Diagnosis Hematemesis Melena Pada Pasien Sirosis Hepatis

Pemeriksaan awal pada pasien hematemesis melena :

1. Menentukan beratnya perdarahan dengan memfokuskan pada status hemodinamik. Pemeriksaan meliputi : Tekanan darah dan nadi posisi baring Perubahan orthostatik tekanan darah dan nadi Ada tidaknya vasokontriksi perifer ( akral dingin ) Kelayakan nafas Tingkat kesadaran Produksi urin

Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi 20 % volume intravaskuler akan mengakibatkan kondisi hemodinamik tidak stabil, dengan tanda – tanda sebagai berikut :

Hipotensi ( 90/60 atau MAP ( 70 mHg ) dengan frekuensi nadi > 100x/menit Tekanan diastolik orthostatic turun > 10 mmHg atau ssistolik turun >20

mmHg Frekuensi nadi orthostatic meningkat > 15 x/menit Akral dingin Kesadaran menurun Anuria atau oliguria ( produksi urin < 30 mL/ jam )

2. Stabilitas hemodinamik

3. Pemeriksaan lanjutSambil melakukan upaya mempertahankan stabilitas hemodinamik, lengkapi anamnesa. Pemeriksaaan fisik, pemeriksan – pemeriksaan lain yang diperlukan.Dalam anamnesa perlu ditekankan :

Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar Riwayat perdarahan sebelumnya Riwayat perdarahan dalam keluarga Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain Penggunaan obat – obatan terutama NSAID dan antikoagulan Kebiasaan minum alkohol Cari kemungkinan penyakit - penyakit yang mendasarinya Riwayat tranfusi sebelumnya ( 3 )

4. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik yang perlu diperhatikan :

Stigmata sirosis hepatis Suhu badan dan perdarahan di tempat lain

Tanda – tanda kulit dan mukosa, pada penyakit sistemik yang bisa disertai perdarahan saluran cerna, misalnya sindroma Peutz- Jeger.

Sumber perdarahan di luar intestinum harus dikesampingkan dengan pemeriksaan teliti terhadap rongga mulut dan nasofaring. Stigmata pada sirosis hepatis seperti spider nevi, ginekomastia, atrofi testis, ikterus, ascites, splenomegali menunjukkan adanya hipertensi portal sebagai penyebab perdarahan varises esofagus atau lambung harus diperhatikan.

Pemeriksaan dermatologi akan bisa mengungkapkan penyakit lain yang turut bisa menyebabkan hematemesis melena, seperti pigmentasi peroral pada sindroma Peutz- Jeghers, fibroma pada neurofibromatosis, kista sebasea serta tumor – tumor tulang pada sindroma Gardner, pupura yang teraba sering pada vaskulitis, atau pigmentasi difus pada hemokromatosis.

Pemeriksaan kelenjar limfe yang signifikan atau massa intra abdomen dapat mencerminkan kelainan signifikan intra abdomen sebagai penyebab perdarahn tersebut. Pemeriksaan rektum yang cermat sangat penting untuk menyingkirkan kelainan patologi setempat di samping untuk melihat warna tinja.

5. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaaan pendahuluan harus mencakup hematokrit, hemoglobin, pemeriksaan morfologi sel darah merah yang teliti ( eritrosit hipokromik mikrositik menunjukkan bahwa kehilangan darah secara kronik ), jumlah tromboplastin parsial dan peemriksaan koagulasi lainnya diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kelainan pembekuan primer atau sekunder. Peemriksaan labor selanjutnya didasari diagnosa kerja dan diagnosa banding yang ditegakkan.

