dengue guia para la atencion de enfermos en las americas

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  • 7/25/2019 Dengue Guia Para La Atencion de Enfermos en Las Americas

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    DENGUE

    GUAS PARA LA ATENCIN DE ENFERMOSEN LA REGIN DE LAS AMRICAS

    Segunda edicin2015

    Gestn

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    Sin mosquitos no hay dengue!Las instituciones de salud deben ser sitiosseguros para sus pacientes, sus familiaresy todo su personal. Tambin deben ser elejemplo en medidas de prevencin y controlde los mosquitos transmisores del dengue yotras arbovirosis como chikungunya y Zika.

    La administracin y todo el personal delas instituciones de salud deben estarcomprometidos a proteger sus institucionesde la presencia de transmisores de lasarbovirosis. Por lo cual es necesario asumirla responsabilidad de:

    1. Mantener limpia y sin criaderos habitualeso potenciales de mosquitos, dentro yalrededor de las instituciones.

    2. Proteccin fsica con mallas milimetradasen todas las puertas y ventanas para evitarla entrada de mosquitos adultos y utilizarmosquiteros en todo paciente infectado.

    3. Promover el control de criaderos en loshogares de sus pacientes as como la

    prevencin de picaduras de mosquitos.

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    Catalogacin en la Fuente, Biblioteca Sede de la OPS

    *************************************************************************************************

    Organizacin Panamericana de la Salud.

    Dengue: guas para la atencin de enfermos en la Regin de las Amricas. 2.ed. Washington,DC: OPS, 2016.

    1. Dengue. 2. Pacientes. 3. Tratamiento. 4. Gua. 5. Amricas. I. Ttulo.

    ISBN 978-92-75-31890-4 (Clasificacin NLM: WC680)

    Organizacin Panamericana de la Salud, 2016. Todos los derechos reservados.

    La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin a las solicitudes de autorizacinpara reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudesdebern dirigirse al Departamento de Comunicaciones, Organizacin Panamericana dela Salud, Washington, D.C., EE. UU. (www.paho.org/permissions). El Departamento deEnfermedades Transmisibles y Anlisis de Salud podr proporcionar informacin sobre cambiosintroducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

    Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a laproteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 dela Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.

    Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados losdatos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericanade la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas,o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites.

    La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertosproductos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiendecon preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productospatentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.

    La Organizacin Panamericana de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonablespara verificar la informacin que figura en la presente publicacin, no obstante lo cual, elmaterial publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lectores responsable de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso laOrganizacin Panamericana de la Salud podr ser considerada responsable de dao algunocausado por su utilizacin.

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    NDICE

    Presentacin ......................................................................... ix

    Metodologa................. ................ ................ ................ ......... xi

    Agradecimiento .....................................................................xiii

    Abreviaturas y Siglas ............................................................... xiv

    Introduccin............... ................ ................ ................ ............ 1

    1. Dengue: historia natural de la enfermedad .................................... 3

    1.1 Descripcin .................................................................. 31.2 Curso de la enfermedad ................................................... 4

    1.2.1 Fase febril ........................................................... 4

    1.2.2 Fase crtica .......................................................... 5

    1.2.3 Fase de recuperacin .............................................. 7

    2. Clasificacin segn la gravedad del dengue.............. ................ .... 9

    2.1 Dengue sin signos de alarma............... ................. ............ 122.2 Dengue con signos de alarma.............. ................. ............ 12

    2.3 Dengue grave ............................................................ 15

    3. Atencin mdica y tratamiento del caso ..................................... 19

    3.1 Generalidades ............................................................ 19

    3.2 Atencin primaria y secundaria................ ................ .......... 20

    3.3 Centros de referencia................ ................ ................ ..... 21

    3.4 Recursos............... ................ ................ ................ ..... 22

    3.5 Educacin y capacitacin................................................ 23

    4. Dengue asociado a otras afecciones o condiciones especiales(embarazada, neonato, nio de corta edad y adulto mayor) ............. 25

    4.1 Dengue y embarazo............... ................ ................ ....... 25

    4.2 Dengue del recin nacido y el lactante............... ................ .. 27

    4.3 Dengue del adulto mayor ................................................ 284.4 Infecciones asociadas .................................................... 29

    4.5 Hipertensin arterial ..................................................... 29

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    Dengue: guas para la atencin de enfermos en la Regin de las Amricas

    4.6 Diabetes mellitus .......................................................... 30

    4.7 Insuficiencia renal aguda............... ................ ................ .. 30

    4.8 Enfermedades osteoarticulares y administracinde anticoagulantes................ ................ ................ ........ 31

    4.9 Equilibrio electroltico ..................................................... 31

    5. Recomendaciones para el tratamiento ....................................... 33

    5.1 Pasos del abordaje de los pacientes con dengue .................... 33

    5.1.1 Paso 1: evaluacin general ..................................... 33

    5.1.2 Paso 2: diagnstico y evaluacin de la fase

    y gravedad de la enfermedad.............. ................ ..... 345.1.3 Paso 3: tratamiento............... ................ ................ 35

    5.2 Tratamiento segn grupo (A, B1, B2 y C)............................ 36

    5.2.1 Grupo A: pacientes que pueden ser tratados en el hogar.. 36

    5.2.2 Grupo B1: dengue sin signos de alarma ms afeccinasociada o riesgo social........................................ 37

    5.2.3 Grupo B2: Dengue con signos de alarma............... ..... 37

    5.2.4 Grupo C: dengue grave................ ................ ........ 395.2.5 Tratamiento del choque por dengue.............. ............. 40

    5.2.6 Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas............ 42

    5.2.7 Tratamiento de la sobrecarga de volumen............... ..... 45

    5.2.8 Otras complicaciones del dengue................ ............. 47

    5.3 Atencin de apoyo y terapia adyuvante................ ................ 47

    5.4 Algoritmo de intervencin y atencin de los casos de dengue....... 476. Directrices para la organizacin de los servicios de salud

    en situaciones de brote o de epidemia de dengue ..............................55

    6.1 Atencin primaria ......................................................... 58

    6.1.1 Organizacin del trabajo................ ................ ........ 58

    6.1.2 Estructura de servicio............................................. 59

    6.1.3 Apoyo diagnstico ............................................... 60

    6.2 Unidades de urgencia ................................................... 616.2.1 Organizacin de la atencin............... ................ ..... 61

    6.2.2 Organizacin del trabajo................ ................ ........ 62

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    6.2.3 Apoyo diagnstico ............................................... 62

    6.3 Unidades de dengue ..................................................... 63

    6.3.1 Caractersticas asistenciales..................................... 636.3.2 Organizacin y apoyo de los servicios........................ 63

    6.3.3 Recursos humanos ................................................ 64

    6.4 Atencin hospitalaria ..................................................... 64

    6.4.1 Recomendaciones ................................................ 65

    6.4.2 Necesidades de los servicios de hospitalizacin.............. 66

    6.4.3 Apoyo diagnstico ............................................... 66

    6.5 Plan de contingencia hospitalaria....................................... 67

    7. Vigilancia epidemiolgica................ ................ ................ ..... 69

    8. Laboratorio ...................................................................... 73

    8.1 El agente.............. ................ ................ ................ ..... 73

    8.2 Tipos de infeccin............... ................ ................ .......... 73

    8.3 Mtodos de diagnstico: directos e indirectos............... .......... 74

    8.3.1 Mtodos de diagnstico directos............................... 77

    8.3.2 Mtodos de diagnstico indirectos............................. 78

    8.4 Diagnstico de laboratorio para el manejo clnico del caso......... 81

    8.5 Vigilancia del dengue en el laboratorio................................ 81

    8.5.1 Algoritmo diagnstico en la vigilancia de laboratorio....... 83

    8.6 Principales dificultades y retos de la vigilancia de laboratorio....... 86

    8.7 Funcin de los laboratorios nacionales, las redesde laboratorios nacionales y los centros colaboradoresde la OPS/OMS en la Regin ......................................... 87

