Diabetes Melitus Gestasional pada Ibu Hamil

Pendahuluan

World Health Organization(WHO) dan American Diabetes Association (ADA)

mendefinisikan diabetes melitus gestasional (DMG) sebagai intoleransi glukosa pada waktu

kehamilan, pada wanita normal atau yang mempunyai gangguan toleransi glukosa setelah

terminasi kehamilan.1 Publikasi pertama mengenai diabetes melitus dan kehamilan dilaporkan

oleh Ducan pada tahun 1982 yang melaporkan sebanyak 22 wanita diabetes hamil. Peel dkk

pada tahun 1909 mengumpulkan 66 kasus diabetes melitus hamil, dimana 22% di antaranya

meninggal saat hamil atau 1-2 minggu setelah persalinan. Setelah era ditemukan insulin pada

tahun 1922 angka kematian ibu menurun dengan mencolok, namun demikian angka kematian

perinatal menurun sangat lambat.

Menurunnya angka kematian perinatal disebabkan karena penatalaksaan diabetes

melitus yang semakin baik, antara lain melalui penatalaksaan terpadu, adanya insulin jenis

baru, dan diperkenalkannya cara memantau glukosa darah sendiri oleh pasien untuk mencapai

kendali glikemik yang ketat. Pada saat ini disentra yang maju pasien diabetes mellitus hamil

diperlakukan sebagai kehamilan dengan risiko tinggi, karena itu perlu penatalaksanaan

terpadu antara ahli penyakit dalam, ahli obstetri-ginekologi dan ahli gizi. Dengan

penatalaksaan diabetes melitus yang semakin baik, komplikasi perinatal akan lebih

ditentukan oleh keadaan normoglikemi sebelum dan selama kehamilan.

Skenario

Seorang wanita usia 31 tahun G1P0A0 dengan usia gestasional 25 minggu mengeluh

sering lemas-lemas sejak 2 minggu yang lalu. Saat malam sulit tidur karena terbangun tiap 2-

3 jam untuk BAK, leher sering terasa kering sehingga sering minum 7-8 gelas air dari jam

22.00.-06.00 pagi. Pasien juga mengeluh adanya gatal pada kemaluan dan peningkatan berat

badan 50 kg menjadi 57 kg dalam 1 bulan.

Anamnesis2,3,4

Anamnesis atau wawancara medis merupakan tahap awal dari rangkaian pemeriksaan

pasien, baik secara langsung pada pasien yang bersangkutan atau secara tidak langsung

melalui keluarga maupun relasi terdekatnya.

1

Identitas. Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin,

alamat, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, suku bangsa dan agama.

Keluhan Utama. Keluhan utama merupakan bagian paling penting dari anamnesis dan

pemeriksaan fisik.Anamnesis ini biasanya memberikan informasi terpenting untuk mencapai

diagnosis banding, dan memberikan wawasan vital mengenai gambaran keluhan yang

menurut pasien paling penting.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS). RPS adalah cerita kronologis, terinci dan jelas

mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang

berobat.Biasa pasien datang dengan keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia,

dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

3P (poliuri, polidipsia, polifagia).Pada poliuri tanyakan apakah pasien merasa haus atau

lelah yang lebih dari biasanya, mengalami penurunan berat badan lebih dari 5% akhir-akhir

ini.Eksplorasi tentang frekuensi dan pola poliuria, mulai terjadi gejala, bagaimana pola dan

jumlah asupan cairan perhari.Tanyakan adakah gangguan penglihatan, sakit kepala, trauma

kepala yang dapat merupakan gejala awal diabetes insipidus.Terakhir tanyakan tentang obat-

obat yang digunakan pasien. Begitu pula pada polidipsia perlu ditanyakan berapa banyak

minum setiap harinya, berapa sering dan berapa banyak pasien berkemih, apakah malam hari

ketika ingin berkemih sampai menyebabkan pasien terbangun, sedangkan pada polifagia, bisa

ditanyakan adakah perubahan kebiasaan makan, program diet yang dijalani, serta bagaimana

asupan makanan, kualitas, dan kuantitas.

Riwayat Pengobatan.Apakah pasien sudah berobat sebelumnya?Atau riwayat obat yang

pernah dikonsumsi.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD). RPD penting untuk mencatat secara rinci semua masalah

medis yang pernah timbul sebelumnya dan terapi yang pernah diberikan, seperti adakah

tindakan operasi dan anastesi sebelumnya, kejadian penyakit umum tertentu.Riwayat

persalinan yang lalu :seperti abortus, partus prematurus, keguguran kematian janin, riwayat

melahirkan bayi dengan cacat bawaan, melahirkan bayi lebih dari 4000 gr.

Pada pasien yang diketahui mengidap diabetes mellitus perlu ditanyakan bagaimana

manifestasinya dan apakah obat yang didapat, bagaimana pemantauan untuk control, seperti

2

pemeriksaan urin, tes darah, HbA1C, kesadaran akan hipoglikemia, serta tanyakan mengenai

komplikasi sebelumnya.

- Riwayat masuk rumah sakit karena hipoglikemia/hipergikemia.

- Penyakit vaskular: iskemia jantung (MI, angina, CCF), neuropati perifer (kesemutan)

- Retinopati, ketajaman penglihatan.

- Hiperkolesterolemia, hipertrigliserida.

