desa tamanmekar

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANGKECAMATAN PANGKALANKEPALA DESA MEDALSARI

Jl. Raya Pangkalan - Loji No.1 Karawang 41362

KEPUTUSAN KEPALA DESA MEDALSARINOMOR : 141.1 / 02 / 07/Des. 2009

T E N T A N G

PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT DAN MENGANGKAT PERANGKAT DESA MEDALSARI KECAMATAN PANGKALANKABUPATEN KARAWANG

KEPALA DESA MEDALSARI

Menimbang : 1. Bahwa sehubungan dengan dilaksanakan pembenahan Perangkat Desa MedalsariKecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang.

2. Bahwa untuk menghindarkan kekosongan jabatan perangkat di desa sebagaimana dimaksud butir 1 diatas, perlu diangkat Perangkat Desa yang dianggap cakap dan mantap melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.

3. Bahwa untuk melaksanakan butir 1 dan 2 diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang –undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa3. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 6 Tahun 2006 tentang Desa4. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ( BPD ) Nomor : 141.1 / SK.02/

2009 tanggal 01 Juni 2009.

M E M U T U S K A N

Menetapkan :

PERTAMA : Memberitahukan dengan hormat Desa yang tercantum dalam kolom 2 lampiran 1 Surat Keputusan ini disertai ucapan terima kasih dan penghargaan atas jasa-jasa dan pengabdian selama melaksanakan tugas-tugas jabatannya.

KEDUA : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua lampiran 1 Surat Keputusan ini sebagai Perangkat Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupatten Karawang

KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan.

Kutipan : Disampaikan kepada yang bersangkutan untuk di ketahui dan digunakan seperlunya.

Ditetapkandi : T a m a n m e k a rPada tanggal : 01 J u n i 2009


UJANG SUPRIATNA

Tembusan :1. Bupati karawang ( sebagai laporan );2. Camat pangkalan;3. Ketua BPB Medalsari.

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa MedalsariNomor : 141.1/02/07/Des.2009Tanggal : 01 J u n i 2009

NONAMA PERANGKAT DESA

JABATAN KET

Diberhentikan Diangkat

1 Karyadi Karyadi Kaur Pemerintahan

2 Sumiati Sumiati Kaur Keuangan

3 Nursolihin Nursolihin Kaur Ekbang

4 Ukas Sugiri Ukas Sugiri Kaur Kesra

5 Agus Prabowo Agus Prabowo Kaur Trantib

6 Agus Sukarta Suparmo Kadus I

7 Adem Adem Kadus II

8 Markim Amsar Kadus III


UJANG SUPRIATNA

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA MEDALSARINOMOR : 141.1 / 02 / 07 /Des. 2009

T E N T A N G

PERSETUJUAN PEMBENAHAN PERANGKAT DESA MEDALSARIKECAMATAN PANGKALAN KABUPATEN KARAWANG

Menimbang : a. Bahwa sesuai dengan pasal 3 Bab II Peraturan Daerah Karawang Nomor 10 Tahun 2000 Tentang Perangkat Desa.

b. Bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a diatas perlu dituangkan dengan Keputusan BPD Medalsari tentang Persetujuan Pembenahan Perangkat Desa.

Mengingat : 1. Undang –undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa

3. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 6 Tahun 2006 tentang Desa.

Memperhatikan : Hasil Keputusan rapat Badan Permusyawartan Desa ( BPD ) pada hari Senin tanggal 01 Juni 2009 bertempat di Aula Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang.

M E M U T U S K A N

Menetapkan :

PERTAMA : Menyetujui pemberhentian dengan hormat Perangkat Desa yang namanya tercantum dalam lampiran 1 ( satu ) kolom 2 ( dua ) Surat Keputusan ini disertai ucapan terima kasih atas curahan tenaga dan pikiran selama yang bersangkutan melaksanakan tugas jabatannya.

KEDUA : Menyetujui Mengangkat Perangkat Desa yang namanya tercantum dalam lampiran I ( satu ) kolom 2 ( dua ) Surat Keputusan.

KETIGA : Masa jabatan perangkat desa sebagaimana tercantum dalam lampiran II ( dua ) Surat Keputusan ini paling lama 6 ( enam ) tahun sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkandi : T a m a n m e k a r

Pada tanggal : 01 J u n i 2009

KETUA BPD DESA MEDALSARI

TATANG SETIA PERMANA. SH

Tembusan :1. Bupati karawang ( sebagai laporan );2. Camat pangkalan;

Risalah Rapat : Membahas tentang pengusulan pemberhentian dan pengangkatan perangkat desa Medalsari

H a r i : SeninTanggal : 01 Juni 2009Pukul : 08.30 WibTempat : Aula Desa MedalsariAcara : Penetapan Pemberhentian dan Pengangkatan Perangkat DesaJenis rapat : ParupurnaSifat rapat : TerbukaPelaksanaan rapat : Berjalan sesuai jadwal yang telah ditentukanPembukaan : Sekretaris BPDLaporan : Ketua BPDPengusulan : Pemberitahuan dan Pengangkatan Perangkat DesaTanggapan : PositifPembahasan : Perangkat Desa yang baru agar lebih giat dan berperan aktif dalam

melaksanakan tugasnya sesuai dengan jabatan yang telah diberikan.

Pendapat akhir BPD : Setuju untuk diusulkan Pemberhentian dengan hormat dan Pengakatan Perangkat Desa.

Persetujuan penetapan : Disetujui BPDPenandatanganan : Oleh Anggota BPDPimpinan rapat : Ketua BPDNama / Jabatan : Tatang Setia Permana SH / KetuaSekretaris : Agus Sutana

Jumlah anggota :Yang hadir : 9 orangJumlah anggota :Yang tidak hadir : -Proses rapat : Aman, tertib dan lancarKesimpulan : Bagi Perangkat Desa yang berhenti kami ucapkan terima kasih atas

jasa-jasa yang telah diabdikan, kepada Perangkat Desa yang baru Selamat menjalankan tugas sesuai dengan fungsi jabatan masing-masing serta mempertahankan yang ada dan mensukseskan yang belum terealisasi.

Medalsari , 01 Juni 2009


TATANG SETIA PERMANA. SH

Lampiran : Surat Keputusan BPD MedalsariNomor : 141.1/ 02 / 07 /Des.2009Tanggal : 01 J u n i 2009

NONAMA PERANGKAT DESA

JABATAN KET

Diberhentikan Diangkat

1 Karyadi Karyadi Kaur Pemerintahan

2 Sumiati Sumiati Kaur Keuangan

3 Nursolihin Nursolihin Kaur Ekbang

4 Ukas Sugiri Ukas Sugiri Kaur Kesra

5 Agus Prabowo Agus Prabowo Kaur Trantib

6 Agus Sukarta Suparmo Kadus I

7 Adem Adem Kadus II

8 Markim Amsar Kadus III

KETUA BPD MEDALSARI

TATANG SETIA PERMANA SH

BERITA ACARA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD )DESA MEDALSARI KECAMATAN PANGKALAN

Pada hari Senin Tanggal Satu bulan Juni tahun Dua ribu sembilan di Aula Kantor Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang telah mengadakan rapat dalam rangka membahas tentang;

1. Penyusunan Pemberhentian dengan hormat yang namanya tercantum dalam lampiran 1 ( satu ) kolom 1 ( satu ) Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ( BPD ) Medalsari .

2. Mengusulkan Perangkat Desa yang namanya tercantum dalam lampiran I (satu ) Kolom II ( dua ) Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ( BPD ) Medalsari.

Rapat Badan Permusyawaratan Desa ( BPD ) dihadiri oleh anggota BPD berjumlah 9 ( sembilan ) orang dalam rapat tersebut telah diperoleh kesepekatan mengenai pokok-pokok pembicaraan peran serta rapat sepakat dan menyetujui pengajuan pemberhentian dan pengangkatan Perangkat Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD ) MEDALSARIKECAMATAN PANGKALAN KABUPATEN KARAWANG

ANGGOTA

1. TATANG SETIA PERMANA ( ................................. )

2. SRIYATI ( .................................. )

3. AGUS SUTANA ( .................................. )

4. WARTONO ( .................................. )

5. ENJANG SURYANA ( .................................. )

6. JUHANA ( .................................. )

7. ADOM ( .................................. )

8. CECE SPd ( .................................. )

9. A T A ( .................................. )

Daftar Hadir : Rapat Pemberhentian dan pengangkatan Perangkat Desa Medalsari.Hari : SeninTanggal : 01 J u n i 2009Tempat : Aula Desa Medalsari

No Nama Jabatan Tanda tangan Ket

1 TATANG SETIA PERMANA Ketua 1................

2 SRIYATI Wkl Ketua 2..............

3 AGUS SUTANA Sekretaris 3................

4 WARTONO Anggota 4...............

5 ENJANG SURYANA Anggota 5................

6 JUHANA Anggota 6...............

7 ADOM Anggota 7................

8 CECE SPd Anggota 8................

9 A T A Anggota 9................

PEGANGKATAN LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARKAT DESA MEDALSARI KECAMATAN PANGKALAN

KABUPATEN KARAWANG


Menimbang : a. Bahwa sehubungan dengan telah terpilihnya Kepala Desa Definitif hasil Pemilihan pada tanggal 30 bulan Agustus tahun 2008 perlu menetapkan Pengangkatan Lembaga LPM Desa Medalsari untuk mencabut SK Kepala Desa terdahulu.

b. Bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa

2. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 6 Tahun 2006 tentang Desa

3. Keputusan Bupati Karawang Nomor : 141.1 / Kep.643-Huk/2008 tanggal 10 September tentang Pengangkatan Kepala Desa Hasil Pemilihan Tahun 2008.

Dengan Persetujuan Bersama

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA MEDALSARIDan


M E M U T U S K A N :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA MEDALSARI NOMOR : 141.1 / 05/10/Des.2009 TENTANG PENGANGKATAN LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT.

PERTAMA : Mengangkat Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa Medalsari Nama terlampir disertai Ucapan Selamat menjalankan tugas sesuai dengan fungsi dan bidangnya secara Profesional.

KEDUA : Keputusan ini kami berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkandi : T a m a n m e k a r

Pada tanggal : 01 J u n i 2009


UJANG SUPRIATNA

Tembusan :3. Camat pangkalan ( sebagai laporan );4. Yang bersangkutan;5. Arsip

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa MedalsariNomor : 141.1/05/10/Des.2009Tanggal : 01 J u n i 2009

NO NAMA JABATAN KET

1 2 3 4

1 AGUS SUKARTA KETUA

2 MARJAN WAKIL KETUA

3 SARBINI SEKRETARIS

4 UDIN NURDIAN ANGGOTA

5 MIDA ANGGOTA

6 AMAD ANGGOTA

7 MASDA ANGGOTA

8 IMAN NURYAKIN ANGGOTA

9 AHI ANGGOTA

10 TOHA ANGGOTA


UJANG SUPRIATNA

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANGKECAMATAN PANGKALAN

KEPALA DESA MEDALSARI Jl. Raya Pangkalan - Loji No.1

Karawang 41362

SURAT KETERANGAN Nomor : 470 / / Kec.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : MUIHAMAD NASORI, SE

NIP : 19631207 199311 1 001

Jabatan : Camat Pangkalan D

Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama : KOMALASARI

Tempat Tgl, Lahir : Garut, 06-12-1962

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. kidangranggah Rt. 03/01

Desa Cintaasih

Sepanjang sepengetahuan kami nama tersebut diatas, di KTP dan KK berstatus Janda dan KTP dalam

proses perpanjangna KTP. . .

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya,agar menjadi tau dan maklum.

Pangkalan, 21 Mei 2012 CAMAT PANGKALAN

MUHAMAD NASORI,SEPembina

NIP. 19631207 199311 1 001



SURAT KETERANGAN KEHILANAGN Nomor : 470 / 78 / Ds

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : W A W AN

Jabatan : Sekretaris Desa Medalsari

Alamat : Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : N A T A

Tempat Tgl Lahir : Bogor, 10 – 05 - 1955

Pekerjaan : Petani

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jawa Raya Rt 016 / 007 Desa Medalsari Kec Pangkalan

2. Nama : IYAM MARIAM

Tempat Tgl Lahir : Karawang, 07 – 09 - 1976

Pekerjaan : Ibu rumah tanggal

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jawa Raya RT 016/007 Desa Medalsari Kec Pangkalan

Orang tersebut diatas adalah betul warga Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan

Kabupaten Karawang dan juga betul – betul suami istri yang menikah pada tahun 1999

dan tidak tercatat oleh KUA Kecamatan Pangkalan dan berdomisili di alamat tersebut diatas.

Demikian keterangan ini kami buata dengan sebenarnya.

Medalsari, 06 Mei 2011

An. KEPALA DESA MEDALSARI

Sek Des

W A W AN



SURAT KETERANGAN DESA Nomor : 470 / / Ds


N a m a : MOH. AJUM


Dengan ini menerangkan bahwa sepanjang pengetahuan kami dalam KK atas nama SITI

NURWULAN dan dalam pengajuan pembuatan KTP baru atas TINI RUSTINI, sebagai dasar

bersama ini kami lampirkan foto copy Surat Tanda Tamat Belajar.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya , dan dapat digunakan sesuai

keperluanya.

Medalsari, 6 Pebruari 2011


Sek Des

MOH. AJUM


Jl. Raya Pangkalan - Loji No. INo : Telp ( 0267 ) 409706 - K arawang 41362

Pangkalan, 31 Juli 2009

Kepada:

Yth : Rektor Unsika Karawang

Melalui :

Dekan Fakultas Informatika

Unsika Karawang

Di,-

KARAWANG

1. Dasar, Kegiatan PHBN Kecamatan Pangkalan, dalam menyambut HUT RI Ke- 63 Tahun

2009

2. Atas dasar tersebut diatas, kami mohon kepada Rektor Unsika Karawang, untuk memberikan

Izin kepada karyawan kami atas nama : 1. Akhmar Supriatna

2. Ali Darojat

Yang tidak bisa mengikuti kegiatan Ospek di Fakultas Informatika dikarenakan kegiatan

dalam rangka penyambutan HUT RI Ke-64 Tahun 2009 , sangat padat dan karyawan kami

tersebut sangat dibutuhkan dalam kegiatan tersebut.

3. Demikian , atas pemberian izin kami ucapkan terima kasih.

CAMAT PANGKALAN

DEDI KURNAEDI S.SosPembina

NIP : 19561120 198003 1 006

An. CAMAT PANGKALANSEK CAM

MUHAMAD NASORI SE

NIP : 19631207 199311 1 001



Medalsari. ………………………

Kepada:Yth; Bapak/Ibu Kepala Sekolah

SDN Tamanmkar : …………Di,-

T E M P A T

SURAT PENGANTARNomor : 474.4 / / Des.2009

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 Daftar Murid dan Guru yang ada diwilayah Desa Medalsari.

1. Berkas Daftar tersebut untuk bahan pengisian daftar potensi Desa Medalsari.

Medalsari, ……………………….


UJANG SUPRIATNA



Medalsari, 19 Agustus 2009

Nomor : 138 / 70 / Des. Kepada ;Lampiran : - Yth; Camat PangkalanPerihal : Sejarah Desa Medalsari di,-

PANGKALAN

1. Dasar, Hasil musyawarah pemerintah desa dan para tokoh masyarakat pada tahun 1980, sepekat memekarkan kembali Desa Medalsari, dan desa tersebut diberi nama Desa Medalsari dengan luas wilayah 800,450 Ha batas wilayah sebelah Barat Kabupaten Bekasi, Sebelah Timur Tanah Perhutani, Sebelah Selatan Desa Medalsari , Sebelah Utara Kecamatan Teluk jambe barat dan pemekaran tersebut dikarenakan wilayah yang terlalu luas sehingga control pemerintah tidak memungkinkan sehingga tokoh masyarakat mengusulkan untuk dimekarkan.

