diabetes mellitus ( kuliah blok endokrin )

Download Diabetes Mellitus ( Kuliah Blok ENDOKRIN )

Post on 23-Oct-2015

58 views

Category:

Documents

11 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Diabetes Mellitus tipe 1Kuliah Blok Endokrin

  • DM 1 DM tipe 1 (Insulin-dependent diabetes mellitus = IDDM ) merupakan salah satu penyakit kronis pd anak yg sampai saat ini belum dpt disembuhkan Dengan kemajuan teknologi kedokteran dan tata laksana yg adekuat kualitas pend DM tipe 1 dapat sepadan dng anak normalDM1 sebagian besar pada anak , ttp akhir ini prevalensi DM tipe 2 pd anak meningkat

  • Diabetes mellitus tergantung insulin ( Insulin-dependent diabetes mellitus = IDDM ) tipe 1 , kelainan sistemik akibat terjadinya gangguan metabolisme glukosa yg ditandai oleh hiperglikemia kronik Disebabkan kerusakan sel B pankreas baik oleh proses autoimun maupun idiopatik , shg produksi insulin berkurang / berhenti Usia 5-6 th /11 th .Laki : perempuan Faktor genetik / kerentanan ( HLA )Diperlukan faktor pemicu ( infeksi virus , toksin dll ) untuk menimbulkan gejala klinis Ras eropaKomplikasi KAD lebih sering

  • Normal Pancreatic FunctionExocrine pancreas aids digestionBicarbonateLipaseAmylaseProteases

    Endocrine pancreas (islets of Langerhans)Beta cells secrete insulinAlpha cells secrete glucagon Other hormones

  • Insulin Stimulates Cellular Glucose UptakeLiverSkeletal MuscleAdipocytesIntestine & Pancreas

  • Normal

  • Type 1 Diabetes MellitusLipolysisGlycerolFree fatty acidsFree fatty acidsGlucoseSynthesis

  • Gambaran klinis Klasik :paling sering dijumpai di klinik Silent diabetes : diketahui karena skrining / penelitian atau pemeriksaan khusus ok salah seorg kelurga penderita telah menderita DMT1Ketoasidosis diabetik ( KAD ) -> 33 % penderita baru DMT1 didiagnosis dlm bentuk KAD

  • KlasikPolidipsi , poliuri , polifagiDehidrasi Penurunan BB yg nyata ( 2-6 mg )Mudah lelah , irritable , penurunan prestasi sekolah Infeksi kulit berulang , kandidiasis ( pd wanita pubertas )Gagal tumbuh , kurus

  • Gejala paling awal IDDM adalah poliuria , meningkatnya rasa haus , polidipsia , polifagia Poliuria akibat diuresis osmotik yang terjadi sekunder akibat hiperglikemia dan glukosuriaHilangnya air di urine , osmolaritas ekstraselular meningkat , menyebabkan rasa haus dan polidipsi

  • KADGejala klasik (Polidipsi , poliuri , polifagi ) yg cepat dlm beberapa hari Nyeri perut , muntah , berulang Tanda dehidrasi sedang berat ( mata cowong , bibir dan mucosa kering , ekstremitas dingin , capilary refill > 4 detik ) , namun anak masih poliuria Sesak nafas , nafas cepat dan dalam ( Kussmaul ) disertai bau aseton Penurunan BB yg nyata dlm waktu cepatGangguan kesadaran Renjatan ( tek darah menurun , takikardi )

  • Patofisiologi KADKekurangan insulin -> gangguan metabolisme glukose -> glukosuria , metabolik asidosis -> ( kompensasi takipneu refleks respiratory alkalosis ) , dehidrasi , BB menurun Curigai KAD -> Anak anak , perubahan perilaku yg tiba tiba , takipneu , dehidrasi Segera periksa gula darah ( hiperglikemia ) , urin ( keton uria , glukosuria ) , serum elektrolit , blood gas ( metabolik asidosis )

