dewan pimpinan daerah lembaga pemberdayaan …

17
DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KOTA TASIKMALAYA Sekretariat : Jl. Gn Pongpok I No 1 Kel, Lengkongsari Kec. Tawang Kota Tasikmalaya Hp. 082 316 328 378 Tasikmalaya, 25 Februari 2021 No. : A-01 /FRMTR-DPD/LPM/II/21 Lamp : - Hal : Permohonan Bantuan Dana Biaya Operasional DPD LPM Th 2022 Assalamu’alaikum Wr.wb. Ba’da salam semoga kita semua selalu berada dalam lindungan serta Magfiroh Alloh SWT. Serta sukses selalu Aamiin. Bersama ini kami Pengurus DPD LPM Kota Tasikmalaya, mengajukan permohonan Bantuan Dana Operasional kepada Bapak Wali Kota Tasikmalaya, sebagai penunjang kegiatan kami selama Satu Tahun. Adapaun dana yang kami butuhkan sebesar Rp. 500,804,000 ( Lima Ratus Juta Delapan Ratus Empat Ribu Rupiah ), sebagai bahan acuan dan pertimbangan, kami sampaikan Satu Buah Proposal terlampir. Demikian surat ini kami sampaikan, Atas segala perhatian dan kerjasamanya kami haturkan terimakasih. Wassalam. DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KOTA TASIKMALAYA Ketua, Sekretaris, ENGKON FURQON YANTO IBNU RAWAHAH Kepada : Yth. Bpk. Wali kota Tasikmalaya Di Tasikmalaya

Upload: others

Post on 26-Oct-2021

6 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN …

DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

KOTA TASIKMALAYA

Sekretariat : Jl. Gn Pongpok I No 1 Kel, Lengkongsari Kec. Tawang Kota Tasikmalaya Hp. 082 316 328 378

Tasikmalaya, 25 Februari 2021

No. : A-01 /FRMTR-DPD/LPM/II/21

Lamp : -

Hal : Permohonan Bantuan Dana

Biaya Operasional DPD LPM Th

2022

Assalamu’alaikum Wr.wb.

Ba’da salam semoga kita semua selalu berada dalam lindungan serta Magfiroh Alloh

SWT. Serta sukses selalu Aamiin.

Bersama ini kami Pengurus DPD LPM Kota Tasikmalaya, mengajukan permohonan Bantuan

Dana Operasional kepada Bapak Wali Kota Tasikmalaya, sebagai penunjang kegiatan kami

selama Satu Tahun. Adapaun dana yang kami butuhkan sebesar Rp. 500,804,000 ( Lima Ratus

Juta Delapan Ratus Empat Ribu Rupiah ), sebagai bahan acuan dan pertimbangan, kami

sampaikan Satu Buah Proposal terlampir.

Demikian surat ini kami sampaikan, Atas segala perhatian dan kerjasamanya kami

haturkan terimakasih.

Wassalam.

DEWAN PIMPINAN DAERAH

LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KOTA TASIKMALAYA

Ketua, Sekretaris,

ENGKON FURQON YANTO IBNU RAWAHAH

Kepada :

Yth. Bpk. Wali kota Tasikmalaya

Di Tasikmalaya

Page 2: DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN …

1. LATAR BELAKANG

Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan sebagai Mitra Setara Pemerintah

Kelurahan, idealnya mampu berperan aktif sejak proses perencanaan hingga pelaksanaan

pembangunan ditingkat Kelurahan dan diharapkan merupakan sebuah Lembaga yang dapat

diaku dan dipercaya , dengan tingkat kemampuan Pengurusnya yang handal, tetapi Faktual

bahwa Kondisi Kelembagaan dan SDM Pengurus LPM diKota Tasikmalaya belum seperti

harapan tersebut.

Diperlukan upaya untuk perbaikan oleh semua pihak secara berjenjang dan berkelanjutan.

