diabetes mellitus-case report
DESCRIPTION
Diabetes MellitusTRANSCRIPT
DIABETES MELLITUSCase Report – Lia Putranti
Identitas Pasien
Nama : Bp. A Usia : 51 th Alamat : Krendetan RM : 00195301 Tanggal Masuk: 12 Oktober 2014
Keluhan Utama
Pasien datang ke RS karena kecelakaan lalu lintas, fraktur nasal dengan perlukaan di ekstremitas atas dan bawah, pasien dikonsulkan ke IPD dengan riwayat penyakit DM
Diferensial Diagnosis
Diabetes tipe 1 Diabetes tipe 2 Diabetes tipe lain Toleransi glukosa terganggu
Anamnesis
Keluhan utamaPasien mudah lapar, mudah haus, dan sering pipis
Riwayat penyakitDM tipe 2, hipertensi
Riwayat penyakit keluargaDM tipe 2
Riwayat personal sosialPerokok, riwayat obesitas tipe 2 dg BMI 31, th 2007 mengalami penurunan BB drastis, pola makan dg porsi besar, jarang olahraga. Menikah, pekerjaan PNS, konsumsi Glibenclamid
Diferensial Diagnosis 2
DM tipe 1 DM tipe 2
Vital Sign
KU : sedang, cm TD : 150/90 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37º celcius
Pemeriksaan Fisik (Kepala)
InspeksiSimetris (+), masa (+), post op reposisi nasal, pendarahan (-), sedikit edem, CA (-/-), SI (-/-)
PalpasiNyeri tekan (+), edem (+),
Pemeriksaan fisik (dada)
InspeksiSimetri (+), retraksi (-), hematom (-), deformitas (-), masa (-)
PalpasiNT (-), fraktus fremikus normal, masa (-)
Perkusi , normal Auskultasi
Suara vesikular pada lapang paru
Pemeriksaan fisik (abdomen) Inspeksi
Supel (-), simetri (-), hematom (-), stria (-), kelainan bentuk (-)
AuskultasiSuara usus normal, suara bruitz (-)
PalpasiNT (-), masa (-), pembesaran organ (-)
PerkusiSuara timpani normal
Pemeriksaan fisik (ekstremitas)Deformitas (-), perlukaan (-), simetri (-), edema (-), kekuatan otot normal
Pemeriksaan tambahan
Test Result Reference Interval
Hemoglobin N 13,1 13,2 – 17
Leukosit H 10,9 3,8 – 10,6
Hematokrit N 45 40 – 52
Eritrosit N 5 4,4 – 5,9
Netrofil H 75,6 50 – 70
Limfosit L 13,9 25 – 40
Monosit H 9,2 2 – 8
Eosinofil N 3 2 - 4
Pemeriksaan tambahan
Test Result Reference Interval
GDS H 250 70 – 120
Ureum N 40 10 – 50
Creatinine N 0.8 0,6 – 1
SGOT N 45 0 – 50
SGPT N 40 0 – 50
Asam Urat N 7.5 2 – 7
Trigliserida L 59 70 – 140
CK-MB N 20 < 25
Pemeriksaan Glukosa
13 Okt 2014GDP 232, 2JPP 293
14 Okt 2014GDP 130
Diagnosis Kerja
Definisi
Menurut American Diabetes Association (ADA) 2010, DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya
Klasifikasi
DM tipe 1(kerusakan β sel, defisiensi insulin absolut)
DM tipe 2(bervariasi, mulai yang dominan resisten insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai resisten insulin)
Tipe lain (defek genetik fungsi sel beta, defek genetik kerja insulin, endokrinopati,dll)
Gestational diabetes mellitus
Patofisiologi diabetes melitus tipe 1
Patofisiologi diabetes melitus tipe 1
Patofisiologi diabetes melitus tipe 2 Resistensi insulin perifer karena
tingginya asupan kalori, steroid, atau aktifitas fisik yg kurang
Sekresi insulin yang tidak adekuat dari sel beta pangkreas
Faktor genetik
Patofisiologi diabetes melitus tipe 2
Kriteria diagnosis untuk diabetes
A1C ≥6.5%, atau Gula Darah Puasa≥126 mg/dL dg gejala
klasik TTGO ≥200 mg/dL Pasien dengan gejala klasik DM, dg Gula
Darah Sewaktu ≥200 mg/dL
Gejala diabetes
Gejala klasik
Poliuria Polidipsi Polifagi Berat badan turun yang tidak dapat
dijelaskan sebabnya
Pemeriksaan penyaring untuk diabetes asimtomatik
Pemeriksaan penyaring harus dilakukan pada seseorang yg overweight (BMI ≥25 kg/m2) dengan tambahan faktor resiko :1. Aktifitas fisik yang kurang
2. Keturunan pertama penderita DM3. Ras yang beresiko4. Perempuan yang melahirkan anak ≥4 kg, GDM5. Hipertensi (≥140/90 mmHg)6. HDL <35 mg/dL dan/atau Tg level >250 mg/dL7. Perempuan dengan sindrom polikistik ovarium8. A1C ≥ 5,7%
Pemeriksaan penyaring untuk diabetes asimtomatik
Jika tidak ada kriteria resiko di atas, pemeriksaan harus dimulai pada usia 45 th
Jika hasil normal, gula darah harus dikontrol paling tidak setiap 3 th