  • DM 2Poliuria , polidipsi , polifagi Obesitas Usia remaja / pubertas ( > 10 th ) Perempuan > laki Adanya keluarga DMT2Penanda autoantibodi negatif Kadar C-peptida normal atau tinggi Ras atau etnik tertentu ( Pima- Indian , Arab ) Hipertensi

  • Pemeriksaan darah Diagnosia dapat dibuat dengan adanya temuan glukose dan keton pada urine Kadar glukosa darah sewaktu lebih 200 mg/dL (11,1 mmol ) Pada penderita asimtomatis ditemukan kadar gula darah puasa lebih tinggi dari normal dan uji toleransi glukosa terganggu pd lebih dari satu kali pemeriksaan Kadar gula darah puasa >126 mg/dL ( puasa adalah tidak ada asupan kalori selama 8 jam )Kadar gula darah 2 jam pasca toleransi glukosa > 200 mg / dl ( 11.1 mmol / l )

  • Clinical ChemistryNormalFasting blood glucose < 100 mg/dL

    Serum free fatty acids ~ 0.30 mM

    Serum triglyceride ~100 mg/dLUncontrolled Type 1Fasting blood glucose up to 500 mg/dL

    Serum free fatty acids up to 2 mM

    Serum triglyceride > 1000 mg/dL

  • Urine Diagnosia dapat dibuat dengan adanya temuan glukose dan keton pada urineGlukosuria : tidak spesifik , perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan gula darah Mikroalbuminuria merupakan tanda awal penyakit ginjal diabetik

  • Lain-lain Kadar C peptida utk melihat fungsi sel B residu yi sel B yg masih memproduksi insulin , dpt digunakan apabila sulit membedakan DMT1 dan DMT2HbA1 : menilai pengendalian peny DM dng tujuan mencegah terjadinya komplikasi diabetes Autoantibodi ( CA, 1AA ) utk diagnosis pasti

  • PutativetriggerCirculating autoantibodies (ICA, GAD65)Cellular autoimmunityLoss of first-phase insulin response (IVGTT)Glucose intolerance (OGTT)Clinicalonsetonly 10% of -cells remain Time-Cell mass 100%Pre-diabetesGeneticpredispositionInsulitis -Cell injuryEisenbarth GS. N Engl J Med. 1986;314:1360-1368DiabetesNatural History Of PreType 1 Diabetes14

  • Progression to Type 1 DMAutoimmune destructionDiabetes thresholdHoneymoon100% Islet lossAutoimmune markers (ICA, IAA, GAD)Islet Cell Mass

  • Honey moon periode = fase remisi ( partial/ total ) akibat berfungsinya kembali jaringan residual pankreas shg pankreas mensekresikan kembali sisa insulin , fase ini akan berakhir apabila pankreas sdh menghabiskan seluruh sisa insulin

  • Test toleransi glukosa Tidak diperlukan untuk mendiagnosis DM tipe 1 , ok gambaran klinis sudah khas Indikasi hanya pada kasus yang meragukan yang ditemukan gejala klnis yg khas untuk DM , namun pemeriksaan kadar glukosa tidak meyakinkan

  • Tujuan pengobatan adalah ( a) menjamin memberikan insulin dengan cara yang cukup untuk mempertahakan kadar glukosa atau yang mendekati rentang normal dan (b ) untuk menjamin terjadinya pertumbuhan dan perkembangan yang normal , untuk itu pasien harus : mematuhi diet yang mengandung jumlah KH yang cukup , menghindari lemak berlebihan , harus olah raga untuk kebugaran tubuh , dan harus memantau respon gula darah terhadap terapi insulin

  • Patient J.L., December 15, 1922February 15, 1923The Miracle of Insulin

  • Banting and Best

    1923 Nobel Prize for discovery and use of insulin in the treatment of IDDM

  • c. 1923

  • Insulin Kerja pendek ( regular / soluble )Kerja cepat ( rapid acting ) Aspart , glulisine , lisproKerja pendek menengah / intermediate Semilente NPH Lente