    9. Referencias ...................................................................... 89

    10. Anexos ........................................................................107

    Anexo A. Algoritmo utilizado en la bsqueda de evidencia................ .107

    Anexo B. PRISMA 2009, diagrama de flujo.............. ................ ....108Anexo C. Profesionales involucrados en la elaboracin

    de la gua clnica .....................................................109

    ndice

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    Anexo D. Buenas y malas prcticas clnicas...................................110

    Anexo E. Diagnsticos diferenciales del dengue............... ...............107

    Anexo F. Diagnstico diferencial de fiebre del denguey la fiebre chikungunya................ ................ ...............112

    Anexo G. Signos de alarma.....................................................112

    Anexo H. Estado hemodinmico: secuencia de cambioshemodinmicos .......................................................113

    Anexo I. Tabla de presin arterial media de mujer y hombresde 1 semana a 18 aos de edad ..................................114

    Anexo J. Escala de Glasgow ...................................................116

    Anexo K. Escala de coma de Blantyre (para nios)...........................116

    Anexo L. Criterios de hospitalizacin y observacin ......................... 117

    Anexo M. Criterios de alta ...................................................... 118

    Anexo N. Ficha para la evaluacin de pacientes con dengueatendidos en el hogar e informe de los hallazgosen los controles mdicos subsiguientes ............................ 119

    Anexo O. Eleccin de lquidos intravenosos para la reanimacin...........114

    Anexo P. Clculo de lquidos intravenosos de mantenimiento. ..............120

    Anexo Q. Estimacin de las necesidades de lquidos ........................ 120

    Anexo R. Esquema de mantenimiento de lquidos por hora,para pacientes obesos o con sobrepeso...........................121

    Anexo S. Peso corporal ideal estimado para pacientes obesoso con sobrepeso ......................................................122

    Anexo T. Clasificacin de riesgo para sangrar por trombocitopenia.......122

    Anexo U. Tabla de medicamentos inotrpicos y vasoactivos ................123

    Dengue: guas para la atencin de enfermos en la Regin de las Amricas

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    Estrategia Regional de Gestin Integrada para la prevencin y controldel dengue en las Amricas, 2015

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    PRESENTACIN

    Para enfrentar la compleja situacin planteada por el dengue en las Amricas

    y en el mundo; en el 2003 la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) con la participacin de lospases miembros, elabor la Estrategia de Gestin Integrada para la prevenciny control del dengue en las Amricas (EGI-Dengue) la cual afronta la situacindel dengue a travs de los siguientes componentes: laboratorio, comunicacinsocial, epidemiologa, manejo integrado de vectores, medio ambiente y atencinal paciente. Este ltimo componente es vital, por esta razn la Organizacin leha asignado un carcter prioritario y se logr elaborar la primera edicin delas Guas de atencin para enfermos de dengue en la regin de las Amricaspublicada en el 2010, que se basa en el documento que con el mismo propsitoedito la OMS en el 2009. Luego de adoptar la informacin de esa primeraedicin en las Amricas, se realiz un extenso trabajo de capacitacin delpersonal de salud, especficamente en el diagnstico oportuno, clasificacin ymanejo de casos, con mayor nfasis en la atencin primaria. Actualmente, hansurgido avances en materia de procedimientos diagnsticos y manejo clnico, quehacen necesario actualizar la informacin relacionada con la atencin de lospacientes con dengue.

    Esta segunda edicin de Dengue: guas para la atencin de enfermos en laRegin de las Amricasincluye informacin sobre las manifestaciones clnicas dela enfermedad, su atencin, tratamiento, bases de la vigilancia epidemiolgicay el diagnostico por laboratorio. Adems incorpora nueva informacin para lareorganizacin de los servicios de salud en situaciones de brote o epidemia,que son de gran utilidad para los gerentes de las unidades de salud. La guacontempla la experiencia propia de este continente y tiene un fundamento slidoen la evidencia del ms alto nivel cientfico.

    La OPS/OMS ofrece a los pases y territorios de las Amricas esta segundaedicin, en el momento en que otras arbovirosis (chikungunya y Zika) se hanintroducido en la Regin, por lo cual cada vez es ms imprescindible contar con eldiagnstico oportuno y correcto de los casos de dengue, as como un seguimientoclnico adecuado. La gua puesta en sus manos es una herramienta esencial paraque el personal de salud pueda abordar correctamente la atencin de los casosde dengue que se presentan a diario en nuestros pases, y tiene la finalidad deprevenir la progresin de los casos a las formas graves del dengue y evitar as lasmuertes causadas por la enfermedad.

    Dr. Marcos A. Espinal

    Director Enfermedades Transmisibles y Anlisis de Salud

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    METODOLOGA

    La presente gua clnica est basada en la publicacin Dengue: guas para eldiagnstico, tratamiento, prevencin y control (1) de la Organizacin Mundialde la Salud (OMS) editada en 2009 y ha sido adaptada para la Regin de lasAmricas. Se ha incorporado nueva informacin general sobre aspectos relevantesdel dengue que no se haban incluido en la edicin previa. Sin embargo, estanueva informacin no modifica ningn aspecto de las recomendaciones sobretratamiento de la gua de la OMS de 2009, mencionada anteriormente.

    Grupos de trabajo. La elaboracin de la gua estuvo a cargo de los miembrosdel Grupo Tcnico Internacional de Expertos en Dengue (GT-Dengue) y fue

    coordinada por el Programa Regional de Dengue de la OPS/OMS. Dado que lagua contempla aspectos clnicos, epidemiolgicos, de laboratorio y de gestin,se conformaron cuatro grupos de trabajo, cada uno coordinado por un expertodel GT-Dengue en el tema especfico. En 2012, se llev a cabo una reunin delGT-Dengue en Bolivia para revisar en detalle el contenido del documento. Larevisin y edicin final estuvo a cargo de los tcnicos del Programa Regional deDengue de la OPS/OMS.

    Inclusin de nueva evidencia cientfica. Se incluye aqu la evidencia cientfica ylas recomendaciones contenidas en el documento editado en 2009 por la OMS(1). Para las nuevas secciones de la gua, es decir, dengue asociado a otrasafecciones o condiciones especiales (embarazo, el neonato, nio de corta edad yel anciano) fue fundamental revisar la bibliografa existente. En tales secciones nose modifica el tratamiento ni el diagnstico del dengue, solo se ofrece informacinpertinente a los factores de riesgo de gravedad y mortalidad por la infeccin,motivo por el cual no se elaboraron tablas con los datos probatorios segn lametodologa sugerida por el grupo GRADE (2) y por el manual metodolgicopara elaboracin de guas de la OMS (3).

    La metodologa empleada por los miembros del GT-Dengue para elaborar eldocumento abarc una bsqueda sistemtica de la bibliografa para adquirir,actualizar y suplementar la informacin de los nuevos captulos. Para ello, seestructur una bsqueda avanzada mediante descriptores y palabras claveasociadas en diversas bases de datos, tales como PubMed, Lilacs y Cochrane(Anexo A). Es importante aclarar que no se realiz una revisin sistemtica.Habiendo considerado que la gua de OMS fue publicada en 2009, la bsquedade datos probatorios para esta segunda edicin se restringi a los cinco aos msrecientes (hasta abril de 2015). Se dio prioridad a los estudios con mayor grado

    de evidencia (meta-anlisis, revisiones sistemticas, ensayos clnicos controladosaleatorios, estudios de cohorte y estudios de casos y controles). Se incluyeronestudios relacionados a dengue en el adulto mayor, en el embarazo, en el recinnacido y lactante y estudios dirigidos a evaluar factores de riesgo asociados a la

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    Dengue: guas para la atencin de enfermos en la Regin de las Amricas

    gravedad y a la muerte por dengue en los grupos de poblacin mencionados. Sedetectaron 22 estudios (4-25), que fueron evaluados y sus hallazgos incorporadosen los nuevos captulos. La nueva informacin cientfica encontrada y evaluada

    no indic que fuera necesario modificar lo recomendado por la OMS en 2009respecto a la atencin y el tratamiento de los casos de dengue (1). La estrategiade la bsqueda se puede encontrar en anexo A y el resumen de la metodologa,en el diagrama de flujo Prisma, en anexo B.