Evaluasi Komperhensif DM (Riwayat Penyakit)
Usia dan onset DM Pola makan, kebiasaan aktifitas fisik, status
nutrisi, and riwayat berat badan Riwayat edukasi DM Review terapi yg sudah dijalani dan target
pencapaian (rekaman A1C) Hasil dari monitoring glukosa Intensitas DKA, keparahan Episode hipoglikemi Riwayat komplikasi diabetes
Evaluasi komperhensif DM(Riwayat penyakit)
Riwayat komplikasi: Microvascular : retinopaty, nephropathy,
neuropathy (sensori, termasuk sejarah luka di kaki, disfungsi seksual)
Macrovascular : CHD, penyakit cerebrovaskular, dan PAD
Pemeriksaan fisik…
Tinggi, berat, dan IMT Tekanan darah Pemeriksaan funduskopi Palpasi tiroid Pemeriksaan kulit (acantosis nigrican
dan bekas tempat penyuntikan insulin) dan px neurologis
Pemeriksaan ekstremitas bawah ataupun atas
Evaluasi Laboratoris…
A1C Glukosa darah puasa dan 2 jam post
pradial Profil lipid pada keadaan puasa
(kolesterol total, HDL, LDL, dan TG) Kreatinin serum, albuminuria, keton,
sedimen, dan protein pada urin
Pilar penatalaksanaan DM
Edukasi Terapi gizi medis Latihan Jasmani Intervensi farmakologis
Edukasi pasien diabetes
Perjalanan penyakit diabetes Pengendalian dan pemantauan DM Penyulit DM dan resiko Intervensi farmakologis dan non
farmakologis Interaksi antara asupan makanan,
aktifitas fisik, obat hipoglikemia oral atau insulin
Cara pemantauan glukosa darah Perawatan kaki
Perawatan Kaki
Terapi Gizi Medis
Prinsip : Jadwal makan, jumlah, jenis Pengaturan intake karbohidrat, lemak,
protein, natrium, serat, pemanis alternatif
Kebutuhan Kalori
Karbohidrat
45%-65% dari total asupan energy Makanan harus mengandung carbo
terutama yg berserat tinggi Sukrosa tdk boleh lebih dari 5% total
asupan energy Pemanis alternatif diperbolehkan asal
tidak melebihi batas aman konsumsi harian
Makan 3x sehari untuk distribusi asupan carbo dlm sehari, disertai makanan selingan
Lemak
20-25% kebutuhan kalori Lemak jenuh <7% dari kebutuhan kalori Lemak tidak jenuh ganda <10%,
selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal
Batasi lemak jenuh, lemak trans Anjuran kolesterol <200 mg/hari
Protein
10-20 % total asupan energi Sumber protein yang baik adl seafood,
daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang2an, tahu, tempe
Pasien neuropati perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8 g/KgBB perhari atau 10% dari kebutuhan energy
Natrium
Tidak lebih dari 3000 mg atau sama dengan 6-7 gram (1 sendok teh) perhari
Untuk diabetes dengan Hipertensi, natrium 2400 mg per hari
Sumber natrium : garam dapur, vetsin, soda, bahan pengawet seperti natrium benzoat atau natrium nitrit
Serat
Anjuran konsumsi serat adalah ±25 g/hari
Sumber serat : kacang-kacangan, buah, sayur
Pemanis Alternatif
Pemanis berkalori : gula alkohol (isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol, dan xylicol) dan fruktosa (tidak dianjurkan)
Pemanis tak berkalori : aspartam, sakarin, acesulfame potassium, sukralose, neotame
Kebutuhan KALORI
Penghitungan berat badan ideal (BBI), rumus Brocca BBI = 90% x (TB dlm cm-100) x 1 kg Laki2 TB <160 cm dan wanita <150
cm, rumus dimodifikasiBBI = (TB dlm cm – 100) x 1 kgBB Normal : BB ideal ± 10% Kurus : <BBI – 10 % Gemuk : >BBI + 10%
Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori
Jenis KelaminWanita 25 kal/kg BB dan pria 30 kal/kg BB
UmurDi atas 40 th, kebutuhan kal dikurangi 5%40-59 th kurangi 10%60-69 th kurangi 20%
Aktifitas fisik dan pekerjaanKeadaan istirahan +10%Aktivitas ringan +20%Aktivitas sedang +30%Aktivitas sangat berat +50%
Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori
Berat BadanKegemukan kurangi 20-30%Kurus ditambah 20-30% Untuk penurunan BB jumlah kalori diberikan paling sedikit 1000-1200 kkl/hari pd wanita, 1200-1600 kkl/hari pd pria
Pembagian makan
3 porsi besar :pagi 20%, siang 30%, sore 25%
Makanan selingan : 2-3 porsi makanan ringan (10-15%)
Latihan Jasmani