2. Pada tahun 1980 pemekaran Desa Medalsari – Medalsari yang menjabat PJS bapak M. Arman dari tahun 1981 sampai dengan tahun 1983

3. Tahun 1983 pemilihan Kepala Desa yang menjabat PJS bapak E. Sumardi yang terpilih Bapak M. Arsin masa kerja 10 tahun mulai dari 1983 sampai dengan 1993.

4. Tahun 1993 pemilihan Kepala Desa yang menjabat PJS Bapak Ade Abdul Hamid yang terpilih Bapak Tatang Setia Permana SH masa kerja 8 Tahun dari tahun 1993 sampai dengan tahun 2001

5. Tahun 2001 sampai dengan 2003 pemilihan gagal yang menjadi PJS Bapak Atu Suryana.

6. Tahun 2003 pemilihan kembali yang menjabat PJS bakap Moh . Ajum yang terpilih Bapak bapak Atu Suryana masa kerja 5 tahun dari tahun 2003 sampai dengan tahun 2008.

7. Tahun 2008, Pemilihan Kepada Desa yang menjabat PLH Bapak Moh. Ajum yang terpilih Bapak Ujang Supriatna masa kerja 6 Tahun dan yang menjabat sekarang

8. Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar menjadi maklum


UJANG SUPRIATNA



Medalsari, 19 Agustus 2009

Nomor : 138 / 70 / Des. Kepada ;Lampiran : - Yth ; Camat PangkalanPerihal : Sejarah Desa Medalsari di,-

PANGKALAN

1. Dasar, surat Camat Pangkalan nomor : 138 / 359 / Kec tanggal 18 Agustus 2009 perihal permohonan sejarah berdirinya desa.

2. Atas dasar tersebut diatas maka dengan ini kami uraikan asal mula berdirinya Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang sebagai berikut :

a. Hasil musyawarah pemerintah desa Medalsari dan para tokoh masyarakat pada tahun 1980, sepakat memekarkan kembali Desa Medalsari, dan hasil pemekaran tersebut diberi nama Desa Medalsari dengan luas wilayah 800,450 Ha batas wilayah sebelah Barat Kabupaten Bekasi, Sebelah Timur Tanah Perhutani, Sebelah Selatan Desa Medalsari , Sebelah Utara Kecamatan Telukjambe barat dan tujuan pemekaran tersebut yaitu untuk meningkatkan efisiensi pelayanan pada masyarakat dan untuk lebih mengoptimalkan pembangunan yang dirasakan sangat lambat.

b. Pada tahun 1980 dilaksanakan pemekaran Desa Medalsari ( induk ) dan Desa Medalsari ( desa hasil pemekaran ), yang menjabat PJS Kepala Desa Medalsari yang pertama bapak M. Arman dari tahun 1981 sampai dengan tahun 1983

c. Tahun 1983 diadakan Pemilihan Kepala Desa yang pertama yang menjabat PJS Kepala Desa yaitu bapak E. Sumardi dan Kepala Desa terpilih hasil pemilihan Kepala Desa yaitu Bapak M. Arsin masa kerja 10 tahun mulai dari 1983 sampai dengan 1993.

d. Tahun 1993 diadakan Pemilihan Kepala Desa yang kedua yang menjabat PJS Bapak Ade Abdul Hamid, dan Kepala Desa yang terpilih yaitu Bapak Tatang Setia Permana SH masa kerja 8 Tahun dari tahun 1993 sampai dengan tahun 2001

e. Tahun 2001 sampai dengan 2003 akan diadakan Pemilihan Kepala Desa yang ketiga tetapi sulit dilaksanakan dikarenakan terjadinya gejolak antar bakal calon Kepala Desa sehingga pelaksanaan pemilihan sulit dilaksanakan dan yang menjabat PJS Bapak Atu Suryana.

f. Tahun 2003 pemilihan Kepala Desa yang ketiga akhirnya dapat dilaksanakan yang menjabat PJS bapak Moh . Ajum dan Kepala Desa terpilih Bapak Atu Suryana masa kerja 5 tahun dari tahun 2003 sampai dengan tahun 2008.

g. Tahun 2008, diadakan Pemilihan Kepala Desa yang keempat yang menjabat PLH Bapak Moh. Ajum dan Kepala Desa yang terpilih yaitu Bapak Ujang Supriatna masa kerja 6 Tahun dan yang menjabat sekarang

3. Demikian sejarah singkat berdirinya Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang dan mohon maklum.


UJANG SUPRIATNA


KEPALA DESA MEDALSARIJl. Raya Pangkalan - Loji No.1

Karawang 41362

SURAT KETERANGAN DOMISILINOMOR : 470 / / Ds.200

Kepela Desa/Kelurahan Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang menerangkan :

Nama : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

Status Perkawinan : ………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Dusun/Lingk : ……………………………………….

RT / RW : ……………………………………….

Desa / Kel : Medalsari

Bahwa orang tersebut di atas betul-betul warga Desa/Kelurahan Medalsari Kecamatan Pangkalan kabupaten karawang.

CATATAN :

1. KTP yang asli masih dalam penyelesaian

2. Surat Keterangan ini berlaku sampai tanggal …………………………………..

Demikian surat keterangan ini agar yang berwajib menjadi tahu dan maklum.

Tanda Tangan Ybs Medalsari, ………………… …. Kepala Desa Medalsari

…………………….. …………………………



Karawang 41362

SURAT KETERANGAN NIKAHNomor : 474.2 / 86 / XII/ Ds.

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : MOH. AJUM

Jabatan : Sekdes Medalsari


a. Nama : KUSNADI

Tempat Tgl Lahir : Karawang, 18-07-1970

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kp. Pasir Peundeuy Rt 09/04 Desa Medalsari

Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang

b. Nama : TATI

Tempat, Tgl lahir : Karawang, 15-06-1972

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kp. Pasir Peundeuy Rt 09/04 Desa Medalsari


2. Adalah warga Desa kami Benar – benar warga kami dan suami istri yang menikah pada tahun 2001 dan tidak tercatat di Kantor Urusan Agama, kami berikan kepadanya dengan berdasarkan sepengetahuan dan pertimbangan bahwa :

a. Nama-nama tersebut diatas benar penduduk Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang.

b. Nama-nama tersebut diatas benar-benar suami istri.

3. Demikian Surat Keterangan Nikah ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medalsari, 14 Nopember 2011

An. KEPALA DESA MEDALSARISek Des

MOH. AJUM



S U R A T - K E T E R A N G A NNomor : 511.1 / 37 / Ds / 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan

Kabupaten Karawang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : S A M A

Tanggal lahir : Karawang, 10 Januari 1945

Pekerjaan : Tani

Alamat : Kp. Bolang Rt 14/10 Desa Medalsari


Orang tersebut diatas betul warga Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten

Karawang, namun ada perselisihan tanggal lahir dari kartu tanda prndududk ( KTP )

10 Januari 1945 namun tercatat pada kartu JAMKESDA tertanggal 10 Agustus 1955, padahal

oranhnya sama/itu-itu juga.

Demikian keterangan ini Kami berikan kepadanya untuk dipergunakan seperlunya.

Medalsari, 28 Desember 2010An. KEPALA DESA MEDALSARI

Sek des

W A W A N


KEPALA DESA MEDALSARIJl. Raya Pangkalan - Loji No.1 Karawang 41362

LAPORAN KEHILANGANNo : 470 / / Ds

Pada hari Kamis tanggal 01 Desember 2011, telah datang ke Kantor Kepala Desa

Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang yang mengaku bernama :

N a m a : A J A M

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl lahir : Karawang, 03 Juli 1970

A g a m a : Islam

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kp. Citaman Rt 06/03 Desa Medalsari

Kecamatan Pangkalan-Karawang

Orang tersebut diatas melaporkan telah kehilangan sebuah Kartu Keluarga

yang dikeluarkan oleh Kantor Camat Pangkalan Kabupaten Karawang.

Demikian, surat kehilangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.


MOH. AJUM



Karawang 41362

SURAT KETERANGAN NIKAHNomor : 474.2 / 85 / 10/ Ds.


1. Nama : W A W A N

Jabatan : Sekertaris Desa Mulangasari


a. Nama : MARDI

Tempat, tgl lahir : 15 Maret 1960

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Kp Nambo Rt 001/001 Desa Medalsari


b. Nama : YOYOH

Tempat , tgl lahir : Karawang, 01 Juli 1965

Agama : Islam


Alamat : Kp. Nambo Rt 001/001 Desa Medalsari


2. Nama tersebut diatas adalah benar warga / Penduduk Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang dan benar bahwa nama tersebut suami istri sah dan tidak mempunyai buku nikah.



W A W A N



Karawang 41362

SURAT KETERANGAN Nomor : 474. / 85 /10/ Ds.


1. Nama : W A W A N

Jabatan : Sekertaris Desa Mulangasari


a. Nama : DAYA

Tempat, tgl lahir : Karawang, 20-10-1977

Agama : Islam

Pekerjaan : Perangkat Desa

Alamat : Kp Bolang Rt 015/010 Desa Medalsari


b. Nama : DARUSSALAM

Tempat , tgl lahir : Karawang, 20-10-1977

Agama : Islam

Pekerjaan : Perangkat Desa

Alamat : Kp. Bolang Rt 015/010 Desa Medalsari


2. Nama tersebut diatas adalah benar warga / Penduduk Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang dan menerangkan nama yang tertulis dalam KK lama nama DAYA dalam dalam pengajuan KK yang baru nama DARUSSALAM bahwa orangnya itu - itu juga dan dasar perbaikan maka kami lampirkan fhoto copi ijasah.

3. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.


W A W A N



Karawang 41362

SURAT KETERANGAN DOMISILINomor : 470 / 213 / Ds.


Nama : AWANG SUWANDA

Jabatan : Sekertaris Desa Medalsari


Nama : ADE RIDWAN

Tempat, Tanggal Lahir : Karawang, 15-06-1985


Agama : Islam

Kebangsaan : Indonesia

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Kawin

Alamat` : Kp. Tegal Kupa RT. 05/02

Desa : Medalsari

Kecamatan : Pangkalan

Kabupaten : Karawang

Nama tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan

Kabupaten Karawang, dan menurut data dan catatan yang ada pada kami yang bersangkutan

bertempat tinggal sebagaimana alamat tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan ini, kami buat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan

menjadi tahun dan maklum adanya.

Berlaku sampai dengan : 06 Januari 2012

Medalsari, 06 Desember 2011

Yang Bersangkutan

ADE RIDWAN


Sekdes

AWANG SUWANDA

Medalsari , 31 Agustus 2009

Nomor : 800 / / Kaur Pem / Des Kepada :Lampiran : - Yth; ………………………………Perihal : Rapat Konsultasi Aparat Desa

………………………………Di,-

….…………………………..

1. Dasar, Surat Camat Pangkalan, Nomor : 800/ 377 / Kec. Tanggal : 31 Agustus

2009 perihal : Rapat Konsultasi Aparat Desa.

2. Atas dasar diatas , kami Mohon agar saudara hadir pada :

Hari : Selasa

Tanggal : 01 September 2009

Pukul : 08.30 Wib

Tempat : Aula Kecamatan Pangkalan

Acara : Mendeteksi Dini Pasca Penangkapan Terorisme

3. Demiikian , agar dilaksanakan dan menjadi maklum.


M. DADANG SETIAWAN Tembusan :1. Camat Pangkalan, ( sebagai laporan );2. BPD Desa Medalsari ;

3. LPM Desa Medalsari.

Kepada

Yth. Kapolsek Pangkalan

Di.-

Pangkalan.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

N a m a : H. Akas

Umur : 63 Tahun

Pekerjaan : Pensiunan PNS

A l a m a t : Kp.Kaum RT 04/01 Desa Medalsari

Kecamatan Pangkalan – Karawang 41362.

Dengan ini mengajukan pengaduan pencemaran nama baik ( fitnah ) oleh seseorang yang mengaku sebagai aparat Desa Medalsari yang menyebarkan berita bahwa Saya telah melakukan perselingkuhan dengan seorang wanita yang bernama ; DEDE yang beralamat di Kp.Jati I Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan.

Akibat dari penyebaran berita yang tidak benar tersebut diatas Saya merasa dirugikan karena ;

1. Anak anak di keluarga Saya menjadi terpecah

2. Nama baik Saya dimata masyarakat/lingkungan sekitar menjadi tercemar.

Maka dengan hal tersebut diatas mohon ditindak lanjuti oleh pihak yang berwenang atas pengaduan Saya ini.

Demikian pengaduan ini agar menajdi tahu dan maklum.

Medalsari, 25 September 2009

Yang membuat pengaduan

H. A K A S

Tembusan :

1. Kepala Desa Medalsari

2. Kepala Desa Medalsari.

SURAT KETERANGANNomor : 470 / 32 / Ds./09

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan

Kabupaten Karawang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Enom Supriatna

Tempat.Tgl.lahir : Karawang, 07 September 1953

NIP : 480.064.903 / 19530907 197603 1 004

Alamat : Kp. Karajan Rt. 01 Rw. 01 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan

Kabupaten Karawang.

Orang tersebut betul – betul penduduk Desa kami sesuai dengan alamat yang tercantum

diatas, adapun nama Enom Supriatna dan nama H. Enom Supriatna adalah orangnya itu-itu

juga karena huruf H disitu adalah merupakan singkatan dari Haji ( yang bersangkutan telah

melaksanakan ibadah haji pada tahun 1999 / 2000 ).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya atas dasar permintaan yang

bersangkutan untuk persyaratan pengajuan tunjangan pensiun.

Medalsari, 06 Nopember 2009Mengetahui :

CAMAT PANGKALAN

DEDI KURNAEDI S.SosNIP. 19561120 198003 1 006


N A N A N G



SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPUNomor : 470 / / 11 / Des.2009.

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Lengkap : UJANG SUPRIATNA

b. Jabatan : Kepala Desa


a. Nama Lengkap : LINA MEILANI

b. U m u r : 33 Tahun

c. Warga Negara : Indonesia

d. Agama : I s l a m

e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

f.. Alamat : Kp. Citaman Rt. 06/03 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang.

2. Adalah salah seorang warga Desa kami memohon Keterangan Tidak Mampu dalam rangka untuk Persyaratan ke Rumah Sakit Umum Kabupaten Karawang.

Kami berikan kepadanya dengan berdasarkan sepengetahuan dan pertimbangan bahwa :

a. Nama tersebut diatas benar Penduduk Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang.

b. Nama tersebut diatas benar-benar tergolong Ekonomi Lemah / Tidak Mampu.

3. Demikian, Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Medalsari, 17 Nopember 2009Nomor : 470 / / Kec.Tanggal : 17 Nopember 2009.

Mengetahui :CAMAT PANGKALAN

DEDI KURNAEDI S.SosNIP. 19561120 198003 1 006


UJANG SUPRIATNA



Medalsari, 30 Nopember 2009

Nomor : 590 / 41 / DS / 2009 Kepada :

Lampiran : - Yth. Kepala Kantor Badan Pertanahan

Perihal : Permohonan Data Setipikat. Nasional ( BPN ) Kab. Karawang

Di.-

K A R A W A N G

1. Dasar, dengan tidak adanya data Sertipikat dari hasil redis dan prona pada tahun

1983/1984 yang terletak di Blok Tugu, Kiarapayung, Ciirateun, Tekpaw, dan

Cikamunding Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang.

2. Mengingat, pentingnya data tersebut, dan banyak diantaranya yang tidak sampai

kepada tangan atas nama Hak miliknya ( masyarakat ), sedangkan untuk

sementara para pemilik hanya memegang Tanda Pembayaran Pajak ( SPPT ).

3. Tujuan, Untuk penertiban data tanah yang ada di Blok tersebut diatas

( diwilayah desa kami ), kami sangat memerlukan data Sertipikat tersebut sesuai

dengan data yang ada di Kantor Badan Pertanahan Nasional ( BPN ) Kabupaten

Karawang.