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    AGRADECIMIENTO

    Esta segunda edicin de las Guas para la atencin del dengue fue elaborada

    y revisada por la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundialde la Salud (OPS/OMS) y el Grupo Tcnico Internacional expertos en dengue(GT-Dengue), como parte de los procesos de fortalecimiento en prevenciny control del dengue que sean pertinentes a las Amricas.

    El equipo revisor de este documento estuvo constituido por los siguientes: Dra.Anabelle Alfaro (GT-Dengue, Caja Costarricense del Seguro Social), Dra. MaraGuadalupe Guzmn (GT-Dengue, Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri),Dr. Eric Martnez (GT-Dengue, Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri), el

    Dr. Daniel Pizarro (GT-Dengue), Dr. Ernesto Pleits (GT-Dengue, Hospital BenjamnBloom) y los doctores Gamaliel Gutirrez, Dr. Franklin Hernndez, Pilar Ramn-Pardo y Dr. Jos Luis San Martn, todos de la OPS/OMS.

    La OPS/OMS agradece de manera especial a todas las personas que de unau otra manera compartieron sus conocimientos para la elaboracin de estedocumento. En el anexo C figura una lista detallada de estos colaboradores.

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    Dengue: guas para la atencin de enfermos en la Regin de las Amricas

    ABREVIATURAS Y SIGLAS

    AINE antiinflamatorios no esteroideos

    ALT alanina amino transferasa

    AST aspartato amino transferasa

    CDC Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades(Estados Unidos)

    DCSA dengue con signos de alarma

    DENCO Dengue and Control Study - multicountry study (Dengue yestudio de control- estudio de mltiples pases)

    DENV virus del dengue

    DG dengue grave

    DSSA dengue sin signos de alarma

    EGI-Dengue Estrategia de Gestin Integrada para la Prevencin yControldel dengue

    ELISA ensayo por inmunoabsorcin ligado a enzimasFD fiebre del dengue

    FDA Administracin de Drogas y Alimentos (Estados Unidos)

    FHD fiebre hemorrgica del dengue o dengue hemorrgico

    GRADE Grading of Recommendations, Assessment, Developmentand Evaluation (Calificacin de las Recomendaciones,Valoracin, Desarrollo y Evaluacin)

    GT-Dengue Grupo Tcnico Internacional de expertos en dengueHELLP sndrome de HELLP (Anemia hemoltica, elevacin de

    enzimas hepticas y trombocitopenia)

    IFI inmunofluorescencia indirecta (prueba de)

    IgA inmunoglobulina A

    IgE inmunoglobulina E

    IgG inmunoglobulina G

    IgM inmunoglobulina MIH inhibicin de la hemaglutinacin

    iv Intravenoso

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    kg kilogramos

    MAC-ELISA ELISA de captura de anticuerpos

    mg miligramo

    ml mililitro

    mmHg milmetros de mercurio

    NS1 protena no estructural 1

    OMS Organizacin Mundial de la Salud

    OPS Organizacin Panamericana de la Salud

    OR razn de productos cruzados (odds ratio)

    PAM presin arterial media

    PD presin diastlica

    PS presin sistlica

    PT prueba de torniqueteRELDA Red de Laboratorios de Dengue de las Amricas

    RR riesgo relativo

    RT-PCR reaccin en cadena de polimerasa - transcriptasa inversa

    SIU/SUS Sistema de Informacin y Estadsticas del Sistema nico deSalud (Brasil)

    TDR Programa Especial para Investigacin y Capacitacin

    en Enfermedades Tropicales de la OMSTP tiempo de protrombina

    TPTa tiempo parcial de tromboplastina activada

    UCI unidad de cuidados intensivos

    VIH virus de inmunodeficiencia humana

    Abreviaturas y Siglas

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    REGIN DE LAS AMRICAS

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    INTRODUCCIN

    El dengue es una enfermedad causada por un arbovirus, del cual existen cuatro

    serotipos relacionados (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4) y es la virosishumana transmitida por artrpodos ms importante. Constituye un problema desalud mundialmente importante. Se estima que 3.000 millones de personas vivenen zonas donde hay riesgo de contraer dengue y que, aproximadamente, se danunas 390 millones de infecciones (96 millones de ellas sintomticas) y 20,000muertes por dengue al ao (26). En la Regin de las Amricas, el dengue representauno de los principales motivos de consulta mdica en las unidades de salud y,ante el hecho de que no hay un tratamiento especfico para la enfermedad, esnecesario contar con guas clnicas que permitan atender correctamente a loscasos. El uso adecuado de estas pautas por personal entrenado ha reducidoenormemente la tasa de letalidad por esta infeccin, que actualmente es demenos de 1% en las Amricas.

    Esta segunda edicin de las Guas de atencin para enfermos [de dengue]en la Regin de las Amricas ha sido adaptada de la gua clnica que conel mismo propsito public la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en2009. La adaptacin estuvo a cargo de mdicos clnicos miembros del GrupoTcnico Internacional de expertos en dengue (GT-Dengue). El documento trata

    diversos aspectos de las manifestaciones clnicas y fases de la enfermedad, suclasificacin de gravedad, elementos de la atencin mdica y tratamiento delpaciente segn su condicin clnica. Adems, se incorporan nuevos elementosdel abordaje de la enfermedad que no se contemplaron en la primera edicin,tales como; dengue en el embarazo, en el recin nacido y en el adulto mayor,as como dengue y la presencia de enfermedades concomitantes (infeccionesasociadas, hipertensin arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal aguda yenfermedades osteoarticulares). Tambin aborda elementos relacionados con lavigilancia epidemiolgica, el agente etiolgico, el diagnstico por laboratorio y

    la reorganizacin de los servicios de salud en situaciones de brote o epidemia enlas diferentes esferas de la atencin mdica. Todos los elementos descritos hacenque esta segunda edicin proporcione los componentes de un abordaje integralde la enfermedad por dengue.

    La finalidad de este documento es que el personal de salud, incluidos mdicos,residentes, personal de enfermera, estudiantes de medicina y enfermera,laboratoristas, epidemilogos y gerentes de unidades de salud hagan un usoprctico de ella y que sirva de herramienta para tratar los casos de dengue de

    manera ms oportuna y correcta, desde la atencin primaria de salud hastalas unidades especializadas de segundo y tercer nivel. El propsito fundamentalde esta gua es evitar las muertes por dengue. Los mayores beneficiarios sernlos nios, las embarazadas y los adultos y adultos mayores afectados porla enfermedad.

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    1. DENGUE: HISTORIA NATURALDE LA ENFERMEDAD

    1.1. Descripcin

    El dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica. La infeccin puedecursar de forma asintomtica o manifestarse con un espectro clnico amplio,que incluye manifestaciones graves y no graves (27). Despus del perodo deincubacin (de 4 a 10 das), la enfermedad comienza abruptamente y pasa portres fases: febril, crtica y de recuperacin (Figura 1).

    Para una enfermedad que es compleja en sus manifestaciones, el tratamiento esrelativamente simple, barato y muy eficaz para salvar vidas, siempre y cuando seintervenga de manera correcta y oportuna. La clave est en detectarla tempranoy tener una comprensin de los problemas clnicos que pueden presentarse en lasdiferentes fases, para as abordar los casos de manera racional y dar una buenarespuesta clnica. En el anexo D se resumen las buenas y malas prcticas clnicas.