- Disfungsi ginjal (proteinuria).

- Diet, berat badan, atau olahraga.

Riwayat Keluarga. Riwayat keluarga berguna untuk mencari penyakit yang pernah diderita

oleh kerabat pasien karena terdapat kontribusi genetik yang kuat pada berbagai

penyakit.Sedangkan riwayat sosial penting untuk memahami latar belakang pasien, pengaruh

penyakit yang diderita terhadap hidup dan keluarga mereka.Selain itu yang juga perlu

diperhatikan adalah riwayat berpergian (penyakit endemik).

Riwayat Pribadi dan Sosial.Secara umum menanyakan bagaimana kondisi sosial, ekonomi

dan kebiasaan-kebiasaan pasien seperti merokok, mengkonsumsi alkohol, dan hal yang

berkaitan.Asupan gizi pasien juga perlu ditanyakan, meliputi jenis makanannya, kuantitas dan

kualitasnya.Begitu pula juga harus menanyakan vaksinasi, tes skrining kehamilan, atau

mungkin reaksi alergi yang dimiliki pasien.Selain itu, harus ditanyakan juga bagaimana

lingkungan tempat tinggal pasien.

3

Pemeriksaan Fisik2

Tujuan pemeriksaan fisik umum adalah mendapatkan atau mengidentifikasi keadaan

umum pasien saat diperiksa, dengan penekanan pada tanda-tanda kehidupan (vital sign),

keadaan sakit, keadaaan gizi, dan aktivitas baik dalam keadaan berbaring atau pun

berjalan.Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi pemeriksaan tekanan darah, denyut nadi,

pernapasan, dan suhu tubuh.Derajat kesadaran juga perlu diidentifikasi bersamaan dengan

keadaan umum pasien.

Pasien dengan penyakit Diabetes Melitus harus diperhatikan fisiknya karena jika sudah

mengalami komplikasi sudah tidak merasakan lagi adanya luka yang sudah membusuk atau

sudah baal. Sehingga pada saat melakukan Inspeksi, Palpasi, Auskultasi harus dilakukan

dengan menyeluruh pada semua bagian tubuh, terutama bagian kaki yang sering mengalami

gangguan terbanyak seperti kaki yang membusuk karena infeksi yang lama akibat luka yang

tidak dirasakan oleh pasien.

Pemeriksaan Penunjang5,6

Kriteria diagnostik DM menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI)

2006 atau yangdianjurkan ADA(American Diabetes Association) yaitu bila terdapat salah satu

atau lebih hasil pemeriksaan gula darahdibawah ini:

1) Kadar gula darah sewaktu (plasma vena) lebih atau sama dengan200 mg/dl

2) Kadar gula darah puasa (plasma vena) lebih atau sama dengan 126mg/dl

3) Kadar glukosa plasma lebih atau sama dengan 200 mg/dl pada 2jam sesudah beban

glukosa 75 gram pada tes toleransi glukosa oral(TTGO).

Tabel 1. Kadar glukosa sewaktu dan puasa menurut PERKENI 2006

Kadar glukosa darah

sewaktu

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar gula darah sewaktu

Plasma vena <110 110-199 >200

Darah kapiler <90 90-199 >200

Kadar glukosa darah puasa

Plasma vena <110 110-125 >126

Darah kapiler <90 90-109 >110

4

Sejumlah skrining dan tes diagnostik telah digunakan untuk mendeteksi tingginya kadar

glukosa dalam plasma atau serum. Salah satu metode adalah pendekatan bertahap di mana

hasil yang mencurigakan pada tes skrining akan diikuti dengan uji diagnostik. Atau, tes

diagnostik dapat digunakan langsung pada kunjungan antenatal pertama untuk pasien berisiko

tinggi.

Tes glukosa darah non-tantangan: mengukur kadar glukosa dalam sampel darah tanpa

menantang subjek dengan larutan glukosa. Tingkat glukosa darah ditentukan saat puasa, 2 jam

setelah makan, atau hanya pada waktu acak. Sebaliknya, tes tantangan menuntut pasien

meminum larutan glukosa dan pengukuran konsentrasi glukosa dalam darah setelahnya, pada

diabetes, mereka cenderung tetap tinggi. Larutan glukosa memiliki rasa sangat manis yang

untuk beberapa wanita tidak menyenangkan, oleh karena itu, terkadang perlu ditambahkan

perasa buatan. Beberapa wanita mungkin mengalami mual selama tes.

Metode Skrining

Ada pendapat yang berbeda tentang skrining yang optimal dan tes diagnostik, sebagian

karena perbedaan dalam risiko populasi, pertimbangan efektivitas biaya, dan kurangnya dasar

bukti untuk mendukung program besar skrining nasional.  Skrining ini memerlukan tes yang

glukosa darah acak selama kunjungan, tes skrining glukosa dengan tantangan sekitar

kehamilan 24-28 minggu, diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) jika tes berada

di luar batas normal. Jika ada kecurigaan yang tinggi, wanita hamil dapat diuji sebelum

waktunya.

a. Tes glukosa darah non-tantangan(glucose non challenge screening test)

