PORTOFOLIO ( KASUS III )

Nama Peserta : dr. Siti aisyah mastur

Nama Wahana : PKM Bareng, Kabupaten Jombang

Topik : Diabetes Melitus Tipe II

Tanggal (Kasus) : 06 April 2015

Nama Pasien : Ny. S No. Reg :

Tanggal Presentasi : 2015 Nama Pendamping :

Tempat Presentasi : PKM Bareng, Kabupaten Jombang

Objek Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia Bumil

Deskripsi : Perempuan, usia 51 tahun datang dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 minggu ini

Tujuan : Menangani keluhan dan mengontrol gula darah.

Bahan bahasan : Tinjauan

Pustaka

Riset Kasus Audit

Cara membahas : Diskusi Presentasi dan

Diskusi

Email Pos

Data Pasien : Nama : Ny. S Nomor Registrasi :

Nama Klinik : PKM Pulorejo Telp : - Terdaftar sejak : -

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Diabetes Melitus / badan lemas, mual (+), muntah (-), nyeri perut atas (+)

2. Riwayat Pengobatan : Sering mendapat obat kencing manis dari balai pengobatan puskesmas.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu ini, mual (+), muntah (-), menggigil dan badan terasa panas dingin, akhir-akhir

ini jarang meminum obat yang didapat dari dokter (Glibenclamid).

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit kencing manis.

5. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN)

Penderita tinggal serumah dengan anaknya. Kegiatan sehari-hari adalah melakukan pekerjaan rumah, kadang kesawah membantu tetangganya.

Penderita makan sehari 3x kadang sehari 2x memakai lauk tahu, tempe, telor, ikan laut dan kadang ayam, jarang memakai sayur.

7. Riwayat Imunisasi / KB : -

8. Lain-Lain :

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

KU : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Kesan Status Gizi : Kesan Cukup

Tanda Vital

TD : -

Nadi : 90 x/menit, isi dan tegangan cukup

Suhu : 38 º C (Axilla)

RR : 22 x/menit

Kepala Leher

Kepala : Bentuk normocefal, rambut lurus agak kemerahan, turgor dahi cukup

Kulit : Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Injeksi konjungtiva (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor, reflek cahaya (+/+), sekret (-/-), exophthalmus (-/-)

Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)

Telinga : Deformitas (-), sekret (-/-), nyeri ketok mastoid (-)

Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), kering (+), oral thrush (-), faring hiperemis, oral ulcer(-)

Leher : JVP tidak ada peningkatan, deviasi trachea (-) , kelenjar getah bening leher dan

kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

Thorax

Bentuk normal, sela iga tidak melebar, retraksi intercosta dan supraclavicula (-)

Cor

Inspeksi : Iktus kordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V 2cm medial linea midclavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar, pulsasi parasternal tidak ada, pulsasi

epigastrial tidak ada, thrill tidak ada

Perkusi : Batas kanan jantung SIC V linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra

Batas pinggang jantung SIC III linea sternalis sinistra

Kesan tidak terdapat kardiomegali

Auskultasi : Bunyi jantung I-II tunggal, bising (-), gallop (-).

Pulmo

Inspeksi : Simetris statis dinamis, sela iga melebar (-), retraksi sela iga (-)

Palpasi : Stem fremitus raba kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara nafas Vesikuler, Rhonki (-) diseluruh lapang paru, Wheezing (-) diseluruh lapang paru.

Abdomen

Inspeksi : Datar, kelainan kulit (-)

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

Ekstremitas

Akral hangat

+ +

+ +

Oedem

- -

- -

Daftar Pustaka :

1. Nelson. 2000. Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC.

2. Sukandar.E.Y.(et all). 2009. Iso Farmakoterapi. Jakarta : PT. ISFI Penerbitan.

Hasil Pembelajaran :

1. Mampu menganalisis dan mengenali kejang demam

2. Mampu melakukan pemeriksaan fisik pada kejang demam

3. Mampu melakukan penatalaksanaan kejang demam

4. Mampu berkomunikasi dang mengedukasi orang tua pasien

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. SUBJEKTIF :

Keluhan Utama : Badan terasa lemas

Keluhan Tambahan : Mual (+) Muntah (+) terasa nyeri di ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas sejak 2 hari yang lalu, perut terasa tidak enak, mual (+), muntah (+)

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mempunyai riwayat kencing manis dan mengkonsumsi obat secara rutin, tetapi seminggu ini pasien berhenti

mengkonsumsi obat karena dirasa sudah sembuh.