Pendekatan diagnostik bagi pasien dengan hematemesis melena harus disesuaikan menurut keadaan masing masing pasien. Jika dicurigai perdarahan berasal dari traktus gastrointestinal bagian atas, pemasangan NGT perlu untuk dilakukan untuk mengosongkan lambung dan menentukan apakan perdarahan terjadi di sebelah proksimal dari Liogamentum Treitz. Jika cairan aspirasi permulaan dar lambung tampak jernih, selang NGT dibiarkan terpasang selama beebrapa jam karena perdarahan duonenum yabg aktif dapat terjadi dengan hasil aspirasi nasogastrik yang mulanya jernih. Jika hasil aspirasi tersebut tidak mengandung darah selaam periode perdaraahn yang aktif, dapat disimpulkan bahwa perdarahan aktif tersebut tidak berlangsung di bagian gastro duodenum dapat dibenarkab dan selang NGT boleh dilepas. Namun, jika tidak terdapat gejala yang membuktikan gejala yang membuktikan adanya perdarahan aktif pada saat selang nasogastrik dipasang, kita tidak boleh mengasumsi bahwa perdarahan bukan berasal dari lambung atau duodenua, dan pada keadaan ini diperlukan pemeriksaan endoskopi.Jika perdarahan sudah berhenti dan keadaan pasien sudah stabil, pemeriksaan lanjut dengan esogastroduodenoskopi dapat dilakukan. Meskipun pada beberapa penelitian menunjukkan endoskopi emergensi dan pendekatan diagnosis intensif pada umumnya

tidak menurunkan morbiditas dan mortalitas, namun tindakan endoskopi emergensi sangan penting untuk penyusunan rencana terapi pada pasien tertentu dengan hipertenmsi portal, riwayat pembedaahn lambung, atau penyakit multisistem yang kompleks.

Diagnosis pasti sirosis hepatis ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologik jaringan hati yang didapatkan melaui biosi hepar.

Tatalaksana Hematemesis Melena Pada Pasien Sirosis Hepatis

Tatalaksana hematemesis melena pada pasien sirosis hepatis, terutama yang disebabkan oleh varises esofagus terdiri atas :

a. Profilaksis primerb. Kontrol perdarahan aktifc. Pencegahan terjadinya perdarahan berulang setelah episode perdarahan pertama

Langkah – langkah menangani hematemesis melena pada sirosis hepatis :

a. Tindakan Umum1. Resusitasi

Pasien dengan perdarahan 500 – 1000 cc perlu diberi infus Dextrose 5 %, Ringer laktat atau Nacl 0,9 %. Pada penderita sirosis hepatis dengan ascites / edema tungkai sebaiknya diberi infus dextrose 5 %

Pasien dengan perdarahan yang masif lebih dari 1000 cc dengan Hb kurang dari 8 % perlu segera ditranfusi

Pada hipovolemik ringan diberi tranfusi sebesar 25 % dari volume normal, sebaiknya dalam bentuk darah segar

Pada hipovolemik berat / syok, kadang diperlukan tranfusi sampai 40 – 50 % dari volume normal. Kecepatan tranfusi berkisar pada 80 – 100 tetes atau dapat lebih cepat bila perdarahan masih terus berlangsung, sebaiknya di bawah pengawasan tekanan vena sentral.

Pada perdarahan yang tidak berhenti perlu difikirkan adanya DIC, defisiensi faktor pembekuan pada sirosis hepatis yang lanjut atau fibrinolisis primer.

Jika darah belum tersedia, dapat diberi infus plasma ekspander maksimal 1000 cc, selang seling dengan Dextrose 5 %, karena plasma ekspander mempenharuh agregasi trombosit.

Setiap pemberian 1000 cc darah perlu diberi 10 cc kalsium glukonas i.v. untuk mecegah terjadinya keracunan asam sitrat.

2. Lavas lambung dengan air esSetelah keadaan umum pasien stabil, dipasang pipa nasogastrik untuk aspirasi isi lambung dan l;avas air es, mula – mula setiap 30 menit hingga 1 jam. Bila air kurasan lambung tetap merah, pasien terus dipuasakan. Sesudah air kurasan

menjadi merah muda atau jernih, disarankan untuk melakukan pemeriksaan endoskopi yang dapat menentukan lokasi perdarahan. Pada perdarahan varises esofagus yang tidak berhenti setelah lavas air es, diperlukan tindakan medik intensif. Sedangkan pada perdarahan ulkus peptikum , gastritis hemoragika dan lainnya, setelah perdarahan berhenti dapat mulai diberi susu + aqua calcis 50 – 100 cc/jam, dan secara bertahap ditingkatkan pada diet makanan lunak / bubur saring dalam porsi kecil setiap 1 – 2 jam.