Ketika kadar glukosa plasma ditemukan lebih tinggi dari 126 mg/dl (7,0 mmol/l) setelah

puasa, atau lebih dari 200 mg/dl (11,1 mmol/l) pada setiap kesempatan, dan jika hasil tes ini

dikonfirmasi pada hari berikutnya, diagnosis GDM dapat ditegakkan dan tidak ada pengujian

lebih lanjut yang diperlukan. Tes ini biasanya dilakukan pada kunjungan antenatal pertama.

b. Skrining tes glukosa tantangan (glucose challenge screening test)

Skrining glukosa uji tantangan (disebut juga tes O'Sullivan) dilakukan pada usia

kehamilan antara 24-28 minggu, dan dapat dilihat sebagai versi sederhana dari TTGO. Ini

membutuhkan pasien minum larutan yang mengandung 50 gram glukosa, dan mengukur

5

kadar glukosa darah 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1 jam pembebanan

melebihi 140 mg maka dilanjutkan dengan pemeriksaan TTGO.

Jika cut-off point ditetapkan sebesar 140 mg/dl (7,8 mmol/l), 80% dari wanita dengan

GDM akan terdeteksi.  Jika ambang batas ini untuk pengujian lebih lanjut diturunkan menjadi

130 mg/dl, maka 90% dari kasus GDM akan terdeteksi.

Tes ini menilai bagaimana tubuh memproses gula. Kadar gula yang tinggi

memperlihatkan bahwa tubuh tidak bisa memproses gula secara efektif dan tes dikatakan

positif. Jika test ini positif, maka pada ibu hamil dilakukan tes selanjutnya yaitu Glucose

Tolerance Test (GTT). Karena tidak semua wanita yang tes glukosa tantanganscreening-nya

positif akan menajdi DMG dengan pemeriksaan selanjutnya.

c. Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO)

TTGO harus dilakukan pada pagi hari. Selama tiga hari sebelumnya pasien harus

memiliki pola makan terbatas (yang mengandung setidaknya 150 gram karbohidrat per

hariselanjutnya hanya boleh minum sajaselama 14 jam menjelang pemeriksaan, aktivitas

fisikterbatas. Subjek harus tetap duduk selama tes dan tidak boleh merokok selama tes.

Berikut ini adalah nilai-nilai yang American Diabetes Association anggap abnormal dari

TTGO glukosa.

Tingkat glukosa darah puasa ≥ 95 mg / dl (5,33 mmol / L)

Glukosa darah 1 jam ≥ 180 mg / dl (10 mmol / L)

Glukosa darah 2 jam ≥ 155 mg / dl (8,6 mmol / L)

Glukosa darah 3 jam ≥ 140 mg / dl (7,8 mmol / L)

Jika hanya satu hasil yang tidak normal, maka ibu hamil dianjurkan merubah pola diet

serta dilakukan ulangan pemeriksaan selanjutnya. Jika 2 atau 3 tidak normal, maka bumil

akan didiagnosis dengan Diabetes Gestational dan pada bumil akan dilakukan tindakan

pengobatan.

d. Pengujian reduksi urin

6

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian daripemeriksaan urine rutin yang selalu

dilakukan diklinik. Hasil yang (+) menunjukkan adanyaglukosuria. Beberapa hal yang perlu

diingat darihasil pemeriksaan reduksi urine adalah:

1. Digunakan pada pemeriksaan pertama sekaliuntuk tes skrining, bukan untuk

menegakkandiagnosis.

2. Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+): masih mungkin oleh sebablain, seperti: renal glukosuria, obat-

obatan,dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD: 200 –300 mg%

Reduksi (+++)kemungkinan KGD: 300 –400 mg%

Reduksi (++++)kemungkinan KGD: ≥400mg%

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Wanita dengan GDM mungkin memiliki tingkat glukosa yang tinggi dalam urin mereka

(glukosuria). Sensitivitas dari glukosuria untuk GDM pada 2 trimester pertama hanya sekitar

10% dan nilai prediktif positif adalah sekitar 20%.

Diagnosa Banding7

Diabetes Mellitus tipe 1 (Insulin Dependent Diabetes Mellitus/IDDM)

Diabetes melitus tipe 1, diabetes anak-anak (bahasa Inggris: childhood-onset diabetes,

juvenile diabetes, insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM) adalah diabetes yang terjadi

karena berkurangnya rasio insulin dalam sirkulasi darah akibat hilangnya sel beta penghasil

insulin pada pulau-pulau l angerhans  pankreas. IDDM dapat diderita oleh anak-anak maupun

orang dewasa.

Penyebab terbanyak dari kehilangan sel beta pada diabetes tipe 1 adalah kesalahan

reaksi autoimunitas yang menghancurkan sel beta pankreas. Selain itu dapat juga disebabkan

oleh infeksi virus cocksakie, rubella, cytomegalovirus, herpes, dan lain-lain pada tubuh.

Onset DM tipe 1 biasanya terjadi sebelum usia 25-30 tahun. Sekresi insulin mengalami

defisiensi (jumlahnya sangat rendah atau tidak ada sama sekali). Dengan demikian, tanpa

pengobatan dengan insulin untuk kelangsungan hidup mereka (pengawasan dilakukan melalui

pemberian insulin bersamaan dengan adaptasi diet), pasien biasanya akan mudah terjerumus

ke dalam situasi ketoasidosis diabetik.