4. Demikian, atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.


N A N A N GTembusan :1. Camat Kecamatan Pangkalan2. Bupati Karawang ( sebagai laporan ).



SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor : 813.2 / / Kec.


1. Nama : DEDI KURNAEDI, S.Sos

2. NIP : 19561120.198003.1.006

3. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV/a

4. Jabatan : Camat Pangkalan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : WAWAN

2. NIP : 19660306.200906.1.001

3. Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Muda/ II/a

4. Surat Keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil :

a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI KARAWANG

b. Nomor : 800 / KEP. 4037 – BKD / 2009

c. Tanggal : 30 OKTOBER 2009

d. Tanggal mulai berlakunya

pengangkatan Pegawai Negeri Sipil : 01 JUNI 2009

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 04 JANUARI 2010

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya

Pangkalan, 04 Januari 2010Yang membuat pernyataan

CAMAT PANGKALAN

DEDI KURNAEDI, S.SosNIP : 19561120.198003.1.006



SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INTANSI : KECAMATAN PANGKALANALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. RAYA PANGKALANINSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KARAWANGPEMBUATAN DAFTAR GAJI : ENDANG WAHYUDIN

I. DATA PEGAWAI

1. Nama lengkap : WAWAN

2. NIP : 19660306.200906.1.001

3. Tempat/tANggal Lahir : : Pangkalan - Karawang, 06-03-1966

4. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda / II/a

5. Jabatan : Sekretaris Desa

6. SK. Dari / Tanggal / Nomor : Bupati Karawang / 30 Oktober 2009 / 800/KEP.4037- BKD / 2009.

- terhitung mulai : 01 Juni 2009

7. Jenis Kelamin : Laki – laki

8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia

9. Alamat : Jalan -

RT / RW. 014 / 010

Desa / Kelurahan. Medalsari

Kecamatan Pangkalan

Kabupaten Karawang

10. Jenis Kepegawaian : PNSD

11. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap

12. Digaji menurut PP. 8/2009 dengan

- SK dari / Tanggal / Nomor : Bupati Karawang / 30 Oktober 2009 / 800/KEP.4037- BKD / 2009.

- Gaji Pokok : Rp. 1.369.300

- Terhitung mulai tanggal : 01 Juni 2009

13. Besarnya Penghasilan : -

14. Jabatan Struktural/Fungsional : -

15. Jumlah Keluarga Tertanggung: 3 ( tiga ) Orang

16. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun 6 Bulan

17. Masa Kerja Keseluruhan : 4 Tahun 6 Bulan Keterangan :

*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan darimana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung

*) 2. isilah dengan NIP yang sesuai KARPEK/SK pengangkatan pegawai yang bersangkutan*) 3. Surat keputusan yang menunjuk pangkat / golongan ( ruang )*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk gaji pokok yang sesuai pembayaran gaji yang sedang berjalan

Dok. Medalsari Page 31


Jl. Desa Medalsari - Karawang 41362

Medalsari, 05 Juli 2010

Nomor : 604.2 / / Ds. Kepada :Lampiran : Yth ; Bapak Bupati KarawangPerihal : Permohonan Lanjutan Pengerasan/ Melalui Kadin Cipta Karya

Pengecoran Jalan Lingkungan Kabupaten KarawangDi-

K A R A W A N G

1. Dasar hasil musyawarah antara Pemerintah Desa, BPD,LPM, Karang Taruna

Serta Tokoh Masyarakat pada tanggal 16 Juni 2010 di Aula Desa Medalsarai

Kecamatan Pangkalan bahwa dalam Anggaran Tahun 2009/2010, ingin segera

dilaksanakan Pengerasan/Pengecoran Lanjutan Jalan Lingkungan

Sementara Anggaran untuk hal tersebut diatas, Pemerintah Desa saat ini belum

bisa menganggarkan.

2. Atas dasar tersebut, kami atas nama mesyarakat Desa Medalsari mengajukan

permohonan Pengerasan / Pengecoran Lanjutan Jalan Lingkungan yang ada di

Desa kami.

Adapun jalan – jalan poros desa yang ingin dilaksanakan pengecoran antara lain :

No Lokasi Volume Keterangan

1. Kp. Tipar Kolot – Kp. Tonjong Roke

2 Km x 4 m Yang sudah di kerjakan baru 1 ( satu ) titik.

Sepanjang 300 meter

3. Demikian Pengajuan ini kami sampaikan, besar harapan kami semoga Bapak

dapat mengabulkan permohonan ini demi tercapainya kesejahteraan masyarakat

yang madani.

Adapun tanda tangan atas nama masyarakat terlampir.


Ketua BPD Desa Medalsari

YADI SUJA’I. Spd

Ketua LPM Desa Medalsari

M. D A N A

Mengetahui :

CAMAT PANGKALAN

DEDI KURNAEDI, S.SosPembina

NIP. 19561120 198003 1 006

Kepala Desa Medalsari

DEDE SUHENDAR

Tembusan :1. Bupati Karawang ( sebagai laporan );2. Ketua DPRD Kabupaten Karawang;

3. Kepala Bapeda Kabupaten Karawang;4. Kepala Dinas Bina Marga Kab. Karawang.5. Kepala BPMD Kabupaten Karawang.

PROPOSAL

PENGERASAN / PENGECORANLANJUTAN JALAN LINGKUNGAN

DESA : MEDALSARI

KECAMATAN : PANGKALAN

KABUPATEN : KARAWANG

BAB IPENDAHULUAN

1. KEADAAN UMUM

Dalam rencana usulan pengajuan pengecoran lanjutan jalan lingkungan ini, semoga

dapat meningkatkan pendapatan dan kesejahteraan masyarakat dalam bidang pertanian

dan perdagangan, agar dapat memperbaiki perekonomian nasional pada umumnya dan

Desa Medalsari pada Khususnya juga Desa IDT / Desa Tertinggal.

Untuk mewujudkan hal tersebut, serta melihat permasalahan yang ada kami

seluruhnya jajaran perangkat Desa Medalsari dan para tokoh masyarakat mengharapkan

bantuan perbaikan jalan ( pengecoran ) Kp. Tipat Kolot sampai dengan Kp. Tonjong

Roke, sepanjang + 2 Km. Lebar 4 m, melalui Dinas Cipta Karya, untuk dapat merealisasi

pengajuan permohonan kami.

2. DASAR

1. Hasil survay kami kelokasi jalan belum pernah di Aspal, di Hotmix atau Pengecoran

2. Untuk kelancaran lalulintas, antara jalan raya ke pelosok kampong

3. Meningkatkan Kesejahteraan pedesaan di bidang pertanian, perdagangan dan

transportasi

4. Menstabilkan perekonomian masyarakat Desa Medalsari pada khususnya

BAB II

TUJUAN DAN SASARAN

1. TUJUAN

Kegiatan pembangunan jalan tersebut adalah untuk menciptakan sarana

perekonomian dan meningkatkan kesejahteraan masyarakat desa khususnya petani,

buruh tani dan pedagang.

2. SASARAN

Terbentuknya sarana jalan yang lancara sebagai penunjang kesejahteraan

masyarakat dan terciptanya pertumbuhan perekonomian masyarakat, pendapatan

masyarakat dan dapat memanpaatkan peluang dan sumber daya manusia yang tersedia.

BAB III

PENCAPAIAN SASARAN

Untuk dapat mencapai dalam rangka pelaksanaan kegiatan, sebagai mana hasil

survey dilapangan terdapat beberapa temuan atau masalah yang dapat kami kemukakan

dan perlu ditangani yaitu sebagai berikut :

1. Kondisi jalan yang semakin rusak

2. Sulit dilalui bila musim penghujan tiba

3. Rawan daya pembeli hasil pertanian masyarakat

BAB IV

PENUTUPDemikian proposal pengajuan lanjutan pengecoran jalan lingkungan ini kami

buat, semoga menjadi informasi dan manfaat serta dapat terlealisasi semua dengan

harapan serta menjadi bahan pertimbangan bapak, atas perhatian dan kerjasamanya

yang baik kami ucapkan terima kasih.


Mengetahui :

CAMAT PANGKALAN


NIP. 19561120 198003 1 006

Kepala Desa Medalsari

DEDE SUHENDAR

BAB IHAKIKAT ASAL MULA DAN DASAR-DASAR

HUKUM INTERNASIONAL

1. Hakikat dan asal mula

Difinisi

Hukum Internasional dapat di difinisikan sebagai keseluruhan hukum yang untuk

sebagian besar terdiri dari prinsip-prinsip dan kaidah-kaidah perilaku yang

terhadapnya negara-negara merasa dirinya terikat untuk mentaati, dan karenanya

benar-benar di taati secara umum dalam hubungan-hubungan meraka satu sama

lain, dan yang meliputi juga :

a. Kaidah-kaidah hukum yang berkaitan dengan berfungsinya lembaga-lembaga

atau organisasi - organisasi intrernasional, hubungan-hubungan mereka satu

sama lain dan hubungan mereka dengan negara-negara dan individu-indiviudu ;

dan

b. Kaidah-kaidah hukum tertentu yang berkaitan dengan individu-indiviudu dan

badan-badan non negara sejauh hak-hak dan kewajiban individu dan badan non

negara tersebut penting bagi masyarakat internasional.

Dari segi praktis, hukum internasional terutama adalah suatu sistem yang mengatur

hak-hak dan kewajiban-kewajiban negara-negara inter se ahli-ahli hukum

internasional dewasa ini memusatkan perhatian pada kebutuhan-kebutuhan, garis-

garis pedoman dan standar-standar yang merekomendasikan yang dinyatakan

dalam dalam bentuk tidak mengikat.

Tujuan utama hukum internasional lebih mengarah kepada upaya untuk

menciptakan ketertiban dari pada sekedar menciptakan sistem hubungan-hubungan

internasional yang adil.

- Kaidah-kaidah hukum internasional umum dan regional, hukum komunitas

Ilustrasi yang sangat tepat untuk kaidah-kaidah regional tersebut adalah kaidah

khusus mengenai suaka diplomatik ( diplomatic asylum ), apa yang dinamakan “

hukum internasional Amerika latin “ dan sifat hakikat kaidah-kaidah regional ini

telah dibahas oleh Internasional Court Of Justice dalam colombian peruuian

asylum cse ( 1950 ) “ ; menurut keputusan perkara ini :

a. Kaidah-kaidah regional tidak perlu tunduk kepada kaidah hukum internasional

umum tetapi mungkin saja dalan pengertian “ saling mengisi “ atau “ saling

berkaitan “ dan

b. Suatu pengadilan internasional harus sepanjang menyangkut negara-negara

dalam wilayah khusus terkait, memberlakukan kaidah-kaidah regional dalam

wilayah tersebut sepanjang benar-benar terbukti memenuhi syarat dari

pengadilan.

Kaidah-kaidah umum ( termasuk hukum yang terbentuk berdasarkan keputusan

hakim –judge-made law-dalam European Court Of Justice ), yang berlaku didalam

kerangka kerja hukum dan administrasi masyarakat Eropa ( European Communities-

yang mana Inggris menjadi anggota pada tahun 1972-1973 ),telah berkembang

sedemikian rupa sejak tahun 1957 sehingga pantas disebut “ Hukum Komunitas “ ( “

Community Law “ atau Droir Community Are ).

Salah satu dari karakteristik khusus hukum komunitas ini mungkin adalah

penerapannya secara langsung, dalam kasus-kasus tertentu dan berdasarkan

syarat-syarat tertentu, dalam sistem hukum nasional setiap anggota masyarakat

eropa.

- Asal mula dan perkembangan hukum internasional

Sistem hukum internasional modern merupakan suatu produk, kasarnya dari

empat ratus tahun terakhir ini.

Bentuk bukti adanya suatu bentuk emrio hukum internasional, meskipun terbatas

wilayahnya, yang oleh seorang penulis profesor Vinogradoff secara tepat

dilukiskan sebagai “ Intermunicipal “.

Hukum “ Intermunicipal “ ini terdiri atas kaidah-kaidah kebiasaan yang telah

dikristalisasikan kedalam hukum yang berasal dari adat istiadat ( Usages ).

Sumbangan langsung Yunani dan Romawi terhadap perkembangan hukum

internasional relatif kurang, kondisi-kondisi yang mendukung pertumbuhan

hukum bangsa-bangsa baru muncul pada abad kelima belas.

Selama abad pertengahan, terdapat dua hal khusus yang menjadi penghalang

evolusi suatu sistem hukum internasioanal, yaitu :

a. Kesatuan duniawi dan rohani sebagian besar eropa dibawah Imperium

Romawi suci, ( Holy Roman Empire ), meskipun sampai sebegitu jauh

ketentuan ini masih merupakan dugaan dan dibantah oleh sejumlah besar

contoh konplik dan ketidak rukunan; dan

b. Struktur Feodal Eropa Barat, yang melekat pada hierarki otoritas yang tidak

hanya menghambat munculnya negara-negara merdeka akan tetapi juga

mencegah negara-negara pada saat ini memperoleh karakter kesatuan dan

otoritas negara-negara berdaulat modern.

Konsep-konsep sekuler mengenai negara modern yang berdaulat dan

mengenai kedaulatan modern independen secara tegas di jumpai dalam

karya-karya Bodin ( 1530-1596 ) seorang perancis, Machiavelli ( 1469-1527 )

seorang itali, dan karya terakhir muncul pada abad ketujuh belas yaitu hobbes

( 1588-1679 ) seorang inggris.

Diantara penulis-penulis pelopor itu yang telah memberikan sumbangan-

sumbangan penting terhadapilmu pengetahuan hukum bangsa-bangsa yang

masih dalam tahap belia adalah Vittorin ( 1480-1546 ) seorang Profesor

Teologi di universitas salamanca, Belli ( 1502-1575 ) seorang Italia, Brunus

( 1491-1963 ) seorang Jerman, Fernandes Vasquos de Manchaca ( 1512-

1569 ) seorang spanyol, Ayala ( 1548-1584 ) seorang ahli hukum keturunan

spanyol, Suarez ( 1548-1617 ) seorang Jesuit spanyol ternama, Gentilis

( 1552-1608 ) seorang italia.

2. Teoi-teori mengenai dasar hukum internasional

- Apakah hukum internasional benar-benar hukum ?

Satu teori yang telah memperoleh pengakuan Ival adalah bahwa hukum

internasional bukan hukum sebenarnya, melainkan suatu himpunan kaidah

prilaku yang hanya mempunyai kekuatan moral semata. Penulis Yuris Prudensi

atau ilmu pengetahuan atau filsafat hukum berkebangsaan Inggris, John Austin

( 1790-1859 ) sebagai pendukung utama teori ini.

Teori-teori tentang “ Hukum Alam “

Teori hukum alam telah memberikan pengaruh penting terhadap hukum internasional,

Grotius telah mensekulasisasi konsep hukum alam diartikan sebagai hukum ideal yang

didasarkan atas sifat hakekat manusia sebagai mahluk berpikir, sebagai rangkaian

kaidah yang di turunkan oleh alam kepada akal budi manusia.

Pandangan-pandangan Vattel dalam hubungan ini membawanya pada pendapat

bahwa asumsi suatu negara atau lebih dapat meninjau kembali atau mengawasi

tindakan yang dilakukan negara lain akan bertentangan dengan hukum alam.

Penolakan umum terhadap teori-teori yang di dasarkan atas “ hukum alam “

adalah bahwa masing-masing teosetikus mempergunakannya sebagai suatu kiasan

yang lebih kongrit seperti nalar, keadilan, kemanfaatan, kepentingan-kepentingan umum

masyarakat internasional atau perintah-perintah agama.