    Las actividades - las decisiones de gestin, clasificacin de los pacientes (triaje)y tratamiento en los servicios primarios y secundarios de atencin, donde lospacientes son vistos y evaluados inicialmente, son determinantes fundamentales

    en el resultado clnico del dengue. Una buena atencin primaria no solo reduceel nmero de hospitalizaciones innecesarias, sino que tambin salva la vida delos pacientes con dengue. La notificacin temprana de los casos de dengueatendidos en los niveles primario y secundario es indispensable para detectar losbrotes y dar inicio a una respuesta oportuna. Para ello, es importante realizar undiagnstico diferencial correcto (Anexo E y F).

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    Dengue: historia natural de la enfermedad

    haber un aumento del tamao del hgado, que puede ser doloroso a la palpacin(27). La primera anomala del hemograma es una disminucin progresiva delrecuento total de glbulos blancos (30, 33), que debe poner al mdico sobre

    alerta, dada la alta probabilidad de infeccin por dengue (34). La bradicardiarelativa es comn en esta fase, ya que la fiebre no eleva sustancialmente lafrecuencia cardaca (35).

    1.2.2 Fase crtica

    Cuando en algunos pacientes en los primeros 3 a 7 das de la enfermedad latemperatura desciende y se mantiene a 37,5 C o menos, por lo general, puedehaber un aumento de la permeabilidad capilar; paralelamente, incrementan los

    niveles de hematocrito (36). Esto marca el comienzo de la fase crtica, o sea, elde las manifestaciones clnicas debidas a la extravasacin de plasma, que por logeneral dura de 24 a 48 horas y puede asociarse con hemorragia de la mucosanasal (epistaxis) y de las encas (gingivorragia), as como con sangrado transvaginalen mujeres en edad frtil (metrorragia o hipermenorrea) (36). No hay pruebas de queel virus infecte las clulas endoteliales (37) y solamente se han encontrado cambiosinespecficos en los estudios histopatolgicos de carcter microvascular (38, 39). Elfenmeno de la permeabilidad microvascular y los mecanismos tromborregulatoriosse deben a causas inmunopatognicas que no estn totalmente explicadas, pero lainformacin de la cual se dispone sugiere una interrupcin transitoria de la funcinde membrana del glucoclix endotelial (40, 41).

    La leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15% a 20% de formas atpicas,seguida de una rpida disminucin del recuento de plaquetas, suele precederla extravasacin de plasma (30). En este punto, los pacientes sin un granaumento de la permeabilidad capilar mejoran, mientras que aquellos con mayorpermeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de la prdida devolumen plasmtico y llegar a presentar signos de alarma. Si no se restaura la

    volemia de manera oportuna y correcta, pocas horas despus esos pacientessuelen presentar signos clnicos de hipoperfusin tisular y choque hipovolmico.El derrame pleural y la ascitis pueden detectarse clnicamente en funcin delgrado de prdida de plasma y del volumen de los lquidos administrados. Laradiografa de trax, la ecografa abdominal o ambas son herramientas tilespara el diagnstico temprano de derrames en las cavidades serosas, as comodel engrosamiento de la pared de la vescula biliar producido por la misma causa(42). La progresin de la intensidad de la extravasacin de plasma se reflejatambin en un incremento progresivo de los niveles del hematocrito; esto repercuteen la hemodinmica del paciente que, en una primera etapa, puede durar horasy expresarse en alteracin de la presin arterial por estrechamiento de la presinarterial diferencial o presin de pulso, acompaada de taquicardia y de otrossignos iniciales de choque, sin cada de la tensin arterial. Entre los nios es ms

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    Dengue: guas para la atencin de enfermos en la Regin de las Amricas

    importante determinar alteraciones del estado mental (irritabilidad o letargo) ytaquipnea, adems de taquicardia. En una segunda etapa, el paciente puedecursar con franca descompensacin hemodinmica, cada de la presin sistlica,

    de la presin arterial media y choque, que pueden agravarse por la presencia dealteracin miocrdica en algunos pacientes.

    El choque ocurre cuando se pierde un volumen crtico de plasma por extravasaciny, por lo general, es precedido por signos de alarma. Cuando se produce elchoque, la temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal. Si elperodo de choque es prolongado o recurrente, produce hipoperfusin de rganos,con hipoxia y deterioro progresivo del paciente. Puede, entonces, presentarse unsndrome de respuesta inflamatoria sistmica y dao orgnico mltiple, que se

    acompaan de acidosis metablica y coagulopata de consumo.Los signos y sntomas sealados anteriormente pueden conducir a hemorragia graveque causa disminucin del hematocrito, leucocitosis y agravamiento del estado dechoque. Las hemorragias en esta fase se presentan principalmente en el aparatodigestivo (hematemesis, melena), pero pueden afectar tambin los pulmones, elsistema nervioso central o cualquier otro rgano. Cuando la hemorragia es grave,en lugar de leucopenia puede observase leucocitosis. Con menor frecuencia,la hemorragia profusa tambin puede aparecer sin extravasacin de plasmaevidente o choque.

    Algunos pacientes con dengue pueden tener varios rganos afectados desdelas fases tempranas de la infeccin por accin directa del virus, por apoptosisy por otros mecanismos, que pueden causar encefalitis, hepatitis, miocarditis ynefritis; anteriormente esos se describan como casos atpicos; estos casos puedenpresentar dao grave de rganos (43). El rin, los pulmones y los intestinostambin podran sufrir daos por la misma causa, as como el pncreas, aunquean se dispone de poca informacin sobre la repercusin en ese ltimo rgano(44, 45).

    Los pacientes que mejoran despus de la cada de la fiebre se consideran casosde dengue sin signos de alarma (DSSA). Al final de la fase febril, algunos pacientespueden evolucionar a la fase crtica de fuga de plasma sin que se resuelvala fiebre, que desaparecer algunas horas despus. En estos pacientes, debenusarse la presencia de signos de alarma y los cambios en el recuento sanguneocompleto para detectar el inicio de la fase crtica y extravasacin del plasma (46).

    Los pacientes que empeoran con la cada de la fiebre y presentan signos dealarma son casos de dengue con signos de alarma (DCSA) (Anexo G). Esos

    pacientes casi siempre se recuperan con la rehidratacin intravenosa temprana.No obstante, algunos casos que no reciben tratamiento oportuno y adecuado,ya sea porque consultan tardamente al centro de tratamiento, porque no sondiagnosticados tempranamente, porque se le administran soluciones inadecuadas(en composicin, volumen, velocidad) o porque no tienen seguimiento del

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    Dengue: historia natural de la enfermedad

    personal de salud durante las diferentes etapas de la enfermedad, son los quecorrientemente evolucionan a las formas graves de la enfermedad (numeral 2.3).

    1.2.3 Fase de recuperacin

    Cuando el paciente sobrevive la fase crtica, pasa a la fase de recuperacin,que es cuando tiene lugar una reabsorcin gradual del lquido extravasado,que retorna del compartimiento extravascular al intravascular. Esta etapa dereabsorcin de lquidos puede durar de 48 a 72 horas. En estos casos, mejoradel estado general, se recupera el apetito, mejoran los sntomas gastrointestinales,se estabiliza el estado hemodinmico y aumenta la diuresis. Algunas vecespuede presentarse una erupcin tarda denominada islas blancas en un mar

    rojo acompaada de prurito generalizado (46, 47). Durante esa etapa puedenpresentarse bradicardia sinusal y alteraciones electrocardiogrficas (35).

    El hematocrito se estabiliza o puede ser ms bajo debido al efecto de dilucincausado por el lquido reabsorbido. Normalmente, el nmero de glbulos blancoscomienza a subir con el aumento de los neutrfilos y la disminucin de los linfocitos(34). La recuperacin del nmero de plaquetas suele ser posterior a la de losglbulos blancos. El nmero de plaquetas circulantes incrementa rpidamente enla fase de recuperacin y, a diferencia de otras enfermedades, ellas mantienen suactividad funcional eficiente.