Disisi lain perhatian berupa dukungan operasional terhadap lembaga ini sudah dilangkahkan di

Kota Tasikmalaya , begitu pula dengan munculnya Perda No. 7 tahun 2009 tentang LPM di Kota

Tasikmalaya yang merupakan legal aspek bagi LPM , kedepan diharapkan pembinaan dan

perbaikan terhadap lembaga ini dapat dilangkahkan baik oleh masyarakat maupun pihak pihak

terkait secara bersama.

Adanya kesadaran dan insiatif dari Koordinator koordinator LPM kecamatan untuk segera

melalukan upaya awal pembenahan LPM dari berbagai kelemahannya .

Tuntutan akan keberadaan DPD LPM Kota Tasikmalaya yang terdiri dari Pengurus LPM

LPM kelurahan, merupakan bentuk aspirasi positif yang kemudian disikapi oleh 10 Koordinator

LPM Kecamatan untuk mengapresiasi aspirasi tersebut Pasca Munas DPP LPM IV Tahun 2020

.

Keberadaan DPD LPM Kota Tasikmalaya diharapkan menjadi lembaga yang terstruktur

dengan kejelasan sistem kelembagaan dan kejelasan mekanisme dalam pengelolaannya

sehingga mampu tampil ditengah masyarakat menjadi Mitra Pemerintah Kota Tasikmalaya dalam

melangkahkan Pembangunan berbasis pemberdayaan masyarakat di Kota Tasikmalaya.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud :

Maksud dari dibentuknya DPD LPM Kota Tasikmalaya antara lain :

1. Meningkatkan sosialisasi dan aplikasi pelaksanaan Perda No.7 Tahun 2009

2. Meningkatkan Koordinasi antar LPM sekota Tasikmalaya

3. Membangun kesamaan persepsi tentang pembangunan berbasis pemberdayaan

masyarakat diKota Tasikmalaya .

Page 3: DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN …

NO URAIAN SAT VOL HARGA SAT JUMLAH

I KESEKRETARIATAN

1) Sewa Sekretariat Tahun 1 20.000.000 20.000.000

2) Laptop Set 1 10.000.000 10.000.000

3) Printer Unit 1 4.500.000 4.500.000

4) Sewa Listrik Tahun 1 2.400.000 2.400.000

5) Meja Rapat Set 2 3.500.000 7.000.000

6) Kursi Chitose Unit 50 450.000 22.500.000

7) Lemari Arsip Unit 2 2.500.000 5.000.000

8) Seragam Pengurus ( PDL ) Pcs 32 250.000 8.000.000

9) Bendera Pataka Pcs 2 600.000 1.200.000

10) Operasional Kendaraan Dinas LS 1 3.600.000 3.600.000

11) Pulsa Komunikasi LS 1 2.500.000 2.500.000

12) Seperangkat WIFI dan biaya Pulsanya LS 1 2.500.000 2.500.000

13) Dokumentasi dan Publikasi LS 1 3.500.000 3.500.000

ATK

a Kertas HVS Rim 5 55.000 275.000

b Materai 6000 Bh 100 7.000 700.000

c Materai 3000 Bh 30 4.000 120.000

d Tinta Print Set 2 600.000 1.200.000

e Orner Bh 5 15.000 75.000

f Hecter Bh 2 15.000 30.000

g Buku Agenda Bh 2 10.000 20.000

h Bolpoint Lusin 2 12.000 24.000

i Bander Kesekretariatan m 2 25.000 50.000

j Bander Struktur m 4 25.000 100.000

k Klip dan atom set 1 150.000 150.000

95.444.000

II RAPAT – RAPAT

Konsumsi Rapat

(Snack 32 orang x 12 kali x Rp. 12.500)

Konsumsi Rapat

(Makan 32 orang x 12 kali x Rp. 25,000)

