pemilihan yang tepat hipnosis terbaik disesuaikan

dengan presentasi individu. Demikian pula, pembahasan perilaku dasar prinsip insomnia

dapat bermanfaat dalam insomnia kronis. Selain itu, pedoman pada Tabel II dapat

dipertimbangkan.

Secara keseluruhan, kelas hipnotik relatif aman dan efektif. Agen baru sedang

diselidiki memiliki kemungkinan untuk terus memiliki sisi yang terbatas profil efek

13

Page 14: Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi & Pengobatan Insomnia

sementara berpotensi lebih langsung memodulasi sistem tidur-bangun dan berpotensi

meningkatkan arsitektur tidur. Menggabungkan farmakoterapi dan CBT-I, di mana

hipnosis dimulai untuk menstabilkan tidur, disampaikan untuk jangka waktu singkat dan

ditarik sebagai kemajuan CBT-I juga dapat memegang beberapa janji.

Pengobatan insomnia kronis dengan CBT-I

Sementara intervensi CBT-I individu mungkin disampaikan sebagai mono-terapi,

secara luas diterima yang multi-komponen CBT-I adalah pendekatan yang terbaik untuk

pengobatan. Program tersebut mencakup tiga perilaku strategi serta terapi kognitif, terapi

relaksasi dan fototerapi, bila diindikasikan. Seperti Strategi gabungan membahas

beberapa penyebab dan perpetuators insomnia.

Terapi kontrol stimulus: terapi kontrol stimulus dianggap sebagai baris pertama

pengobatan perilaku untuk insomnia primer kronis dan karenanya harus diprioritaskan.

Instruksi kontrol stimulus membatasi jumlah pasien menghabiskan waktu terjaga di

tempat tidur atau kamar tidur dan dirancang untuk dekondisi pra-tidur. Instruksi khas

meliputi: (i) menjaga tetap waktu bangun 7 hari / minggu, terlepas dari berapa banyak

tidur anda dapatkan pada malam hari, (ii) menghindari perilaku apapun dalam tempat

tidur atau kamar tidur selain tidur atau aktivitas seksual; (iii) hanya tidur di kamar tidur,

(iv) meninggalkan kamar tidur ketika terjaga selama kurang lebih 10 sampai 15 menit,

dan (v) kembali ke tempat tidur hanya bila mengantuk. Kombinasi petunjuk ini

membangun kembali tempat tidur dan kamar tidur sebagai isyarat kuat untuk tidur dan

entrains sirkadian siklus tidur-bangun ke tahap yang diinginkan.

Batasan tidur: terapi pembatasan tidur (SRT) mengharuskan pasien untuk membatasi

jumlah waktu yang mereka habiskan di tempat tidur untuk jumlah yang sama dengan

rata-rata total waktu tidur mereka dan hasil seperti diuraikan pada Tabel III. Pembatasan

tidur merupakan kontraindikasi pada pasien dengan sejarah gangguan bipolar, kejang,

atau hipersomnolen yang tidak diobati karena dapat memperburuk kondisi ini.

Kebersihan tidur: Ini mensyaratkan bahwa dokter dan pasien mereview set instruksi yang

diarahkan membantu pasien mempertahankan kebiasaan tidur yang baik seperti menjaga

lingkungan dan kondusif rutin untuk tidur, mempertahankan tidur dan teratur waktu

bangun, dan menghindari rokok, alkohol, makanan besar dan olahraga berat selama

beberapa jam sebelum tidur. Perlu dicatat bahwa instruksi kebersihan tidur yang tidak

membantu ketika diberikan sebagai monotherapy. Hanya menyediakan pasien dengan

"handout" cenderung mengarah ke ketidakpatuhan, hilangnya kepercayaan pada provider,

14

Page 15: Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi & Pengobatan Insomnia

dan perasaan bahwa mungkin ada apa-apa selain ini 'Tips tidur' untuk membantu dengan

insomnia.

Terapi kognitif: Beberapa bentuk terapi kognitif untuk insomnia telah dikembangkan dan

sering tumpang tindih. Beberapa memiliki fokus lebih didaktik, yang lain menggunakan

paradoks intention, kognitif dan fokus restructuring pada perilaku keselamatan dan bias

atensi. Sementara pendekatan berbeda dalam prosedur, semua didasarkan pada

pengamatan bahwa pasien dengan insomnia memiliki pikiran negatif dan keyakinan

tentang kondisi dan konsekuensinya. Membantu pasien untuk menantang kebenaran dan

kegunaan dari keyakinan ini adalah dasar dari terapi kognitif dan diperkirakan untuk

mengurangi kecemasan dan rangsangan berhubungan dengan insomnia.