7

Gejala biasanya muncul secara mendadak, berat dan perjalanannya sangat progresif;

jika tidak diawasi, dapat berkembang menjadi ketoasidosis dan koma.Gejala klasik yang

umum dikeluhkan adalah poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan, cepat merasa

lelah (fatigue), iritabilitas, dan pruritus (gatal-gatal pada kulit) .Ketika diagnosa ditegakkan,

pasien biasanya memiliki berat badan yang rendah. Hasil tes deteksi antibodi islet hanya

bernilai sekitar 50-80% dan kadar glukosa darah>140 mg/dL.

Ada beberapa tipe autoantibodi yang terkait dengan DM tipe 1, antara lain):

a. ICCA (Islet Cell Cytoplasmic Antibodies)

ICCA merupakan autoantibodi utama yang ditemukan pada penderita DM tipe

1.Hampir 90% penderita DM tipe 1 memiliki ICCA di dalam darahnya.Keberadaan ICCA

merupakan prediktor yang cukup akurat untuk DM tipe 1.

b. ICSA (Islet Cell Surface Antibodies)

Autoantibodi terhadap antigen permukaan sel ini ditemukan pada sekitar 80%

penderita DM tipe 1.Sama seperti ICCA, titer ICSA juga makin menurun sejalan dengan

lamanya waktu.Tidak hanya pada DM tipe 1, beberapa penderita DM tipe 2 juga ditemukan

positif ICSA.

c. Anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase)

Autoantibodi terhadap enzim glutamat dekarboksilase ditemukan pada hampir 80%

pasien yang baru terdiagnosis positif menderita DM tipe 1. Titer antibodi anti-GAD juga akan

menurun sejalan dengan perjalanan penyakit. Keberadaan antibodi anti-GAD merupakan

prediktor kuat untuk DM tipe 1, terutama pada populasi risiko tinggi.

d. AIA (Anti-Insulin Antibody)

AIA merupakan autoantibodi lain yang sudah diidentifikasi, ditemukan pada sekitar

40% anak-anak yang menderita DM tipe 1. AIA bahkan sudah dapat dideteksi dalam darah

pasien sebelum onset terapi insulin.

Selain defisiensi insulin, fungsi sel-sel α kelenjar pankreas pada penderita DM tipe 1

juga menjadi tidak normal, yaitu ditemukannya sekresi glukagon yang berlebihan oleh sel-sel

α pulau Langerhans. Secara normal, hiperglikemia akan menurunkan sekresi glukagon. Pada

penderita DM tipe 1, hal ini tidak terjadi.Sekresi glukagon tetap tinggi walaupun dalam

keadaan hiperglikemia yang memperparah kondisi hiperglikemia.Salah satu manifestasi dari

keadaan ini adalah cepatnya penderita DM tipe 1 mengalami ketoasidosis diabetik apabila

tidak mendapat terapi insulin. Apabila diberikan terapi somatostatin untuk menekan sekresi

8

glukagon, maka akan terjadi penekanan terhadap kenaikan kadar gula dan badan keton. Salah

satu masalah jangka panjang pada penderita DM tipe 1 adalah rusaknya kemampuan tubuh

untuk mensekresi glukagon sebagai respon terhadap hipoglikemia.Hal ini dapat menyebabkan

timbulnya hipoglikemia yang dapat berakibat fatal pada penderita DM tipe 1 yang sedang

mendapat terapi insulin.

Diabetes Mellitus tipe 2 (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus/NIDDM)

DM jenis ini disebut juga diabetes onset-mature(atau onset-dewasa). Pasien DM ini

tidakmemerlukan insulin sepanjang usia. DM tipe 2 merupakan penyakit familier yang

mewakili kurang-lebih 85% kasus DM di negara maju, dengan prevalensi sangat tinggi (35%

orang dewasa) pada masyarakat yang mengubah gaya hidup tradisional menjadi modern.

DM tipe 2 mempunyai onset pada usia pertengahan (40-an tahun), atau lebih tua, dan

cenderung tidak berkembang kearah ketosis. Kebanyakan penderita memiliki berat badan

yang lebih. Atas dasar ini pula, penyandang DM jenis ini dikelompokkan menjadi dua : (1)

kelompok obesedan (2) kelompok non-obese. Kemungkinan untuk menderita DM tipe 2 akan

berlipat ganda jika berat badan bertambah sebanyak 20% di atas berat badan ideal dan usia

bertambah 10 tahun atau di atas 40 tahun.

Gejala muncul perlahan-lahan dan biasanya ringan dan umumnya hampir tidak ada

(kadang-kadang bahkan belum menampakkan gejala selama bertahun-tahun) serta

progresivitas gejala berjalan lambat. Namun, ketoasidosis jarang sekali muncul, kecuali pada

kasus yang disertai stress atau infeksi. Kadar insulin menurun atau bahkan tinggi, atau

mungkin juga insulin bekerja tidak efektif.DM Tipe 2 seringkali muncul tanpa diketahui, dan

penanganan baru dimulai beberapa tahun kemudian ketika penyakit sudah berkembang dan

komplikasi sudah terjadi. Penderita DM Tipe 2 umumnya lebih mudah terkena infeksi, sukar

sembuh dari luka, daya penglihatan makin buruk, dan umumnya menderita

hipertensi,hiperlipidemia, obesitas, dan juga komplikasi pada pembuluh darah dan syaraf.

