Diabetes Melitus Sebagai Faktor Resiko

Terjadinya Stroke

Diabetes Mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau

kedua – duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes melitus berhubungan dengan

kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama

mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah.(4)

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupa :

1. Poliuri

2. Polidipsi

3. Polifagia

4. dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

Dari hasil laboratorium untuk tes gula darah :

Bukan DM Belum Pasti DM DMKadar glukosa darah

sewaktu (mg/dl)Plasma vena

Darah kapiler

< 110

<90

110 – 199

90 – 199

≥ 200

≥ 200Kadar glukosa darah

puasa (mg/dl)Plasma vena

Darah kapiler

<110

<90

110 – 125

90 – 109

≥ 126

≥ 110

PEMBENTUKAN ATEROSKLEROSIS PADA DIABETES MELITUS

Kadar glukosa yang tinggi di darah dalam jangka waktu yang panjang dapat

menyebabkan peningkatan deposit dari material lemak di dalam pembuluh darah. Deposit

ini mempengaruhi aliran darah, meningkatkan perubahan dan pengerasan dari pembuluh

darah ( atherosklerosis ).

1

Hiperlikemi kronis akan menimbulkan glikolisasi protein-protein dalam tubuh.

Bila hal ini berlangsung hingga berminggu-mingu, akan terjadi AGES (advanced

glycosylate end products) yang toksik untuk semua protein. AGE protein yang terjadi

diantaranya terdapat pada receptor makrofag dan reseptor endotel.

AGE reseptor dimakrofag akan meningkatkan produksi TNF (tumor necrosis

factors), ILI (interleukine-I), IGF-I (Insuline like growth factors-I) Produk ini akan

memudahkan proliferasi sel dan matriks pembuluh darah.

AGE Reseptor yang terjadi di endotel menaikkan produksi faktor jaringan

endotelin-I yang dapat menyebabkan kontriksi pembuluh darah dan kerusakan pembuluh

darah.(5)

Hiperglikemi Kronis

GlikolisasiProtein

AGES(Advanced Glycosylate End Products)

Reseptor Di Makrofag

Reseptor Di Sel Endotel PD

TNF, IL-I, IGF-I meningkat

produksi faktor jaringan endotelin-I meningkat

proliferasi sel dan matriks pembuluh

darah.

kontriksi pembuluh darah dan kerusakan

pembuluh darah.

Aterosklerotis

2

In diabetes, hyperglycemia, excess free fatty acid release, and insulin resistance engender adverse metabolic events within the endothelial cell. Activation of these systems impairs endothelial function, augments vasoconstriction, increases inflammation, and promotes thrombosis. Decreasing nitric oxide and increasing endothelin-1 and angiotensin II concentrations increase vascular tone and vascular smooth muscle cell growth and migration. Activation of the transcription factors nuclear factor B (NF- B) and activator protein 1 induces inflammatory gene expression, with liberation of leukocyte-attracting chemokines, increased production of inflammatory cytokines, and augmented expression of cellular adhesion molecules. Increased production of tissue factor and plasmin activator inhibitor 1 creates a prothrombotic milieu, while decreased endothelium-derived nitric oxide and prostacyclin favors platelet activation. (6)

3

DIABETES MELITUS DAN STROKE

Orang dengan dibetes memiliki resiko 1,5 – 3 kali lebih besar mempunyai

penyakit jantung atau stroke. Orang dengan DM juga cenderung mengalami kedua

penyakit tersebut di usia lebih muda dibandingkan orang yang tidak memiliki penyakit

DM. (7)

Proses pembentukan aterosklerosis yang telah diceritakan diatas dapat terjadi di

pembuluh darah mana saja. Penyebab stroke ec atreotrombotik dibagi menjadi 2 cara,

yaitu : (2,5)

1. Aterotrombotik in situ

Terjadi akibat adanya plak yang terbentuk akibat proses aterosklerotik pada dinding

pembuluh darah intrakranial, dimana plak tersebut membesar yang dapat disertai dengan

adanya trombus yang melapisi pembuluh darah arteri tersebut. Apabila proses tersebut

terus berlangsung maka akan terjadi penyumbatan pembuluh darah tersebut dan

penghentian aliran darah disebelah distal.

