diabetes melitus pada usia lanjut

7/29/2019 Diabetes Melitus Pada Usia Lanjut

1/44

1

BAB I

PENDAHULUAN

Menua didefinisikan sebagai suatu proses menghilangnya secara perlahan-

lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan

mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga meningkatkan

kerentanan terhadap berbagai penyakit dan kematian secara eksponensial.1

Peningkatan perubahan-perubahan anatomis dan fisiologis tubuh tersebut akan

terlihat nyata pada usia lanjut (diatas 60 tahun) sehingga pasien dengan usia lanjut

sering mengalami suatu penyakit multiorgan. Hasil sensus penduduk tahun 2010

di Indonesia menunjukkan bahwa jumlah penduduk lanjut usia di Indonesia

mencapai 18,57 juta jiwa, dimana mengalami peningkatan sekitar 7,93 % dari

tahun 2000.2 WHO memprediksi pada tahun 2025 , populasi penduduk usia lanjut

akan mencapai 1,2 milyar seiring dengan peningkatan usia harapan hidup.3

Meningkatnya penduduk usia lanjut akan mengakibatkan peningkatan pada

kebutuhan penanganan yang holistik terkait masalah kesehatan, psikologis dan

masalah-masalah lain yang dihadapi pada usia lanjut.

Salah satu penyakit yang meningkat prevalensinya seiring dengan umur

terutama umur diatas 60 tahun adalah Diabetes Melitus Tipe II (Non Insulin

Dependent Type II Diabetes). Menurut American Diabetes Association (ADA)

pada tahun 2010, Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit

metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi

insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya4.

Diabetes dapat menimbulkan komplikasi makroangiopati (pembuluh darah

jantung dan otak), neuropati, dan mikroangiopati seperti diabetik nefropati dandiabetik retinopati. Peningkatan usia pada orang dengan Diabetes Melitus,

dikaitkan dengan meningkatnya komplikasi terkait DM salah satunya Diabetik

Nefropati.4 Diabetik Nefropati dimulai dengan adanya dengan adanya

mikroalbuminuria, dan kemudian berkembang menjadi proteinuria dan

be rla njut dengan penurunan fungsi laju filtrasi glomerulus dan berakhir dengan

keadaan gagal ginjal kronis. Gagal ginjal kronis merupakan suatu keadaan klinis


2/44

2

yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversible pada suatu derajat

yang memerlukan terapi ginjal yang tetap berupa dialysis dan transplantasi ginjal.

Dalam pengelolaan pasien Diabetes Melitus dengan komplikasi Diabetik

Nefropati pada usia lanjut, diperlukan kompetensi berbagai disiplin ilmu dimana

hal tersebut dibutuhkan karena kebutuhan jenis pelayanan kesehatan pada

populasi usia lanjut beragam di samping karakteristik multipatologis yang melekat

pada pasien dengan usia lanjut. Aspek fisik, emosional, psiko-sosial, kognitif,

hubungan interpersonal dan aspek material saling mempengaruhi pada saat

mengelola pasien usia lanjut dengan DM II disertai komplikasi Diabetik

Nefropati. Oleh karena itu lewat hasil Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) yang

telah dilakukan ini diharapkan praktisi kesehatan khususnya dokter muda mampu

memahami dengan baik permasalahan pasien usia lanjut dengan DM tipe II di

lapangan agar mampu memberikan penanganan yang komprehensif dengan

mengutamakan aspek bio, psiko, sosial khususnya pada pasien dengan usia lanjut.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Diabetes

Menurut American Diabetes Association (ADA) pada tahun 2010,

Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan


3/44

3

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja

insulin, atau kedua-duanya4

2.2 Diagnosis Diabetes Melitus Tipe II

Pada dasarnya, prinsip diagnosis DM adalah dengan penghitungan kadar

glukosa darah baik puasa, sewaktu, ataupun 2 jam post prandial, penghitungan

kadar HbA1c, dan menemukan adanya keluhan klasik DM.4

Tabel 1. Kriteria diagnosis diabetes melitus4

1 Gejala klasik DM + glukosa darah sewaktu > 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

(Glukosa sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa

memperhatikan waktu makan terahir)

Atau

2 Gejala klasik DM

+

Kadar glukosa darah puasa > 126 mg/dL (7,0 mmol/L)

(puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam)

Atau

3 Kadar glukosa darah 2 jam pada test toleransi glukosa oral (TTGO) > 200 mg/dL

(11,1 mmol/L)

(TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara

dengan 75 gram glukosa anhidrus yang dilarutkan ke air)

Atau4 Kadar HbA1c serum > 6,5%

2.3 Definisi Nefropati Diabetik

The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of the

National Kidney Foundation (NKF) mendefinisikan penyakit ginjal kronis sebagai

kerusakan ginjal > 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau

tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan5:

- Kelainan patologik

- Petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria atau kelainan pada pemeriksaan

pencitraan

atau; LFG < 60 ml/menit/1,73m selama > 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan

ginjal.

PGK yang disebabkan oleh diabetes melitus disebut juga Nefropati

Diabetik (ND). Pada penyakit ini terjadi kerusakan pada filter ginjal atau yang


4/44

4

dikenal dengan glomerulus. Oleh karena terjadi kerusakan glomerulus maka

sejumlah protein darah diekskresikan ke dalam urin secara abnormal.. ND dapat

dibedakan menjadi dua kategori utama berdasarkan jumlah albumin yang hilang

pada ginjal, yaitu:4,5

1. Mikroalbuminuria

Albumin dalam urine sebesar 30-300 mg/hari. Mikroalbuminuria juga

dikenal sebagai tahapan nefropati insipien.

2. Proteinuri

Albumin dalam urine lebih dari 300 mg/hari. Keadaan ini dikenal sebagai

makroalbuminuria atau nefropati overt. Progresi umum dari

mikroalbuminuria menjadi nefropati overt menyebabkan banyak yang

menganggap mikroalbuminuria sebagai tanda nefropati tahap awal

Tabel 2. Klasifikasi PGK atas Dasar Derajat Penyakit6

2.4 Penatalaksanaan DM tipe II dan Diabetik Nefropati

Terdapat 4 pilar penatalaksanaan DM tipe II yaitu edukasi, terapi gizi medis,

latihan jasmani, dan intervensi farmakologis.4

1. Edukasi.

Hal ini dilakukan untuk mencapai perubahan prilaku, melalui pemahaman

tentang penyakit DM, makna dan perlunya pemantauan dari pengendalian DM,

penyulit DM, intervensi farmakologis dan non-farmakologis, hipoglikemia,dan

masalah khusus yang dihadapi.

Derajat Penjelasan LFG

1

2

3

4

5

Kerusakan ginjal dengan LFG

normal /

Kerusakan ginjal ringan

Kerusakan ginjal sedang

Kerusakan ginjal berat

Gagal ginjal

90

60 89

30 59

15 29

< 15 atau dialisis


5/44

5

2. Terapi Gizi Medis

Perencanaan makan pada penderita DM dengan komplikasi penyakit ginjal

diabetik disesuaikan dengan penatalaksanaan diet pada penderita gagal ginjal

kronis. Perencanaan diet yang diberikan adalah diet tinggi kalori, rendah protein

dan rendah garam. Dalam upaya mengurangi progresivitas nefropati maka

pemberian diet rendah protein sangat penting. Pada penderita PGK konsumsi

protein yang direkomendasikan adalah 0,6-0,8 gr/kgBB/hari (50% protein

dianjurkan yang mempunyai nilai biologi tinggi) dengan kalori 30-35

kkal/kgBB/hari.2 Diet tinggi protein pada pasien PGK akan mengakibatkan

penimbunan substansi nitrogen dan ion anoganik lain dan mengakibatkan

gangguan klinis dan metabolik yang disebut uremia. Selain itu, asupan protein

berlebih akan mengakibatkan perubahan hemodinamik ginjal berupa peningkatan

aliran darah dan tekanan intraglomerulus yang akan meningkatkan perburukan

fungsi ginjal.

Pembatasan asupan protein juga berkaitan dengan pembatasan asupan

fosfat, karena protein dan fosfat selalu berasal dari sumber yang sama.

Dibutuhkan pemantauan yang teratur terhadap status nutrisi pasien. Jika terjadi

malnutrisi, jumlah asupan protein dan kalori dapat ditingkatkan dianjurkan 0,9

gr/kgBB.8 Penderita DM sendiri cenderung mengalami keadaan dislipidemia.

Keadaan ini perlu diatasi dengan diet dan obat bila diperlukan. Dislipidemia

diatasi dengan statin dengan target LDL kolesterol < 100mg/dl pada penderita

DM dan < 70 mg/dl bila sudah ada kelainan kardiovaskuler.4

3. Latihan Jasmani.

Dilakukan teratur 3-4 kali seminggu, selama kurang lebih 30 menit.