  • Insulin Long acting / Insulin basal Glargine Determir Kerja panjang Ultralente Insulin campuran Cepat menengahPendek menengah

  • Insulin and its action

    Insulin typeOnset (hr )Peak (hr )Duration (hr )Shortactingreguler0,52-34-6ShortActing < 0,51-22-3IntermediatActing 2-44-812-18Long acting6-10flat18-24

  • Insulin Preparations - USNovo NordiskNovoLog (aspart) short acting NovoLog Mix 70/30Novolin RNovolin NNovolin 70/30Sanofi-AventisLantus (glargine) , long acting LillyHumalog (lispro) short acting Humalog Mix 75/25 short acting Humulin RHumulin NHumulin 70/30Humulin 50/50Lente, Ultralente have been discontinued

  • Treatment with InsulinTotal daily requirement:0.5/ 0,7 -1 unit/kg/day1.5 units/kg/day during pubertyTypical RegimensNPH ( intermediate acting ) and Regular ( short acting ) Basal/Bolus: glargine ( long acting ) and Novolog/Humalog ( short acting )

  • Saat awal pengobatan insulin diberikan 3-4 kali injeksi ( kerja pendek ) , setelah diperoleh dosis optimal diusahakan utk memberi regimen insulin yg sesuai dng kondisi penderita Kebanyakan anak anak menerima pengobatan dengan injeksi insulin subkutan ( campuran sediaan insulin NPH / lente yg ber efek kerjanya sedang / intermediate dan insulin regular = larut yg efek kerjanya singkat / short ) , dua kali sehariPenyuntikan setiap hari di paha , lengan atas , sekitar umbilikus secara bergantian Dosis insulin harus disesuaikan pada masing-masing individu bergantung pada respons sebelumnya , dan pembatasan asupan makanan dan tingkat aktifitas ( latihan,sekolah ) , target metabolik , pendidikan , status sosial , dan keinginan keluarga

  • Insulin DeliveryVials and syringesPensInsulin pump

  • 4:002550758:0012:0016:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma insulin (U/ml) Time8:00NPH and RegularRRNN

  • AM 2/3PM 1/32/3 NPH1/3 Regular NPH (2/3) Regular (1/3)NPH and Regular

  • NPH and RegularRegular insulin given 30 min prior to a mealNPH dose often given at bedtimePrescribed amount of carbs at meals/snacks

  • NPH and RegularAM blood glucoses Evening NPHLunch AM RegularDinner AM NPHBedtime PM Regular

  • 4:0016:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinner8:0012:008:00TimeGlargineLong actLispro Lispro Lispro short actAspart Aspart AspartorororPlasma insulinBasal/Bolus

  • Basal/BolusBasal: glargine, 50% total daily doseBolus: NovoLog or Humalog Insulin to carbohydrate ratioCorrection BG targetCorrection factor

  • Basal/BolusI:CHO = 450/total daily insulin dose = amount of carbs 1 units will coverCorrection Factor: 1700 rule = 1700/TDDGlargine can not be mixed with any other insulins

  • Basal/BolusGlargine dose limited by which blood sugar? 2 AM and breakfastWhich blood sugar is affected by the I:CHO ratio?2 hour post-prandial

  • NPH and RegularAdvantages2-3 shots per dayEasier less carb counting and calculationsDisadvantagesStrict dietary planLess flexibleLess physiologic

  • Basal/BolusAdvantagesMore physiologicMore flexibleLess hypoglycemiaDisadvantagesMore labor-intensive (CHO counting, insulin calculations)At least 4 injections per day

  • Efek somogyi & efek subuh Mengakibatikan hiperglikemia pada pagi hari , namun memerlukan penanganan yang berbeda Efek somogyi terjadi se