Teori hukum alam yang dominan selama abad ke-17 dan 18, setelah mengalami

kejenuhan abad 19 telah bengkit kembali abad ke-20 sebagai latar depan filsafat sosial

dan hukum, sampai tingkat tertentu filsafat “ hukum alam “ melandasi Rencana

Deklarasi mengenai hak-hak dan kewajiban-kewajiban negara ( draft Declaration On

The Righrs and Dutis Of States ) tahun 1949 yang dipersiapkan oleh komisi hukum

internasional PBB. Karena karakter rasional dan idiealistiknya, konsepsi ; “ hukum alam

“ telah menanamkan pengaruh besar – suatu pengaruh yang memberikan sumbangan

terhadap perkembangan hukum internasional.

Positinisme

Bynkershoek adalah seorang “ positivis “ pada abad 18, tetapi teori-teori “ kaum positivis

“ modern telah mengalami perbaikan-perbaikan dan dinyatakan dalam generalisasi-

generalisasi yang tidak di jumpai dalam tulisan-tulisan bynkershoek.

Penganut-penganut “ positivis “ berpendapat bahwa kaidah-kaidah hukum

internasional pada analisis terakhir memiliki karakter yang sama dengan hukum

nasional ( yaitu hukum negara ) “ positif “ sepanjang kaidah-kaidah hukum

tersebut juga berasal dari kehendak negara.

Pengertian kehendak negara ( State will ) ini berasal dari ahli Filsafat Jerman

yang terkenal Hegel. Positivis terkenal adalah Yuris Italia, Anzilotti ( 1867- 1950 ), yang

pernah menjabat sebagai hakim pada Permanent Court Of International Justice dari

tahun 1921-1930, menurut pendapat Anzilotti, kekuatan mengikat hukum internasional

dapat di telusuri ulang sampai suatu prinsip atau norma tertinggi dan pundamental,

prinsip yang lebih dikenal sebagai pakta sunt servanda, norma pakta sunt servanda ini

merupakan dalil absolut dari sistem hukum internasional.

BAB 2SUMBER-SUMBER MATERIAL HUKUM INTERNASIONAL

Sumber-sumber material hukum internasional dapat di definisikan sebagai bahan-bahan

aktual.

Bahan-bahan ini dimasukan dalam lima kategori bentuk utama yaitu :

1. Kebiasan

2. Traktat-traktat

3. Keputusan-keputusan pengadilan atau pengadilan arbitasi

4. Karya-karya hukum

5. Keputusan-keputusan atau penetapan-penetapan organ-organ lembaga-lenbaga

internasional

Menurut pasal 38 ( 1 ) statuta mahkamah “ International Court Of Justice “ di

perintahkan untuk menerapkan sumber-sumber berikut :

1. Traktat-traktat internasional

2. Kebiasaan internasional yang terbukti dari praktek umum telah diterima sebagai

hukum

3. Prinsip-prinsip umum hukum yang diakui oleh bangsa-bangsa beradab

4. Keputusan-keputusan pengdilan dan ajaran para sarjana yang terkemuka dari

berbagai negara sebagai sumber tambahan untuk menerapkan aturan kaidah

hukum.

1. Kebiasaan ( Castom )

Kaidah-kaidah kebiasaan tradisional yang besar semakin menyurut sebagai akibat

dari adanya sejumlah besar traktat “ yang membentuk hukum “ ( lanumaking ), dan

makin berkurang lagi karena pekerjaan komisi Hukum Internasional.

Dalam mengkodifikasi dan menyatakan kembali kaidah-kaidah kebiasaan dalam

traktat-traktat seperti konvensi-konvensi wina tanggal 18-04-1961, 24-04-1963 dan

tanggal 22-05-1969 berturut-turut mengenai hubungan diplomatik, hubungan-

hubungan konsuler dan hukum traktat.

Viner’s Abrigement yang berkenaan dengan kebiasaan dalam hukum inggris

mengemukakan hal tersebut secara singkat “ kebiasaan sebagai mana dimaksudkan

oleh hukum adalah suatu adat istiadat yang telah memperoleh kekuatan hukum “

Kaidah-kaidah kebiasaan yang berasal dari adat istiadat atau praktek-praktek di

kembangkan dalam kurang lebih tiga bidang yaitu :

a. Hubungan-hubungan diplomatik antara negara-negara

b. Praktek Organ-Organ Internasional

c. Perundang-undangan negara-negara, keputusan-keputusan pengadilan

nasional dan praktek-praktek militer serta administrasi negara.

Penerapan Yudisial Kebiasaan

Pengadilan nasional maupun internasional memainkan suatu peranan penting dalam

menerapkan kaidah kebiasaan. Pedekatan umum Internasional Court Of Justice

terhadap masalah pengakuan yudisial kaidah kebiasaan di kemukakan di dalam

manual Iinternasional Court Of Justice tahun 1976 sebagai berikut :

“ Keputusan-keputusan mahkamah memperlihatkan bahwa suatu negara yang

menyandarkan diri pada suatu kebiasaan internasional yang dinyatakan telah di

praktekan oleh negara-negara sudah seharusnya, pada umumnya, menunjukan

kepada mahkamah secara memuaskan bahwa kebiasaan ini telah mantap

keberadaannya sehubungan mengikat terhadap pihak lain. Sikap kehati-hatian

yudisial ini diperkuat oleh pengalaman komisi hukum internasional dan konferensi,

konferensi hukum internasional serta sejalan dengan kecenderungan dalam

keputusan, keputusan mahkamah lainnya yaitu bahwa otonimi dan kedaulatan suatu

negara harus dihormati kecuali kalau mahkamah yakin bahwa otonomi dan

kedaulatan tersebut dibatasi oleh kaidah-kaidah yang mengikat terhadap negara itu

“. Berdasarkan pasal 24 statuta tanggal 21-11-1947 komisi hukuminternasional PBB

secara khusus ditugaskan untuk “ memikirkan jalan dan cara untuk mempermudah

diperolehnya fanta-fanta hukum kebiasaan internasional “.

2. Traktat-Traktat

Traktat – traktat mewakili sumber materi yang penting dari hukum internasional.

a. Traktat-traktat “ yang membuat hukum “

Ketentuan-ketentuan dari suatu traktat “ yang membuat hukum “ secara langsung

menjadi sumber hukum internasional. Sejak pertengahan abad sembilan belas

telah terjadi perkembangan dengan traktat, seorang penulis menyebutkan sekitar

257 instrumen di buat dalam periode 1864-1914.

Traktat-traktat “ yang membuat hukum “ di bagi 2 yaitu :

a. Yang membuat kaidah-kaidah hukum internasional universal, misalnya

piagam PBB.

b. Yang menetapkan kaidah-kaidah umum atau hampir umum.

b. Traktat-Traktat Kontrak

Traktat-traktat kontrak tidak secara langsung menjadi “ sumber “ hukum

internasional. Namun demikian diantaranya peserta atau penandatanganan

traktat dapat menjadi hukum yang khusus ; oleh karena itu di pakai istilah

konvensi-konvensi “ khusus “ dalam pasal 38 ( 1 ) ( a ) statuta Internasional

Court Of Justice.

3. Keputusan-keputusan yudisial dan pengadilan arbitrasi keputusan-keputusan

pengadilan internasional.

Satu-satunya pengadilan yudisial internasional permanen yang ada yang memiliki

yurisdik umum adalah International Court Of Justice, yang sejak tahun 1946

menggantikan kedudukan permanent Court Of International Justice yang di bentuk

tahun 1921.

Fungsi-fungsi International Court Of Justice menurut statuta sesungguhnya memuat

aturan-aturan organik yang sama dengan statuta Permanent Court Of International

Justice yang digantikannya. Selama periode 1921-1946 Permanent Court Of

International Justice telah banyak mengeluarkan keputusan dan opini nasihat

mengenai masalah-masalah Internasional Penting.

Menurut pasal 59 statuta mahkamah permanen ( sekarang pasal 59 Statuta

International Court Of Justice ), keputusan-keputusan mahkamah “ tidak mempunyai

kekuatan mengikat kecuali diantara para pihak dan berkaitan dengan perkara-

perkara khusus “

4. Karya-karya hukum.

Karya-karya hukum bukan merupakan “ sumber “ hukum yang berdiri sendiri,

walaupun kadang-kadang opini hukum mengarah pada pembentukan hukum

internasional.

Pasal 38 statuta International Court Of Justice memerintahkan mahkamah itu

untuk menetapkan “ ajaran “ dari ahli-ahli hukum terkemuka berbagai negara,

sebagai alat tambahan untuk menentukan kaidah-kaidah bagi negara, sebagai alat

tambah untuk menentukan kaidah-kaidah hukum. Fungsi utama dari karya-karya

hukum adalah untuk memberikan bukti hukum yang dapat dipercaya.

5. Keputusan-keputusan atau ketetapan-ketetapan organ-organ lembaga internasional

atau konferensi-konferensi internasional.

- Tata urutan pemakaian “ sumber “ material

Tata urutan “ sumber-sumber “ material yang di utarakan dalam ayat 1 pasal 33

statuta Ionternational Court Of Justice adalah

1. traktat-traktat dan konvensi-konvensi

2. Kebiasaan

3. “ Prinsip umum hukum yang diakui oleh bangsa-bangsa beradab “

4. Keputusan-keputusan yudisial dan opini-opini hukum, alat tambahan bagi

penetapan kaidah hukum.

- Prinsip-prinsip atau norma-norma hukum internasional yang tidak dapat diubah

Jus Cogens

Yang perlu di perhatikan mengenai konsep “ Jus Cogens “ yaitu serangkaian

prinsip atau norma yang tidak dapat diubah ( peremptory ) yang tidak boleh di

abaikan dan karenanya dapat berlaku untuk membatalkan suatu traktat atau

perjanjian antara negara-negara dalam hal traaktat atau perjanjian tidak sesuai

dengan salah satu prinsip atau norma.

Menurut pasal 53 konvensi Roma mengenai hukum traktat, tanggal 23 mei

1969, ada suatu karakteristik tambahan dari norma Jus Cogens yaitu bahwa norma

itu “ hanya dapat diubah oleh norma hukum internasional yang timbul kemudian

yang juga memiliki karakter sama “.

BAB 3HUBUNGAN ANTARA HUKUM INTERNATIONAL DAN HUKUM NASIONAL

1. Teori-teori mengenai hubungan antara hukum internasional dan hukum nasional

Dua teori utama yang dikenal adalah monisme dan dualisme. Menurut teori monisme,

hukum internasional dan hukum nasional merupakan dua aspek yang sama dari satu

sistem hukum umumnya.

Menurut teori dualisme, hukum internasional dan hukum nasional merupakan dua

sistem hukum yang sama sekali beda, hukum internasional mempunyai satu karakter

yang berbeda secara Intristik ( intrinsiccaly ) dan hukum nasional karena melibatkan

sejumlah sistem hukum domestik, teori dualisme kadang-kadang dinamakan teori “

Pluralistik “.

Anzilotti ia membedakan hukum internasional dan hukum nasional menurut

prinsip-prinsip fundamental, menurut pemdapatnya hukum nsional ditentukan oleh

prinsip atau norma fundamental bahwa perundang-undangan negara harus ditaati,

sedangkan hukum internasional ditentukan oleh prinsip pakta sunt servanda, yaitu

perjanjian antara negara-negara harus di jungjung tinggi.

Teori dualisme selain didukung penulis-penulis positivis dan yuris non-positivis

dan juga dukungan secara implisis dari hakim-hakim pengadilan-pengadilan nasional.

Monisme

Pengaruh teori monisme menganggap semua hukum sebagai ketentuan tunggal yang

tersusun dari kaidah-kaidah hukum yang mengikat, baik berupa kaidah yang mengikat

negara-negara, individu-individu, atau kesatuan-kesatuan lain yang bukan negara.

Menurut Kelsen ( 1881-1973 ) dan penulis-penulis monistislampa, tidak mungkin kedua

hukum tersebut merupakan bagian dari kesatuan yang sama dengan kesatuan ilmu

pengetahuan hukum.

Masalah Primat Hukum

Primat hukum berada pada hukum nasional, di luar dalil fundamental ini boleh diambil

sebagai penentu baik untuk validitas dan muatan norma yang lebih rendah derajatnya

dalam hierarki, yang tidak dapat ditentukan dan dianalisis oleh ahli hukum, karena asal

mula hukum pada akhirnya ditentukan oleh pertimbangan-pertimbangan non-hukum.

Secara khusus, kelsen menyarankan bahwa dalil fundamental ini mungkin terdapat

dalam hukum internasional ataupun hukum nasional.

Teori-teori “ Transformasi “ dan “ Adopsi Khusus “

Kaum positivis mengemukakan pandangannya bahwa kaidah-kaidah hukum

internasional; tidak dapat secara langsung dan exproprio vigore diberlakukan di dalam

lingkungan nasioanal oleh pengadilan-pengadilan nasional atau oleh siapapun; untuk

meemberlakukannya, kaidah tersebut harus menjalani suatu proses adopsi khusus

( specific adoption ) oleh atau inkor porasi khusus kedalam hukum nasional, teori kaum

positivis, hukum internasional dan hukum nasional merupakan dua sistem yang sama

sekali terpisah dan berbeda secara struktual.

2. Praktek negara menyangkut pemberlakuan hukum internasional didalam wilayah

nasional

Praktek Inggris

Praktek inggris menarik perbedaan antara kaidah-kaidah hukum internasional dan

kaidah-kaidah yang ditetapkan oleh traktat-traktata, menurut penulis-penulis hukum

modern dewasa ini adalah bahwa kaidah-kaidah kebiasaanhukum internasional di

anggap merupakan bagian dari hukum negara ( lau of the land ).

Pengadilan-pengadilan nasional inggris tunduk pada dua syarat prinsif :

a. Bahwa kaidah-kaidah tersebut tidak bertentangan dengan perundang-undangan

inggris.

b. Bahwa sekalinya ruang lingkup kaidah-kaidah kebiasaan tersebut ditentukan oleh

pengadilan-pengadilan tertinggi inggris.

Abad 18, dengan dokrin yang kadang-kadang disebut dokrin “ Black Stronian “

( karena dicetuskan oleh Sir William Black Ston 1723-1780 ) tetapi pada umumnya

lebih dikenal sebagai dokrin “ inkorporasi , kebiasaan hukum internasional

dianggap secara langsung menjadi bagian dari Common law.

Doktin ini selain didukung Black stone tetapi juga oleh Lord Mans Field dan hakim-

hakim lainnya pada abad 18.

Pada abad sembilan belas, dokrin ini diperkuat didalam keputusan lainnya oleh hakim-

hakim Agung Common law dan hakim-hakim EQUITY.

Dalam perkara Chung Chi Cheung V R. Lord Arkin menyatakan pengadilan-

pengadilan mengakui keberadaan suatu perangkat kaidah yang diterima di antara

negara-negara, sebagai tambahan tahapan syarat-ayarat yang diajukan oleh Lord

Arkin, yaitu bahwa kaidah kebiasaan tidak boleh bertentangan dengan undang-

undang atau keputusan-keputusan yudisial terdahulu yang memiliki wewenang final.

Praktek Amerika

Kaidah-kaidah kebiasaan internasionl, praktek amerika sangat mirip dengan praktek

inggris. Akan tetapi sejauh menyangkut traktat-traktat, ada suatu perbedaan radikal

dengan praktek inggris, praktek amerika tidak bergantung atas suatu persesuaian

antara kekuasaan-kekuasaan prerogarif pihak Eksekurif dan kekuasaan legislatif

parlemen seperti di inggris, tetapi bergantung pada ketentuan-ketentuan konstitusi

Amerika serikat yang menyatakan bahwa “ semua traktat yang dibuat, atau akan

dibuat berdasarkan otoritas amerika serikat “, akan merupakan “ Hukum negara

tertinggi “ ( the supreme law of the land ).

3. Pengadilan –pengadilan internasional dan dan berlakunya hukum nasional.

Pengadilan-pengadilan nasional pertama-tama harus memperhatikan hukum

nasional dalam terjadi konflik dengan hukum internasional, sama sekali tidak

mempengaruhi kewajiban-kewajiban negara terkait untuk melaksanakan kewajiban-

kewajiban internasional.