Latihan jasmani dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitifitasterhadap insulin, tapi tetap harus disesuaikan dengan umur dan status kesegaran

jasmani penderita. Contoh latihan jasmani yang dimaksud adalah jalan, sepeda

santai, joging, berenang. Prinsipnya CRIPE (Continous, Rhytmical, Interval,

Progressive, Endurance).

4. Terapi Farmakologis

Diabetes terkendali adalah pengendalian secara intensif kadar gula darah,

lipid kadar HbAlc sehingga mencapai kadar yang diharapkan. Selain itu


6/44

6

pengendalian status gizi dan tekanan darah juga perlu diperhatikan.4 Terapi

farmakologis untuk pengendalian kadar gula darah yang biasanya dapat diberikan

adalah pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): (sulfonilurea dan glinid),

peningkat sensitivitas terhadap insulin (metformin dan tiazolidindion),

penghambat glukoneogenesis (metformin), penghambat absorpsi glukosa dan

penghambat glukosidase alfa, dan DPP-IV inhibitor. Selain terapi farmakologis

oral, dapat juga diberikan terapi injeksi insulin sesuai dengan pertimbangan klinis

dan kadar pengendalian gula darah.

Gambar 1 . Algoritma Pengelolaan DM tipe 2 Menurut PERKENI4

Tabel 3 Target Pengendalian DM4

Indikator keberhasilan Target

Glukosa darah puasa

Glukosa darah 2 jam pp

A1C

Kolesterol total

Kolesterol LDL

Kolesterol HDL

TrigliseridaTekanan Darah

- Proteinuria > 1 g/24 jam

70-130 mg/dL


7/44

7

Angiotensin Reseptor Blocker (ARB), dikenal mempunyai efek antiprotein uric

maupun renoproteksi yang baik.

Tabel 4.Penatalaksanaan pasien PGK Diabetik Nefropati GFRnya.7

Derajat GFR

(ml/min/1,73

m2)

Rencana Tatalaksana

1 90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi perburukan fungsi ginjal,

memperkecil resiko kardiovaskular

2 60-89 Menghambat perburukan fungsi ginjal

3 30-59 Evaluasi dan terapi komplikasi

4 15-29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal

5


8/44

8

DM pada lansia umumnya bersifat asimptomatik, kalaupun ada gejala,

seringkali berupa gejala tidak khas seperti kelemahan, letargi, perubahan tingkah

laku, menurunnya status kognitif atau kemampuan fungsional (antara lain

delirium, demensia, depresi, agitasi, mudah jatuh, dan inkontinensia urin). Inilah

yang menyebabkan diagnosis DM pada lansia seringkali agak terlambat.9

Target terapi DM yang dianjurkan adalah HbA1c


9/44

9

Pengurangan lemak tubuh

Perbaikan profil lipid

Karena pada lansia, seringkali dijumpai juga penyakit penyerta seperti

osteoartritis, parkinson, gangguan penglihatan, dan gangguan keseimbangan,

maka olah raga sebaiknya dilakukan di lingkungan yang memang dekat, dan jenis

olah raga yang dilakukan lebih bersifat isotonik daripada isometrik.8

2. Terapi Farmakologis

Salah satu kontraindikasi terhadap pemakaian metformin adalah antara

lain gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >133 mmol/L atau 1,5 mg/dL pada

pria dan >124 mmol/L atau 1,4 mg/dL pada wanita). Namun, karena kreatininserum tidak menggambarkan keadaan fungsi ginjal yang sebenarnya pada usia

sangat lanjut, maka metformin sama sekali tidak dianjurkan pada lansia >80

tahun. Penggunaan metformin pada lansia dibatasi oleh adanya efek samping

gastrointestinal berupa anoreksia, mual, dan perasaan tidak nyaman pada perut

(terjadi pada 30% pasien). Untuk mengurangi kejadian efek samping ini, dapat

diberikan dosis awal 500 mg, kemudian ditingkatkan 500 mg/minggu untuk dapat

mencapai kadar gula darah yang diinginkan.8,9

Sulfoniliurea generasi kedua dengan masa kerja singkat lebih dipilih untuk

lansia dengan DM. Sedangkan klorpropramid dipilih untuk tidak digunakan pada

lansia karena masa kerja yang panjang, efek antidiuretik, dan berhubungan dengan

hipoglikemia berkepanjangan. Di antara sulfonilrea generasi kedua, glipizid

mempunyai risiko hipoglikemia yang paling rendah sehingga merupakan obat

terpilih untuk lansia10

Keputusan untuk memulai pemberian insulin dibuat berdasarkan

pertimbangan akan kemampuan penderita untuk menyuntikkan sendiri insulin,

dan keutuhan fungsi kognitif. Pada lansia yang bergantung pada orang lain untuk

memberikan insulin, maka gunakan insulin masa kerja panjang (long-acting)

dengan dosis sekali sehari. Jika kontrol gula darah atau glukosa postprandial

target tidak tercapai dengan pemberian basal insulin, maka dapat diberikan insulin

kerja singkat (short-acting). Namun, pada pemberian bolus insulin short acting,

saatnya makan merupakan faktor penting, dan sering menimbulkan masalah pada

pasien yang renta yang tidak dapat menyuntikkan insulinnya sendiri. Lansia


10/44

10

merupakan kelompok populasi yang rentan terhadap efek samping hipoglikemia.

Oleh sebab itu, diperlukan edukasi bagi lansia dan pengasuhnya tentang

pengenalan gejala hipoglikemia dan penanganannya.11

Lansia merupakan populasi yang rentan terhadap terjadinya komplikasi

kronik DM yang dapat menimbulkan morbiditas dan mortalitas. Oleh sebab itu,

tata laksana komprehensif terhadap lansia penderita DM tidak dapat terlepas dari

upaya untuk mencegah terjadinya komplikasi kronik DM.

a. Kontrol Gula Darah

Dengan kontrol gula darah yang baik, risiko komplikasi makrovaskular

dapat dikurangi. Kontrol gula darah ini tidak perlu terlalu ketat pada lansia

mengingat risiko hipoglikemia pada lansia penderita DM. Target kontrol gula

darah ditentukan oleh status kesehatan serta kemampuan fisik & mental. 12

b. Kontrol Tekanan Darah

Kejadian hipertensi pada lansia penderita DM meningkat, prevalensi 40%

pada usia 45 tahun meningkat menjadi 60% pada usia 75 tahun. Hipertensi

merupakan salah satu faktor yang berperanan dalam terjadinya komplikasi

makrovaskular dan mikrovaskular pada DM12

c. Kontrol Lemak Darah

DM dianggap sebagai faktor risiko yang setara dengan penyakit jantung

koroner, sehingga dislipidemia pada DM harus dikelola secara agresif yaitu harus

mencapai target kadar kolesterol LDL


11/44

11

- Penggunaan aspirin. Aspirin sebanyak 75-162 mg dianjurkan untuk digunakan

sebagai pencegahan primer terhadap komplikasi kronik DM, serta dianjurkan

untuk pasien DM berusia >40 tahun dengan riwayat keluarga menderita

komplikasi DM atau mempunyai komponen sindrom metabolic lain.12

- Penggunaan penghambat b-adrenergik. Studi menunjukkan bahwa setelah

infark miokard, pasien yang menyandang kontraindikasi relatif terhadap peng-

hambat b-adrenergik (asma, penyakit paru obstruktif kronik, tekanan darah

rendah dan fraksi ejeksi ventrikel kiri yang rendah) ternyata dapat

mentoleransi dan memperoleh manfaat kardioproteksi dari penggunaan

penghambat b-adrenergik. Berdasarkan studi ini, kecuali adanya

kontraindikasi absolut (bradikardia, blok jantung, hipotensi berat, gagal

jantung yang tidak terkontrol, penyakit paru berat), maka pasien DM dengan

riwayat infark miokard sebaiknya diberi penghambat b-adrenergik.12

2.5 Sindrom Geriatri

Selain manifestasi klinik yang telah disebutkan, pada lansia juga terdapat

aspek khusus berkenaan dengan DM yang dikenal dengan sindrom geriatri. Tata

laksana DM harus memperhatikan semua aspek dalam sindrom geriatri ini.

1. Depresi

Kejadian depresi pada lansia penderita DM adalah 2 kali lipat

dibandingkan dengan lansia pada umumnya, dan prevalensi pada wanita lebih

banyak (28%:18%). Sayangnya, depresi pada lansia ini seringkali tidak terdeteksi.