15.360.000

III KEGIATAN PEMBINAAN DAN HADIRI UNDANGAN - UNDANGAN

1) Kunjungan ke 10 DPC LPM SeKota Tasikmalaya -

a Transportasi Petugas @ 10 orgx 10xRp,50,000 Orang 100 75.000 7.500.000

bTransportasi Petugas @ 10 orgx

10xRp,50,000 ( hadiri Undangan )Orang 100 75.000 7.500.000

15.000.000

IV OPERASIONAL LPM KELURAHAN DAN DPC

a Biaya Operasional DPC LPM Kecamatan 10 3.000.000 30.000.000

b Biaya Operasional LPM Kelurahan Kelurahan 69 5.000.000 345.000.000

375.000.000

500.804.000

Dana yang di butuhkan terbilang " Lima Ratus Juta Delapan Ratus Empat Ribu Rupiah "

9.600.000

RENCANA ANGGARAN BELANJA OPERASIONAL DPD LPM KOTA TASIKMALAYA

TAHUN 2022

1) Bks 384 15.000 5.760.000

SUB TOTAL I

SUB TOTAL II

SUB TOTAL III

SUB TOTAL IV

TOTAL I,II,II,IV

2) Dus 384 25.000

Tujuan :

1) Dalam jangka pendek, mampu membangun lembaga yang diaku, digugu, dan ditiru.

2) Dalam jangka menengah, mampu memperbaiki kelembagaan dan kinerja LPM Kelurahan

kelurahan menjadi mitra setara dengan Pemerintah Kelurahan dan menjadi lembaga yang

dipercaya masyarakat maupun pemerintah, serta mampu membuka akses keberbagai sumber

daya kunci.

3) Dalam jangka panjang sebagai wadah perjuangan aspirasi warga masyarakat melalui LPM

Kelurahan dalam pemecahan berbagai masalah terkait upaya pemberdayaan masyarakat

ditingkat Kota.

3. RINCIAN DANA KEGIATAN

Page 4: DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN …

4. JADWAL KEGIATAN

5. PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan Kegiatan dilaksanakan selama kurun waktu 1 Tahun berjalan dimulai pada Bulan April sampai dengan Bulan Desember, dengan melaksanakan hasil MUKERDA Tahun 2020, yang meliputi :

o Pembinaan dan peningkatan kafasitas tingkat Kelurahan o Pembinaan dan peningkatan kafasitas tingkat Kota o Silaturrahmi dan Koordinasi dengan lembaga lain o Rapat – Rapat Rutin, bulanan dan evaluasi ahir o Mengadakan pelatihan – pelatihan bagi Masyarakat o Menjalin Kemitraan dengan pihak Pemda dan Swasta

6. PENUTUP

Demikian Surat ini kami sampaikan, semoga apa yang kita cita – citakan selama ini dapat terkabul, terimakasih atas segala perhatiannya. Wassalam. Wrwb. Salam Pemberdayaan

DEWAN PIMPINAN DAERAH

LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KOTA TASIKMALAYA

Ketua, Sekretaris, Ketua, Sekretaris,

ENGKON FURQON YANTO IBNU RAWAHAH

I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

01

02

03

04

05

06

JADWAL RENCANA KEGIATAN DPD LPM KOTA TASIKMALAYA

TAHUN 2022

NO KEGIATANAPRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER NOPEMBER DESEMBER

Pemberesan Sekretariatan

Rapat Rapat Pengurus

Kunjungan ke DPC LPM

Undangan - undangan

Evaluasi

Pelaporan

OKTOBER

Page 5: DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN …
Page 6: DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN …
Page 7: DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN …
Page 8: DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN …

DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

PROVINSI JAWA BARAT

Sekretariat : Grand Pinus Regency Jalan Kilimanjaro No. 67 CP : 081297658948 08122242199 Kota Bandung Griya LPM Jabar : Jalan Soekarno – Hatta No. 702 C Kel. Babakan Penghulu Kec. Cinambo Kota Bandung