Penyangkalan terhadap hukum internasional di hadapan pengadilan-

pengadilan internasional tidak berarti bahwa kaidah-kaidah hukum nasional tidak

relevan dalam kasus-kasus dimuka pengadilan internasional. Dalam penentuan suatu

klain internasional, pengadilan internasional memandang perlu memperoleh kepastian

atau menafsirkan atau menerapkan hukum nasional.

4. konsep perlawanan ( Opposability )

Konsep perlawanan ( Opposability – perancis : Opposabilite ) merupakan

konsep penting dalam kaidah hubungan antara hukum internasional dan hukum

nasional. Kebaikan konsep perlawanan terletak pada pakta bahwa apabila suatu

kaidah hukum domestik dinyatakan tidak dapat dipahami sebagai sarana untuk

melawan ( non-opposable ), maka hal ini tidak berarti bahwa kaidah tersebut tidak sah

berlakunya diwilayah bersangkutan

Menurut opini Nasihat tanggal 21 juni 1971 dari International Court Of Justice

mengenai legal Conse Quences For States Of The Continued Prosence Of South

Atrica In South West Atrica ( namibia ), juga penetapan oleh dewan keamanan PBB

yang menyatakan secara tepat bahwa keadaan tertentu telah menyalahi hukum

( illegal ), mungkin dapat menjadi dasar perlawanan bagi semua negara.

International Court Of Justice, penghentian mendat selatan atas Afrika Barat

daya kerena alasan penolakannya untuk tunduk pada pengawasan orang-orang PBB,

dan konsekuensi dari keberadaannya di wilayah itu secara tidak sah, menurut syarat-

syarat Resolusi Dewan keamanan tahun 1970, dapat menjadi dasar perlawanan bagi

semua negara dalam penertian menghalangi Erga Omnes legalitas pelaksanaan

manda Afrika Selatan secara terus menerus.

TUGAS

HUKUM INTERNASIONAL

OLEH :

HARDIANSYAH

NPM : 0841173300080

FAKULTAS HUKUM

UNIVERSITAS SINGA PERBANGSA KARAWANG

( UNSIKA )

2010



Karawang 41362

SURAT KETERANGANNomor : 470/ 76/Ds.


Nama : W A W A N


Dengan ini menerangkan yang sebenarnya bahwa :

Nama : NINING

Umur : 28 Tahun

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kp. Bakan Cigeuntis Rt. 10/07 Desa Medalsari


Nama tersebut diatas betul-betul penduduk/warga desa kami namun saat ini sedang tidak ada di

kampung/desa, melainkan bekerja sebagai TKW di Luar Negri/ Arab Saudi.

Demikian Saurat Keterangan ini kami berikan kepadanya untuk dipergunakan sebagai mana

mestinya.

Medalsari, 05 Oktober 2010An. KEPALA DESA MEDALSARI

Sekdes

W A W A N



TANDA PESERTA CALON ANGGOTA PPS DALAM RANGKA

PEMILU KADA TAHUN 2010 KABUPATEN KARAWANG

NAMA : .................................................

DESA : ................................................

Karawang, Mei 2010 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KARAWANG PANITIA SELEKSI,

IIN NURHAYANI

TANDA PESERTA CALON ANGGOTA PPS DALAM RANGKA

PEMILU KADA TAHUN 2010 KABUPATEN KARAWANG

NAMA : .................................................

DESA : ................................................

Karawang, Mei 2010 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KARAWANG PANITIA SELEKSI,

IIN NURHAYANI

DAFTAR NAMA PENGURUS CALON PESERTA KEGIATAN PEMBERDAYAAN KARANG TARUNA 2010

NO NAMA JABATANNOMOR DAN

TANGGAL SURAT KEPUTUSAN

KET

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

ADE SANUSI

U. RUSWANDI

DEDI JUNAEDI

KETUA

SEKRETARIS

BENDAHARA

474.2/02/Ds.09

474.2/02/Ds.09

474.2/02/Ds.09

Pangkalan, 25 Mei 2010CAMAT PANGKALAN


NIP : 19571120 198003 1 006



SURAT KETERANGAN HILANG SURAT-SURATNomor : 470/ 06 / V / Ds. 2010

Pada hari ini Selasa Tanggal 01 Juni 2010 Pukul 08.30 Wib telah datang ke Kantor

Desa Medalsari seorang Laki-laki / Perempuan yang mengaku bernama :

Nama : ADE BIN EMONG

Tempat, Tgl Lahir : Karawang, 01 Juli 1965

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kp. Pagadungan Rt. 10/01 desa Medalsari

Kecamatan Pangkalan

Orang tersebut diatas melaporkan telah kehilangan surat penting berupa :

- 1 ( satu ) buah Kartu Keluarga a/n tersebut diatas.

Hilang pada hari Sabtu Tanggal 29 Juni 2010 Pukul 15.00 Wib dalam perjalanan antara

Karawang-Pangkalan.

Demikian, Surat Keterangan Hilang ini dibuat selanjutnya diberikan kepada yang

bersangkutan untuk mengurus kembali Asli / duplikat yang telah hilang, dan surat ini berlaku /

tidak merupakan pengganti dari surat dimaksud.

Medalsari, 01 Juni 2010An. KEPALA DESA MEDALSARI

Sekdes

MOH. AJUMNIP. 19610105 200701 1 007

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAHNomor :…………………………………………..

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh belas bulan Maret tahun Dua ribu sepuluh menghadap kepada saya Dedi Kurnaedi S.Sos Camat Pangkalan dengan disaksikan oleh para saksi yang saya kenal :

1. Nama : Ny. Sanerah binti Armean

U m u r : 80 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Kp. Kereteg Rt 02 Rw 01 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama saya sendiri berdasarkan Surat Kuasa tanggal ……-….. Nomor ……..-……… yang dibuat oleh dan dihadapan ……….-……….. Notaris ………..-………. untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ujang Supriatna

U m u r : 39 tahun

Pekerjaan : Kepala Desa

Alamat : Kp. Kereteg Rt 01 Rw 01 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Medalsari untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Para penghadap yang bertindak sebagaimana tersebut diatas menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA dengan ini melepaskan kepada Negara atas 1 ( satu ) bidang tanah :

1. Hak Milik / SPPT Nomor 0005.o Surat Ukur tanggal …….-……… Nomor ……..-……….. Luas 1.096 M2 ( Seribu sembilan puluh enam meter persegi ) tertulis atas nama Desa Medalsari terletak di Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang;

Demikian itu, guna kepentingan PIHAK KEDUA , agar PIHAK KEDUA dapat mengajukan permohonan kepada pihak Instansi yang berwenang, guna mendapatkan sesuatu hak baru atas tanah tersebut yang sesuai dengan peruntukannya, atas nama PIHAK KEDUA;

PIHAK KEDUA yang dalam hal ini diwakili oleh sesuai tersebut diatas, menerangkan menerima dengan baik pelepasan hak tersebut;

Selanjutnya para penghadap bertindak sebagaimana tersebut diatas, menerangkan bahwa, Pelepasan Hak ini dilangsungkan dan diterima uang gantinya dengan harga seluruhnya Rp. 20.000.000,- ( Dua puluh juta rupiah ) jumlah uang mana telah dibayar lunas oleh PIHAK KEDUA, kepada PIHAK PERTAMA sesuai kwitansi tanggal …………….-………..;

Kemudian para pihak yang bertindak seperti tersebut diatas menerangkan, bahwa pelepasan hak ini dilangsungkan dengan memakai syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

Segala keuntungan yang didapat begitu pula kerugian dan resiko yang mungkin diderita terhitung mulai hari ini adalah untuk dan menjadi tanggungan PIHAK KEDUA;

Pasal …………..Hal 2

- 2 -

Pasal 2

Kedua belah pihak mengetahui betul keadaan tanah tersebut, terutama mengenai batas-batasnya dan mengenai luas tanah tersebut, kedua belah pihak tunduk kepada hasil pengukuran Kantor Pertanahan Kabupaten Karawang, sehingga mengenai hak-hak tersebut kedua belah pihak tidak akan saling mengajukan tuntutan apapun juga dan karenanya kedua belah pihak dalam pelepasan hak ini saling membebaskan pihak yang lainnya dari segala gugatan maupun tuntutan mengenai hak-hak tersebut diatas;

Pasal 3

PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA, bahwa tanah tersebut berikut segala sesuatu yang terdapat diatasnya, adalah benar-benar haknya PIHAK PERTAMA, belum dijual atau dialihkan haknya kepada pihak lain, tidak digadaikan atau tersangkut sebagai jaminan untuk sesuatu utang, bebas dari sitaan dan tidak dalam keadaan sengketa, sehingga tentang hal itu, baik sekarang maupun dikemudian hari PIHAK KEDUA dibebaskan oleh PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan apapun juga;

Pasal 4

PIHAK PERTAMA dengan ini memberi Kuasa dengan hak Substitusi kepada PIHAK KEDUA khusus untuk mengurus segala sesuatu yang perlu dilakukan guna terjadinya pelepasan hak atas tanah tersebut dengan sesuatu hak untuk digunakan Kantor Desa Medalsari sesuai Surat Keputusan Bupati Karawang tanggal ……….-……… Nomor ………-……… tentang …………-………….. terletak di Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang, atas nama Pemerintah Desa Medalsari;

Pasal 5

Selama oleh Instansi yang berwenang belum diberikan sesuatu hak atas tanah tersebut kepada PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA dengan ini diberi kuasa untuk menjalankan segala hak dan diharuskan memenuhi segala kewajiban untuk dan atas nama PIHAK PERTAMA, sebagai yang berhak atas tanah tersebut akan tetapi segalanya itu resiko PIHAK KEDUA sendiri, yang dengan ini membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan atau gugatan dari pihak lain berkenaan dengan tindakan-tindakan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA tersebut;

Pasal 6

Jika PIHAK KEDUA tidak mendapat ijin dari Instansi yang berwenang, untuk mendapat sesuatu hak atas tanah tersebut, maka pelepasan hak ini harus dianggap seperti tidak pernah terjadi, dalam hal demikian PIHAK KEDUA dengan ini diberi kuasa sepenuhnya oleh PIHAK PERTAMA, untuk memindahkan serta mengalihkan hak atas tanah tersebut kepada pihak lain atas nama PIHAK PERTAMA, dengan dibebaskan dari pertanggungan jawab sebagai kuasa dan dengan menerima uang penggantian kerugiannya yang menjadi hak sepenuhnya dari PIHAK KEDUA;

Adapun uang penggantian yang sudah diberikan kepada PIHAK PERTAMA tersebut dalam pelepasan ini tidak dapat dituntut kembali oleh PIHAK KEDUA dan menjadi hak sepenuhnya dari PIHAK PERTAMA;

Pasal ………… Hal 3

- 3 -

Pasal 7

Biaya pelepasan hak ini dan segala biaya lainnya untuk mendapatkan sesuatu hak yang sesuai dengan peruntukannya atas tanah tersebut, atas nama PIHAK KEDUA, dipikul dan dibayar oleh PIHAK KEDUA;

Pasal 8

Mengenai pelepasan hak ini dengan akibat serta pelaksanaannya para pihak memiliki tempat kediaman hukum yang umum dan tetap pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri Karawang;

Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas dalam rangkap 4 ( empat ) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya;

PIHAK KEDUA( Yang menerima Pelepasan )

UJANG SUPRIATNA

PIHAK PERTAMA( Yang melepaskan )

Materai Rp. 6.000,-

NY. SANERAH BT ARMEAN

MOH. AJUM

Saksi – Saksi :

ADE ABDUL HAMID

CAMAT PANGKALAN

DEDI KURNAEDI S.SosNIP : 19561120 198003 1 006



S U R A T - T U G A SNomor : 800 / / Desa.


N a m a : UJANG SUPRIATNA

Jabatan : Kepala Desa Medalsari

M E N U G A S K A N

Kepada :

N a m a : MOH. AJUM

Jabatan : Sekdes Desa Medalsari

N I P : 19610105 200701 1 007

U n t u k : - Untuk melaksanakan kegiatan Diklat Bela Negara Tahun 2010 Kabupaten Karawang bertempat di Bumi Perkemahan Pramuka Desa Mekarbuana mulai tanggal 13 Juni sampai dengan 18 Juni 2010.

Keterangan : - Surat Tugas ini dikeluarkan atas dasar Surat Perintah Bupati Karawang Nomor : 800/2028 /Kesbang, Pol dan Limas tanggal 09 Juni 2010 perihal : Diklat Bela Negara.

DIKELUARKAN DI : MEDALSARIPADA TANGGAL : 10 J u n i 2010


UJANG SUPRIATNATembusan :

- Camat Pangkalan ( sebagai laporan ).


Jl. Raya Loji - Cariu Karawang 41362

S U R A T - T U G A SNomor : 800 / / Desa.


N a m a : M. DADANG SETIAWAN


M E N U G A S K A N

Kepada :

N a m a : W A W A N

Jabatan : Sekdes Desa Medalsari

N I P : 19660306 200906 1 001

U n t u k : - Untuk melaksanakan kegiatan Diklat Bela Negara Tahun 2010 Kabupaten Karawang bertempat di Bumi Perkemahan Pramuka Desa Mekarbuana mulai tanggal 13 Juni sampai dengan 18 Juni 2010.

Keterangan : - Surat Tugas ini dikeluarkan atas dasar Surat Perintah Bupati Karawang Nomor : 800/2028 /Kesbang, Pol dan Limas tanggal 09 Juni 2010 perihal : Diklat Bela Negara.

DIKELUARKAN DI : MEDALSARIPADA TANGGAL : 10 J u n i 2010


M. DADANG SETIAWANTembusan :

- Camat Pangkalan ( sebagai laporan ).



SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA MEDALSARINomor : 141.1 / SK- / 42 / 2010

MENETAPKAN DAN PENGANGKATAN BENDAHARA ALOKASI DANA DESA ( ADD )DESA MEDALSARI TAHUN 2009

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Kabupaten dalam lingkungan Jawa barat;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi;

3. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2001 tentang Kewenangan Pemerintah Kabupaten Karawang;

4. Undang –undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan

5. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah6. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2005 tentang Desa;7. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 6 Tahun 2009 tentang Desa;8. Peraturan Bupati Karawang Nomor 59 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan

Perubahan Perhitungan dan Pertanggung Jawaban Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa;

9. Peraturan Bupati Karawang Nomor 43 tahun 2009 tentang Pedoman Pengelolaan Alokasi Dana Desa di Kabupaten Karawang.

Menetapkan :

Pertama : Mengangkat dan Menetapkan saudara IKAS HALIM……………………….. sebagai Bendahara Desa Medalsari.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : M u l a n g s a r iPada tanggal : 8 JUNI…2010………


M. DADANG SETIAWAN



SURAT KETERANGANNomor : / / Desa.


N a m a : AWANG SUWANDA


NIP : 19630917 201001 1 001

MENERANGKAN

1. N a m a : NAEDI BIN JAANG

Pekerjaan : Petani

Alamat : Kp. Tipar Kolot Rt. 02/01 Desa Medalsari Kec. Pangkalan

2. N a m a : OKEM



Bahwa nama tersebut di atas benar-benar warga desa kami dan menurut data dan catatan yang ada pada kami benar-benar suami istri.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

SEKRETARIS DESA MEDALSARI

AWANG SUWANDANIP. 19630917 201001 1 001



Medalsari, 15 Juni 2010

Kepada:Yth; Camat PangkalanDi,-

PANGKALAN

SURAT - PENGANTARNomor : 700 / / Ds /2010

No Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya ket

1 2 3 4

1 Tindak Lanjut LHP Pelaksanaan ADD Tahun

2009 Desa Medalsari

1 ( satu ) berkas Disampaikan dengan

hormat dan untuk bahan

selanjutnya


H. EMUY MUTAWALI




Nomor : 005/ /Ds. Kepada ;Lampiran : - Yth. ............................................