    La dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis masiva se pueden produciren cualquier momento de la fase crtica o de recuperacin, generalmenteasociados a la administracin de lquidos intravenosos excesiva, muy rpida ocuando la misma se ha prolongado ms all del fin de la etapa de extravasacinde plasma o fase crtica. Ese fenmeno tambin se puede presentar en pacientescon alteracin renal, miocrdica o pulmonar por dengue o en aquellos connefropata o miocardiopata anteriores y representa la causa principal deinsuficiencia cardaca congestiva o edema pulmonar o ambas. En pacientes con

    choque hipovolmico de otro origen esos efectos indeseables en el pulmn sehan asociado a la utilizacin de solucin salina y no se ha observado cuando seadministra lactato de Ringer (48). Las complicaciones clnicas durante las diferentesfases del dengue, se resumen en el cuadro 1.

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    Dengue: guas para la atencin de enfermos en la Regin de las Amricas

    Cuadro 1. Problemas clnicos en las fases febril, crtica y de recuperacin del dengue

    Fase Problema clnico

    Febril Deshidratacin. La fiebre alta puede asociarse a trastornosneurolgicos y convulsiones en nios.

    Crtica Choque por la extravasacin de plasma; hemorragias graves,compromiso grave de rganos.

    Recuperacin Hipervolemia (si el tratamiento intravenoso con lquidos ha sidoexcesivo o se ha extendido en esta fase).

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    2. CLASIFICACIN SEGN LA GRAVEDADDEL DENGUE

    El dengue es una sola enfermedad con presentaciones clnicas diferentes y, amenudo, con evolucin y resultados impredecibles (27). La clasificacin segn lagravedad tiene un gran potencial prctico para el mdico tratante, para decidirdnde y con qu intensidad se debe observar y tratar al paciente (es decir, eltriaje, especialmente til en los brotes). As se obtiene una notificacin de casos mscompatible con el sistema de vigilancia epidemiolgica nacional e internacionaly como una medida final, para las pruebas de vacunas y medicamentos contrael dengue.

    La clasificacin actual de la OMS (2009) considera dos categoras: dengue ydengue grave (Figura 2) (1). Esa clasificacin surgi a partir de mltiples crticas ydiscrepancias con la clasificacin anterior en las categoras de fiebre del dengue(FD) y fiebre hemorrgica del dengue (FHD) con sus cuatro grados de gravedad (49),porque no permita clasificar un alto nmero de casos de dengue confirmados porel laboratorio. Eso era una limitacin para la vigilancia epidemiolgica, porque supropio nombre haca pensar, errneamente, que la gravedad de la enfermedadguardaba relacin con el sangrado y no con la extravasacin de plasma, que es

    lo que efectivamente ocurre (32, 50, 51). Esa clasificacin tambin era difcil, sino imposible de aplicar en todas las situaciones, ya que precisaba respaldo delaboratorio, inexistente en la mayora de las unidades de servicios de salud, sobretodo en la atencin primaria, donde precisamente deba atenderse a la mayorade los casos febriles durante un brote epidmico (32).

    Adems, gran parte de las veces el caso solo poda clasificarse al final, cuandocumpla todos los criterios de la definicin, por lo tanto, el diagnstico se realizabacuando las complicaciones ya estaban presentes, o sea, retrospectivamente.Asimismo, se generaliz el error de considerar que la fiebre del dengue erabenigna y la fiebre hemorrgica del dengue, su forma grave, lo cual no siemprereflejaba la realidad (52). La gravedad resultante de la alteracin de los rganosse atribua a la FD y muchos de los casos de FHD no eran tan graves como secrea ni necesitaban los recursos humanos y materiales que su nombre hacapensar (53). As tambin se generaron errores en la vigilancia epidemiolgica dela enfermedad (32, 54).

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    Dengue: guas para la atencin de enfermos en la Regin de las Amricas

    Figura 2. Clasificacin modificada de la gravedad del dengue, OPS/OMS

    Dengue sin signos dealarma - DSSA

    Dengue con signos dealarma - DCSA

    Dengue grave - DG

    Persona que vive o haviajado en los ltimos14 das a zonas contransmisin de denguey presenta fiebrehabitualmente de 2 a 7das de evolucin y 2o ms de las siguientesmanifestaciones:

    1. Nuseas / vmitos2. Exantema3. Cefalea / dolor

    retroorbitario4. Mialgia / artralgia5. Petequias o prueba del

    torniquete (+)6. Leucopenia

    Tambin puedeconsiderarse caso todonio proveniente oresidente en zona contransmisin de dengue,con cuadro febril agudo,usualmente entre 2 a 7das y sin foco aparente.

    Todo caso de dengue quecerca de y preferentementea la cada de la fiebrepresenta uno o ms de lossiguientes signos:

    1. Dolor abdominalintenso o dolor ala palpacin delabdomen

    2. Vmitos persistentes3. Acumulacin de

    lquidos (ascitis,derramepleural, derramepericrdico)

    4. Sangrado de mucosas5. Letargo / irritabilidad6. Hipotensin postural

    (lipotimia)7. Hepatomegalia >2 cm8. Aumento progresivo del

    hematocrito

    Todo caso de dengue quetiene una o ms de lassiguientes manifestaciones:

    1. Choque o dificultadrespiratoria debido a

    extravasacin gravede plasma. Choqueevidenciado por: pulsodbil o indetectable,taquicardia,extremidades fras yllenado capilar >2segundos, presin depulso 20 mmHg:hipotensin en fasetarda.

    2. Sangrado grave:segn la evaluacindel mdico tratante(ejemplo: hematemesis,melena, metrorragiavoluminosa, sangradodel sistema nerviosocentral (SNC)

    3. Compromiso gravede rganos, comodao heptico (ASTo ALT 1000 UI),

    SNC (alteracin deconciencia), corazn(miocarditis) u otrosrganos

    Requieren observacin estricta e intervencinmdica inmediata

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    Clasificacin segn la gravedad del dengue

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    A partir de los resultados de un estudio sobre el dengue y su control (Dengue andControl Multicountry [DENCO]), sobre casi 2.000 casos confirmados de denguede ocho pases y dos continentes y luego de sucesivas reuniones de especialistas de

    varios pases (en Heidelberg, Alemania y Ginebra, Suiza), quedaron establecidaslas dos formas de una misma enfermedad, segn su gravedad: dengue y denguegrave (55). El dengue con signos de alarma se describe en detalle en este documentoporque son muchos los casos con esas caractersticas, que marcan el inicio de laforma grave de la enfermedad y se manifiesta en fuga capilar. Ese ltimo signo esuna alerta sobre la posibilidad real de que la enfermedad evolucione a denguegrave y, por tanto, permite intervenir oportunamente y prevenir los casos de choquey otras manifestaciones graves del dengue.

    En 2009, el Programa Regional de Dengue de la OPS/OMS, con el apoyo de ungrupo de expertos de la Regin de las Amricas, hizo propia la clasificacin dela OMS del mismo ao y la incorpor a las guas para la atencin de enfermosde dengue en la Regin de las Amricas (56). Despus de cinco aos de habersido recomendada, esa clasificacin de dengue ha sido incorporada a las guasnacionales de la mayora de los pases de Amrica Latina y el Caribe y hamostrado ser mejor para el manejo clnico de los pacientes (52, 57). En particular,han mejorado la deteccin temprana de los casos graves y de los que requierenatencin especial, por cuanto estn evolucionando o podran llegar a ser de

    mayor gravedad (signos de alarma). As, el diagnstico y tratamiento puedenhacerse con ms anticipacin y sin la dependencia del laboratorio que exiga laclasificacin de 1997. Las ventajas sealadas han sido avaladas por un estudiomulticntrico realizado en 18 pases y por otros estudios (6, 13, 14, 52, 58, 59).