2. OBJEKTIF :

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

KU : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Kesan Status Gizi : Kesan Cukup

Tanda Vital :

TD : -

Nadi : 90 x/menit, isi dan tegangan cukup

Suhu : 38 º C (Axilla)

RR : 22 x/menit

BB : 10 Kg

Kepala Leher :

Kepala : Bentuk normocefal, rambut lurus agak kemerahan, turgor dahi cukup

Kulit : Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Injeksi konjungtiva (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor, reflek cahaya (+/+), sekret (-/-), exophthalmus (-/-)

Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)

Telinga : Deformitas (-), sekret (-/-), nyeri ketok mastoid (-)

Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), kering (+), oral thrush (-), faring hiperemis, oral ulcer(-)

Leher : JVP tidak ada peningkatan, deviasi trachea (-) , kelenjar getah bening leher dan

kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

Thorax :

Bentuk normal, sela iga tidak melebar, retraksi intercosta dan supraclavicula (-)

Cor

Inspeksi : Iktus kordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V 2cm medial linea midclavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar, pulsasi parasternal tidak ada, pulsasi

epigastrial tidak ada, thrill tidak ada

Perkusi : Batas kanan jantung SIC V linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra

Batas pinggang jantung SIC III linea sternalis sinistra

Kesan tidak terdapat kardiomegali

Auskultasi : Bunyi jantung I-II tunggal, bising (-), gallop (-).

Pulmo

Inspeksi : Simetris statis dinamis, sela iga melebar (-), retraksi sela iga (-)

Palpasi : Stem fremitus raba kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara nafas Vesikuler, Rhonki (-) diseluruh lapang paru, Wheezing (-) diseluruh lapang paru.

Abdomen :

Inspeksi : Datar, kelainan kulit (-)

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

Ekstremitas :

Akral hangat + +

+ +

Oedem - -

- -

Pemeriksaan Khusus : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Laboratorium : GDA, DL

3. ASSESMENT (Penalaran Klinis)

Diabetes adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan terjadinya resistensi insulin, sekresi insulin yang tidak memadai, atau gabungan

keduanya. Manifestasi klinis gangguan tersebut adalah hiperglikemia. Pasien diabetes diklasifikasikan ke dalam 2 kelompok, yaitu diabetes tipe 1 yang

disebabkan oleh defisiensi absolut insulin, dan diabetes tipe 2 didefinisikan adanya resistensi insulin dengan meningkatnya kompensasi sekresi insulin yang

tidak memadai. Wanita yang mengalami diabetes selama masa kehamilan dikelompokkan sebagai diabetes gestasional.

Pada pasien ini terjadi kejang saat dirumah (2 jam sebelum masuk IGD) selama kurang lebih 5 menit dan tidak berulang dalam 24 jam, saat kejang

mata pasien hanya terlihat putihnya, dan mengeluarkan air liur. Kejang ini didahului dengan badan yang sangat panas sempat diberi obat penurun panas tetapi

panas tidak turun. Sebelumnya pasien mengalami batuk dan mengeluh tenggorakan sakit saat menelan. Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini

sebelumnya, berdasarkan keterangan ibu dan bapak pasien tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit kejang. Berdasarkan data yang didapat diatas saya

mendiagnosis pasien dengan kejang demam sederhana e.c ISPA.

4. PLAN :

Diagnosis : Kejang Demam Sederhana

Pengobatan :

1. Perhatikan airway, breathing, circulation, dan perhatikan juga keadaaan vital ( kesadaran, tekanan darah, suhu, pernafasan, dan jantung).

2. Berikan diazepam (0,3-0,5 mg/kg I.V dalam waktu 3-5 menit atau pemberian secara rectal dengan dosis 5mg dengan berat badan <10 kg 10mg dengan berat

badan >10 kg dapat diulangi dalam interval 5menit jika kejang belum berhenti).

3. Pemberian antipiretik (Paracetamol 10-15mg/kg/x)

4. Pemberian antibiotic diperlukan jika terdapat focus infeksi.

Pada kasus pasien ini tidak diperlukan dosis rumatan untuk kejang dikarenakan kejang hanya 5 menit dan tidak berulang dalam 24 jam.

Konsultasi : -