Perihal : Minggon Desa ............................................Di,-

................................

U N D A N G A N

1. Dasar, kegiatan rapat minggon desa.

2. Atas dasar tersebut dengan ini kami mengundang saudara untuh hadir pada :

Hari : Rabu

Tanggal : 30 Juni 2010

Pukul : 08.00 WIB

Tempat : Aula Desa Medalsari

Acara : Rapat Minggon Desa

3. Demikian, agar hadir tepat pada waktunya.


M. DADANG SETIAWAN

Tembusan :1. BPD Medalsari2. LPM Desa Medalsari

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : ROHMA HOER LUDIN

Umur : 36 Tahun

Pekerjaan : Wirasuwasta

Bangsa/ Agama : Indonesia / Islam

Alamat : Kp. Nambo Rt. 12/04 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan

Kabupaten Karawang

2. Nama : SUMA DINATA

Umur : 23 Tahun

Pekerjaan: : Wirasuwasta

Bangsa/Agama : Indonesia/Islam

Alamat : Kp. Nambo Rt. 12/04 Desa Medalsari kecamatan Pangkalan

Kabupaten Karawang.

Dengan ini menerangkan dan menyatakan yang sebenarnya bahwa kami

menghibahkan tanah seluas + 27 meter ( panjang + 27 meter x lebar 1 meter ) kepada

Pemerintah Desa Medalsari yang akan dipergunakan untuk jalan gang menuju Kp.

Bakan Tarum Desa Medalsari.

Demikian, Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya serta ditanda tangani dan

disaksikan oleh para sakti yang menandatangani di bawah ini dan surat pernyataan ini

kami buat sewaktu sedang dalam keadaan sehat badan sempurna akal pikiran dan

tanpa ada tekanan/paksaan dari pihak manapun juga, justru atas kesadaran kami dan

apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar dibuatnya maka kami

bersedia dituntut sesuai perundang-undangan yang berlaku.


Saksi-saksi :

1. Suratman

( ……………………………..)

Babinsa AD Ds. Medalsari

2. Amud Mulyadi

( ……………………………..)

Babinmas Pol Ds. Medalsari

Yang Membuat pernyataan :

1. Rohma Hoer Ludin (……………………)

2. Sumadinata ( …………………..)

MENGETAHUI :


M. DADANG SETIAWAN

SURAT KUASA PENGAMBILAN SERTIPIKAT TANAH


1. Nama H. Akhmar Supriatna Bin H. Enom Supriatna, Umur 36 tahun , Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil tempat tinggal Kp. Karajan Rt 05/02 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang.

2. Nama Ny. Renih Suherni Binti H. Enom Supriatna, Umur 30 tahun , Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga tempat tinggal Kp. Karajan Rt 05/02 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang.

3. Nama Ali Darojat Bin H. Enom Supriatna, Umur 21 tahun , Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Mahasiswa tempat tinggal Kp. Karajan Rt 05/02 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang.

4. Nama H. Enom Supriatna Bin H. Saadik, Umur 57 tahun , Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Pensiunan Pegawai Negeri Sipil tempat tinggal Kp. Karajan Rt 05/02 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang. Dalam hal ini bertindak untuk atas nama anak saya yang masih dibawah umur yaitu Ahmad Baehaki umur 10 tahun.

Dengan ini memerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Nyonya Oom Ahomi binti H. Ahin almarhum, mempunyai sebidang tanah yang terletak di Desa Medalsari dengan nomor SPPT : 32.17.010.014.004-0208.0 Kelas A37 Luas 3..624 M2, yang dalam hal ini telah dibuatkan Sertipikat atas nama almarhumah, dan untuk pengamibilannya kami atas nama para ahli waris menguasakan pengambilannya kepada :

Nama H. Akhmar Supriatna Bin H. Enom Supriatna, Umur 36 tahun , Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil tempat tinggal Kp. Karajan Rt 05/02 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang.

Dan Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dan jika dikemudian hari surat kuasa ini tidak benar, maka kami siap untuk dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Demikian Surat Kuasa Pengambilan Sertipikat ini kami buat, dan dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya.

Tanda Tangan Yang Membuat Surat Kuasa

Mengetahui / Membenarkan :Kepala Desa Medalsari !. ………………………… ( H. Akhmar Supriatna )

2. …………………………( Renih Suherni )

3. ………………………… ( Ali Darojat )

HJ. MINAH SETIAWATI 4. ………………………….( H. Enom Supriatna )

SURAT KETERANGAN DAN PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya masing-masing para ahli waris Ny. Oom Ahomi binti H. Ahin almarhumah yaitu:

1. Nama H. Akhmar Supriatna Bin H. Enom Supriatna, Umur 36 tahun , Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil tempat tinggal Kp. Karajan Rt 05/02 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang.

2. Nama Ny. Renih Suherni Binti H. Enom Supriatna, Umur 30 tahun , Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil tempat tinggal Kp. Karajan Rt 05/02 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang.

3. Nama Ali Darojat Bin H. Enom Supriatna, Umur 21 tahun , Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Mahasiswa tempat tinggal Kp. Karajan Rt 05/02 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang.

4. Nama H. Enom Supriatna Bin H. Saadik, Umur 57 tahun , Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Pensiunan Pegawai Negeri Sipil tempat tinggal Kp. Karajan Rt 05/02 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang. Dalam hal ini bertindak untuk atas nama anak saya yang masih dibawah umur yaitu Ahmad Baehaki umur 10 tahun.

Dengan ini memerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Nyonya Oom Ahomi binti H. Ahin almarhumah, yang meninggal dunia pada tahun 2010 ditempat tinggalnya terakhir Kp. Karajan Rt 05/02 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang, semasa hidupnya pernah menikah syah sebanyak 1 ( satu ) kali dengan seorang laki-laki bernama H. Enom Supriatna bin H. Saadik, dengan mempunyai anak/keturunan/ahli waris sebagaimana tersebut diatas.

Demikiaan Surat Keterangan dan pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta sempurna akal pikiran, tanpa paksaan atau tekanan dari pihak orang lain.

Demikian Surat keterangan ini dibuat, dan dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya.

Medalsari , 05 Januari 2010

Tanda Tangan Para Ahli WarisMengetahui / Membenarkan :Kepala Desa Medalsari !. ………………………… ( H. Akhmar Supriatna )

2. …………………………( Renih Suherni )

3. ………………………… ( Ali Darojat )

N A N A N G 4. ………………………….( H. Enom Supriatna )

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

YANG MEMBUAT : KARTIHUBUNGAN KELUARGA : ANAKA L A M A T : CIBARENGKOK RT 11/04

DESA MEDALSARI

NO NAMA TEMPAT, TGL LAHIRJENIS

KELAMINHUBUNGAN DALAM

KELUARGA

1 2 3 4 5

1 BAKRI KRW, 00-00-1925 L BAPAK

2 RANI KRW, 00-00-1927 P I B U

3 IPAT KRW, 00-00-1953 P ANAK

4 CACIH KRW, 00-00-1955 P ANAK

5 SARSIH KRW, 00-00-1958 P ANAK

6 AYUS KRW, 00-00-1963 P ANAK

7 KARTI KRW, 15-03-1965 P ANAK

8 AAN KRW, 00-00-1968 P ANAK

9 ANIM KRW, 00-00-1972 L ANAK

YANG MEMBUATDAFTAR SUSUNAN KELUARGA

MATERAI 6000

K A R T I

MENGETAHUIKEPALA DESA MEDALSARI

HJ. MINAH SETIAWATI

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

YANG MEMBUAT : KARMAHUBUNGAN KELUARGA : ANAKA L A M A T : CIBARENGKOK RT 11/02

DESA MEDALSARI

NO NAMA TEMPAT, TGL LAHIRJENIS

KELAMINHUBUNGAN DALAM

KELUARGA

1 2 3 4 5

1 IBAN KRW, 00-00-1931 L BAPAK

2 ANIS KRW, 00-00-1933 P I B U

3 ITOM KRW, 00-00-1949 L ANAK

4 ITAM KRW, 00-00-1953 L ANAK

5 KARMA KRW, 03-07-1969 L ANAK

6 KARIM KRW, 00-00-1972 L ANAK

7 KENTIT KRW, 15-03-1975 P ANAK

YANG MEMBUATDAFTAR SUSUNAN KELUARGA

MATERAI 6000

K A R M A

MENGETAHUIKEPALA DESA MEDALSARI

HJ. MINAH SETIAWATI



SURAT KETERANGANNomor : 470 / 79 / Desa.


N a m a : W A W A N


NIP : 19660306 200906 1 001

MENERANGKAN

N a m a : ATIM

Pekerjaan : Petani

Alamat : Kp. Jawa Raya Rt. 09/07 Desa Medalsari Kec. Pangkalan

Bahwa nama tersebut di atas benar-benar warga desa kami namun ada perubahan nama antara kartim dengan atim padahal orangnya itu-itu juga.


SEKRETARIS DESA MEDALSARI

W A W A NNIP. 19660306 200906 1 001


Jl. Raya Pangkalan - Loji No. .....Karawang 41362

SURAT KETERANGANNomor : / / Des.2011


N a m a : M. DADANG SETIAWAN



N a m a :

Tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Bahwa nama tersebut di atas benar-benar warga desa kami namun ada perubahan Perpindahan Kepala Keluarga (KK) yang tadinya dengan …………………… namun sekarang dengan ……………………..


Medalsari, Mei 2011 KEPALA DESA MEDALSARI

M. DADANG SETIAWAN

SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN

AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dari ANDI SUDIRMAN BIN BAUN yang telah meninggal dunia pada pada tanggal 27 Desember 2008 di Jalan Birasaba No. 26 Rt 01 Rw 01 Kelurahan Karawang Wetan Kecamatan Karawang Timur Kabupaten Karawang, sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.

Almarhum ANDI SUDIRMAN BIN BAUN semasa hidupnya pernah menikah secara sah dengan seorang Wanita bernama : HJ. ANEMI, dan dari hasil pernikahannya dikaruniai 6 ( enam ) anak keturunan / ahli waris sebagai berikut :

1. YAYA SUNARYA

Yang beralamat di jalan Wirasaba No 26 Rt 01 Rw 01 Kelurahan Karawang Wetan Kecamatan Karawang Timur Kabupaten Karawang

2. JAJA SASMITA

Yang beralamat di Dusun Kaligandu Rt 01 RW 01 Desa Wanajaya Kecamatan Telukjambe Barat Kabupaten Karawang

3. LAELA JAMILAH

Yang beralamat di Kampung Cidoro II Rt 02 Rw 01 Desa Cigunungsari Kecamatan Tegalwaru Kabupaten Karawang

4. EEN JUHAENAH

Yang beralamat di Perumahan Buana Asri A.16/7 Rt 05 Rw 17 Kelurahan Palumbonsari Kecamatan Karawang Timur Kabupaten Karawang

5. ASEP SAEPULOH

Yang beralamat di Kampung Jati. 1 Rt 03 Rw 01 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten karawang

6. YANI SURYANI

Yang beralamat di Puri Telukjambe C.18/10 Rt 14 Rw 04 Desa Sirnabaya Kecamatan Telukjambe Timur Kabupaten Karawang.

Almarhum ANDI SUDIRMAN BIN BAUN selain meninggalkan anak/keturunan/ahli waris juga meninggalkan sebidang tanah darat di Kp. Pasir Bangkonong Rt 012 Rw 08 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan kabupaten Karawang dengan No SPPT 32.17.010.013.017-0023.0 seluas 7.806 M2 ( Tujuh ribu delapan ratus enam Meter persegi ) Atas nama ANDI SUDIRMAN BIN BAUN.

Almarhum ANDI SUDIRMAN BIN BAUN Tidak Meninggalkan Ahli Waris yang lain selain Nama-nama tersebut diatas.

Demikian Surat Pernyataan dan Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada tekanan dan paksaan dari manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut dimuka Hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………………….., …………………………20....Yang membuat pernyataan / ahli waris

1. YAYA SUNARYA ( ………………………. )

2. JAJA SASMITA ( ………………………. )

3. LAELA JAMILAH ( ………………………. )

4. EEN JUHAENAH ( ………………………. )

5. ASEP SAEPULOH ( ................................. )

6. YANI SURYANI ( ………………………. )

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dari almarhum ANDI SUDIRMAN BIN BAUN masing-masing bernama :

1. YAYA SUNARYA

Yang beralamat di jalan Wirasaba No 26 Rt 01 Rw 01 Kelurahan Karawang Wetan Kecamatan Karawang Timur Kabupaten Karawang

2. JAJA SASMITA

Yang beralamat di Dusun Kaligandu Rt 01 RW 01 Desa Wanajaya Kecamatan Telukjambe Barat Kabupaten Karawang

3. LAELA JAMILAH

Yang beralamat di Kampung Cidoro II Rt 02 Rw 01 Desa Cigunungsari Kecamatan Tegalwaru Kabupaten Karawang

4. EEN JUHAENAH

Yang beralamat di Perumahan Buana Asri A.16/7 Rt 05 Rw 17 Kelurahan Palumbonsari Kecamatan Karawang Timur Kabupaten Karawang

5. ASEP SAEPULOH

Yang beralamat di Kampung Jati. 1 Rt 03 Rw 01 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten karawang

6. YANI SURYANI

Yang beralamat di Puri Telukjambe C.18/10 Rt 14 Rw 04 Desa Sirnabaya Kecamatan Telukjambe Timur Kabupaten Karawang.

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

YAYA SUNARYA Yang beralamat di jalan Wirasaba No 26 Rt 01 Rw 01 Kelurahan Karawang Wetan Kecamatan Karawang Timur Kabupaten Karawang

KHUSUS UNTUK :

1. Menjual sebidang tanah darat dengan No SPPT 32.17.010.013.017-0023.0 seluas 7.806 M2 ( Tujuh ribu delapan ratus enam Meter persegi ) Atas nama ANDI SUDIRMAN BI BAUN .

2. Menerima uang hasil penjualan atas Tanah Darat tersebut diatas dan membagikannya sesuai dengan hasil musyawarah

3. Menanda tangani surat –surat yang ada hubungannya dengan penjualan tanah tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas bermaterai cukup, selanjutnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................................., .................................20 ....

Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa

1. JAJA SASMITA ( ……………………. )

2. LAELA JAMILAH ( ……………………. )

YAYA SUNARYA 3. EEN JUHAENAH ( ……………………. )

4. ASEP SAEPULOH. ( ............................. )

5. YANI SURYANI ( ……………………. )

Dikuatkan oleh kami Disaksikan dan dibenarkanNomor : 470 / / Kec. Nomor : 470 / / Des

CAMAT PANGKALAN KEPALA DESA ...........................

……………………………….. ……………………………….. ………….. NIP : …………………………

S.E.BAKN Tgl.26 APRIL 1983 No.80/SE/1983

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH TINGKAT I JAWA-BARAT

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

SETWILDA TK.I/DINAS/DIREKTORAT/ LEMBAGA TK.I/KAB/KODYA DT.II

KETERANGAN PERORANGAN :

1. NAMA : MOH. AJUM

2. NIP : 19610105 200701 1 007

3. Pangkat/Gol. Ruang : Juru Muda, I/a

4. Jabatan : Sekretaris Desa Medalsari

5. Satuan Organisasi : Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan

6. Tanggal Lahir : Karawang, 05-01-1961

7. Jenis Kelamin : Pria

8. Agama/Kepercayaan : Islam

Terhadap Tuhan YME

9. Alamat : Kp. Kereteg Rt. 04/01 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kab. Karawang

SUSUNAN-KELUARGA :

B. ISTRI / SUAMI

NO NAMA TANGGAL LAHIRTANGGAL

PERKAWINAN

ALAMATTANDA

TANGAN ISTRI/SUAMI

KET

1 2 3 4 5 6 7

1. ENCIH Karawang, 01-07-1965 24-08-1981 Kp. Kereteg Rt. 04/01 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kab. Karawang

B. ANAK

NO NAMAJENIS

KELAMINTANGGAL

LAHIRNAMA

IBU/AYAHKETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Karawang, ………………………..