Working Diagnosa7

Diabetes mellitus gestasional (GDM)didefenisikan sebagai setiap intoleransi glukosa

yang timbul atau terdeteksi pada kehamilan pertama, tanpa memandang derajat intoleransi

serta tidak memperhatikan apakah gejala ini lenyap atau menetap selepas melahirkan.

9

Diabetes jenis ini biasanya muncul pada kehamilan trimester kedua dan ketiga. Kategori ini

mencakup DM yang terdiagnosa ketika hamil (sebelumnya tidak diketahui). Wanita yang

sebelumnya diketahui telah mengidap DM, kemudian hamil, tidak termasuk ke dalam kategori

ini.

Etiologi8

Pankreas akan memproduksi hormon insulin yang berfungsi membantu tubuh

menggunakan dan menyimpan glukosa dari makan yang kita konsumsi. Hal ini membuat

tingkat gula darah kita berada dalam kondisi normal. Pada saat hamil, karena hormon yang

dihasilkan oleh plasenta itu mengalami perubahan atau peningkatan sehingga membuat

insulin lebih sulit bekerja dan kondisi ini disebut resistensi insulin. Bila tubuh tidak mampu

meningkatkan produksi insulin maka mengakibatkan hyperglikemia atau GDM.

Terdapat faktor risiko yang menyebabkan GDM:

Umur lebih dari 30 tahun

Obesitas dengan indeks massa tubuh ≥30 kg/m2

Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)

Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram

Riwayat bayi cacat bawaan

Riwayat bayi lahir mati

Riwayat keguguran

Memiliki terlalu banyak cairan ketuban (suatu kondisi yang disebut

polihidramnion).

Epidemiologi9

Insidens GDM bervariasi antara 1,2-12%. Kepustakaan lain mengatakan 1-14%.Di

Indonesia insidens GDM berkisar 1,9-2,6%. Perbedaan insidens GDM ini terutama

disebabkan oleh karena perbedaan kriteria diagnosis materi penyaringan yang diperiksa. Di

Amerika Serikat insidens kira-kira 4%.

Kejadian GDM juga sangat erat hubungannya dengan ras dan budaya seseorang. Contoh

yang khas adalah DMG pada orang kulit putih yang berasal dari Amerika bagian barat hanya

1,5-2% sedangkan penduduk asli Amerika yang berasal dari barat daya Amerika mempunyai

10

angka kejadian sampai 15%. Pada ras Asia, Afrika, Amerika dan Spanyol insidens DMG

sekitar 5-8% sedangkan pada ras Kaukasia sekitar 1,5%.

Patofisiologi10

Kehamilan adalah suatu kondisi diabetogenic ditandai dengan resistensi insulin dengan

peningkatan kompensasi sebagai respon β-sel dan hyper insulinemia. Resistensi insulin

biasanya dimulai pada trimester kedua dari kehamilan. Plasenta sekresi hormon seperti

progesteron, kortisol, laktogen, plasenta, prolaktin, merupakan penyumbang utama kepada

resistensi insulin yang terlihat dalam kehamilan. Kadar kortisol plasma wanita hamil

meningkat dan mencapai 3 kali dari keadaan normal hal ini mengakibatkan kebutuhan insulin

menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan human plasenta laktogen (HPL) yang dihasilkan

oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip pada hormon tubuh yang bersifat

diabetogenik. Pembentukan HPL meningkat sesuai dengan umur kehamilan.Hormon tersebut

mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin.Menjelang

aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal.

Mekanisme resistensi insulin pada wanita hamil normal adalah sangat kompleks.

Kitzmiller, telah mempublikasikan suatu pengamatan menyeluruh mekanisme endokrin pada

pankreas dan metabolisme maternal selama kehamilan yakni plasenta mempunyai peranan

yang khas dengan mensintesis dan mensekresi peptida dan hormon steroid yang menurunkan

sensitivitas maternal pada insulin. Puavilai melaporkan bahwa resistensi insulin selama

kehamilan terjadi karena rusaknya reseptor insulin bagian distal yakni post reseptor.

Faktor-faktor di atas dan mungkin berbagai faktor lain menunjukkan bahwa kehamilan

merupakan suatu keadaan yang mengakibatkan resistensi terhadap insulin meningkat. Wanita

dengan GDM memiliki keparahan yang lebih besar dari resistensi insulindibandingkan

dengan resistensi insulin terlihat pada kehamilan normal.Pada sebagian besar wanita hamil

keadaan resistensi terhadap insulin dapat diatasi dengan meninggikan kemampuan sekresi

insulin oleh sel beta.Pada sebagian kecil wanita hamil, kesanggupan sekresi insulin tidak

mencukupi untuk melawan resistensi insulin, dengan demikian terjadilah intoleransi terhadap

glukosa atau DM gestasi.

11

Gejala Klinis10

Sering rasa haus (polidipsi)

Sering buang air kecil (polyuria)

Lapar (polifagia)

Glikosuria yaitu meningkatnya kadar gula pada urin

Kelelahan

Mual

Sering infeksi kandung kemih, vagina dan kulit

Penglihatan kabur

Penatalaksanaan7,11

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga terutama

didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu.