Depresi tentu meningkatkan biaya pelayanan kesehatan dan memberi pengaruh

buruk pada pengobatan DM karena tata laksana DM yang efektif memerlukan

partisipasi pasien. Sebuah studi memperlihatkan bahwa terdapat hubungan yangbermakna antara keparahan depresi dan keberhasilan pengobatan. Jadi, tata

laksana DM kurang berhasil pada pasien yang menderita depresi. Mekanisme

hubungan antara DM dan depresi belum jelas, tetapi hiperglikemia dapat

menyebabkan depresi dan sebaliknya, depresi dapat menyebabkan hiperglikemia.

Metaanalisis dari 24 studi memperlihatkan bahwa terdapat hubungan signifikan

antara nilai HbA1C dan gejala depresi. Tata laksana depresi dapat meningkatkan

proporsi pasien dengan kontrol gula darah yang baik. Karena depresi dapat


12/44

12

mengganggu tata laksana DM, sebaiknya dilakukan skrining berkala atas depresi

pada lansia penderita DM. Saat ini tersedia berbagai modalitas skrining antara lain

Geriatric Depression Scale, Beck Depression Inventory, atau Zungs Mood Scale.

Pada lansia penderita DM yang mengalami depresi rekuren, perlu ditelaah

kembali obat yang diterimanya, adakah obat yang menyebabkan depresi di antara

obat-obatan tersebut.13

2. Gangguan Fungsi Kognitif

Berbagai studi telah melaporkan hubungan antara DM dan gangguan

fungsi kognitif yang meningkatkan risiko terjadinya demensia. Hubungan

gangguan fungsi kognitif pada lansia penderita DM cukup kuat, dan wanita

mengalami penurunan fungsi kognitif yang lebih bermakna dibandingkan pria.

Studi lain membuktikan bahwa lansia dengan kontrol gula darah yang baik lebih

lambat mengalami gangguan fungsi kognitif. Seperti hal depresi, gangguan fungsi

kognitif dapat menganggu kemampuan pasien berpartisipasi dalam tata laksana

DM, baik dalam hal modifikasi gaya hidup maupun dalam minum obat. Oleh

sebab itu, penting dilakukan skrining atas gangguan fungsi kognitif pada awal

pengobatan dan setiap ada perubahan pada kemampuan lansia di dalam mengurus

diri sendiri.13

3. Keterbatasan Fisik dan Risiko Terjatuh

DM merupakan faktor risiko utama untuk gangguan fungsi tungkai bawah,

gangguan keseimbangan, dan kemampuan gerak. Dibandingkan dengan lansia

laninnya, risiko keterbatasan fisik 2-3 kali lipat pada lansia penderita DM, dan

risiko ini lebih besar pada wanita . Dampak semua ini adalah lebih banyak lansia

wanita penderita DM yang mengalami jatuh dan fraktur. Oleh sebab itu, perlu

dilakukan pengkajian berkala terhadap faktor risiko terjatuh pada lansia penderitaDM agar dapat diupayakan pencegahannya.13,14

4. Polifarmasi

Polifarmasi adalah penggunaan 5 atau lebih obat-obatan sekaligus. Pada

penderita DM, polifarmasi mungkin tak dapat dihindari karena selain diperlukan

untuk pengendalian gula darah, obat juga diperlukan untuk mengatasi gangguan

tekanan darah, dispipidemia, dan komplikasi vaskular. Pada kenyataannya, selain

meningkatkan risiko terjadinya efek samping obat, pada lansia polifarmasi


13/44

13

meningkatkan kerentanan terhadap depresi, gangguan fungsi kognitif dan risiko

terjatuh. Salah satu efek samping pada lansia penderita DM yang paling serius

adalah hipoglikemia. Predisposisi untuk keadaan ini antara lain berupa makan

tidak teratur, penurunan berat badan, aktivitas berlebih, gangguan hati, gangguan

ginjal, penggunaan alkohol, dan kebingungan akan regimen pengobatan. Risiko

ini terutama tinggi pada penggunaan sulfonilurea atau insulin sekretogogue, maka

sulfonilurea kerja panjang tidak boleh digunakan pada lansia dengan DM. Pilihan

obat untuk lansia penderita DM tergantung dari fungsi hati, fungsi ginjal, obat lain

yang dipakai, dan kemampuan untuk monitor diri sendiri. Untuk meminimalisasi

risiko polifarmasi, daftar obat-obatan perlu ditinjau secara berkala, yang tidak

terlalu bermanfaat dapat dihentikan pemberiannya.13

5. Inkontinensia Urin

Kejadian inkontinensia urin meningkat pada lansia penderita DM, dan

wanita berisiko 2 kali lebih banyak daripada pria. Faktor yang berperanan dalam

hal ini antara lain poliuria, glikosuria, neurogenic bladder, infeksi saluran kemih,

efek samping pengobatan dan impaksi feces. Inkontinensia urin persisten perlu

dievaluasi dan diatasi karena dapat menurunkan kualitas hidup dan memicu

terjadinya isolasi sosial.13

BAB IIILAPORAN KASUS

3.1 Identitas pasien

Nama : INP

Umur : 73 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku : Bali


14/44

14

Bangsa : Indonesia

Agama : Hindu

Pendidikan : Tamat SD

Status perkawinan : Sudah menikah

Pekerjaan : Freelancer Konsultan Pajak

Alamat : Jalan Raya Pemogan Gang Antariksa

Tanggal pemeriksaan : 27/6/2013

Tanggal kunjungan : 28/6/2013

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama

Sering kencing di malam hari.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh anaknya ke Divisi Geriatri RSUP Sanglah

untuk kontrol serta cek up rutin. Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan

yang berarti, pasien hanya mengatakan bahwa ia merasa sedikit terganggu

dengan frekuensi buang air kecil pasien yang meningkat terutama di malam

hari. Pada malam hari saat pasien sedang tertidur, pasien mengatakan bisa

buang air kecil 3 sampai 4 kali. Kencing dikatakan berwarna kuning dengan

volume kurang lebih gelas untuk sekali buang air kecilnya. Tidak ada

darah dan tidak ada rasa nyeri sebelum, saat dan sesudah buang air kecil.

Selain keluhan tersebut, pasien tidak ada mengeluh mengenai masalah

kesehatannya.

Pasien mengatakan masih sering mengkonsumsi daging dan banyakmengkonsumsi buah-buahan. Selain itu pasien juga mengatakan bahwa di

setiap pagi hari, pasien selalu sarapan jaje bali seperti laklak, injin, bubur

sumsum dan sebagainya. Pasien mengatakan susah untuk mengatur nafsu

makannya karena memang dari awal pasien memang sudah memiliki hobi

makan dimana pasien juga mengatakan bahwa pasien mendapatkan suatu

kepuasan dengan makan.


15/44

15

Ditanyakan mengenai keluhan yang lain, pasien mengatakan ia tidak

pernah merasakan kesemutan, mati rasa atau keram pada kakinya. Pasien

juga menyangkal bila ia sering merasa mengantuk atau tidak bertenaga.

Pasien mengakui bahwa aktivitasnya sat ini sudah berkurang dari

sebelumnya karena pasien merasa mulai cepat lelah, namun hal ini disadari

pasien sebagai bagian dari proses penuaan yang wajar dialami oleh semua

orang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita terdiagnosis diabetes melitus sejak 5 bulan yang lalu. Saat

itu dikatakan pasien mengalami keluhan sering kencing dimana frekuensi

kencing lebih dari sepuluh kali per hari, dengan volume kurang lebih

seperempat gelas setiap kali kencing dan sering kencing pada malam hari

sehingga menggangu tidur penderita. Dikatakan pula saat itu pasien sering

merasa haus sehingga terus menerus minum air dan cepat merasa lapar

sehingga pasien sering kali makan. Namun proporsi berat badan pasien

mengalami penurunan >5 kg. Pasien kemudian memeriksakan dirinya ke

puskesmas setempat dimana kemudian pasien diperiksa gula darahnya.

Selain terdiagnosis diabetes melitus, pasien juga terdiagnosis hipertensi.

Riwayat penyakit jantung, riwayat penyakit infeksi terutama infeksi

kulit, gigi serta kaki diasangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan

Pasien sudah terdiagnosis diabetes melitus serta hipertensi sekitar 4

bulan lalu dan sudah mendapat obat dari puskesmas. Pasien juga rutin pergike puskesmas setiap seminggu sekali untuk mendapatkan obat dan rutin

memeriksa kadar gula darah setiap sebulan sekali. Pasien mengatakan lupa

nama obat yang diberikan dan dosis obat. Pasien hanya ingat kalau ia hanya

mendapatkan pengobatan untuk hipertensi karena pasien bisa mengatur

kadar gula darah hanya dengan diet dan pola hidup yang baik saja.

Riwayat Penyakit Keluarga


16/44

16

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama

seperti pasien. Di keluarga pasien dikatakan tidak ada keluarga yang

menderita penyakit kencing manis maupun tekanan darah tinggi. Riwayat

penyakit lain seperti penyakit jantung, riwayat penyakit infeksi terutama

infeksi kulit, gigi serta kaki diasangkal oleh pasien.