Atasan Langsung

ATAM SYAMSUDINNIP. 19600208 198211 1 002

Yang Membuat

MOH. AJUMNIP. 19610105 200701 1 007

Disahkan Oleh :CAMAT PANGKALAN


NIP : 19561120 198003 1 006

Karawang, Januari 2011

Kepada :

Yth. Kepala Kantor Regional III Badan Kepegawaian Negara Di-

B A N D U N G

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA


Nama : MOH. AJUM NIP : 19610105 200701 1 007 Pangkat/Gol. Ruang : Juru Muda, I/a Jabatan : Sekretaris Desa Medalsari Satuan Organisasi : Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Tempat/Tanggal/ Lahir : Karawang, 05-01-1961 Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Alamat : Kp. Kereteg Rt. 04/01 Desa Medalsari

Kecamatan Pangkalan Kab. Karawang

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

Hari : Senin Tanggal : 24 Agustus 1981 Bertempat : Kp. Kereteg Rt. 04/01 Desa Medalsari

Telah melangsungkan pernikahan pertama dengan wanita sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama : ENCIHNIP : -Pangkat/Gol. Ruang : -

Jabatan : - Satuan Organisasi : - Tempat/Tanggal/ Lahir : Karawang, 01-07-1965 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Kp. Kereteg Rt. 04/01 Desa Medalsari

Kecamatan Pangkalan Kab. KarawangSebagai tanda bukti bersama ini Saya lampirkan :- Salinan sah Surat Nikah sebanyak 3 (tiga) lembar dilegalisir.- Pas Foto istri hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar.- SK-PNSD

Berhubungan dengan ini, maka Saya mengharapkan agar :a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.b. Diselesaikan pemberian kartu istri bagi istri saya

Demikian laporan ini, Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :KEPALA UNIT KERJA

CAMAT PANGKALAN


NIP : 19561120 198003 1 006

Hormat Saya,

MOH. AJUMNIP. 19610105 200701 1 007

S.E.BAKN Tgl.26 APRIL 1983 No.80/SE/1983

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH TINGKAT I JAWA-BARAT

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

SETWILDA TK.I/DINAS/DIREKTORAT/ LEMBAGA TK.I/KAB/KODYA DT.II

KETERANGAN PERORANGAN :

1. NAMA : DEDI KURNAEDI, S.Sos

2. NIP : 19561120 198003 1 006

3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina (IV/a)

4. Jabatan : Camat Pangkalan

5. Satuan Organisasi : Kecamatan Pangkalan

6. Tanggal Lahir : Karawang, 20-11-1956

7. Jenis Kelamin : Laki-Laki

8. Agama/Kepercayaan : Islam

Terhadap Tuhan YME

9. Alamat : Jl. Ciliwung III No. 68 Perumnas Adiarsa Kel. Adiarsa Barat Kecamatan Karawang Barat

SUSUNAN-KELUARGA :

B. ISTRI

NO

NAMATANGGAL

LAHIR

TANGGAL PERKAWINA

NALAMAT

TANDA TANGAN

ISTRI/SUAMIKET

1 2 3 4 5 6 7

1. Euis Yulidha Karawang,

27-02-1965

02-09-1986 Jl. Ciliwung III No. 68 Perumnas Adiarsa - Karawang

B. ANAK

NO NAMAJENIS

KELAMINTANGGAL

LAHIRNAMA IBU/AYAH KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1. Asep Candra Cahaya Laki-Laki Karawang, 21-12-1982

H.MO.Rosadi / Euis Yulidha

AT

2. Dwi Darda Dariksa Laki-Laki AK

Karawang, 13-03-1987

Dedi Kurnaedi/Euis Yulidha

3. Dinda Tasya Maulidha Perempuan

Karawang,25-08-1993


AK

4.

Dandi Mauldan Kurnia Laki-Laki

Karawang 08-06-2000


AK


Atasan LangsungASISTEN PEMERINTAHAN

SETDA KABUPATEN KARAWANG

Drs. SALEH EFFENDIPembina Utama Muda

NIP. 19550621 198303 1 002

Yang Membuat


NIP. 19561120 198003 1 006

Disahkan Oleh :SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN KARAWANG

Ir. H. IMAN SUMANTRIPembina Utama Muda

NIP : 19561115 198303 1 006


Kepada :

Yth. Kepala Kantor Regional III Badan Kepegawaian Negara Di-

B A N D U N G

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA


Nama : DEDI KURNAEDI, S.SosMOH. AJUM NIP : 19561120 198003 1 006 Pangkat/Gol. Ruang : Pembina ( IV/a ) Jabatan : Camat Pangkalan Satuan Organisasi : Kecamatan Pangkalan Tempat/Tanggal/ Lahir : Karawang, 20-11-1956 Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Alamat : Jl. Ciliwung III No. 68 Perumnas Adiarsa

Kel. Adiarsa Barat Kec. Karawang Barat

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

Hari : Tanggal : 02 September 1986 Bertempat : Karawang

Telah melangsungkan pernikahan pertama dengan wanita sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama : EUIS YULIDHANIP : -Pangkat/Gol. Ruang : -

Jabatan : - Satuan Organisasi : - Tempat/Tanggal/ Lahir : Karawang, 27-02-1965 Jenis Kelamin : Wanita Agama : Islam Alamat : Jl. Ciliwung III No. 68 Perumnas Adiarsa

Kel. Adiarsa Barat Kec. Karawang Barat

Sebagai tanda bukti bersama ini Saya lampirkan :- Salinan sah Surat Nikah sebanyak 3 (tiga) lembar dilegalisir.- Pas Foto istri hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar.- SK-PNSD

Berhubungan dengan ini, maka Saya mengharapkan agar :a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.b. Diselesaikan pemberian kartu istri bagi istri saya

Demikian laporan ini, Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :KEPALA UNUT KERJA

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KARAWANG

Ir. H. IMAN SUMANTRIPembina Utama Muda

NIP. 19561115 198303 1 006

Hormat Saya,


NIP : 19561120 198003 1 006



Medalsari, 07 Januari 2011

Nomor : 973/ 03 / Ds. Kepada ;Lampiran : - Yth, Camat PangkalanPerihal : Pengajuan Calon Petugas PBB Di,-

P A N G K A L A N

1. Dasar, Surat Camat Pangkalan nomor : 973/03/Kec tanggal 03 Januari 2011

perihal Pengajuan Calon Petugas Pengelola PBB Desa Tahun 2011.

2. Atas dasar tersebut diatas, dengan ini kami mengajuakan nama yang akan

ditugaskan sebagai Pengelola PBB Desa Medalsari Tahun 2011 dengan data

sebagai berikut :

Nama : IMUN SUHENDAR

Tempat, Tgl, Lahir : Karawang, 14 April 1977

Jabatan : Bendahara PBB

Alamat : Kp. Bakan Cugeuntis Rt. 12/09 Desa Medalsari

Kecamatan Pangkalan Kab. Karawang.

3. Demikian, agar maklum.


M. DADANG SETIAWAN

BIODATA PENGELOLA PBB DESADESA MEDALSARI

Nama : IMUN SUHENDAR

Tempat, Tgl, Lahir : Karawang, 14 April 1977

Pendidikan Terakhir : SLTP

Alamat : Kp. Bakan Cugeuntis Rt. 12/09 Desa Medalsari

Kecamatan Pangkalan Kab. Karawang.

No. Telepon / HP : 081 385 653 591

Catatan : 1. Melampirkan Poto Copy Ijazah terakhir

2. Pas Poto 3 x 4 warna 2 lembar

Medalsari, 07 Januari 2011

IMUN SUHENDAR


PEMERINTAH DESA MEDALSARIJl. Raya Medalsari Cariu - Loji No. I

No : Telp …………………… - K arawang 41362

Medalsari, April 2011

Nomor : 620/33/Ds.2011 Kepada ;Jenis Surat : Penting Yth : Kepala Kantor Kesbang Pollinmas Lampiran : 1 (satu) lembar Kabupaten KarawangPerihal : Permohonan Bantuan Biaya di,-

Pengobatan Anggota Linmas

K A R A W A N G

1. Dasar, adanya Anggota Linmas Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kab. Karawang yang menderita sakit struk yang berkepanjangan dari bulan Januari 2011 sampai dengan sekarang, yaitu :Nama : JASAN BIN ARISTempat, Tgl Lahir : Karawang, 06-11-1955No. NIK : 10.17.01.061155.0004No. Anggota : 08.05.02.1608/2008Jenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamAlamat : Kp. Cigintung RT. 010/004 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan

Kab. Karawang.2. Sehubungan dengan jenis penyakit yang diderita dan memerlukan biaya yang tidak

sedikit serta ketidakmampuan keuangan dari yang bersangkutan, untuk melakukan pengobatan secara terus menerus.

3. Atas dasar tersebut, maka kami mengajukan permohonan bantuan biaya pengobatan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, agar kiranya dapat membantu kesulitan biaya yang dialami oleh anggota linmas kami, sehingga dapat sembuh dan dapat menjalankan akitifitas selaku petugas perlindungan masyarakat seperti biasanya.

4. sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan data diri yang bersangkutan termasuk kartu keanggotaan linmas.

5. Demikia surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, agar diketahui bersama serta menjadi perhatian.

6. Atas segala perhatian dan bantuan yang Bapak/Ibu berikan, sebelumnya kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya .

Mengetahui dan Membenarkan :CAMAT PANGKALAN

DEDI KURNAEDI S.SosPembina TK. 1

NIP. 19561120 198003 1 006


S A D A N

Tembusan :1. Camat Pangkalan2. Danramil 0410 Pangkalan3. Kapolsek Pangkalan4. Arsip



Karawang 41362

SURAT KETERANGANNomor : 470/ / Des /

Kepala Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang, dengan

ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : ………………………………………

Tempat/Tgl lahir : ………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Status Perkawinan : ………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………

Alamat : ………………………………………

………………………………………

Adalah benar Warga Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten

Karawang yang telah berdomisili di alamat tersebut diatas, Keterangan ini diberikan

kepada orang tersebut untuk melengkapi persyaratan pendaftaran Ibadah haji.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :CAMAT PANGKALAN

DEDI KURNAEDI S.SosPembina Tk. I

NIP. 19561120 198003 1 006

Medalsari, …………………. 2011A.n KEPALA DESA MEDALSARI

Sekretaris Desa

MOH. AJUMNIP. 19610501 200701 1 007



Medalsari, 13 April 2011

Nomor : / / Des / 2011 Kepada ;Lampiran : 1 (satu) lembar Yth : Camat Pangkalan Perihal : Permohonan Penandatanganan Piagam di,-

P A N G K A L A N

1. Dasar, Adanya Perlombaan Ternak Sapi Tingkat Provinsi Jawa Barat dan

Keikutsertaan Kelompok Ternak Mekarsari yang berada di Desa Medalsari

Kecamatan Pangkalan.

2. Atas dasar tersebut, dengan ini kami mohon agar Bapak dapat menanda tangani

Piagam Pengakuan tersebut, sebagai salah satu sarat untuk mengikuti perlombaan.

3. Demikian, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.


UJANG SUPRIATNA



Medalsari, 13 April 2011

Nomor : 910 / / Des / 2011 Kepada ;Lampiran : - Yth : Camat Pangkalan Perihal : Permohonan Pemendingan Honor di,-

P A N G K A L A N

1. Dasar, Sehubungan dengan tidak Proaktifnya di segala bidang Pemerintahan Desa

Medalsari dan kurangnya disiplin.

2. Atas dasar tersebut, dengan ini kami mohon agar Honornya di Pending untuk

sementara, atas nama :

a. Nama : SUPARMO

Tempat, Tgl Lahir : Karawang, 08-07-1960

Jabatan : Kadus I

No. Rekening : 0008031096100

b. Nama : ADEM


Jabatan : Kadus II

No. Rekening : 0005480892100

3. Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.


UJANG SUPRIATNA



P E T I K A N

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA MEDALSARI

Nomor : 141.1/SK. 26/10/Des/2008

Medalsari, 14 Oktober 2008


Menimbang :

dst, nya

Mengingat :

M E M U T U S K A N

Menetapkan :

PERTAMA : dst, nya

KEDUA : Mengangkat yang namanya tercantum di bawah ini sebagai KETUA RT. 15 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang.

KETIGA :

KEEMPAT : dst, nya

KELIMA :

PETIKAN : Disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Untuk Petikan


UJANG SUPRIATNA

Kepada Yth.

Sdr. SARIM

Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang.



Karawang 41362

SURAT KETERANGANNomor : 470/ / Ds.


Nama : MOH. AJUM



1. Nama : ELIS LISNAWATI

Umur : 22 Tahun


Alamat : Kp. Kereteg Rt. 03/02 Desa Medalsari


2. Nama : RUYANI BADRI SAID

Umur : 25 Tahun




Nama tersebut diatas betul-betul penduduk/warga desa kami, dan nama tersebut diatas statusnya

adalah Janda ( cerai hidup ), sejak Tahun 2008


mestinya.

Medalsari, 8 Juli 2011 An. KEPALA DESA MEDALSARI

Sekdes

MOH. AJUM



Karawang 41362

SURAT KETERANGAN HILANG SURAT-SURATNomor : 470/ 07 / Ds. 2011

Pada hari ini Rabu Tanggal 8 Pebruari 2012 Pukul 09.30 Wib telah datang ke Kantor

Desa Medalsari seorang Laki-laki yang mengaku bernama :

Nama : I N A M


Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Kp. Tegal Deeng Rt. 06/02 Desa Medalsari

Kecamatan Pangkalan



Hilang pada hari Jum’at Tanggal 03 Pebruari 2012 Pukul 11.30 Wib dalam perjalanan

antara Karawang-Pangkalan.




Medalsari, 8 Pebruari 2012An. KEPALA DESA MEDALSARI

Sekdes


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : EBOD BIN SAKEN

Tempat, Tgl Lahir : Karawang, 37 Tahun





Alamat : Kp. Citaman Rt. / Desa Medalsari Kec. Pangkalan

DISEBUT PIHAK PERTAMA (1)

2. Nama : E. SUPIANDI BIN E. SUMARDI

Tempat, Tgl Lahir : Karawang, 50 Tahun





Alamat : Kp. Kereteg Rt. 02/01 Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan

DISEBUT PIHAK KEDUA (2)

Pada hari ini Senin tanggal 11 Juli Tahun 2011, telah terjadi :

1. Pengambilan surat-surat tanah milik kami Pihak Pertama (1) dari Pihak Kedua (2);

2. Mulai hari dan tanggal tersebut diatas kami Pihak Kedua (2) telah menyerahkan surat-surat tanah /

surat pernyataan harga ke Pihak Pertama (1);

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada

paksaan dari pihak manapun.

PIHAK I (PERMANA)

EBOD BIN SAKEN

PIHAK II (KEDUA)

E SUPIANDI




SURAT KETERANGAN NIKAHNomor : 474.2 / 07/ 11/ Ds.


1. Nama : MOH. AJUM



a. Nama : ENDANG NURYANA

Tempat, tgl lahir : Karawang, 09-12-1967

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kp Kereteg Rt. 03/02 Desa Medalsari


b. Nama : MAEMUNAH

Tempat , tgl lahir : Lebak, 01-07-1970

Agama : Islam




2. Nama tersebut diatas adalah benar warga / Penduduk Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang dan benar bahwa nama tersebut suami istri sah dan tidak mempunyai buku nikah.


An. KEPALA DESA MEDALSARI Sek Des

MOH. AJUM

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. IYOB KETUA 1………………….