Non Medika Mentosa

Diet

Semua wanita dengan GDM harus mendapat konseling gizi, oleh seorangahli diet

terdaftarbila mungkin, sesuai dengan rekomendasi oleh AmericanDiabetes

Association.Individualisasi terapi nutrisi medis (MNT)tergantung pada berat badan

ibu dan tinggi dianjurkan. MNT harusmencakup penyediaan kalori dan nutrisi yang

memadai untuk memenuhikebutuhan kehamilan dan harus konsisten dengan tujuan

glukosa darah ibuyang telah ditetapkan. Diet kurang kalori dapat digunakan bagi

tahapsedang.

Untuk wanita gemuk (BMI> 30 kg / m2). Pembatasan kalori 30-33% (25kkal/kg berat

aktual per hari) telah terbuktikan dapat mengurangihiperglikemia dan kadar plasma

trigliserida tanpa menunjukkanpeningkatan pada ketonuria. Pembatasan karbohidrat

untuk 35-40% darikalori telah terbukti menurunkan kadar glukosa ibu dan

memperbaiki kondisi ibu dan janin.

Program latihan fisik yang sedang telah terbukti dapat menurunkankonsentrasi

glukosa ibu pada wanita dengan GDM. Meskipun dampaklatihan komplikasi neonatal

menunggu uji klinis yang ketat, efek penurunglukosa menguntungkan menjamin

rekomendasi bahwa perempuan tanpakontraindikasi medis atau obstetri didorong

12

untuk memulai ataumelanjutkan program latihan sederhana sebagai bagian dari

pengobatanuntuk GDM.

Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB.

Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:

Kalori basal 25 kal/kgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30%

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB.

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal

atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mg/dl dan 2 jam pp di

bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus segera dimulai. Pemantauan dapat dikerjakan

dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler. Perhitungan menu seimbang sama

dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori

per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa menyusui

selesai.

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk mempertahankan kadar glukosa

darah puasa < 105 mg/dl, mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl,

mempertahankan kadar Hb glikosilat <6% (HbAlc: salah satu fraksi hemoglobin di dalam

tubuh manusia yang berikatan dengan glukosa secara enzimatik. Akan tetapi kadar HbA1c

yang terukur sekarang atau “sewaktu” mencerminkan kadar glukosa pada waktu 3 bulan yang

lampau (sesuai dengan umur sel darah merah manusia kira-kira 100-120 hari), sehingga hal

ini dapat memberikan informasi seberapa tinggi kadar glukosa pada waktu 3 bulan yang lalu.

Dengan melakukan pemeriksaan ini kita juga dapat mengetahui seberapa besar kepatuhan

dalam berobat pada penderita DM), mencegah episode hipoglikemia, mencegah

ketonuria/ketoasidosis diabetik, mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan

normal.

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari,

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah).Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka control semakin

sering.Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali.

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin langsung digunakan.

13

Pengelolaan Obstetrik

Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaan klinis ibu dan

janin,terutama tekanan darah, pembesaran / tinggi fundus uteri, denyut jantung janin,

kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi{suatu metoda elektronik

untuk memantau kesejahteraan janin dalam kehamilan dan atau dalam persalinan} jika

memungkinkan.

Pada tingkat Polindes dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi

fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin.

Pada tingkat Puskesmas dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran

tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin.

Pada tingkat rumah sakit, pemantauan ibu dan janin.

Pengelolaan Bayi

Pada bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita DM, dilakukan pemeriksaan darah

tali pusat untuk mengukur kadar glukosa darah dan hematokrit bayi. Selain itu, persiapan

resusitasi neonatus harus dilakukan dengan baik. Masalah yang mungkin timbul pada bayi

adalah:

Perubahan morfologi/fisiologi akibat gangguan pertumbuhan intrauterin, makrosomia

(bayi baru lahir dengan berat yang berlebihan>4 gr), bawaan

Gangguan metabolik seperti hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesemia,

hiperbilirubinemia

Gangguan hematologik seperti polisitemia atau hiper-viskositas darah

Gangguan pernafasan dan kelainan jantung bawaan

Evaluasi dilakukan segera setelah lahir, meliputi :

- Penghitungan nilai APGAR (Appearance (colour = warna kulit) ,Pulse (heart rate =

denyut nadi) , Grimace (refleks terhadap rangsangan) , Activity (tonus otot) , dan

Respiration (usaha bernapas).

- Pemeriksaan fisik untuk melihat adanya cacat bawaan

- Pemeriksaan plasenta

- Pemeriksaan kadar glukosa

14

- Pemeriksaan hematokrit tali pusat

- Pengawasan lanjut

Pemeriksaan fisik diulang untuk melihat perubahan yang terjadi pada janin seperti

gemetaran, apnea, kejang, tangis lemah, malas minum dan adanya tanda sindroma gawat

nafas, kelainan jantung, kelainan ginjal, trauma lahir pada extremitas, kelainan metabolik dan

kelainan saluran cerna.Untuk mencegah hipoglikemia bayi diberi minum (dosis 60-90 ml/kg

BB hari), dibagi dalam beberapa dosis, dimulai sejak jam pertama selanjutnaya tiap 12 jam.

Monitor/ surveilans (antenatal care)

Surveilans metabolik ibu harus diarahkan dalam mendeteksi hiperglikemiaparah

cukup untuk menentukan kadar risiko efek pada janin. Pemantauandiri glukosa darah

harian tampaknya lebih unggul mengetahuikadar gula darah yang benar.