SURAT KEPUTUSAN

DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

PROVINSI JAWA BARAT NOMOR : 02 TAHUN 2020

TENTANG

SUSUNAN DAN PERSONALIA

DEWAN PEMBINA, DEWAN FASILITATOR, DAN DEWAN PENGURUS

DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

KOTA TASIKMALAYA MASA BHAKTI : 2020 – 2025

Menimbang : a. Bahwa salah satu tugas Musyawarah Daerah III Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Barat Tahun 2017 adalah Penataan Organisasi diseluruh Kabupaten/Kota se-Provinsi Jawa Barat.

b. Bahwa Dewan Pimpinan Daerah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Barat berwenang mengukuhkan dan mengesahkan susunan dan personalia Dewan Pimpinan Daerah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat hasil Musyawarah Daerah tingkat Kabupaten/Kota di wilayah Provinsi Jawa Barat.

c. Bahwa untuk melaksanakan hal tersebut sebagaimana dimaksud dalam diktum huruf b, telah dilaksanakan Musyawarah Daerah DPD LPM Kota Tasikmalaya dan telah terbentuk Tim Formatur.

d. Bahwa Tim Formatur sebagaimana dimaksud dalam diktum huruf c, telah berhasil menyusun Komposisi dan Personalia Dewan Pimpinan Daerah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kota Tasikmalaya Masa Bhakti : 2020 – 2025.

e. Bahwa Susunan dan Personalia Dewan Pimpinan Daerah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kota Tasikmalaya sebagaimana dimaksud dalam diktum huruf d, perlu ditetapkan dengan Keputusan Dewan Pimpinan Daerah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Barat.

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 Tentang Kelurahan; 3. Keputusan Presiden Nomor 49 Tahun 2001 Tentang Penataan LKMD dan

sebutan lain. 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2007

Tentang Pedoman Penataan Lembaga Kemasyarakatan; 5. Surat Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Republik Indonesia : 414/560

Tanggal 1 Februari 2001 Tentang Penguatan Lembaga Kemasyarakatan; 6. Surat Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Republik Indonesia kepada

Gubernur/Bupati/Walikota se-Indonesia Nomor : 414.2/838/SJ Perihal Keppres No. 49 Tahun 2001, Tentang Penataan LKMD atau sebutan lain, Tanggal 9 Mei 2001.

7. Surat Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Republik Indonesia kepada Gebernur/Bupati/Walikota se-Indonesia Nomor : 414.3/1502/PMD Perihal Tindak Lanjut Temu LKMD Tingkat Nasional, tanggal 19 Oktober 2000;

8. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2016 Tentang Pelatihan Masyarakat.

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia 18 Tahun 2018 Tentang Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Lembaga Alat Desa;

Page 9: DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN …

10. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga LPM Tahun 2016. 11. Surat Keputusan DPP LPM RI Nomor : 07/DPP-LPM RI/K/XII/2018 Tentang

Perubahan Susunan dan Personalia Dewan Pimpinan Daerah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Barat Masa Bhakti : 2017-2022.

Memperhatikan : Hasil Keputusan Musyawarah Daerah II DPD LPM Kota Tasikmalaya yang

diselenggarakan pada tanggal 05 Agustus 2020 bertempat di Kota Tasikmalaya.

M E M U T U S K A N Menetapkan :

PERTAMA : Mengukuhkan dan Mengesahkan Susunan Dan Personalia Pengurus Dewan Pembina,

Dewan Fasilitator Dan Dewan Pengurus Dewan Pimpinan Daerah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kota Tasikmalaya Masa Bhakti Tahun 2020 – 2025.

KEDUA Susunan Pengurus Dewan Pimpinan Daerah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kota Tasikmalaya Masa Bhakti Tahun 2020 – 2025 sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan atau kekeliruan, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

SALINAN Keputusan ini, disampaikan kepada Yth : 1. Ketua Umum DPP LPM RI di Jakarta; 2. Gubernur Provinsi Jawa Barat cq. Kepala DPMD Provinsi Jawa Barat; 3. Walikota Tasikmalaya;

PETIKAN Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandung Pada tanggal : 20 Agustus 2020

DEWAN PIMPINAN DAERAH

LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PROVINSI JAWA BARAT

Ketua, Sekretaris,

Drs. TATANG SURATIS, MAP,. DEDI SUHADIN, BK.Teks,.