Riwayat sosial

Pasien awalnya bekerja sebagai konsultan seorang buruh namun saat

ini sudah tidak bekerja lagi. Pasien tinggal bersama kedua anak bersama

istri serta 3 cucu. Pasien sehari-hari bekerja sebagai freelancer konsultan

pajak dan hanya mengurus pekerjaan rumah tangga dan seringkali aktif

dalam kegiatan lingkungan sekitar rumah.

Pasien mengatakan bahwa sebelum tahu akan penyakitnya, pasien

sangat suka makan dan minum yang mengandung gula. Pasien mengatakan

sangat suka makan. Pasien akan makan sesuai dengan selera dan tidak

tebang pilih dalam hal jenis makanan. Pasien juga mengaku di rumah lebih

suka minum minuman yang bersoda. Namun saat mengetahui pasien

menderita kencing manis, pasien sudah tidak lagi mengkonsumsi makanan

dan minuman yang manis lagi dan sudah mulai mengatur pola makan yang

benar.

3.3 Penapisan

1. ADL Barthel (BAI)

No. Fungsi Skor Keterangan

01 Mengontrol BAB

0 Inkontinen/tak teratur (perlu enema)

1 Kadang-kadang inkontinen (1 x seminggu)

2 Kontinen teratur

02 Mengontrol BAK

0 Inkontinen/pakai kateter dan tak terkontrol

1 Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24 jam)

2 Kontinen teratur


17/44

17

03

Membersihkan diri

(lap muka, sisir

rambut, sikat gigi)

0 Butuh pertolongan orang lain

1 Mandiri

04

Penggunaan toilet

pergi ke dalamdari WC (melepas,

memakai celana,

menyeka,

menyiram)

0 Tergantung pertolongan orang lain

1 Perlu pertolongan beberapa aktivitas tetapi dapatmengerjakan sendiri aktivitas yang lain

2 Mandiri

05 Makan

0 Tidak mampu

1 Perlu seseorang menolong memotong makan

2 Mandiri

06Berpindah tempat

dari tidur ke duduk

0 Tidak mampu

1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2orang)

2 Bantuan minimal 1 orang

3 Mandiri

07Mobilisasi/berjala

n

0 Tidak mampu

1 Bisa berjalan dengan kursi roda

2 Berjalan dengan bantuan satu orang

3 Mandiri

08Berpakaian

(memakai baju)

0 Tergantung orang lain

1 Sebagain dibantu (mis. mengancing baju)

2 Mandiri

09 Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan orang lain

2 Mandiri (naik turun)

10 Mandi0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

Total Skor 20

Skor ADL (BAI)

20 : Mandiri

12 19 : Ketergantungan ringan

9 11 : Ketergantungan sedang

5 8 : Ketergantungan berat

0 4 : Ketergantungan total

Total skor = 20 Mandiri

2. IADL

No AktivitasIndependen (tidak perlu

bantuan orang lain)Nilai = 0

Dependen (perlu

bantuan orang lain)

Nilai = 1

Nilai

1 Telepon Mengoperasikan telepon Tidak bisa0


18/44

18

sendiri

Mencari dan menghubungi

nomer

Menghubungi beberapa

nomer yang diketahui

Menjawab telepon tetapi

tidak menghubungi

menggunakan

telepon sama sekali

2 Belanja Mengatur semua

kebutuhan belanja sendiri

Perlu bantuan untuk

mengantar belanja

Sama sekali tidak

mampu belanja

0

3Persiapan

makanan

Merencanakan,

menyiapkan, dan

menghidangkan makanan

Menyiapkan

makanan jika sudah

disediakan bahan

makanan Menyiapkan

makanan tetapi tidak

mengatur diet yang

cukup

Perlu disiapkan dan

dilayani

1

4

Perawatan

rumah

Merawat rumah sendiri

atau bantuan kadang-

kadang

Mengerjakan pekerjaanringan sehari-hari

(merapikan tempat tidur,

mencuci piring)

Perlu bantuan untuk

semua perawatan

rumah sehari-hari

Tidak berpartisipasi

dalam perawatan

rumah

0

5 Mencuci baju

Mencuci semua pakaian

sendiri

Mencuci pakaian yang

kecil

Mencuci hanya

beberapa pakaian

Semua pakaian

dicuci oleh orang lain

1

6 Transport

Berpergian sendiri

menggunakan kendaraan

umum atau menyetirsendiri

Mengatur perjalanan

sendiri

Perjalanan menggunakan

transportasi umum jika

ada yang menyertai

Perjalanan terbatas

ke taxi ataukendaraan dengan

bantuan orang lain

Tidak melakukan

perjalanan sama

sekali

1

7 Pengobatan Meminum obat secara

tepat dosis dan waktu

tanpa bantuan

Tidak mampu

menyiapkan obat

sendiri

0

8 Manajemen Mengatur masalah

Tidak mampu0


19/44

19

keuangan

finansial ( tagihan, pergi

ke bank)

Mengatur pengeluaran

sehari-hari, tapi perlu

bantuan untuk ke bankuntuk transaksi penting

mengambil

keputusan finansial

atau memegang uang

TOTAL 3

Skor IADL :

0 : Independen

1 : Kadang-kadang perlu bantuan

2 : Perlu bantuan sepanjang waktu

3 - 8 : Tidak beraktivitas / Dikerjakan oleh orang lain

Pada pemeriksaan IADL pada pasien didapatkan total skor adalah 3,

dimana dalam kehidupan sehari-hari pasien : Tidak beraktivitas / dikerjakan

oleh orang lain.

3. Penapisan Kognitif

AMT (Abreviated Mental Test)

a. Umur: 73 tahun

b. Waktu/jam sekarang: 12.00 WITA

c. Alamat tempat tinggal: Jl. Raya Pemogan

d. Tahun ini: 2013

e. Saat ini berada di mana : Rumah sakit

f. Mengenali orang lain di RS (dokter, perawat,dll)

g. Tahun kemerdekaan RI

h. Nama presiden RI

i. Tahun kelahiran pasien: 1939

j. Menghitung terbalik (20 s/d 1)

0.Salah 1.Benar

0.Salah 1.Benar

0.Salah 1.Benar

0.Salah 1.Benar

0.Salah 1.Benar

0.Salah 1.Benar0.Salah 1.Benar

0.Salah 1.Benar

0.Salah 1.Benar

0.Salah 1.Benar

Skor AMT:

0 3 : Gangguan kognitif berat

4 7 : Gangguan kognitif sedang

8 10 : Normal

Total Skor :

10

Perasaan hati (afeksi)

oBaik oLabil oDepresi oAgitasi

oCemas


20/44

20

4. MMSE (Mini Mental State Examination)

SKOR

Maks

Skor

Lansia

Jam Mulai :

ORIENTASI

5

5

5

5

Sekarang (hari), (tanggal),(tahun), berapa, (musim) apa?

Sekarang kita berada di mana?

(jalan), (nomor rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi)

REGISTRASI

3 3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 benda,,

1 detik untuk tiap benda.

Kemudian mintalah klien mengulang ke 3 nama benda

tersebut. Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.

Bila masih salah, ulangi penyebutan ke 3 nama benda

tersebut sampai ia dapat mengulangnya dengan benar.

Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah(bola,kursi,

sepatu)

Jumlah Percobaan : 2

ATENSI DAN KALKULASI

5 3 Hitunglah berturut- turut selang 7 mulai dari 100,

kebawah berilah 1 angka untuk jawaban yang benar,

berhenti setelah 5 hitungan (93, 86, 79,72,65)

kemungkinan lain ejalah kata dunia dari akhir ke awal

(a-i-n-u-d)

MENGINGAT

3 3 Tanyalah kenbali nama ke 3 benda yang telah disebutkan

di atas. Berilah 1 angka untuk setiap jawaban yang benar

BAHASA9 8 Apakah nama benda-benda ini? Peerlihatkan pensil dari

arloji (2 angka)

Ulanglah kalimat berikut : Jika Tidak, dan Atau Tapi. (1

angka)

Laksanakan 3 buah perintah ini : peganglah selembar

kertas dangan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada

pertengahandan letakkanlah di lantai . (3 angka )


21/44

21

Bacalah dan laksanakan perintah berikut PEJAMKAN

MATA ANDA, (1 angka)

Tulislah sebuah kalimat (1 angka)

Tirulah gambar ini (1 angka)

.:. Total skor: 26 Kognitif: Tidak ada gangguan

5. Penapisan Depresi

GDS (Geriatri Depression Scale)

No. Keterangan YA TIDAK

01Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan

anda?