2. MADI ANGGOTA 2…………………

3. ODON ANGGOTA 3………………….

4. ACONG ANGGOTA 4…………………

5. NANA ANGGOTA 5………………….

6. KANIM ANGGOTA 6…………………

7. IMUY ANGGOTA 7………………….

8. KARMIN ANGGOTA 8…………………

Mengetahui :KEPALA DESA MEDALSARI

H. UDIN SARIPUDIN

KETUA LPMDESA MEDALSARI

I Y O B


Jl. Raya Pangkalan - Loji No.1

Karawang 41362

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA DESA MEDALSARI KECAMATAN PANGKALAN

KABUPATEN KARAWANG

NOMOR : 141.1 / / 2011

T E N T A N G

PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT/APARAT

DESA MEDALSARI KECAMATAN PANGKALAN


Menimbang : a. Bahwa sebagai pelaksana Keputusan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan Kabupaten Karawang nomor : 141.2/Kep/2010 tanggal 19 September 2011 tentang persetujuan Pemberhentian dan Pengangkatan Perangkat Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan.

b. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan penyelenggaraan Pemerintah Desa, maka kekosongan Perangkat Desa dimaksud perlu segera diisi dengan mengangkat yang cakap dan mampu melaksanakan tugas sebagai Perangkat Desa.

c. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan hurup a dan b diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa Medalsari.

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Desa

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 72 Tahun 2006 tentang Desa

3. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 6 Tahun 2006 tentang Desa

4. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) nomor : 141.2/SK.BPD/2011 tanggal 19 September 2011

Memperhatikan :

Hasil Keputusan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) nomor : 141.2/SK.BPD/2011 tanggal 19 September 2011 tentang persetujuan Pemberhentian dan Pengangkatan Perangkat Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan.

M E M U T U S K A N

Menetapkan :

PERTAMA : Memberhentiakan dengan hormat Perangkat Desa :

Nama : I s a k

Jabatan : Kaur Kesra

Tempat/tgl. Lahir : Karawang,

Pendidikan : SMP

Alamat : Kp. Bunder Rt. 02/03

Disertai ucapan terima kasih dan penghargaan atas jasa-jasa serta pengabdiannya selama yang bersangkutan melaksanakan tugas jabatannya.

KEDUA : Mengangkat Peragkat Desa :

Nama : U j a n g

Jabatan : Kaur Kesra

Tempat/tgl. Lahir : Karawang, 02-05-1969

Pendidikan : SMA ( Paket C )

Alamat : Kp. Citaman Rt. 02/02

KETIGA : Masa jabatan sebagaimana diktum kedua paling lama sampai berakhir masa Penanda tanganan Surat Keputusan ini.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkandi : T a m a n s a r iPada tanggal : 19 September 2011


H. UDIN SYARIPUDIN


Jl. Raya Pangkalan - Loji No.1

Karawang 41362

Pangkalan, 04 Oktober 2011

Nomor : 005 / /Ds. Kepada ;Lampiran : - Yth ; .................................................. Perihal : U n d a n g a n ..................................................

Di,-

…………………………

U N D A N G A N

1. Dasar, hasil rapat Pansus BPLH dengan Para Kepala Desa Se Kabupaten Karawang

hari Senin tanggal 03 Oktober 2011 bertempat di ruang rapat DPRD Kabupaten

Karawang tentang Sosialisasi Rencana Tata Ruang di Wilayah Kabupaten Karawang.

2. Atas dasar tersebut diatas dengan ini kami mengundang Bapa / Ibu untuk hadir

pada :

Hari : Rabu

Tanggal : 05 Oktober 2011

Pukul : 09.00 WIB s/d selesai

Tempat : Aula Desa Medalsari

Acara : Sosialisasi Ijin Penambangan / Galian C

3. Demikian, agar hadir tepat pada waktunya dan tidak mewakilkan.


H. UDIN SYARIPUDIN

Tembusan :

1. Camat Pangkalan;

2. Ka. Polsek Pangkalan;

3. Danramil Pangkalan.

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN PANGKALANJl. Raya Pangkalan Loji No.1

Telp. ( 0267 ) 409706 – Karawang 41362

NOTA DINAS

Kepada Yth : Camat PangkalanDari : Kasi Trantib Kecamatan PangkalanTanggal : 06 Januari 2010Perihal : Laporan pengecekan lapangan atas pengaduan masyarakat Dusun

Nanggerang Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan.

Dasar :

a. Pengaduan warga Dusun Nanggerang Desa Medalsari Kecamatan

Pangkalan.

b. Pengecekan lapangan Tim Sat Pol PP Kecamatan Pangkalan pada hari Rabu

tanggal 06 Januari 2010.

1. Atas dasar tersebut, kami laporkan hal-hal sebagai berikut :

a. Bahwa benar terdapat pengambilan pasir pada sungai cigentis yang dilakukan

secara manual oleh masyarakat sekitar sebagai mata pencaharian sehari-hari.

b. Terdapatnya sebagian tanah sawah yang terkikis akibat air sungai cigentis yang

meluap pada saat hujan besar.

c. Adanya bendungan atau saluran air yang tidak mengalir ke sawah-sawah

penduduk yang diakibatkan oleh kurang terawatnya saluran tersebut.

d. Kami menyarankan kepada masyarakat dan para penggali pasir untuk

memusyawarahkan permasalahan dilapangan, yang dalam hal ini akan ditindak lanjuti

oleh saudara Amuh Muhidin Kaur Trantib Desa Medalsari Kecamatan Pangkalan.

e. Untuk sementara penggalian pasir di hentikan sampai ada musyawarah dan

dicapai suatu kesepakatan.

2. Demikian laporan yang dapat kami sampaikan, mohon petunjuk lebih lanjut.

KASI TRANTIBKECAMATAN PANGKALAN

S A H R I L, SHNIP. 19680428 199303 1 004



Pangkalan, 11 Oktober 2011

Nomor : 005 / X / 49 /Ds. 2011 Kepada ;Lampiran : - Yth ; 1. Ketua BPD Beserta AnggotaPerihal : Musyawarah Pemugaran 2. Ketua LPM Beserta Anggota

Kantor Desa Medalsari 3. Ketua Karang Taruna Beserta Anggota4. Ketua MUI Desadi,-

T E M P A T

U N D A N G A N

1. Dasar :

a. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 3 Tahun 2011 tanggal

22 Pebruari 2011 Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten

Karawang Tahun 2011;

b. Peraturan Bupati Karawang Nomor 4 Tahun 2011 tanggal 23 Pebruari 2011

Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten

Karawang Tahun 2011;

c. Hasil pelaksanaan lelang Pembangunan Kantor Desa Prototype Tahun Anggaran

2011.

2. Atas dasar tersebut diatas, dengan ini kami mengundang saudara untuk hadir

pada :

Hari : Rabu

Tanggal : 12 Oktober 2011

Pukul : 08.00 WIB

Tempat : Aula Kantor Desa Medalsari

3. Demikian, agar maklum dan hadir tepat pada waktunya.


UJANG SUPRIATNA

Tembusan :

- Yth, Camat Pangkalan ( sebagai laporan ).


KEPALA DESA MEDALSARIJl. Raya Cariu - Loji No.1

Karawang 41362

SURAT KETERANGAN NAMANomor : 470 / 12 / Ds / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Medalsari Kecamatan pangkalan Kabupaten Karawang,

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : EROS BINTI KARMIS

Nama ( KTP ) : EROS

NIK : 3215024710001



Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat


1. Nama : ELIS LISNAWATI

Umur : 22 Tahun




2. Nama : RUYANI BADRI SAID

Umur : 25 Tahun




Nama tersebut diatas betul-betul penduduk/warga desa kami, dan nama tersebut diatas statusnya

adalah Janda ( cerai hidup ), sejak Tahun 2008


mestinya.



Karawang 41362

SURAT KETERANGAN DESA Nomor : 470 / XII / 153 / Ds.2011


N a m a : MOH AJUM

Jabatan : Sekretaris Desa MedalsariD


Nama : KARSIH BINTI JAENEM


Tempat, Tgl, Lahir : Karawang, 10-03-1958

Agama : Islam

Status Perkawinan : Janda ( cerai mati )

Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga


Alamat : Kp. Kereteg Rt. 02/01 Desa Medalsari Kec. Pangkalan

Kab. Karawang.

Adalah benar nama tersebut diatas penduduk Desa Medalsari Kec. Pangkalan Kab. Karawang, keterangan ini kami berikan kepadanya untuk melengkapi persyaratan ibadah haji.

Demikian, keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :An. CAMAT PANGKALAN

Sekcam

SYAMSUDIN HASANNIP. 19571007 198203 1 009

Medalsari, 19 Desember 2011An. KEPALA DESA MEDALSARI

MOH. AJUMNIP. 19610105 200701 1 007



Karawang 41362

Pangkalan, Januari 2012

Nomor : 978 / / Ds. Kepada ;Lampiran : 1 ( satu ) lembar Yth ; GUBERNUR JAWA BARAT Perihal : Permohonan Bantuan Keuangan di,-

B A N D U N G

1. Dasar, Hasil Rapat Koordinasi para Kasi Trantib Se-Kabupaten

Karawang pada hari Kamis tanggal 05 Januari 2012 di Kantor Sat Pol PP

Kabupaten Karawang.

2. Atas dasar tersebut, dengan ini kami mengajukan kebutuhan biaya

seragam untuk 5 orang petugas pengamanan wilayah anggota

Perlindungan Masyarakat (LINMAS) di Desa Medalsari sebesar

Rp. 3.075.000 ( terlampir ).

3. Demikian permohonan yang kami sampaikan, agar menjadi maklum.

Mengetahui :


..................................................


DEDE SUHENDAR

Tembusan :

1. Kepala Sat Pol PP Kab. Karawang;

2. Kepala Kantor Kesbang Pol Linmas Kab. Karawang;

3. Camat Pangkalan.

-------------------------------------------------------------------------------

REKAPITULASI KEBUTUHAN BIAYA UNTUK PENGADAAN SERAGAM LINMAS BAGI PETUGAS PENGAMANAN WILAYAH PILKADA GUBERNUR DAN

WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013

NO KELENGKAPANJUMLAH

ANGGOTA

HARGA

SATUANJUMLAH

1. PDL 5 Rp. 225.000,- Rp. 1.125.000,-

2. Baret/Emblem 5 Rp. 65.000,- Rp. 325.000,-

3. Sepatu PDL 5 Rp. 165.000,- Rp. 825.000,-

4. Kaos Kaki 5 Rp. 15.000,- Rp. 75.000,-

5. Kopel Reem 5 Rp. 50.000,- Rp. 250.000,-

6. Drag Reem 5 Rp. 75.000,- Rp. 375.000,-

7. Sabuk Kecil 5 Rp. 20.000,- Rp. 100.000,-

Jumlah 5 Rp. 615.000,- Rp. 3.075.000,-

Mengetahui :


..................................................


DEDE SUHENDAR


KEPALA DESA TAMANMEKARJl. Raya Pangkalan - Loji No.1

Karawang 41362

Pangkalan, 17 Januari 2012

Nomor : 005 / 01 /07. Des. Kepada ;Lampiran : - Yth ; 1. Katua BPD beserta anggota Perihal : Musrenbangdes 2. Ketua LPM beserta anggota

3. Ketua Karang Taruna4. Ketua MUI Desa di,-

T E M P A T

U N D A N G A N

1. Dasar, Surat Camat Pangkalan nomor : 140/08/Kec tanggal 05 Januari

2012 perihal Musrenbangdes.

2. Atas dasar tersebut, dengan ini kami mengundang saudara untuk hadir

pada :

Hari : Rabu

Tanggal : 18 Januari 2012

Pukul : 08.00 WIB s/d selesai

Tempat : Kantor Desa Tamanmekar

3. Demikian, agar hadir tepat pada waktunya.

KEPALA DESA TAMANMEKAR

UJANG SUPRIATNA

Tembusan :- Camat Pangkalan ( sebagai laporan ).----------------------------------------------------------



Karawang 41362

SURAT KETERANGAN DESA Nomor : 470 / 21 / Ds.2012


N a m a : AWANG SUWANDA

NIP : 19630917 201001 1 001

Jabatan : Sekretaris Desa MedalsariD


Nama : TIRAH


Tempat, Tgl, Lahir : Karawang, 15-03-1958

Agama : Islam


Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga



Kab. Karawang.

Bahwa orang tersebut diatas, saat ini dalam kondisi kesehatan kurang baik dan tidak bisa bepergian jarak jauh.

Demikian, keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Sekdes




Karawang 41362

SURAT KETERANGAN HILANG SURAT-SURATNomor : 470/ 07 / Ds. 2011

Pada hari ini Rabu Tanggal 8 Pebruari 2012 Pukul 09.30 Wib telah datang ke Kantor

Desa Medalsari seorang Laki-laki yang mengaku bernama :

Nama : I N A M


Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Kp. Tegal Deeng Rt. 06/02 Desa Medalsari

Kecamatan Pangkalan



Hilang pada hari Jum’at Tanggal 03 Pebruari 2012 Pukul 11.30 Wib dalam perjalanan

antara Karawang-Pangkalan.





Sekdes



KEPALA DESA CIPTASARIJl. Raya Pangkalan - Loji No.1

Karawang 41362

Pangkalan, ……………………2012

Nomor : / / Des. Kepada ;Lampiran : - Yth ; Ka. Polsek PangkalanPerihal : Permohonan Surat Keterangan di,-

Izin Keramaian

P A N G K A L A N

Berdasarkan permohonan dari seorang warga masyarakat :

Nama : ………………………………

Umur : ………………………………

Pekerjaan : ………………………………

Alamat : ………………………………

Dengan ini dimohon dapat mengabulkan untuk diberikan surat keterangan Izin Keramaian pada :

Hari : ……………………………….

Tanggal : ……………………………….

Acara : ……………………………….

Jenis Hiburan : ……………………………….

Catatan :

Yang bersangkutan telah menyarakan kesanggupan sebagai berikut :

1. Waktu dan tanggal sesuai permohonan;

2. Pada waktu pelaksanaan kegiatan keramaian akan memperhatikan terciptanya ketentraman dan ketertiban umum dalam lingkungan, baik hubungan dengan tetangga/masyarakat, waktu-waktu ibadah, kerukunan umut beragama dann kebersiahan lingkungan setelah selesai kegiatan keramaian.

3. Pada waktu kegiatan keramaian bersedia tidak akan melakukan hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan perundang-undangan dan adat istiadat masyarakat.

MENGETAHUI :

CAMAT PANGKALAN

……………………...........

NIP…………………………….

KEPALA DESA CIPTASARI

An. KAUR TRANTIB

NANA SURYANA



Karawang 41362

Pangkalan, 08 Agustus 2012

Nomor : / / Kepada ;Lampiran : - Yth ; Bupati KarawangPerihal : Pengajuan Permohonan Pengadaan di,-

Mobil Dinas Pemerintah Desa

K A R A W A N G

1. Dasar, pelaksanaan tugas pokok dan fungsi Pemerintahan Desa yang belum di

dukung sarana transportasi Kendaraan Roda 4 ( Mobil Dinas ).

2. Atas dasar tersebut, dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan hibah

Kendaraan Roda 4 ( Mobil Dinas ) Pemerintahan Desa.

3. Demikian, mohon maklum.


DEDE SUHENDAR

Tembusan :1. Asisten Administrasi Setda Kab. Karawang;2. Kepala DPPKAD Kab. Karawang ;3. Kepala Bappeda Kab. Karawang;4. Kepala BPMPD Kab. Karawang;5. Kepala Bagian Pemerintahan Umum Setda Kab. Karawang;6. Kepala Bagian Hukum Setda Kab. Karawang;7. Kepala Bagian Pengendalian Program Setda Kab. Karawang;8. Kepala Bagian Umum dan Perlengkapan Setda Kab. Karawang;9. Camat pangkalan.----------------------------------------------------------------------------------------------

desa tamanmekar

Documents