Page 10: DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN …

DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

PROVINSI JAWA BARAT

Sekretariat : Grand Pinus Regency Jalan Kilimanjaro No. 67 CP : 081297658948 08122242199 Kota Bandung Griya LPM Jabar : Jalan Soekarno – Hatta No. 702 C Kel. Babakan Penghulu Kec. Cinambo Kota Bandung

LAMPIRAN

SURAT KEPUTUSAN DEWAN PIMPINAN DAERAH

LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR : 02 TAHUN 2020

TENTANG

SUSUNAN DAN PERSONALIA

DEWAN PEMBINA, DEWAN FASILITATOR, DAN DEWAN PENGURUS

DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

KOTA TASIKMALAYA MASA BHAKTI : 2020 – 2025

DEWAN PEMBINA

: Walikota Tasikmalaya Ketua DPRD Kota Tasikmalaya

DEWAN FASILITATOR

:

Drs. H. Omay Komarudin, MM,. H. Andis Salahudin, S.IP,. M.SI,. Sholahudin, S.Ag,. Hardjono H. Tatun S. Krisnadi Engko Djakaria

DEWAN PENGURUS : Ketua : Engkon Furqon Wakil Ketua : Sony Senjaya Sekretaris : Yanto Ibnu Rawahah Wakil Sekretaris : Ilyas Bendahara : AM. Nasir Basuki Wakil Bendahara : Agus Dadan Suganda, SE,.

BIDANG-BIDANG : 1. Organisasi, Kelembagaan, Hukum Dan Kemitraan : Wewen Syarif Mudawan

Entis Tisna Sanjaya

2. Pemberdayaan Perempuan, Kesehatan, Lingkungan Hidup, Budaya Dan Pariwisata

:

Heni Hendini, S.Pd.I,. Wawat Trisnawati Saeful Chandras, S.Sn,.

3. Peningkatan SDM Dan Pendidikan : GofurYusuf Parozian

Page 11: DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN …

DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

PROVINSI JAWA BARAT

Ketua, Sekretaris,

Drs. TATANG SURATIS, MAP,. DEDI SUHADIN, BK.Teks,.

4. Pemuda Dan Olah Raga : Ade Suryana Ucu Komarudin

5. Sosial Dan Kemasyarakatan : Ateng Sofyan Saori

6. Keagamaan : Ust. Mamad, SH.I,. MH,. Ust. Bunyani Miftah

7. Pemberdayaan Ekonomi, UKM Dan Koperasi : Tatang Danial Atang Suryana

8. Komunikasi, Media Massa, Informasi Dan Hubungan Antar Lembaga

:

Ujang Mamad Asep Momo

9. Kimpraswil Dan Bencana Alam : Nandang Adi Prastowo Sudrajat H

10. Pertanian, Perikanan Dan Peternakan : Amang Z. Mutakin Nana Jana, SP,.

Page 12: DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN …

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

UNTUK MELAKSANAKAN KEGIATAN

N a m a : ENGKON FURKON

Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya 05-12-1973

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat :Kp,Sukamaju RT 002 RW 004 Kel,.Sukamenak Kec, Purbaratu

Jabatan : Ketua DPD LPM

Selanjutnya, atas nama Ketua DPD LPM Kota Tasikmalaya dengan ini menyatakan bertanggung jawab

untuk melaksanakan Kegiatan operasional DPD LPM Kota Tasikmalaya Tahun 2022 sesuai dengan

ketentuan yang tercantum dalam proposal.

Apabila melanggar, kami siap untuk menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Demikian, pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat-walafiat tanpa ada unsur paksaan dari siapapun.