0 1

02Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan

dan minat atau kesenangan anda?1 0

03 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0

04 Apakah anda sering merasa bosan? 1 0

05Apakah anda sangat berharap terhadap masa

depan?0 1

06Apakah anda merasa targanggu dengan pikiran

bahwa anda tidak dapat keluar dari pikiran anda?1 0

07 Apakah anda merasa mempunyai semangat yangbaik setiap saat?

0 1

08Apakah anda merasa takut bahwa sesuatu yang

buruk akan terjadi pada diri anda?1 0

09Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian

besar hidup anda?0 1

10 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1 0

11 Apakah anda sering merasa resah dan gelisah? 1 0

12

Apakah anda lebih senang berada di rumah

daripada pergi ke luar rumah dan melakukan hal-

hal yang baru?

1 0

13Apakah anda sering merasa khawatir terhadap

masa depan anda?1 0

14

Apakah anda merasa memiliki banyak masalah

dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan

orang?

1 0

15Apakah menurut anda hidup anda saat ini

menyenangkan?0 1

16 Apakah anda sering merasa sedih? 1 0


22/44

22

17 Apakah saat ini anda merasa tidak berharga? 1 0

18Apakah anda sangat mengkhawatirkan masa lalu

anda?1 0

19 Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik danmenyenangkan?

0 1

20Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu hal

yang baru?1 0

21 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1

22Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak

ada harapan?1 0

23Apakah anda merasa orang lain memiliki keadaan

yang lebih baik dari anda?1 0

24Apakah anda sering merasa sedih terhadap hal-hal

kecil? 1 0

25 Apakah anda sering merasa ingin menangis ? 1 0

26Apakah anda mempunyai masalah dalam

berkonsentrasi?1 0

27Apakah anda merasa senang ketika bangun di pagi

hari?0 1

28Apakah anda lebih memilih untuk tidak mengikuti

pertemuan-pertemuan sosial atau masyarakat?1 0

29

Apakah mudah bagi anda untuk membuat

keputusan? 0 1

30 Apakah pikiran anda secerah biasanya? 0 1

TOTAL 0

Skor antara 0-9 : Normal

Skor antara 10-19 : Mild depression

Skor antara 20-30 : Severe depression

Total skor = 0 Normal

6. Penapisan Inkontinensia

Pertanyaan :Apakah anda mengompol atau BAB tanpa disadari ?

0 Tidak pernah

1,0Kadang-kadang kehilangan kontrol berkemih/ menggunakan alat

bantu untuk berkemih &BAB

2,5 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam sebulan

4,0Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya 2 kali sebulan /kadang-

kadang kehilangan kontrol BAB

5,0 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali dalam sebulan


23/44

23

5,5 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam seminggu

6,5 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya 2 kali sebulan

8,0Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali seminggu/kehilangan

kontrol berkemih sedikitnya sekali tiap hari

10 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali sehari

10,

5Tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sama sekali

11,

5Tidak bisa mengontrol BAB sama sekali

Inkontinensia dikelompokkan menjadi :

0 : Tidak ada inkontinensia

1-2,5 : Inkontinensia ringan

4,0-6,5 : Inkontinensia sedang

8 : Inkontinensia beratTotal skor = 0 Tidak ada inkontinensa

7. Penapisan Nutrisi Mini (Mini Nutritional Assessment)

No. Penilaian Nilai

1

Indeks masa tubuh : BB/TB (m2)

a. < 19 =0

b. 19-21= 1

c. 21-23 = 2

d. >23 = 3

3

2

Lingkar lengan atas (cm)

a. < 21 = 0 c. >22 = 1b. 21-22 = 0.5

1

Lingkar betis (cm)

a. 31 = 0 b. >31 = 11

4

BB selama 3 bulan terakhir :

a. Kehilangan > 3kg = 0

b. Tidak tahu = 1

c. Kehilangan antara 1-3 kg = 2

d. Tidak kehilangan BB = 3

3

5

Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau RS) :

Tidak = 1 / Ya = 0 0

6Menggunakan lebih dari 3 obat perhari

Tidak = 1 / Ya = 00

7Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln terakhir :

Tidak = 1 / Ya = 01

8

Mobilitas

a. Hanya terbaring atau di atas kursi roda = 0

b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah =1

c. Dapat pergi keluar rumah = 2

2

9 Masalah neuropsikologis 2


24/44

24

a. Demensia berat dan depresi = 0

b. Demensia ringan =1

c. Tidak ada masalah psikologis = 2

10Nyeri tekan atau luka kulit

Tidak = 1 / Ya = 0 1

11

Berapa banyak daging yang dikonsumsi setiap hari ?

a. 1 x makan = 0

b. 2 x makan = 1

c. 3 x makan = 2

2

12

Asupan protein terpilih

a. Minimal 1x penyajian poduk-produk susu olahan (susu,

keju, yoghurt, es krim) perhari.

Ya = 1 / Tidak = 0

b. Dua atau lebih penyajian produk kacang-kacangan (tahu,tempe, susu kedelai ) dan telur perminggu

Ya = 1 / Tidak = 0

c. Daging, ikan, unggas tiap hari

Ya = 1 / Tidak = 0

3

13Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayur atau buah-buahan per hari

Ya = 1 / Tidak = 01

14

Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir

a. Kehilangan nafsu makan berat = 0

b. Kehilangan nafsu makan sedang = 1

c. Tidak kehilangan nafsu makan = 2

2

15

Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per

hari.

a. < 3 cangkir = 0

b. 3 - 5 cangkir = 0,5

c. > 5 cangkir = 1

0,5

16

Pola makan

a. Tidak dapat makan tanpa bantuan = 0

b. Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan = 1

c. Dapat makan sendiri tanpa masalah = 2

2

17

Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi ?

a. Malnutrisi = 0,

b. Tidak tahu atau malnutrisi sedang = 1

c. Tidak ada masalah gizi = 2

2

18

Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama, bagaimana

mereka menilai kesehatan mereka sekarang ?

Tidak baik = 0, Tidak tahu = 0.5, Baik = 1, Lebih baik = 2

1

TOTAL 27,5

Interpretasi:

Skor > 24 : Gizi baik


25/44

25

Skor 17-23,5 : Berisiko malnutrisi

Skor < 17 : Malnutrisi

Total Skor > 24 = Gizi Baik

3.4 Assesment Lingkungan (Hasil Kunjungan Rumah)

1. Apakah tersedia kamar khusus penderita : Ya

2. Kamar Tidur : dipakai bersama istri

3. Kamar Mandi : dipakai bersama dengan keluarga

4. WC : dipakai bersama dengan keluarga

5. Dapur : dipakai bersama dengan keluarga

6. Kamar duduk : dipakai bersama dengan keluarga

7. Jumlah ruang yang ada di rumah penderita : 6 ruang

8. Apakah rumah mempunyai tangga : Tidak

9. Apakah lingkungan rumah cukup nyaman : Ya

10. Kebersihan rumah : Bersih

11. Apakah rumah berventilasi : Ya

12. Apakah terdapat tanda-tanda neglected

1. Makanan basi di almari : Tidak

2. Alat makan yang tidak dicuci : Tidak

3. Tumpukan pakaian kotor : Tidak

4. Sampah berserakan : Tidak

Keamanan

1. Apakah penderita dapat

a. Membuka / mengunci pintu : Ya

b. Mencapai sakelar lampu : Ya

c. Mencari pertolongan bila perlu : Yad. Berjalan di dalam rumah dengan aman : Ya

2. Apakah terdapat bahaya yang jelas/nyata : Tidak

a. Fitting lampu yang bertumpuk : Tidak

b. Kabel-kabel listrik yang telanjang : Tidak

c. Penyinaran yang tidak terang (siang/malam) : Ya

d. Perabotan (besar/kecil) yang berserakan : Ya

e. Perabotan/mebel yang tidak aman : Ya


26/44

26

(mudah patah/ringkih, mudah terguling dan sebagainya)

f. Karpet, keset atau lantai yang tidak rata : Ya

Bahaya / penyebab jatuh

1. Lingkungan rumah

a. Lantai dan karpet dalam keadaan baik dan

tidak menonjol sana-sini, yang mungkin menyebabkan terpeleset/jatuh

: Ya

b. Pencahayaan cukup terang dan tidak silau : Ya

c. Penempatan lampu cukup baik, terutama di dekat tangga dan antara

tempat tidur dan kamar mandi : Ya

d. Sakelar lampu di tempat beresiko tinggi, kalau perlu dari jenis yang bisa

berpendar : Tidak

e. Telepon ditempatkan sedemikian sehingga tidak perlu bergegas untuk

menjawab panggilan : Ya

f. Kabel-kabel listik tidak terletak di lantai : Ya

g. Bila perlu harus diperpendek dan dipakukan ke dinding : Ya

h. Tak terdapat barang berserakan di jalan : Ya

tempat lampu

2. Kamar mandi

a. Terdapat ril pegangan di daerah toilet dan bak mandi dan mudah didapat

bila diperlukan : Tidak

b. Permukaan lantai pancuran atau bak rendam tidak licin : Ya

c. Bila mempergunakan pelapis bak rendam

ada harus dari kwalitas baik : Ya

d. Belakang keset harus berlapis karet yang tidak bisa licin : Yae. Drainase air harus baik hingga mencegah tergenang : Ya

