diagnosis malaria
DESCRIPTION
malariaTRANSCRIPT
Page 1
Diagnosis & Tatalaksana Malaria:
Komplikata dan Non-KomplikataDr. P ranti Sri Mulyani
Subdit Pengendalian Malaria, Dit PPBB
8 Desember 2011
Page 5
Etiologi
• Plasmodium vivax• Plasmodium ovale• Plasmodium malariae• Plasmodium falcifarum• Plasmodium knowlesi Kalimantan
(semula pd primata 6 Kasus pd manusia)
Page 6
• P. knowlesi Misdiagnosis sebagai malaria malariae mikroskopik menyerupai P. malariae
• Klinis TIDAK seperti malariae, demam tiap 24 jam, diarea, nyeri abdomen dan ditemukan hiperparasitemia > 250.000/uL
• Dapat memberikan komplikasi ikterik, hipotensi, gagal ginjal, serebral dan gagal pernafasan
• Diagnosa pasti identifikasi dengan PCR
Page 7
Diagnosis• Anamnesis: trias malaria, riwayat
berpergian, OAM dll
• Pemeriksaan Fisik: suhu, anemia(pucat) hepatosplenomegali
• Penunjang: DPL, hapus darah tebal-tipis, Rapid test
• Diagnosis Definitif harus didasarkan pemeriksaan sediaan darah
Page 11
DETEKSI DINI KASUS MALARIA
DEMAM TIFOID
Limpa, Hati, Ikterik, Petekien, Urin, Gangguan kesadaran
DEMAM DENGUEMALARIA Mikroskop / RDT
Demam/Riwayat Demam,Sakit kepala
Pengobatan Malaria
Anamnesa
Pemeriksaan Fisik
Trias Malaria
Riwayat Perjalanan
Berkemah/Berburu/
Riwayat Pakai Obat Malaria
Pendatang/Pelancong
Keadaan non-imun
Keluhan Abdomen
Bradikardi relatif
Coated tounge
Nyeri Otot
Rash petekien
Tes Rumpel Leede
Perdarahan
LEPTOSPIROSIS
Nyeri Otot
Nyeri Betis
Trias MalariaPucat/ anemisSplenomegali
Page 12
LABORATORIUM MALARIA
• MIKROSKOPIK MALARIA – Tetes Tebal ( DDR)– Hapusan Tipis– Hitung Parasit
• Rapid Diagnostic Test (RDT) – Tes Cepat– Paracheck– PF test– Parascreen– Smart, dll
Page 14
Malaria tanpa Komplikasi
1. Infeksi P.vivax atau P.ovale
2. Infeksi P.malariae
3. Infeksi P.falciparum ringan – sedang
4. Infeksi campur P.falciparum dan P.vivax
Page 15
Prinsip Pengobatan• Radikal membunuh semua stadium parasit• Obat anti-malaria:
– Kesembuhan klinis– Kesembuhan parasitologik– Memutuskan rantai penularan
• Penyesuaian dosis dengan BB• Ingat efek samping muntah gangguan
absorbsi menurunkan efektifitas pengobatan kegagalan dan resistensi
• Pilihan pertama ACT (artemisinin combination therapy)
Page 181973Resistensi CQ
2004 ACT (artesunate + amodiaquine
2008 DHP di Papua and Papua Barat
2011 DHP secara nasional
Perubahan Kebijakan OAM
Page 19
Artemisinin and its derivatives
Produce very rapid resolution of fever and parasitaemia - Excellent for severe malaria
Very low toxicity, well tolerated
Page 20
Sebagai obat demam lebih dari seribu tahun yang lalu.
Isolasi pertama di China pada tahun 1972.