    La nueva clasificacin tambin hace ms fcil y eficaz la vigilancia epidemiolgicapor su utilidad y sencillez, ya que se puede aplicar en el mbito de la atencinprimaria de salud y no solamente en hospitales y centros con determinadodesarrollo tecnolgico (32, 60). Puede utilizarse tambin en el trabajo de losepidemilogos dedicados a la vigilancia del dengue, pues refleja el curso naturalde la enfermedad, desde sus formas leves hasta las graves y cubre la totalidadde las manifestaciones clnicas sin subestimar la carga de enfermedad. Con laclasificacin anterior se omita hasta 32% de los casos graves (6, 61). Al mismotiempo, al normalizar la vigilancia se resuelve el antiguo problema que surga deaplicar diferentes clasificaciones de casos en los pases, lo cual impeda hacercomparaciones (6, 62).

    En resumen, las siguientes son ventajas de la nueva clasificacin:

    1) Es prospectiva y permite al mdico tratante dar seguimiento al enfermo durante

    su evolucin clnica (63).2) Es completa, pues incluye a todos los enfermos graves y potencialmente graves

    mediante la deteccin de los signos de alarma (6, 52, 59).3) Es anticipatoria (64).

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    Dengue: guas para la atencin de enfermos en la Regin de las Amricas

    No obstante, es necesario tomar algunas medidas para superar las limitacionesde esta clasificacin sealadas por algunos investigadores (65, 66), entre ellas:perfeccionar la vigilancia a partir de conceptos actuales, de modo de hacerla

    integral, proactiva e integradora del trabajo local, nacional y regional; ampliarla aplicacin de la clasificacin a todas las situaciones y esferas del sistemade salud y no limitar su uso a hospitales o centros regionales dotados de msrecursos humanos y materiales; hacer de la atencin primaria el principal sitiopara la atencin de los enfermos con dengue y de esa manera descongestionarel subsistema de hospitalizacin y aumentar el nmero de camas disponiblespara enfermos con dengue grave, y reordenar los servicios durante las epidemias(clasificacin de pacientes, urgencias, servicios de atencin, laboratorio, transportesanitario y otros componentes) (65).

    2.1. Dengue sin signos de alarma

    La descripcin clnica del dengue sin signos de alarma coincide con lo sealadopara la fase febril del dengue (numeral 1.2.1). Este cuadro clnico suele ser muyflorido y tpico en los adultos, quienes pueden presentar muchos o todos lossntomas durante varios das (por lo general, una semana) y pasar luego a unaconvalecencia que puede durar varias semanas e incluso meses en algunos casos

    (sndrome postdengue). En los nios, el cuadro clnico puede ser oligosintomticoy manifestarse como sndrome febril inespecfico (27, 67). La presencia deotros casos confirmados en el medio al cual pertenece el paciente febril (nexoepidemiolgico) es un factor determinante de la sospecha de diagnstico clnicode dengue.

    2.2. Dengue con signos de alarma

    Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede mejorar y recuperarse de la

    enfermedad o presentar deterioro clnico y signos de alarma. Si en ese momento elpaciente no se siente mejor o no se aprecia su mejora, debe sospecharse que laenfermedad no ha terminado de evolucionar y que puede sobrevenir una etapa demayor gravedad. En Puerto Rico se estudi un grupo de defunciones por denguecon diagnstico confirmado; esos casos presentaron un conjunto de signos clnicosconsiderados signos de alarma, tales como dolor abdominal intenso, vmitospersistentes, cada brusca de la temperatura y alteracin del estado de conciencia,los cuales debieron poner sobre alerta a los mdicos respecto de la gravedadde los pacientes (46, 68). Segn el estudio DENCO mencionado anteriormente,

    el dolor abdominal intenso, el sangrado de mucosas y el letargo fueron lasmanifestaciones clnicas de mayor significacin estadstica y se presentaron 24horas antes de que la gravedad del dengue se estableciera (55).

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    La mayora de los signos de alarma son consecuencia de un incremento de lapermeabilidad capilar, por lo que marcan el inicio de la fase crtica. Esos signosson los siguientes:

    Dolor abdominal intenso y continuo o dolor a la palpacin del abdomen.Eldolor abdominal intenso y continuo significa que el paciente puede evolucionar oya est evolucionando hacia el choque por dengue y sus temibles complicaciones.Su valor predictivo positivo (VPP) fue 90% para la extravasacin de plasmaclnicamente importante (ascitis, derrame pleural o ambos) y 82% para choque,segn un estudio realizado entre nios salvadoreos con dengue. Algo semejantese observ con los vmitos frecuentes (tres o ms en un periodo de 1 hora ocuatro en 6 horas), pero su VPP no fue alto (69).

    El dolor abdominal con esas caractersticas no se debe a la hepatomegalia deaparicin ms o menos brusca durante la fase crtica del dengue ni a presuntaserosiones de la mucosa gstrica, como se demostr en una investigacinrealizada durante la primera epidemia de dengue hemorrgico en la Regin delas Amricas en Cuba en 1981 (70). La nueva hiptesis es que el dolor intensoreferido al epigastrio es un dolor reflejo determinado por la presencia sbitade una gran cantidad de lquido extravasado hacia las zonas pararrenales yperirrenales, que irrita los plexos nerviosos de la regin retroperitoneal (71). Losestudios de ultrasonido abdominal realizados con nios indonesios con choque

    por dengue mostraron que 77% de ellos presentaban masas lquidas perirrenalesy pararrenales, las cuales no aparecan en los nios sin choque (72). Lo anteriorconstituye una asociacin evidente entre el acmulo de lquidos en la reginretroperitoneal y el choque por dengue, a la vez que indica la velocidad con quegrandes volmenes de lquidos pueden acumularse en esa regin. Adems, esedolor, aunque intenso, es transitorio. En casos aislados, el dolor abdominal puedecoincidir con hepatitis, enteritis o pancreatitis, alteraciones que sufren algunospacientes con dengue y que han generado propuestas para explicar el sntoma(73). Sin embargo, en esos casos, el dolor abdominal no est asociado a laextravasacin de plasma, por lo cual no debe aceptarse como explicacin designo de alarma.

    Por otra parte, est demostrado que el engrosamiento de la pared de la vesculabiliar se produce por extravasacin sbita de plasma en volumen suficiente paraproducir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de inflamacin, y constituirun signo de alarma. Algunos lo han interpretado errneamente como colecistitisalitisica o sin clculos (73), pues cuando se ha extirpado la vescula en esascircunstancias, no se ha encontrado infiltrado de clulas inflamatorias en su pared,sino puro lquido en forma de edema (36, 73). La extravasacin ocurre tambin enla pared de las asas intestinales, que forman edemas y aumentan bruscamente suvolumen por el lquido acumulado debajo de la capa serosa, como frecuentementese encuentra durante la autopsia de los fallecidos por dengue, y que provoca dolor

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    Dengue: guas para la atencin de enfermos en la Regin de las Amricas

    abdominal de cualquier localizacin. Ese dolor llega a ser tan intenso que puedeasemejarse a cuadros de abdomen agudo (colecistitis, colelitiasis, apendicitis,embarazo ectpico o infarto intestinal) (74, 75).

    Vmito persistente.Se define como tres o ms episodios en 1 hora o cuatroen 6 horas. Estos impiden una hidratacin oral adecuada y contribuyen a lahipovolemia. El vmito persistente se ha reconocido como un signo clnico degravedad (76). En un estudio realizado en Sinaloa, Mxico, segn los resultadosdel anlisis multifactorial ajustado por edad, sexo y presencia local de casos dedengue, el vmito persistente fue una de las variables con valor predictivo positivo(OR = 3,04; IC95% = 1,05 a 8,80) de enfermedad de mayor gravedad (77).

    Acumulacin de lquidos. Suele manifestarse por derrame pleural, ascitis

    o derrame pericrdico y se detecta por mtodos clnicos, por radiologa opor ultrasonido, sin que se asocie necesariamente a dificultad respiratoria ni acompromiso hemodinmico (78), pues de presentarse compromiso hemodinmico,se clasificara el paciente como caso de dengue grave. La presencia de ascitisha tenido valor predictivo positivo de gravedad de la enfermedad (OR = 22,12;IC95% = 5,00 a 97,87) (77).