3. HemostatikaYang dianjurkan adalah pemberian vitamin K dalam dosis 10 – 40 mg sehari parenteral, karena bermanfaat untuk memperbaiki defisiensi kompleks protrombin. Pemberian asam traneksamat dan karbazokrom dapat pula diberikan.

b. Tindakan khusus1. Medik intensif

Sterilisasi usus dan lavement ususTerutama pada penderita sirosis hepatis dengan perdarahan varises esofagus perlu dilakukan tindakan pencegahan terjadinya koma hepatikum / ensefalopati hepatik yang disebabkan antara lain oleh peningkatan produksi amoniak pada pemecahan protein darah oleh bakteri usus.Hal ini dapat dilakukan dengan jalan :

o Strerilisasi usus dengan antibiotika yang tidak dapat diserap

misalnya Neomisin 4 X 1 gram atau kanamycin 4 X 1 gram per hari, sehingga pembuatan amoniak oleh bakteri berkurang

o Dapat diberikan laktulosa atau sorbitol 200 gram / hari dalam

bentuk larutan 400 cc yang bersifat laksansia ringan atau magnesiumsulfat 15 g/400 ccmelalui pipa nasogastrik. Selain itu perlu dilakukan lavement usus dengan air biasa setiap 12 – 24 jam. Untuk pencegahan ensefalopati hepatik dapat diberi infus Aminofusin hepar 1000 – 1500 cc per hari. Bila pasien telah berada dalam keadaan prekoma atau koma hepatikum, dianjurkan pemberian infus Comafusin Hepar 1000 – 1500 cc per hari.

Beta BlockerGolongan obat ini akan menyebabkan penurunan curah jantung sehingga aliran darah ke hati dan gastrointestinal akan berkurang, sehingga tekanan vena portal dapat berkurang.

Infus VasopresinVasopresor mempunyai efek kontraksi pada otot polos seluruh sistem vaskuler sehingga terjadi penurunan aliran darah di aderah splanknik, yang selanjutnya menyebabkan penurunan tekanan portal. Karena pembuluh darah arteri gastrika dan mesentrika ikut mengalami kontraksi, mka selain di esofagus, perdarahan di lambung dan duodenum juga ikut berhenti. Vasopresin terutaam diberikan pada peradarahan varises esofagus yang

perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dengan air es. Cara pemberian vasopresin ialah 20 unit dilarutkan dalam 100 – 200 cc Dextrose 5 %, diberikan dalam 10 – 20 menit intravena. Efek samping pada pemberian secara cepat ini yang pernah dilaporkan adalah angina pektoris, infark miokard, fibrilasi ventrikel dan henti jantung pada penderita jantung koroner dan usia lanjut, karena efek vasokontriksi dari vasopresin pada arteri koroner. Kadang juga dikeluhkan kolik abdomenm ,mual, dan diare. Beberapa ahli lain menganjurkan pemberian infus vasopresin dengan dosis rendah , yaitu 0,2 unit vasopresin per menit untuk 16 jam pertama dan bila perdarahan berhenti setelah itu, dosis diturunkan 0,1 unit per menit untuk 8 jam berikutnya. Pada cara pemnerian vasopresin dosis rendah lebih sedikit efek samping yang ditemukan. Efek vasopresin dalam menghentikan perdarahan saluran cerna bagian atas berkisar anatra 35 – 100 %, perdarahn berulang timbul pada 21 – 80 %, dan mortalitas berkisar anatra 21 – 80 %. Tamponade dengan balon jenis Sengstaken Blakemore Tube atau Linton Nachlas Tube diperlukan pada pasien varises esofagus yang perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dan infus vasopresin. Prinsipnya adalah mengembangkan balon di daerah kardia dan esofagus yang aakn menekan dan menghentikan perdarahan. SB tube terdiri atas 2 balon, masing – masing untuk labung dan esofagus, sedangkan LN tube terdiri hanya dari 1 balon yang mengkompresi daerah distal esofagus dan cardia.

Koagulasi laser endoskopikJika cara – cara sebelumnya gagal, mungkin dapat diterapkan terapi koagulasi dengan Argon / Neodynm Yag Laser secara endoskopik. Keberhasilannya dilaporkan hingga 91,3 % . Hanya saja alat ini sangat mahal.