3. Kamar tidur

a. Keset tidak merupakan hambatan yang memungkinkan terpeleset atau

tergelincir, terutama yang di jalan lalu ke kamar mandi : Ya

b. Terdapat meja di samping tempat tidur untuk meletakkan

kacamata atau barang lain, sehingga tidak diletakkan

di lantai di samping tempat tidur : Ya


27/44


28/44

28

BMI : 27,68 kg/m2

Tinggi lutut : 48 cm

Lingkar lengan atas: 34 cm (kanan dan kiri)

Lingkar kaki (calf) : 41 cm (kanan dan kiri)

Komposisi tubuh

IMT (BMI) 28,30 kg/m2

Kesimpulan: Gizi baik, Overweight

6. Kulit

Kekeringan : Biasa

Bercak kemerahan : Tidak ada

Lesi kulit lain : Tidak ada

Curiga keganasan : Tidak ada

Dekubitus : Tidak ada

7. Pendengaran

Dengar suara nomal : Biasa

Pakai alat bantu dengar : Tidak ada

8. Penglihatan

Membaca huruf koran dengan kacamata : Tidak ada

Jarak penglihatan : Terganggu

Jarak baca : Terganggu

Katarak : Tidak ada

Temuan funduskopi : Tidak dilakukan

Anemis : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Refleks pupil : +/+ Isokor Edema palpebra : Tidak ada

9. Mulut

Hygiene mulut : Baik

Gigi palsu : Tidak ada

Gigi palsu terpasang baik : Tidak ada

Lesi di bawah gigi palsu : Tidak ada

Kelainan yang lain : Tidak ada


29/44

29

10. Leher

Derajat gerak : Normal

Kelenjar tiroid : Normal

Bekas luka pada tiroid : Tidak ada

Massa lain : Tidak ada

Kelenjar limfa membesar : Tidak ada

JVP : PR + 0 cmH2O

11. Thorax

Massa teraba : Tidak ada

Kelainan lain : Tidak ada

12. Paru

Inspeksi : Simetris statis dinamis

Palpasi : TF N/N

Perkusi : Sonor / Sonor

Auskultasi suara dasar : Vesikuler +/+

Auskultasi suara tambahan : Ronkhi -/-

13. Jantung dan pembuluh darah

Irama : Reguler

Inspeksi : Iktus kordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada

ICS V MCL S

Perkusi :batas atas : ICS II,

batas kiri : MCL S,

batas kanan : PSL D

Bising : Tidak adaGallop : Tidak ada

Bising A. Karotis : Tidak ada

Bising A. Femoralis : Tidak ada

Denyut A. Dorsalis pedis : Tidak ada

Edema pedis : Tidak ada

Edema tibia : Tidak ada

Edema sacrum : Tidak ada


30/44

30

14. Abdomen

Hati membesar : Tidak ada,

Liver span 10 cm

Massa perut : Tidak ada

Bising : Normal

Nyeri tekan : Tidak ada

Cairan ascites : Tidak ada

Limpa membesar : Tidak ada

15. Otot dan kerangka

Deformitas : Tidak ada

Gerak terbatas : Tidak ada

Nyeri : Tidak ada

Benjol/ radang : Tidak ada

16. Saraf

Penghidu : Kesan normal

Ketajaman penglihatan : Ada

Lapangan penglihatan : Kesan normal

Fundus : Kesan normal

Pupil : Kesan normal

Ptosis : Kesan normal

Nistagmus : Tidak ada

Gerakan bola mata : Kesan normal

Sensasi kulit occuli : Kesan normal

Sensasi kulit mandibularis : Kesan normal

Sensasi kulit maksilaris : Kesan normalOtot mengunyah : Kesan normal

Refleks kornea : Normal

Jerk jaw : Normal

Saraf muka simetris : Normal

Kekuatan otot wajah : Normal

Pendengaran : Kesan normal

Uvula : Normal


31/44

31

Refleks trapesius : Kesan normal

Otot trapesius : Normal

Sternokleidomastoideus : Normal

Lidah : Normal

17. Motorik

Anggota tubuh atas Kekuatan Tonus Refleks

Bahu (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)

Siku (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)

Pergelangan tangan (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)

Anggota tubuh bawah

Paha (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)

Lutut (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)

Pergelangan kaki (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)

18. Sensorik

Anggota tubuh atas Anggota tubuh bawah

Tajam (Nyeri) kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)

Raba kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)

Getar kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)

Suhu kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)

19. Koordinasi

Jari ke hidung : Normal

Tumit ke lutut : Normal

3.6 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (26/06/2013)Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

WBC

%NEU

%LYM

%MONO

%EOS

%BASO

#NEU

8,45

55,20

35,70

4,60

1,50

0,60

4,66

x103/L

%

%

%

%

%

x103/L

4,10 11,00

47,0 80,0

13,0 40,0

2,0 11,0

0,0 5,0

0,0 2,0

2,5 7,5


32/44

32

#LYM

#MONO

#EOS

#BASO

3,02

0,38

0,13

0,05

x103/L

x103/L

x103/L

x103/L

1,0 4,0

0,1 1,2

0,0 0,5

0,0 0,1

RBC 5,36 x103/L 4,0 5,2

HGB 16,10 g/dL 12,0 16,0

HCT 48,40 % 36,0 46,0

MCV 90,30 fL 80,0 100,0

MCH 29,90 Pg 26,0 34,0

MCHC 33,20 g/dL 31,0 36,0

RDW 12,80 % 11.60 14,80

PLT 110,00 x103/L 140,0 440,0 Rendah

Kimia Klinik (26/06/2013)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

BUN 27,00 mg/dL 8,00 23,00 Tinggi

Creatinin 1,61 mg/dL 0,70 1,20 Tinggi

Albumin 4,49 g/dL 3,40 4,80

SGOT 22,80 U/L 11,00 33,00

SGPT 28,30 U/L 11,00 50,00

Asam Urat 8,10 mg/dL 2,00 7,00 Tinggi

Cholesterol 171,00 mg/dL < 200

HDL Direk 36,00 mg/dL 40,00 65,00LDL Kolesterol Direk 133,00 mg/dL < 100 Tinggi

Triglyserida 155,00 mg/dL < 150 Tinggi

Glukosa darah puasa 142,00 mg/dL 80,00 100,00 Tinggi

Glukosa darah 2 jam 200,00 mg/dL 80,00 140,00 Tinggi

Natrium 149,00 mmol/L 136,00 145,00 Tinggi

Kalium 5,80 mmol/L 3,50 5,10 Tinggi

GFR (Menurut Cockroft Gault Formula )

(140- umur) x BB (kg) / 72 x serum creatinin

(140-73) x 80 / 72 x 1,61 = 46,24 mL/menit

CKD stage III

Urinalisis (26/06/2013)

Parameter Nilai Nilai Normal Keterangan

pH 5,00 5 8

Leukosit Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein 25,00 Negatif 1+

Glukosa Normal Normal

Ketone Negatif Negatif


33/44

33

Urobilinogen Normal 1 mg/dL

Bilirubin 1,00 Negatif 1+

Eritrosit Negatif Negatif

SG 1,02 1,005 1,020

Warna Amber Kuning Pucat -

Kuning

SEDIMEN

Leukosit 0 1 < 6/lp

Eritrosit - < 3/lp

Sel Epitel - -

Sel Gepeng 0 1 -

Silinder - /lp

Kristal Amorph + -

Lain-lain Bakteri + /lp

EKG (26/06/2013)

3.7 Daftar Masalah

Dari data-data yang dikumpulkan, didapatkan bahwa penderita memiliki

masalah sebagai berikut :

ADL Barthel : Mandiri

IADL : Tidak beraktivitas / Dikerjakan oleh orang

-Normal sinus rhytm-Normal axis-Non ST elevation

Kesimpulan : normal sinus rhtym


34/44

34

lain

AMT : Normal

MMSE : Kognitif : Tidak ada gangguan

GDS : Normal

Mini Nutritional : Gizi baik

Assessment

Pasien mengaku sering merasa terganggu dengan banyaknya frekuensi

buang air kecil di malam hari

A. Rekapitulasi Assessment Perorangana) Disease:

Diabetes Melitus Tipe 2 (Kontrol gula darah dengan diet)

o Dislipidemia

Chronic Kidney Disease stage III ec susp DKD dd/ PNC

o Hipertensi grade I

o Hiperuricemia

o Hiperkalemi

b) Impairment:

Tidak ada

b) Disabilitas:

Tidak ada

c) Handicap:

Tidak ada hambatan untuk melakukan aktifitas sosial baik di rumah

maupun di lingkungan sosialnya. Ada sedikit hambatan jika pasien ingin

keluar rumah dengan jarak yang jauh karena pasien tidak bisa menaiki

motor maupun mobil.