    Sangrado activo de mucosas.Suele presentarse en las encas y la nariz, perotambin puede ser transvaginal (metrorragia e hipermenorrea), del aparato digestivo(vmitos con estras sanguinolentas) o del rin (hematuria macroscpica). En elestudio mexicano mencionado anteriormente, la gingivorragia y la hematemesistambin tuvieron valor predictivo positivo de mayor gravedad (OR = 7,35; IC95%= 2,11 a 25,61 y OR = 7,40; IC95%= 1,04 a 52,42, respectivamente) (77). Elsangrado de mucosas acompaado de alteracin hemodinmica del paciente seconsidera signo de dengue grave.

    Alteracin del estado de conciencia.Puede presentarse irritabilidad (inquietud) osomnolencia (letargo), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menorde 15. Se acepta que ambas manifestaciones son expresin de la hipoxia cerebral

    provocada por la hipovolemia determinada por la extravasacin de plasma.Hepatomegalia. El borde heptico se palpa a ms de 2 cm por debajo delreborde costal. Puede deberse al aumento del rgano propiamente tal (por unacombinacin de congestin, hemorragia intraheptica y metamorfosis grasa) o pordesplazamiento del hgado debido al derrame pleural y otros acmulos de lquidode localizacin intraperitoneal (ascitis) o retroperitoneal (70). Ha sido factor deriesgo significativo de choque en nios con dengue (78).

    Aumento progresivo del hematocritoen al menos dos mediciones consecutivas

    durante el seguimiento del paciente.

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    2.3. Dengue grave

    Un paciente con dengue grave es aquel clasificado as por el colectivo mdico

    que lo atiende, porque: a) est en peligro de muerte inminente; b) presenta signosy sntomas de una complicacin que, de no tratarse adecuadamente, puede sermortal o no responder adecuadamente a su tratamiento convencional, y c) tieneotra afeccin que determina su gravedad.

    Las formas graves de dengue se definen por uno o ms de los siguientes criterios:

    choque o dificultad respiratoria debido a extravasacin de plasma,

    sangrado considerado clnicamente importante por los mdicos tratantes o

    compromiso grave de rganos (miocarditis, hepatitis, encefalitis).

    Por lo general, si al disminuir la fiebre y aumentar la permeabilidad vascular lahipovolemia no se trata oportunamente, la condicin del paciente con denguepuede evolucionar a choque (36). Esto ocurre con mayor frecuencia al cuarto oquinto da (intervalo de tres a siete das) de la enfermedad y casi siempre precedidopor los signos de alarma. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo decompensacin que mantiene la presin arterial sistlica normal tambin producetaquicardia y vasoconstriccin perifrica, con reduccin de la perfusin cutnea,lo que da lugar a extremidades fras y retraso del tiempo de llenado capilar. El

    mdico puede tomar la presin sistlica y encontrarla normal y as subestimarla situacin crtica del enfermo. Los pacientes en la fase inicial del estado dechoque a menudo permanecen conscientes y lcidos. Si persiste la hipovolemia,la presin sistlica desciende y la presin diastlica aumenta, lo que resultaen disminucin de la presin del pulso o de la presin arterial media o ambas(79). En el estadio ms avanzado del choque, ambas presiones desciendenhasta desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada puedengenerar acidosis metablica e insuficiencia de mltiples rganos y llevar a uncurso clnico muy difcil de manejar. El dengue es una infeccin viral en la que

    no circulan lipopolisacridos, por lo que no tiene una fase caliente del choquecomo la sepsis bacteriana. El choque es netamente hipovolmico, al menos ensu fase inicial.

    Se considera que un paciente est en choque si la presin diferencial o presindel pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistlica y diastlica) es 20mmHg o si el pulso es rpido y dbil y se presentan al menos dos de los signosde mala perfusin capilar (extremidades fras, llenado capilar lento > 2 segundos,piel moteada); esto es igual para los nios y los adultos. No obstante, habr de

    tenerse en cuenta que entre los adultos la presin de pulso 20 mmHg puedeindicar una gravedad del choque mayor. La hipotensin debe considerarse unsigno tardo de choque que suele asociarse a choque prolongado, a menudocomplicado con sangrado significativo. Tambin es til hacer seguimiento de la

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    Dengue: guas para la atencin de enfermos en la Regin de las Amricas

    presin arterial media para determinar la presencia de hipotensin; esa presinse considera normal en el adulto cuando es de 70 a 95 mmHg. Una presinarterial media por debajo de 70 mmHg se considera hipotensin. En los nios, el

    signo temprano de hipovolemia es la taquicardia. La presin media ms baja quela mnima esperada para la edad y sexo del nio pueden asociarse con choque oconducir a l (Anexo I).

    El choque es la forma ms frecuente de dengue grave; produce una extravasacinsbita y descontrolada de lquidos de la microvasculatura al afectar el endotelio,entre otras causas, por la accin de citoquinas que inducen apoptosis (80-82). Esaes la caracterstica fisiopatolgica ms relevante del dengue, que lo distingue delas dems infecciones virales y coincide con el descenso progresivo del recuento

    plaquetario. La trombocitopenia en esta arbovirosis resulta de un proceso quecomienza por la adhesin del virus a las plaquetas y otras clulas de la estirpemegacarioctica y culmina con su lisis, evento de causa inmunolgica, debido a laaccin de anticuerpos que fueron inicialmente elaborados contra las protenas dela pared del virus y que se convierten luego en autoanticuerpos con accin cruzadacontra algunas protenas de las plaquetas, contra el fibringeno y tambin contraalgunas protenas del endotelio vascular por un fenmeno de mimetismo molecular(83, 84). En los pacientes con dengue, la trombocitopenia puede ser moderada(

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    Clasificacin segn la gravedad del dengue

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    dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia signo por dems pocofrecuente en el dengue en el que se altera la funcin del hgado y que seexpresa en un aumento de las aminotransferasas a 10 o ms veces su valor

    normal mximo, asociado a elevacin del tiempo de protrombina (TP) que facilitaalteraciones de la coagulacin. Segn su gravedad, se observarn hipoglucemia,hipoalbuminemia y alteraciones de la conciencia (85, 86).

    La miocarditis por dengue se expresa principalmente con alteraciones del ritmocardiaco (taquiarritmias y bradiarritmias), inversin de la onda T y del segmentoST con disfuncin ventricular (disminucin de la fraccin de eyeccin delventrculo izquierdo); las enzimas cardiacas se pueden encontrar elevadas (87). Elcompromiso grave del sistema nervioso central se manifiesta principalmente con

    convulsiones y trastornos de la conciencia (88, 89). En las encefalitis por dengue,el estudio del lquido cefalorraqudeo puede mostrar la presencia del virus o suantgeno NS1 o la presencia de anticuerpos IgM especficos (90). Todas estasalteraciones graves de los rganos pueden ser de tal intensidad que puedenllevar al paciente a la muerte. Sin embargo, la mayora de las defunciones pordengue corresponden a pacientes con choque grave (43), a veces complicadocon edema pulmonar y a menudo, aunque no siempre, debido a sobrecarga delquidos (70).

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    3. ATENCIN MDICA Y TRATAMIENTODEL CASO

    3.1. Generalidades

    Para reducir la mortalidad por dengue se requiere un proceso organizado quegarantice el reconocimiento temprano de los casos, as como su clasificacin,tratamiento y derivacin o referencia, cuando sea necesario. El componenteesencial de ese proceso es la prestacin de buenos servicios clnicos en todos losmbitos de la atencin, vale decir, desde el primero hasta el tercero. La mayorade los pacientes con dengue se recuperan sin requerir hospitalizacin, mientras

    que otros pueden evolucionar hacia una enfermedad grave. Los principios declasificacin de los casos para su atencin (triaje) y las decisiones relacionadascon su manejo en el primer y segundo nivel, donde los pacientes son vistos yevaluados por primera vez, permiten detectar a los enfermos que se encuentran enriesgo de dengue grave y necesitan atencin hospitalaria. Esas decisiones habrnde complementarse con el tratamiento oportuno y correcto del dengue grave enlos centros de referencia.