Asal dari ekstrak tumbuhan Artemisia Annua (qinghaosu)
Riset farmakologi, toxikologi & klinik sejak tahun 1976.REKOMENDASI WHO
Page 22
• Spesifisitas luas terhadap berbagai stadium parasit malaria
• Mampu menghambat produksi gametosit
Lebih efektif daripada antimalaria lain• Derivat :
– Dihidroartemisinin– Artesunate– Artemether– Co-artemether– Arteether
ARTEMISININ
Relatif lebih poten daripada artemisinin
Page 23
Artemisinin…(2)• Segi farmakologis:
– Tidak perlu penyesuaian dosis pada gangguan fungsi hati & ginjal
– Tidak ditemukan interaksi obat & efek samping yang bermakna secara klinis
– T½ sangat pendek Diberikan dalam jangka waktu lebih panjang mencegah kekambuhan
Mencegah timbulnya resistensi
Kombinasi Artemisinin& antimalaria lain
Mekanisme kerja yang berbeda
Durasi pemberian
obat <
T½ >
Page 26
Arthemisinin-based Combination Therapy
Nama Obat Komposisi Bentuk Sediaan
Artemether + lumefantrine
20 mg + 120 mg Fixed dose tablets
Artesunate + amodiakuin
25 mg + 67,5 mg
Fixed dose tablets50 mg + 135 mg
100 mg + 270 mg
50 mg + 150 mg (base) Co-blistered tablets
Artesunate + meflokuin
200 mg + 250 mg Co-blistered tablets
Dihidroartemisinin + piperakuin
40 mg + 320 mg Fixed dose tablets
Artesunate + sulfadoksin / pirimetamin
50 mg + 500/25 mg Co-blistered tablets
Data WHO mengenai ACT yang tersedia per 2009
World Health Organization. Antimalarial medicines procured by WHO. 2009
Page 27
Efek Samping• Umumnya bersifat ringan & dapat ditoleransi
Obat Efek Samping
Efek Samping
BeratArtemether + lumefantrine
Pusing, Palpitasi
Gangguan pendengaran
Artesunate + meflokuin
Muntah, anoreksia, diare
Tidak diketahui
Page 28
PILIHAN PERTAMA: ACT
satu kali/hari selama 3 hari
+
PRIMAKUIN
dosis 0.25 mg/kgBB/hari selama 14 hari
Pengobatan Inf P. vivax / P. ovale
Page 29
Sediaan ACT• Kombinasi artesunat (200 mg/hari selama
3 hari) + amodiakuin (600 mg/hari selama 3 hari) Arsuamon
• Dihidroartemisinin 40 mg + piperakuin 320 mg; (2- 4 mg /kgBB; 16 – 32 mg / kgBB)dewasa 3-4 tablet selama 3 hari Diartep/Arterakine/Darplex
• Artemeter 20 mg + lumefantrin 120 mg; 2x4 tablet selama 3 hari Co-artem (swasta)
Page 30
Hari Jenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok
umur0 -1
Bulan2 -11Bulan
1 - 4tahun
5 - 9tahun
10 -14tahun
> 15tahun
0-4 kg 4-10 kg
10-20 kg
20-40 kg
40-60 kg
>60 kg
1
Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4Amodiakui
n¼ ½ 1 2 3 4
Falc : Primakuin - - ¾ 1 ½ 2
2 – 3
2
Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4Amodiakui
n¼ ½ 1 2 3 4
3Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4Amodiakui
n¼ ½ 1 2 3 4
1-14Vivax :
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
Page 31
Hari Jenis obat
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0 -1Bula
n
2 -11
bulan
1 - 4tahu
n
5 - 9tahu
n
10 -14
tahun
> 15tahun
0-5 kg
6-10 kg
11-7 kg
18-30 kg
31-40 kg
41-60 kg
60-80 kg
>80 kg
1
DHP¼ ½ 1 1,
5 2 3 4 5
Falc: Primakui
n- - ¾ 1
½ 2 2 – 3
2- 3 DHP ¼ ½ 1 1,5 2 3 4 5
1-14
Vivax :Primakui
n- - ¼ ½ ¾ 1 1 1
Page 32
PILIHAN LAIN : KINA + PRIMAKUIN
Kina sulfat: 3x400-600 mg/hari selama 7 hari (200 mg/tab)
Dikombinasi dg antibiotik :• Doxi (2 kali/hari, KI : ibu hamil & menyusui,
anak<8th, gangguan fungsi hati dan ginjal)• Tetra (Dosis 4 kali/hari, KI : idem)Tidak untuk
profilaksis• Clindamisin (2-4kali/hari, untuk ibu hamil dan
neonatal)Primakuin: 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari
Pengobatan Inf P. vivax / P. ovale
Page 33
Pengobatan Inf P. malariae
• Sama dengan pengobatan Inf P.vivax/ P.ovale, namun TANPA primakuin
Pilihan Pertama:
ACT : single dose/hari selama 3 hari
Pilihan Lain:
Kina : 3 x 400-600 mg /hari selama 7 hari + antibiotik
Page 3434
PILIHAN PERTAMA :• Arterakine (=dihidroartemisinin 40 mg+piperakuin
320 mg) 3-4 tablet/hari selama 3 hari• Kombinasi artesunat (200 mg/hari selama 3 hari) +
amodiakuin (hari 1 - 3=@ 600 mg)• Co-artem (= artemeter 20 mg+lumefantrin 120 mg)
2x4 tablet selama 3 hari• Primakuin 0,75mg/kgBB 1 hari utk P. falc• Mixed infection Primakuin 0,25 mg/kgBB (H1-H14)
Pengobatan Inf P. falciparum Ringan/ Sedang, Inf Campur P. falciparum dan P.