Pemantauan keton urin mungkin berguna dalam mendeteksi kalori yangtidak memadai

atau asupan karbohidrat pada wanita diperlakukan denganpembatasan kalori.

Surveilans ibu harus mencakup tekanan darah dan protein urinpemantauan untuk

mendeteksi gangguan hipertensi.

Surveilans harus dipertingkatkan bagi kehamilan berisiko tinggi keranadapat

menyebabkan kematian pada janin, terutama ketika kadar glukosapuasa melebihi 105

mg/dl (5,8 mmol/l) atau jangka masa kehamilanatau jangka masa kehamilanberlanjut.

Inisiasi, frekuensi, dan teknik khusus yang digunakan untukmenilai kesejahteraan

janin akan tergantung pada risiko kumulatif janinbergantung dari GDM dan kondisi

medis lain / kondisi obstetri yang hadir.

Penilaian pertumbuhan janin asimetris dengan ultrasonografi, terutama diawal

trimester ketiga, dapat membantu dalam mengidentifikasi janin yangdapat manfaat

dari terapi insulin ibu.

ADA merekomendasikan semua wanita dengan GDM harus diskrininguntuk

intoleransi glukosa dari pada minggu ke enam sampai ke dua belassetelah melahirkan.

Pada wanita yang mendapat kelainan pada kadarglukosa darah selama kehamilan

memiliki risiko terbesar untuk mendapatintoleransi glukosa postpartum. Semua wanita

dengan riwayat gestationaldiabetes harus dididik tentang modifikasi gaya hidup dan

risiko akibatresistensi insulin.

Jika hasil pada minggu ke enam setelah melahirkan janin menunjukkangangguan

glukosa puasa atau toleransi, pasien harus diuji ulang setiaptahun. Semua wanita

15

dengan GDM harus menerima intensif terapi danlatihan program individu ditentukan

karena mereka mempunyai risikotinggi terkena diabetes mellitus tipe 2. Mereka perlu

dirujukan pada para medis dengankeahlian dalam pendidikan dan perawatan

diabetesdewasa untuk wanitadengan kelainan kadar glukosa pada postpartum.

Medika Mentosa7,11

Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek teratogenitasnya yang

tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI.

Insulin

Pada umumnya pemberian insulin dimulai dari dosis kecil dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari.dan bertambah secara bertahap sesuai dengan usia

kehamilan yang semakin meningkat. Insulin yang dipakai sebaiknya human insulin dengan

dosis 0.5-1.5 U/kgBB. Selain itu, pemantauan glukosa darah juga dapat melalui pemeriksaan

HbA1c berkala tiap 6-8 minggu dengan kadar HbA1C yang diharapkan sebesar 6%. Obat anti

diabetik oral tidak dapat digunakan karena dapat melewati sawar plasenta, disamping bersifat

teratogenik.Beberapa preparat insulin yang bekerja cepat adalah Humulin R (40 IU, 100 IU)

dan Actrapid Human 40, 100.

Komplikasi10

GDM menimbulkan risiko bagi ibu dan anak. Risiko ini sebagian besar terkait dengan

tingginya kadar glukosa darah dan konsekuensinya. Risiko meningkat dengan kadar glukosa

darah yang lebih tinggi.  Pengobatan yang mempunyai hasil yang lebih baik pada tingkat ini

dapat mengurangi beberapa risiko GDM.

Dua risiko utama GDM pada bayi adalah kelainan pertumbuhan dan ketidakseimbangan

kimia setelah kelahiran, yang mungkin memerlukan perawatan di unit intensif neonatal . Bayi

lahir dari ibu dengan GDM beresiko menjadi besar untuk usia kehamilan

(makrosomia). Makrosomia meningkatkan risiko kelahiran instrumental

(misalnya forseps, ventouse dan operasicaesar ) atau masalah selama persalinan vagina

(seperti distosiabahu ). Makrosomia dapat terjadi pada 20% pasien dengan GDM.  Penelitian

komplikasi untuk GDM sulit karena banyak faktor pembaur (seperti obesitas).

Peningkatan risiko pada neonatus juga terjadi seperti glukosa darah rendah

(hipoglikemia), penyakit kuning, peningkatan jumlah sel darah merah (polisitemia), kalsium

16

darah rendah (hipokalsemia) dan magnesium darah rendah ( hypomagnesemia ). GDM juga

mengganggu pematangan janin sehingga menyebabkan bayi dysmature rentan

terhadap sindrom gangguan pernapasankarena paru-paru belum matang dan

gangguan surfaktan-sintesis.

Sedangkan pada ibu dapat mengalami komplikasi:

Hipoglikemia, terjadi pada enam bulanpertama kehamilan

Hiperglikemia, terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin

Diabetes Mellitus

Jika mengalami gestational diabetes, maka kemungkinan besar akan mengalami

kembali pada kehamilan berikutnya. Selain itu, ibu juga beresiko untuk menderita

diabetes tipe 2 di kemudian hari. Akan tetapi dengan mengatur gaya hidup seperti

makan makanan yang bernutrisi & berolahraga dapat mengurangi resiko terkena

diabetes tipe 2 nantinya. Untuk wanita dengan riwayat gestational diabetes, yang

berhasi menurunkan berat badan hingga ideal setelah melahirkan, maka resikonya

untuk terkena diabetes tipe 2 hanya kurang dari 1 per 4 wanita.