Embolisasi varises transhepatikCaranya, dengan tuntutan ultrasonografi dimasukkan jarum ke dalam hati sampai mencapai vena porta yang melebar, kemudian disorong kateter melalui mandrin tersebut sepanjang vena porta hingga mencapai vena koronaria gastrika dan disuntikkan kontras angiografin. Pada transhepatik portal venografi ini akan terlihat vena – vena kolateral utama termasuk varises esofagus. Selanjutnya sebanyak 30 – 50 cc Dextrose 50 % disuntikkan melalui kateter diikuti dengan suntikan trombin, ditambah gel foam atau otolein. Namun komplikasi dari prosedur ini bisa menyebabkan perdarahan intraperitoneal dari bekas tusukan jarum tersebut.

2. Tindakan Bedah Setelah usaha – usaha medik intensif di atas mengalami kegagalan dan perdarahan maish berlangsung, maka perlu tindakan bedah darurat, seperti pintasan portosistemik atau transeksi esofagus untuk perdaraahn varises esofagus. Perdarahan yang tidak berhenti dalam 48 jam memerlukan tindakan bedah. Jika tidak diperlukan tindakan bedah darurat, setelah keadaan umum pasien membaik

dan peemriksaan diagnostik telah selesai dilakukan, dapat dilakukan tindakan bedah elektif setelah 4 minggu.

Tranfusi darah PRC ( sesuai perdarahan yang terjadi dan Hb ). Pada kasus varises tranfusi sampai dengan Hb 10 gr%, sedangkan pada kasus non varises tranfusi sampai dengan Hb 12 gr %. Sementara menunggu darah dapat diberikan pengganti plasma ( misalnya dekstran – hemacel ) atau NaCl 0,9 % atau RL.

Untuk penyebab non varises :

1. Injeksi antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton2. Sitoprotektor : Sukralfat 3-4 X 1 gram atau Teprenon 3 X 1 tab3. Antasida4. Injeksi vitamin K untuk pasien sirosis hepatis.

Komplikasi Sirosis Hepatis

Komplikasi dari sirosis hepatis dapat terjadi secara fungsional, anamtomi maupus neoplastik. Kelainan fungsi hepatoseluler disebabkan gangguan kemampuan sintesis , detoksifikasi maupun kelainan sistemik yang sering melibatkan organ ginjal dan endokrin. Kelainan anatomis terjadi perubahan bentuk parenkim hati, sehingga terjadi penurunan perfusi dan menyebabkan hipertensi porta, dengan perubahan alur pembuluh darah balik yang menuju viseral berupa pirau baik intra maupun ekstra hepatal. Sirosis dapat dibiarkan berlanjut dengan proses degeneratif yang neoplastik dan dapat menjadi karsinoma hepato seluler. Bisa juga berupa kelainan ginjal berupa sindrom hepatorenal, nekrosis tubuler akut. Ensefalopati porto – sistemik, perdarahan varises, peritonitis bakterialis spontan juga dapat terjadi.

Daftar Pustaka :

Sumber : majalah kedokteran Andalas No.2 Vol 31 Juli – Desember 2007, “Sirosis hepatis Dengan Hipertensi Portal dan Pecahnya Varises esofagus. Yusri Dianne Jurnalis, Yoparva Sayoeti, Hernofiald

Referensi : sutadi, Sri Mulyani, USU Digitalized library, Sirosis Hepatis dari Bagian Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara, 2003

Referensi no 1 : Asdie Ahmad H : Perdarahan Saluran Makanan Dalam : Harrison : Prinsip – Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Isselbacher Kurt J, Braunwald Eugene, Wilson Jean D, Martin Joseph B, Fauci Anthony S, Kasper Dennis L. Universitas Gadjah Mada / RSUP Dr Sardjito. Yogyakarta 1999. Halaman 259 – 262.

Referensi no 3. Sudoyo Aru W, Setyohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata K Marcellus. Pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Indonesia. Jakarta. 2006. Hal 289 – 292

Referensi no. 6 : Portal Kedoketran 2008. Hematemesis melena. Website address : http://hematemesismelena.com