B. Rekomendasi Penatalaksanaan

a. Terapi suportif

a) Valsartan 1 x 80 mg

b) Disinopril 1 x 10 mg

c) Aspilet 1 x 80 mg


35/44

35

d) Simvastatin 1 x 20 mg

e) Kalitake sachet 3 x I + Laxadine 3 x

f) Allupurinol 1 x 100 mg

b. Terapi psikososial

a) Berikan informasi tentang penyakitnya secara lengkap, termasuk di

dalamnya yaitu definisi penyakit, gejala klinis, penanggulangan,

komplikasi, dan pencegahan.

b) Berikan edukasi tentang modifikasi gaya hidup, yakni terapi diet dan

olahraga.

c) Berikan edukasi tentang obat yang diminum.

d) Menghindari paparan zat yang memperburuk penyakitnya, seperti

rokok, polusi, debu dan lain-lain.

e) Menjaga kebersihan diri, lingkungan, terutama untuk makanan dan

minuman sehari-hari.

f) Menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang.

g) Penyediaan ruangan yang aman bagi lansia, menjaga kebersihan lantai

kamar mandi agar tidak licin karena tertutup lumut, menyediakan ril

pegangan di toilet, dan menjaga kebersihan lantai dapur dan dijaga

tetap kering serta menyediakan tempat pijakan yang stabil untuk

mencapai barang yang letaknya agak tinggi di dapur.

h) Pelaksanaan screening dan tinjauan berkala untuk skala depresi,

gangguan fungsi kognitif, keterbatasan fisik dan resiko jatuh,

peninjauan kembali daftar obat-obatan yang sudah tidak diperlukan,

dan ada tidaknya inkontinensia urin.c. Monitor

Gula darah puasa dan 2 jam PP setiap bulan

Hb A1C ( Setiap 3 bulan)

Elektrolit Natrium dan Kalium


36/44


37/44

37

4. Karbohidrat cukup, yaitu kebutuhan energi total

dikurangi energi yang berasal dari protein dan lemak.

5. Natrium dibatasi apabila ada hipertensi, edema,

asites, oliguria, atau anuria. Banyaknya natrium antara 1-3 g.

6. Kalium dibatasi (40-70 mEq) apabila ada

hiperkalemia (kalium darah > 5,5 mE1), oliguria, atau anuria.

7. Cairan dibatasi yaitu sebanyak jumlah urin

sehari ditambah pengeluaran cairan melalui keringat dan pernapasan (

500 ml).

8. Vitamin cukup, bila perlu diberikan suplemen

pitidoksin, asam folat, vitamin C, dan vitamin D.

Kalori yang dibutuhkan oleh Pasien :

Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm 100) x 1 kg

90% x (170-100) x 1 kg = 63 kg

Kebutuhan energi = Berat badan ideal x 35 kal/kgBB

63 x 35 = 2205 kal

20% untuk umur diatas 70 tahun = 20% x 2135 = -441 kal

+ 10% untuk aktivitas ringan = 10% x 2135 = 220,5 kal

Total kebutuhan 1984,5 kalori

Jadi kebutuhan energi untuk pasien ini adalah 1984,5 kalori digenapkan

menjadi 1985 kalori.

Adapun distribusi makanan yang diperlukan pasien:

- Karbohidrat 60% = 60% x 1985 kalori = 1191 kalori darikarbohidrat yang setara dengan 298 gram karbohidrat.

- Protein 0,8/kgBB (0,8/63) = 50 gram protein.

- Lemak 20% = 20% x 1985 kalori = 397 kalori dari lemak yang

setara dengan 44 gram lemak.


38/44

38

Selain distribusi makanan pokok, pasien juga sebaiknya mengkonsumsi

makanan ringan 2-3 kali dalam sehari sebesar 10-15% Dengan penghitungan 10%

x 1985 kalori = 198 kalori.

Dengan perhitungan dibawah ini maka dicoba untuk memberikan suatu pola

jadwal yang mencakup pilihan jenis makanan dan jumlah makanan. Berdasarkan

data dari Poliklinik Gizi RSUP Sanglah maka, penulis mencoba menyusun pola

makanan yang sudah diubah dalam bentuk ukuran yang dapat dimengerti oleh

pasien. Pemilihan jenis makanan pun disesuaikan dengan makanan yang tersedia

di pasien.

Waktu Nama Masakan Nama

Bahan

Berat

(g)

Energ

i (kal)

Protein

(g)

Lemak

(g)

Pagi Nasi putih Beras 50 178 2,1 0,1

Sup sawi+wortel+tahu Sawi 50 11 1,15 0,15

Wortel 100 42 1,2 0,1

Tahu 50 24 3,9 2,3

Minyak 7,5 65,25 0,8 7,35

Pepaya Pepaya 100 46 0,5 0

Snack Pastel Pastel 45 100 2,6 7,7

Siang Nasi putih Beras 70 249,2 2,94 0,14

Kembang kol+jamur Kembangkol

50 12,5 1,2 0,1

Jamur 25 3,75 0,95 0,15

Pisang Pisang

ambon

100 173,25 2,1 0,35

Snack Martabak telur Martabak

telur

50 100 4,45 2,55

Malam Nasi putih Beras 70 249,2 2,94 0,14

Semur telur Telur 60 97,2 7,7 6,9

Kecap 25 11,5 1,43 0,15Cah kangkung+jagung Kangkung 50 14,5 1,5 0,3

Minyak

goreng

7,5 65,25 0,03 7,35

Jagung

muda

100 140 4,7 1,3

Apel Apel 100 58 0,3 0,4

Jumlah

total

1900 45 40


39/44

39

Terapi gizi medik merupakan salah satu hal yang sangat penting dalam

penatalaksanaan penyakit yang diderita pasien. Tujuan diet adalah memberikan

nutrisi yang cukup untuk mempertahankan status gizi, mempertahankan

(menormalkan) kadar gula darah dalam batas normal, menurunkan kadar creatinin

dan BUN darah, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit serta mencegah

timbulnya komplikasi lebih lanjut serta dapat melaksanakan pekerjaan sehari-hari.

Pada pasien yang terdiagnosis DM type II , pola makan yang baik sangatlah

menjadi prioritas utama untuk tetap mempertahankan metabolisme tubuh dengan

baik. Selain itu, pasien juga menderita CKD st.III dimana distribusi makanan

sebaiknya rendah protein untuk menghindari hiperfiltrasi glomerulus dan menjaga

fungsi ginjal dengan baik. Untuk hipertensi yang juga diderita oleh pasien, asupan

garam sebaiknya dikurangi dengan tujuan untuk menghilangkan retensi

(penahanan) garam atau air dalam jaringan tubuh dam menurunkan tekanan darah

pada hipertensi. Selama ini pasien sudah melakukan konsultasi ke ahli gizi dan

asupan gizi pasien sudah mendapatkan pengawasan dari istri saat berada di rumah.

Selain terapi gizi klinis, latihan jasmani merupakan salah satu pilar dari 4 pilar

terpenting dalam penatalaksanaan DM tipe II. Menurut saran dari PERKENI 2011

latihan jasmani sebaiknya dilakukan teratur 3-4 kali seminggu, selama kurang

lebih 30 menit.4 Contoh latihan jasmani yang dimaksud adalah jalan, sepeda

santai, joging, berenang. Prinsipnya CRIPE (Continous, Rhytmical, Interval,

Progressive, Endurance). Pasien mengaku sudah melakukan latihan jasmani yang

baik dimana setiap pagi pasien lari keliling kompleks rumah selama 30 menit.

b. Akses pelayanan kesehatan

Saat ini pasien terdiagnosis menderita Diabetes Melitus type 2, CKD st III,

serta hypertension grade I. Diabetes Melitus merupakan penyakit yang tidak dapat

disembuhkan namun dapat dikontrol dengan mengendalikan gula darah, kadar

lipid, dan tekanan darah. Komplikasi DM tidak dapat dihindari, namun dapat

perkembangannya dapat dihambat. Untuk mengetahui perkembangan

penyakitnya, penderita harus rutin memeriksakan diri ke dokter. Mengingat

penderita tinggal di kawasan Pemogan yang terletak di pusat kota, dimana sudah

tersedia layanan Puskesmas sehingga akses pelayanan kesehatan sangat mudah


40/44

40

untuk dicapai. Untuk monitor kendali glukosa darah pasien dan hipertensi

sebaiknya pasien rutin kontrol ke puskesmas untuk melakukan pengecekkan kadar

gula darah puasa dan 2 jam setelah makan minimal dua kali dalam sebulan.