vivax
Page 35
PILIHAN LAIN = lini 2 (bila tdk ada/gagal dg ACT)
Kina : 3 x 3 tablet (600 mg)/hari selama 7 hari)
+
Doksisiklin : 2 x 1 tablet (100mg)/ hari selama 7 hariatau
Tetrasiklin : 4 x 250 mg/ hari selama 7 hari
+
Primakuin : 3 tablet/0,75 mg/kgBB/hari (75mg ~ 45 mg basa) H1, Bila infeksi campur: 0,25 mg/ kgBB/hari H1 – H14
Page 36
• Semua ibu hamil di daerah berisiko penularan malaria pada kunjungan pertama (K1) di Ante Natal Care dilakukan skrining pemeriksaan laboratory (RDT atau mikroskopis).
• Pengobatan Pf :– < 3 bulan : Kina tablet + Klindamicin.– > 3 bulan : DHP atau Artesunat+Amodiakuin
tab. Pengobatan Pv tanpa komplikasi = Pf tanpa
Klindamisin– Ibu hamil tidak boleh diberikan Primakuin.
MALARIA DALAM KEHAMILAN
Page 38
Malaria Komplikata• Dahulu hanya disebabkan oleh
Plasmodium falciparum• Penemuan sekarang, malaria berat juga
dapat disebabkan oleh: P.vivax dan P.knowlesi
• Manifestasi bervariasi tergantung organ vital yang terlibat
• Biasanya timbul pada kasus Plasmodium falciparum ringan-sedang yang terlambat ditangani dengan baik
Page 39
400 GigitanNyamuk
200 Meng-infeksi Manusia
100 MalariaKlinis/ non-komplikata
2 – 6 %Malaria Komplikata
Kematian
10 – 50 %
Page 42
Faktor Predisposisi
• Anak usia balita
• Wanita hamil• Penderita dengan imunokompromais• Penduduk daerah endemis yang telah
lama meninggalkan daerah tersebut dan kembali lagi
• Turis atau wisatawan dari daerah hipoendemis
Page 43
Diagnosis Malaria Komplikata (1) Ditemukan bentuk aseksual parasit malaria
ditambah minimal satu keadaan berikut :• Manifestasi klinis:
– Kelemahan otot (tanpa kelainan neurologis)– Gangguan kesadaran– ARDS– Kejang berulang– Gangguan sirkulasi– Edema paru (secara radiologis)– Perdarahan spontan– Ikterus dan disertai bukti disfungsi organ lain– Hemoglobinuria– Hiperpireksia (dewasa > 400C, anak > 410C
Page 44
• Laboratorium:– Anemia berat (Hb<5 g/dl atau Ht <15)
– Hipoglikemia
– Asidosis
– Gangguan ginjal
– Hiperlaktatemia
– Hiperparasitemia >5% pada daerah hiperendemis (non imun) atau >2% pada daerah hipoendemis
Diagnosis Malaria Komplikata (2)
Page 45
Diagnosis Banding Malaria Komplikata:
• Malaria Cerebral: encepalitis/ meninggitis (bakteri, virus, jamur), ggn metabolik, stroke, intoksikasi alkohol/obat, trauma kepala.
• Malaria dengan ikterus :leptospirosis, hepatitis tifosa, kolelitiasis dll.
• Malaria algid : Sepsis bakterial berat, IMA, dehidrasi berat , perdarahan tersembunyi dll.
• Edema paru :pnemonia aspirasi, kelebihan cairan, intoksikasi obat, dll.
Page 4646
Tatalaksana Malaria KomplikataPrinsip: Early Diagnosis & Prompt Treatment • Mencegah malaria falciparum tanpa
komplikasi menjadi malaria falciparum berat.