Tasikmalaya, 25 Februari 2021

Yang membuat pernyataan,

Ketua DPD LPM

ENGKON FURKON

Page 13: DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN …

PERNYATAAN KESEDIAAN MENYEDIAKAN

DANA PENDAMPING (SWADAYA)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ENGKON FURKON

Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya 05-12-1973

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat :Kp,Sukamaju RT 002 RW 004 Kel,.Sukamenak Kec, Purbaratu

Jabatan : Ketua DPD LPM

Selanjutnya, atas nama DPD LPM Kota Tasikmalaya dengan ini menyatakan sanggup untuk menyediakan

dana pendamping (swadaya) Biaya Operasional DPD LPM Kota Tasikmalaya Tahun 2022 , sebesar 30%

(tiga puluh per seratus) sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam peraturan Daerah Kota Tasikmalaya.

Apabila melanggar, kami siap untuk menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Demikian, pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat-walafiat tanpa ada unsur paksaan dari siapapun.

Tasikmalaya, 25 Februari 2021

Yang membuat pernyataan,

Ketua Ketua DPD LPM

ENGKON FURKON

Page 14: DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN …

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

DALAM PENGELOLAAN DANA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ENGKON FURKON

Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya 05-12-1973

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat :Kp,Sukamaju RT 002 RW 004 Kel,.Sukamenak Kec, Purbaratu

Jabatan : Ketua DPD LPM Kota Tasikmalaya

Selanjutnya, atas nama DPD LPM Kota Tasikmalaya, dengan ini menyatakan bertanggung jawab dalam

pengelolaan dana hibah Biaya Operasiomnal DPD LPM Kota Tasikmalaya Th 2022 , maka sesuai dengan

Pasal 19 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan

Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana diubah dengan

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri

Dalam Negeri Nomor 32 tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang

Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah, kami bertanggungjawab sepenuhnya atas

penggunaan dana bantuan tersebut dan akan mempergunakan bantuan dimaksud sesuai dengan peruntukan

yang tercantum dalam proposal permohonan bantuan serta akan melaporkan penggunaannya kepada Wali

Kota Tasikmalaya melalui Kabag Kesra Setda Kota Tasikmalaya, selambat-lambatnya tiga bulan setelah

uang diterima.

Apabila bantuan dana hibah sudah kami terima maka segala sesuatunya menjadi tanggungjawab kami

sebagai penerima/pemohon dan kami bersedia diperiksa oleh Instansi Pemeriksa/Pengawas serta menerima

segala bentuk sanksi apabila kami dinyatakan menyalahi ketentuan yang berlaku.

Apabila melanggar, kami siap untuk menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Demikian, pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat-walafiat tanpa ada unsur paksaan dari siapapun.

Tasikmalaya, 25 Februari 2021

Yang membuat pernyataan,

Ketua Ketua DPD LPM

ENGKON FURKON

Page 15: DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN …

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ENGKON FURKON

Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya 05-12-1973

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat :Kp,Sukamaju RT 002 RW 004 Kel,.Sukamenak Kec, Purbaratu

Jabatan : Ketua DPD LPM

Selanjutnya, atas nama DPD LPM dengan ini menerangkan bahwa Sekretariat DPD LPM di Jl. Gn Pongpok I No 1 Kel, Lengkongsari Kec. Tawang Kota Tasikmalaya

Demikian, pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat-walafiat tanpa ada unsur paksaan dari siapapun.

Tasikmalaya, 25 Februari 2021

Yang membuat pernyataan,

Ketua Ketua DPD LPM

ENGKON FURKON

Page 16: DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN …
Page 17: DEWAN PIMPINAN DAERAH LEMBAGA PEMBERDAYAAN …

PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

BIAYA OPERASIONAL DPD LPM

KOTA TASIKMALAYA

TAHUN 2022

Sekretariat : Jl. Gn Pongpok I No 1 Kel, Lengkongsari Kec. Tawang Kota Tasikmalaya Hp. 082 316 328 378