3-4 kali seminggu selama ±30 menit Guna : menurunkan BB dan
memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah
Latihan jasmani dianjurkan yg bersifat aerobik (jalan kaki, sepeda santai, jogging, renang)
Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani
Terapi Farmakologis
Obat Hipoglikemia oral
Pemicu sekresi insulin – sulfoniruea dan glinid
Peningkat sensitivitas terhadap insulin : metformin dan tiazolidindion
Penghambat glukoneogenesis (metformin)
Penghambat absorbsi glukosa : penghambat glukosidase alfa
DPP-IV inhibitor
OBAT CARA KERJA UTAMA
EFEK SAMPING UTAMA
REDUKSI A1C
KEUNTUNGAN
KERUGIAN
Sulfaniluria Meningkatkan sekresi insulin
BB naik, hipoglikemia
1.0-2.0% Sangat efektif
Meningkatkan berat badan, hipoglikemia (glibenklamid dan klorpropamid)
Glinid Meningkatkan sekresi insulin
BB naik, hipoglikemia
0.5-1.5% Sangat efektif
Meningkatkan berat badan, pemberian 3x/sehari, harganya mahal dan hipoglikemia
Metformin Menekan produksi glukosa hati&menambah sensitifitas terhadap insulin
Dispepsia, diare, asidosis laktat
1.0-2.0% Tidak ada kaitannya dengan berat badan
Efek samping gastrointestinal, kontra pda insufisiensi renal
Obat Cara Kerja Utama
Efek samping utama
Reduksi A1C
Keuntungan
Kerugian
Penghambat glukosidase-α
Menghambat absorbsi glukosa
Flatulens, tinja lembek
0.5-0.8% Tidak ada kaitan dengan berat badan
Sering menimbulkan efek gastrointestinal, 3x/hari n mahal
Tiazolidindion
Menambah sensitifitas terhadap insulin
edema 0.5-1.4% Memperbaiki profil lipid, berpotensi menurunkan infark miokard (pioglitazone)
Retensi cairan, CHF, fraktur, berpotensi menimbulkan infark miocard
DPP-4 inhibitor
Meningkatkan sekresi, menghambat sekresi glukagon
Sebah, muntah
0.5-0.8% Tidak ada kaitan dengan BB
Penggunaan jangka panjang tidak disarankan, mahal
Obat Cara Kerja Utama
Efek Samping Utama
Reduksi A1C
Keuntungan
Kerugian
Inkretin analog/mimetik
Meningkatkan sekresi insulin, menghambat sekresi glukagon
Sebah, muntah
0.5-1.0% Penurunan berat badan
Injeksi 2x sehari, penggunaan jangka panjang tdk disarankan, mahal
Insulin Menekan produksi glukosa hati, stimulasi pemanfaatan glukosa
Hipoglikemi, BB naek
1.5-3.5% Dosis tidak terbatas, memperbaiki profil lipid dan sangat efektif
Injeksi 1-4x/hari, harus dimonitor, meningkatkan BB, hipoglikemi, analog mahal
Cara pemberian OHO
OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkat secara bertahap sesuai respon kadar gula darah
Sulfoniluria : 15-30 menit sebelum makan Repaglinid, Nateglinid : sesaat sebelum makan Metformin : sebelum/pada saat/sesudah makan Penghambat Glukosidase (Acarbose) : bersama
makan suapan bersama Tiazolindindion : Tidak bergantung pada jadwal
makan DPP-IV inhibitor dapat bersama makanan atau
sebelum makan
Insulin (Jenis dan Lama Kerja)
Insulin Kerja CepatReguler (Actrapid, Humulin), Insulin Lispro (Humalog), Insulin Glulisine (Apidra), Insulin Aspart (Novorapid)
Insulin Kerja MenengahNPH (Insulatard, Humulin N)
Insulin Kerja PanjangInsulin Glargine (Lantus), Insulin Detemir (Levemir)
Insulin Campuran (cepat dan menengah)Mixtard, Humulin, Novomix, Humalomix
Indikasi Insulin
Penurunan BB yang cepat Hiperglikemia berat yang disertai ketosis Ketoasidosis diabetik Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik Gagal dg kombinasi OHO dosis optimal Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA,
stroke) Kehamilan dg DM Gngguan fungsi ginjal dan hati yang berat Kontaindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Tujuan Terapi Insulin
Meniru pola sekresi insulin fisiologis (sekresi basal dan sekresi pradial)
Defisiensi insulin basal dengan gejala hiperglikemi pada keadaan puasa, defisiensi insulin pradial akan menimbulkan hiperglikemia setelah makan
Insulin yang digunakan untuk koreksi hiperglikemia basal dg insulin kerja sedang dan panjang
Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa darah pradial dengan insulin kerja cepat