• Mencegah dan memperkecil risiko kematian pada malaria berat
CEPAT
TEPAT
Page 4747
Pengobatan Malaria Komplikata
• Prinsip penanganan:–Suportif–Spesifik: anti malaria–Komplikasi
Page 49
Suportif
• Kasus malaria komplikata membutuhkan dukungan intensif
• Sebaiknya dirawat
RUJUK KE FASILITAS ICU
WHO. Management of severe malaria, a practical handbook. 2nd edition. 2000
Page 50
Monitoring
• Tanda vital:– Kesadaran– Temperatur– Nafas frekuensi dan kedalaman– Tekanan darah dan nadi
• JVP• Diuresis• Status parasitemia
Setiap 4-6jam
selama 48 jam pertama
WHO. Management of severe malaria, a practical handbook. 2nd edition. 2000
Page 51
Suportif
• Cairan asam-basa & elektrolit:– Hitung balance cairan
– Monitor kecepatan infus cairan
• Nutrisi hipoglikemi
• Penanganan demam:– Antipiretik: paracetamol 15 mg/kgBB
– Kompres dan pakaian tipis
WHO. Management of severe malaria, a practical handbook. 2nd edition. 2000
Page 52
Suportif• Penanganan kejang:
– Atasi hiperpireksia dan hipoksia
– Diazepam 10-20mg IV atau per rektal
• Pemantauan Lab:– Darah lengkap
– Fungsi ginjal (Ur, Cr)
– Elektrolit (Na, K, Cl)
– Fungsi hati
– GDS
– Analisi gas darah
WHO. Management of severe malaria, a practical handbook. 2nd edition. 2000
Page 54
Obat anti-malaria
• Pada kasus curiga malaria komplikata, bila konfirmasi mikroskopik tidak ada RDT (ICT) diberikan obat antimalaria pada kondisi darurat
• Sediaan intravenous• Bila tidak ada fasilitas rawat I.M atau supp• Penyesuaian dosis dihitung berdasarkan berat
badan
WHO. Management of severe malaria, a practical handbook. 2nd edition. 2000
Page 5555
Pengobatan Malaria Komplikata: Antimalaria (1)
• Artemisin – Artemeter : 1 amp = 80 mg
• Hari I : 3,2mg/kgBB/12jam (2 x 1,6mg/kgBB/12jam;im) 2x1amp• Hari II – IV : 1,6mg/kgBB/hari/im 1 amp
atau
– Artesunate : 1vial = 60 mg• Dosis awal : 2,4mg/kgBB/iv → jam ke 0 sehari 3x2 vial• Diikuti : 2,4mg/kgBB/iv → jam ke 12 & 24• Selanjutnya : 2,4mg/kgBB/hr/iv s/d hr ke 7 sehari 1x2 vial
– Setelah os sadar dgn pemberian artemisin im /iv dapat dilanjutkan dengan obat anti-malaria oral (ACT) kombinasi:
• Artesunat + amodiakuin atau kombinasi ACT lain• Kina tab + Tetrasiklin/ Doksisiklin/ Klindamisin
Page 5858
• Kina HCl
– Kina HCl 25% dengan loading dose 20mg/kgBB dalam 4 jam pertama dilanjutkan dosis 10mg/kgBB (500mg) dilarutkan dalam 250-500cc Dextrose 5% :
• Diberikan dalam 4 jam dan diulang setiap 8 jam atau
• Diberikan dalam 8 jam dan diulang setiap 8 jam
• Jangan diberikan bolus karena toksik untuk jantung
– Bila sadar dan dapat minum obat dilanjutkan dgn tab kina dgn dosis 10mg/kgBB/setiap 8jam, kombinasi dengan tetrasiklin/ doksisiklin/ klindamisin
– Total pemberian kina: iv + oral = 7 hari
Pengobatan Malaria Komplikata: Antimalaria (2)
Page 60
Jenis OAM Malaria Komplikata
Quinine vs Artemisinin ( ARTM , ARTS )Artemeter cenderung memiliki mortalitas
yang lebih rendah, namun perbaikan koma lebih panjang dan lebih sering kejang
Artemisinin lebih baik dari Kina (Penelitian SEQUAMAT )
Page 61
Faktor Prognosis• Kecepatan diagnosis dan pengobatan
Semakin cepat pengobatan semakin rendah
mortalitas
• Kegagalan fungsi organ
Semakin sedikit organ vital terlibat, makin
baik prognosis
• Kepadatan parasit
Prognosis buruk bila parasite count tinggi dan
terdapat skizon pada darah tepi
Page 62
Prognosis :
• Indikator klinis:
- Derajat kesadaran prog jelek
- GGA +edema prog jelek
- asidosis berat prog jelek
- gagal nafas prog jelek
- perdarahan mortalitas >>
- Imun (splenektomi, steroid, dll)prog jelek
Page 63
Kesimpulan• Malaria penyakit endemis di Indonesia
beban morbiditas dan mortalitas
• Diagnosis cepat dan tepat: anamnesis, PF, penunjang (sediaan hapus darah)
• Tatalaksana malaria non-komplikata: radikal membunuh semua stadium parasit
• Pilihan pertama ACT
• Tatalaksana malaria komplikata: suportif, terapi komplikasi, dan kausal (ACT parenteral)