Untuk pengecekkan HbA1C sebagai indikator kendali glukosa yang rutinnya

dilakukan setiap 3 bulan sekali, minimal 2 kali selama setahun, menurut pasien

tidak bisa dilakukan karena di puskesmas masih belum bisa mengukur HbA1C.

c. Lingkungan

Penderita tinggal bersama istrinya, anaknya beserta menantu dan cucunya.

Pasien bekerja sebagai konsultan pajak selama puluhan tahun dan saat ini pasien

bekerja freelancer dan hanya melakukan aktivitas ringan di dalam rumah. Rumah

penderita terdiri dari 1 lantai, seluas 5 are, permanen dimana atap, dinding, dan

lantai terbuat dari bahan permanen dengan lantai keramik. Terdapat sebuah garasi

disamping rumah. Halaman rumah terdapat taman dan sanggah.

Keadaan rumah yang dihuni penderita tergolong bersih dan rapi, lantai rumah

dari bahan keramik, dengan ventilasi kamar penderita tergolong cukup baik.

Untuk kamar utama pasien terdapat AC yang hanya digunakan ketika pasien tidur

di malam hari. Saat pagi hari dan siang hari pasien selalu membuka jendela kamar

sehingga sirkulasi udara berjalan lancar. Untuk ruang keluarga dan sekitarnya,

barang-barang tertata rapi sehingga seluruh anggota keluarga merasa nyaman.

Dalam rumah terdapat 5 ruangan yaitu: 1 kamar tidur utama untuk pasien

beserta istri, 1 kamar tidur untuk anak pasien, 2 kamar mandi dan 1 ruang makan

dan ruang tamu. Sumber air MCK berasal dari PDAM, dan sumber air minum

keluarga penderita berasal dari air mineral galon. Dibelakang rumah pasien

terdapat lahan kosong yang berguna sebagai tempat menjemur pakaian. Diataslahan tersebut terdapat tangga yang menuju ke merajan pasien. Jumlah tangga

menuju merajan lumayan banyak namun pasien dan istrinya merasa masih mampu

untuk menaiki tangga tersebut. Tempat pembuangan sampah menggunakan

tempat sampah dan bila sudah terkumpul banyak biasanya langsung dikumpulkan

dan dibakar di lahan kosong sebelah rumah pasien. Hubungan pasien dengan

tetangga sekitar tergolong baik, dimana penderita sendiri merupakan orang yang

cukup disegani di kalangan sekitar. Terlihat saat pasien sakit, banyak para


41/44

41

tetangga yang menjenguk dan saat pasien pergi ke rumah sakit pun diantar juga

oleh para tetangga.

2. Kebutuhan Bio-Psikososial

a. Lingkungan biologis

Kualitas kehidupan sehari-hari pasien dikatakan baik, karena pasien bisa

melakukan semua aktivitas dasar seperti makan, minum, berjalan, membersihkan

diri, mengontrol BAB dan BAK tanpa ada masalah dan tidak perlu bantuan.

Seharinya harinya pasien hanya melakukan aktivitas ringan.

Dari segi genetik penderita tidak terdapat resiko untuk mengidap penyakit DM.

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat obesitas,

penyakit jantung maupun hipertensi. masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari

secara mandiri.

b. Faktor psikososial

Pasien awalnya bekerja sebagai seorang konsultan pajak di sebuah

perusahaan, namun sekarang pasien bekerja sebagai freelancer dan hanya

melakukan aktivitas ringan di rumah. Semula saat pasien tahu menderita penyakit

DM, pasien tidak percaya karena pasien sama sekali tidak merasakan bahwa

dirinya sakit. Namun setelah mendapat penjelasan dari dokter puskesmas serta

medapat dukungan dari istri dan keluarga, pasien mulai mengerti dan menerima

penyakit yang dideritanya. Saat ini pasien sudah mulai kembali memperhatikan

kesehatannya. Karena penyakit DM tidak bisa disembuhkan namun dapat

dikontrol sehingga memperlambat terjadi komplikasi maka harus diupayakan agar

pasien tetap menjaga pola hidup sehat dengan cara menjaga pola makan, rajinmelakukan olahraga, dan kontrol serta berobat secara teratur. Untuk mencapai hal

tersebut diperlukan keinginan yang kuat dari pasien sendiri untuk menjaga

kesehatan sendiri serta perlunya dukungan dari keluarga. Keluarga pasien

tampaknya termasuk keluarga yang harmonis dimana interaksi pasien dengan

anggota keluarga yang lain sangat baik walaupun anak-anak pasien berada jauh,

namun pasien seringkali menelpon untuk tetap saling menjaga hubungan satu


42/44

42

sama lainnya. Keluarga penderita juga sangat mendukung dalam pengobatan

penderita.

4.3 KIE

a. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarganya mengenai Diabetes

Melitus tipe 2 (faktor risiko, perjalanan penyakit,gejala klinis, pilihan terapi,

dan komplikasi yang mungkin dialami), sehingga penderita dan keluarganya

semakin paham akan pentingnya pengendalian dan pemantauan DM. Keluarga

penderita juga menjadi lebih paham bahwa dukungan mereka memiliki andil

yang cukup besar guna membantu penderita dalam hal pengendalian

penyakitnya.

b. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarganya bahwa untuk dapat

mengendalikan penyakitnya, diperlukan kombinasi antara terapi gizi medis,

latihan jasmani, dan intervensi farmakologis. Penderita juga dapat berperan

aktif dalam pemantauan gula darahnya secara mandiri serta menginformasikan

kepada penderita mengenai target pencapaian yang diharapkan.

c. Penyakit Diabetes Melitus memiliki komplikasi yang salah satunya adalah

kaki diabetes. Dan untuk menghindari hal tesebut, maka pemeriksa

memberikan edukasi mengenai pentingnya perawatan kaki, seperti selalu

menggunakan alas kaki bila berjalan, memperhatikan bila terdapat perubahan-

perubahan pada kaki, selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih dan

mengoleskan lotion pelembab ke kulit yang kering.

d. Memberikan edukasi mengenai hipoglikemia sebagai efek samping

pengkonsumsian obat-obatan, baik tanda-tandanya maupun cara

mengatasinya.

4.4 Saran

a. Disarankan pada pasien agar banyak mengkonsumsi makanan yang rendah

karbohidrat, lemak terutama rendah protein mengingat pasien juga selain

menderita DM, pasien juga menderita CKD st.III sehingga diet rendah

protein sangat perlu diperhatikan guna tetap menjaga fungsi ginjal bekerja


43/44

43

dengan baik. Selain itu konsumsi garam juga sebaiknya dikurangi karena

pasien juga menderita hypertension grade I.

b. Menyarankan pada pasien agar tidak terlalu memikirkan penyakitnya serta

berusaha untuk relaksasi dan rekreasi minimal seminggu sekali.

c. Menjelaskan pada pasien bahwa kunci keberhasilan dari pengobatan

diabetes adalah dalam pengaturan pola hidup dimana didalamnya termasuk

juga pola makan pasien, sehingga pasien mau mengontrol pola makannya.

e. Menjelaskan kepada pasien akan komplikasi yang dapat terjadi pada

penyakit DM. Salah satu komplikasi tersering dari penyakit diabetes

adalah kaki diabetes, dimana sering kali terdapat luka pada kaki pasien

yang sering tidak disadari dan lama kelamaan menjadi ulkus. Sehingga

penting bagi pasien dalam memperhatikan perawatan kakinya.

e. Memberikan penjelasan pentingnya berolahraga pada pasien diabetes.

penderita tetap dapat bersemangat dalam berolahraga yang telah

dijalaninya selama ini dengan melakukan jalan santai seputaran

lingkungan rumah pasien. Diingatkan pada penderita agar melakukan

olahraga setelah makan menghindari kemungkinan adanya hipoglikemia.

f. Kontrol ke puskesmas terdekat secara reguler dan teratur, dan selalu

terbuka serta rajin melaporkan perkembangan penyakitnya kepada dokter.

Catat hasil pemeriksaan gula darah puasa maupun sewaktu yang rutin

dilakukan di Puskesmas dalam sebuah catatan kecil untuk dapat

mengetahui kendali glikemik pasien.

h. Banyak berdoa, melakukan ibadah, serta lebih mendekatkan diri kepada

Tuhan untuk menciptakan kedamaian hati dan ketenangan pikiran pada

penderita.


44/44

DapurDapur

44

4.5 Denah Rumah

Ruang makandan ruang

keluarga

garasi

Kamarmandi

Kamartidur

Ruang tamuKamar

tidur

Halaman depan rumah

DapurKamar

mandi

diabetes melitus pada usia lanjut

Documents