Keadaan ini terjadi pada pasien :

Diabetes Melitus,

Orang tua dengan hipertensi,

Orang tua tanpa hipertensi

2. Tromboemboli (artery to artery embolus)

Terjadi akibat lepasnya plak aterotrombolik yang disebut sebagai emboli, yaitu akan

menyumbat arteri disebelah distal dari arteri yang mengalami proses aterosklerotik.

Bila proses tersebut terjadi, maka akan mempengaruhi proses autoregulasi

sehingga terjadi penurunan Aliran darah otak (CBF). Normal CBF adalah 53 cc/ 100 gr

jaringan otak/ menit dengan keadaan yang masih dapat dikompensasi bila aliran tersebut

sebesar 20 – 25 cc / 100 gr jaringan otak / menit.

4

Bila kurang dari batas toleransi, maka akan terjadi : (2)

< 18 cc : Brain electrical failure

< 15 cc : Evoked Petensial Somatosensorik

10 – 15 cc : Penumbra, dimana sel – sel masih hidup tapi tidak berfungsi

10 cc : Ionic failure

< 10 cc : Peningkatan kalium ekstrasel hingga 10 – 20 x dan influks

kalsium. Hal tersebut menyebabkan gangguan retikulum endoplasmic kemudian

mengakibatkan rusaknya mitokondria dan terjadi asidosis sel. Pada akhirnya sel

menjadi iskemik dan infark.

PENATALAKSANAAN

Pembentukan aterosklerosis yang terjadi harus segera diatasi. Obat yang diberikan

tergantung dari penyebab pembentukan aterosklerosis itu sendiri. Gambar berikut

memberikan gambaran obat – obat yang diberikan sesuai dengan faktor sesiko terjadinya

atherosklerosis.(6)

5

Pada stroke dengan hyperglikemi, kadar gula darah harus diturunkan bila Kadar

Gula Puasa (GDP) > 150 mg / dl dengan teknik Sliding skill, yaitu : (2)

GDP 150 – 200 : diberikan 2 unit insulin subkutan

GDP 200 – 250 : diberikan 4 unit insulin subkutan

GDP > 350 : di masukkan ke dalam infus NaCl 0,9 % ( Drip )

Keadaan hyperglikemi dapat memperluas infark dan memperburuk outcome.

Perburukan tersebut bergantung kepada keparahan dari status diabetes yang dialami

selama terjadinya stroke. Hal tersebut akibat terjadinya : (1, 3)

Asidosis jaringan

Gangguan metabolisme seluler,

Penurunan reaktifitas serebrovaskular,

Peningkatan permeabilitas blood-brain barrier atau

Peningkatan produksi laktat di dalam otak menimbulkan kerusakan selama stroke

saat terjadi hyperglikemi

Aliran darah yang rndah ke daerah penumbra

Peningkatan N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor– memediasi pemasukan

calcium ke dalam sel neuron, menyebabkan kerusakan mitokondia dan akhirnya

kematian sel

Peningkatan edema lokal

6

Daftar Pustaka

1. Antonios N, Silliman S, Diabetes Mellitus and Stroke. Spring 2005 Northeast

Florida Medicine ( diakses melalui www . DCMS online . org )

2. Garg R, Chaudhuri A, Munschauer F and Dandona P. Hyperglycemia, Insulin, and

Acute Ischemic Stroke: A Mechanistic Justification for a Trial of Insulin Infusion

Therapy. 2006; ahajournals. 37;267-273;

3. Gustaviani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam jilid III edisi IV Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Indonesia. 2006 Hal 1879 – 81

4. Japardi I. Patofisiologi Stroke Infark Akibat Tromboemboli. 2002. Bagian Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

5. Joshua A. Beckman, MD,MS; Mark A. Creager, MD; Peter Libby, MD . Diabetes

and Atherosclerosis Epidemiology, Pathophysiology, and Management .

JAMA. 2002; 287:2570-2581. ( diakses melalui http://jama.ama-assn.org/cgi/

reprint/287/19/2570)

6. Ronald B. Goldberg, Trevor J. Orchard, Diabetes, Heart Diseasse and Stroke.

Diabetes Research Institute, University of Miami; NIH Publication No. 06–5094

December 2005 (diakses melalui http://diabetes.niddk.nih.gov/index.htm)

7