Preeklampsi

Wanita dengan GDM memiliki risiko lebih tinggi mengalami preeklamsia.  Risiko

preeklamsia adalah antara 13% dan 37% lebih tinggi.

Retinopati

Infeksi saluran kemih

Jika di masa hamil mengalami infeksi saluran kemih dan tidak ditangani   dengan baik,

maka hal ini dapat menyebabkan infeksi ginjal. Infeksi ginjal dapat menyebabkan

keguguran atau kelahiran prematur. Tidak itu saja, infeksi saluran kemih yang berat

dapat menyebabkan infeksi yang meluas (sitemik) dan keadaan ini dapat menyebabkan

kelahiran prematur. Infeksi saluran kemih yang berat juga sering mempengaruhi

infeksi pada dinding rongga amnion (ketuban), sehingga menyebabkan ketuban pecah

dini, yang akibatnya dapat meningkatkan risiko infeksi pada janin.

Trauma persalinan akibat bayi besar

Edukasi7

makan makanan yang bernutrisi cukup serat& berolahraga

17

kontrol selalu kehamilan

bersihkan genital dari depan ke belakang

keringkan genital dengan tissue atau handuk kering untuk mengurangi komplikasi

Prognosis7

Gestational diabetes umumnya sembuh setelah bayi lahir. Berdasarkan studi yang

berbeda, kemungkinan terjadinya GDM pada kehamilan kedua adalah antara 30 dan 84%,

tergantung pada latar belakang etnis. Kehamilan kedua dalam waktu 1 tahun dari kehamilan

sebelumnya memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi.

Wanita yang didiagnosis dengan diabetes gestational memiliki peningkatan risiko

diabetes mellitus tipe 2 di masa depan. Risiko tertinggi pada perempuan yang membutuhkan

pengobatan insulin, memiliki antibodi yang berhubungan dengan diabetes (seperti antibodi

terhadap glutamat dekarboksilase, insulinoma antigen-2), wanita dengan kehamilan lebih dari

dua kali, dan wanita yang obesitas.  Wanita yang membutuhkan insulin untuk mengelola

diabetes gestasional memiliki risiko 50% akan terkena diabetes mellitus tipe 2 dalam lima

tahun ke depan.  Tergantung pada populasi yang diteliti dan kriteria diagnostik risiko dapat

bervariasi.  Risiko tertinggi tampaknya dalam 5 tahun pertama setelahnya. Salah satu

penelitian panjang mengikuti sekelompok perempuan dari Boston dan Massachusetts,

setengah dari mereka menderita diabetes setelah 6 tahun, dan lebih dari 70% menderita

diabetes setelah 28 tahun. Anak dari ibu dengan GDM memiliki peningkatan risiko untuk

obesitas dewasa dan peningkatan risiko intoleransi glukosa dan diabetes tipe 2 di kemudian

hari.

Kesimpulan

Diabetes melitus gestasional merupakan diabetes yang terjadi pada masa kehamilan

yang perlu penangan serius karena dapat mempengaruhi kondisi ibu dan perkembangan janin.

Dengan mengatur pola makan yang baik serta berolahraga teratur maka resiko untuk terjadi

komplikasi dapat dihindari.

18

Daftar Pustaka

1. Adam JMF. Skrining diabetes mellitus pada kehamilan. Ujung Pandang: PT. Organon;

2002.h. 105-13.

2. Markum HMS. Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta; Interna Publishing;

2011.h.11-25, 47-8, 61, 155-65.

3. Gleadle Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit

Erlangga; 2007.h.12-21.

4. Setiati S, Rinaldi I, Ranitya R, Purnamasari D. Lima puluh masalah kesehatan di bidang

ilmu penyakit dalam. Buku kedua. Jakarta: Interna Publishing; 2011.h.140-7.

5. Kelly L, Evans L, Messenger D. Controversies around gestational diabetes. Practical

information for family doctors. Can Fam Physician; 2005.h. 688-95. 

6. American Diabetes Association . Gestational Diabetes Mellitus. New york: Diabetes

Care; 2004.h. 88-90.

7. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik.Departemen Kesehatan RI 2005.

Pharmaceutical care untuk penyakit diabetes mellitus. Diunduh

dari:http://binfar.kemkes.go.id 24 November 2014.

8. Mansjoer A,Triyanti K, Savitri R, Wardhani IW, Setiowulan W. Kapita selekta

kedokteran. 3th ed. Jakarta: Media Aesculapius; 2002.h. 285.

9. Gabbe S.G, Niebyl J.R, Simpson J.L. OBSTETRICS: Normal and Problem Pregnancies.

4th ed. New York: Churchill Livingstone; 2002.h. 110-5.

10. Chu SY, Callaghan WM, Kim SY, Schmid CH, Lau J, England LJ, Dietz PM.Maternal

obesity and risk of gestational diabetes mellitus. New york: Diabetes Care; 2007.h.

2070-6. 

11. Buku Acuan Nasional. Diabetes Mellitus Gestasional (DMG). Dalam: Pelayanan

Kesehatan Maternal Dan Neonatal. 1st ed. Jakarta : JNPKKR-POGI; 2002.h. 290-299.

19