Relaksasi pelatihan: Berbagai teknik relaksasi tersedia dan salah satu dapat digunakan

sebagai bagian dari paket CBT-I. Ini termasuk relaksasi otot progresif, pernapasan

diafragma, biofeedback, dan teknik meditasi lebih formal. Metode relaksasi yang optimal

untuk insomnia mungkin teknik yang paling diterima dan / atau termudah untuk belajar

untuk pasien. Beberapa teknik mungkin kontraindikasi oleh kondisi medis (misalnya,

relaksasi otot progresif mungkin tidak menjadi pilihan ideal untuk pasien dengan

gangguan-gangguan neuromuskuler tertentu) atau kejiwaan (teknik seringkali sulit untuk

mentolerir oleh pasien dengan PTSD yang tidak diobati karena ini dapat memicu

mengalami kembali gejala).

Phototherapy: Cahaya terang memiliki antidepresi dan mempromosikan efek tidur dan

mungkin berguna bagi pasien yang telah diucapkan pergeseran ritme sirkadian mereka.

Jika insomnia pasien memiliki komponen fase penundaan (yaitu, pasien lebih memilih

untuk pergi tidur terlambat dan bangun terlambat), bangun awal oleh alarm dan paparan

pagi yang cerah ditunjukkan cahaya. Jika insomnia pasien memiliki fase komponen muka

(yaitu, pasien lebih memilih untuk pergi ke tempat tidur awal dan bangun lebih awal),

paparan malam cerah cahaya ditunjukkan. Ada efek samping yang tidak diinginkan

fototerapi termasuk insomnia, hypomania, agitasi, kabur visual, ketegangan mata dan

sakit kepala. Pasien dengan atau berisiko untuk masalah yang berhubungan mata, seperti

pasien dengan diabetes, sebaiknya berkonsultasi dengan spesialis perawatan mata

sebelum untuk memulai terapi cahaya. Cahaya terang juga dapat memicu mania pada

15

Page 16: Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi & Pengobatan Insomnia

pasien yang sebelumnya tidak didiagnosis dengan gangguan mood bipolar dan

merupakan kontraindikasi pada orang yang dikenal memiliki gangguan bipolar.

Pengiriman standar CBT-I dan alternatif terbaru: CBT-I biasanya disusun untuk

memungkinkan sesi mingguan selama 6-8 minggu. perawatan rinci manual ada untuk

durasi pengobatan dan banyak data efikasi didasarkan pada studi panjang ini. Sebuah

struktur 6 - 8 sesi memungkinkan pasien dan dokter untuk memantau kemajuan, menjaga

kepatuhan, dan tiba di akhir pengobatan dengan apa yang biasanya tingkat yang dapat

diterima dari total waktu tidur. Dalam pengaturan klinis, jumlah sesi dapat diubah

berdasarkan kemajuan pengobatan, kemampuan pasien untuk intervensi mengelola diri

(dan monitor). Ada bukti awal bahwa perilaku singkat terapi untuk insomnia disampaikan

dalam 3-4 sesi memiliki efikasi yang baik. CBT-I diindikasikan untuk insomnia kronis

dan insomnia akut yang mana farmakoterapi merupakan kontraindikasi. Hal ini dapat

digunakan baik dengan insomnia primer dan komorbid insomnia dengan beberapa kondisi

medis atau psikiatri.

Ringkasan

Insomnia adalah salah satu bentuk gangguan tidur dan dengan itu datang sejumlah

konsekuensi negatif. Ini langsung melampaui gejala sisa yang dialami oleh individu

seperti kelelahan, lekas marah, dan penurunan kinerja yang dirasakan. Selain kebohongan

ini biaya sosial yang besar terkait dengan insomnia dan derajat morbiditas yang sama

besar (medis dan psikiatris) yang datang dengan insomnia kronis. Mungkin karena

penyebab multi-faktorial atau masukan untuk insomnia, multi-komponen CBT-I adalah

pilihan perawatan untuk insomnia yang telah menjadi kronis. Kelas baru obat penenang-

hipnotik memiliki peran berharga untuk bermain dalam pengobatan agresif insomnia akut

yang tidak menyelesaikan sendiri. Sementara beberapa pendekatan pharmacotherapeutic

sudah baik khasiat untuk insomnia kronis, tetap terjadi bahwa CBT-I adalah unggul dari

dua pendekatan sekaligus pengobatan yang telah dihentikan. Artinya, keuntungan

pengobatan dicapai dengan CBT-I lebih tangguh daripada yang dicapai oleh hipnotik

sekali ini dihentikan. Ketika CBT-I tidak tersedia, atau cocok dengan pasien, maka

farmakoterapi tentu lebih suka menunggu waspada, seperti pernah insomnia kronis

cenderung bertahan. Kombinasi CBT dan terapi hipnotis adalah pendekatan yang masuk

akal membutuhkan tambahan pendukung empiris. Akhirnya, ketika insomnia mengikuti

pengembangan atau eksaserbasi dari medis atau kondisi kejiwaan, sering tepat untuk

16

Page 17: Diagnosis, Prevalensi, Jalur, Konsekuensi & Pengobatan Insomnia

mengatasi insomnia dalam konteks perawatan primer, daripada menunggu kondisi utama

mereda. Insomnia keseluruhan adalah gangguan yang dapat dan harus diatasi ketika

disajikan, terlepas dari banyak wajah dengan yang mungkin hadir.

17