    Las actividades en el primer nivel de atencin deben dedicarse a lo siguiente:

    Reconocer que el paciente febril puede tener dengue. Notificar inmediatamente a las autoridades de salud pblica que el paciente

    es un caso sospechoso de dengue.

    Atender al paciente en la fase febril temprana de la enfermedad e iniciar sueducacin para la salud acerca del reposo en cama y el reconocimiento delsangrado de la piel, las mucosas y los signos de alarma por el enfermo o laspersonas a cargo de su atencin.

    Iniciar y mantener tratamiento de rehidratacin oral en el primer contacto del

    paciente con los servicios de salud. Detectar tempranamente los signos de la extravasacin de plasma y comienzo

    de la fase crtica para iniciar la hidratacin intravenosa.

    Detectar a los pacientes con signos de alarma que necesitan hidratacinintravenosa en el propio lugar donde recibe ese diagnstico. La hidratacinintravenosa debe iniciarse en el primer nivel de atencin para prevenirla hipovolemia. Posteriormente y de ser necesario, el paciente puede serderivado, para continuar ese tratamiento, preferentemente, en las unidades de

    dengue u hospitales de segundo y tercer nivel de atencin. El traslado podrrealizarse una vez que se logre la estabilidad hemodinmica del paciente.

    Registrar y controlar los signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca,frecuencia respiratoria, presin arterial, calidad del pulso y diuresis).

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    Dengue: guas para la atencin de enfermos en la Regin de las Amricas

    Manejar oportuna y correctamente el choque, el sangrado grave y laalteracin de los rganos, as como sus posibles complicaciones.

    3.2. Atencin primaria y secundaria

    La responsabilidad de seleccionar a los pacientes (triaje) para dar el tratamientoapropiado a su condicin recae en los servicios de atencin de primer y segundonivel, de urgencia o ambulatorios. Ese es un proceso de seleccin rpida delos pacientes, tan pronto como llegan al establecimiento de salud, con el fin declasificarlos en las categoras de dengue grave (tratamiento inmediato para evitarla muerte); signos de alarma (prioridad mientras esperan para ser evaluados ytratados sin retraso), y no urgentes (que no cumplen con los criterios de dengue

    grave, ni presentan signos de alarma).Al inicio de la fase febril, frecuentemente no es posible predecir clnicamente siun paciente con dengue tendr una evolucin a dengue grave. Podrn surgirdiversas manifestaciones graves a medida que la enfermedad avanza a la fasecrtica, pero los signos de alarma son buenos indicadores de un mayor riesgode dengue grave. Por ello, los pacientes en atencin ambulatoria habrn deevaluarse diariamente en la unidad de salud para hacer el seguimiento de suevolucin y observar la aparicin de los signos de alarma y las manifestaciones

    del dengue grave.Es importante educar al paciente y sus familiares sobre los signos de alarma ygravedad de la enfermedad, para que cuando los observen, acudan de inmediatoal centro de salud ms cercano a recibir tratamiento intravenoso con solucionespolielectrolticas isotnicas.

    El personal de salud del primer nivel de atencin debe aplicar un abordajeescalonado, como se sugiere en la cuadro 2.

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    Atencin mdica y tratamiento del caso

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    Cuadro 2. Pasos del tratamiento correcto del dengue

    Paso 1. Evaluacin general

    I. Historia clnica, que incluye sntomas, antecedentes epidemiolgicos, familiares ypersonales.

    II. Examen fsico completo, que incluya un examen neurolgico

    III. Investigacin, con pruebas de laboratorio corrientes y especficas para dengue(RT-PCR, NS1, IgG/IgM, segn disponibilidad) en el momento preciso dela enfermedad en que debe tomarse cada muestra, asi como otras pruebaspara descartar otras enfermedades virales o bacterianas. Tales pruebas no sonindispensables para iniciar el manejo del paciente.

    Paso 2. Diagnstico, evaluacin y clasificacin de la fase de la enfermedad

    Paso 3. Tratamiento

    I. Decisin del tratamiento. Segn las manifestaciones y otras circunstancias, lospacientes pueden:

    recibir tratamiento ambulatorio (grupo A); ser remitidos para observacin y tratamiento oral o intravenoso a las unidades

    de dengue (grupo B1); ser remitidos para tratamiento intravenoso a las unidades de dengue o ahospitales de segundo nivel (grupo B2), o

    necesitar tratamiento de urgencia en el lugar de diagnstico o durante eltraslado y derivacin urgente a hospitales ms complejos (grupo C).

    II. Medicin e interpretacin de signos vitales

    III. Notificacin inmediata de la enfermedad

    En el numeral 5.2 estn las recomendaciones de tratamiento para los grupos A, B1, B2 y C.

    3.3. Centros de referencia

    Los centros de referencia que reciben pacientes con dengue grave deben tenerla capacidad de proporcionar atencin rpida a los casos que le son derivados.Asimismo, deben garantizar que haya camas disponibles para los pacientesque cumplan criterios de hospitalizacin, aun cuando algunos casos especficostengan que ser remitidos a otros centros de atencin, segn la organizacin de losservicios de salud. Ante una contingencia, todos los hospitales debern disponerde una zona o unidad asignada al tratamiento de los pacientes con dengue. Esasunidades habrn de contar con personal mdico y de enfermera entrenado parareconocer a los pacientes en alto riesgo y tomar medidas para acompaarlos ydarles seguimiento y tratamiento apropiados. Adems, tendrn que disponer delos insumos y el apoyo diagnstico adecuado.

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    Dengue: guas para la atencin de enfermos en la Regin de las Amricas

    Principales criterios para la derivacin a unidades de cuidados intensivos:

    paciente que requiere apoyo respiratorio o hemodinmico o ambos

    extravasacin de plasma que lleva a insuficiencia respiratoria choque que no responde al tratamiento convencional

    hemorragia que ponga en riesgo la vida del paciente, a criterio del colectivomdico que lo atiende y el lugar donde se otorga la atencin

    dao orgnico (insuficiencia heptica, miocarditis, encefalopata, encefalitisy otras complicaciones graves)

    3.4. Recursos

    A continuacin se resumen los recursos que requieren la deteccin y el tratamientodel dengue para proporcionar buena atencin mdica en todos los mbitos (91).

    Recursos humanos: este es el recurso ms importante e incluye personalmdico y de enfermera capacitado. El primer nivel de atencin deber tenerpersonal con capacitacin en la seleccin y clasificacin de los pacientes y enatencin de la urgencia. De ser posible, las unidades de dengue que cuentencon personal experimentado podran ser transformadas en centro de referenciapara recibir pacientes que necesiten hidratacin intravenosa durante los brotes

    de la enfermedad. Esos servicios especiales debern estar bien equipados ycontar con personal entrenado para proporcionar atencin mdica inmediata ytransitoria a los pacientes que requieran hidratacin intravenosa hasta que puedanser derivados o dados de alta.

    Recursos de laboratorio:habr que tener la posibilidad de hacer hemogramacompleto (hematocrito, hemoglobina, plaquetas y leucocitos) y de brindar losresultados en un plazo mximo de 2 horas.

    Insumos: soluciones cristaloides isotnicas y equipos para la administracin

    de soluciones intravenosas. En cuanto a medicamentos, habr que contar consuficientes existencias de paracetamol y sales de hidratacin oral (carro rojo ocaja de soporte vital).

    Comunicacin:deber ser fcilmente accesible entre todos los mbitos de laatencin.

    Banco de sangre:habr que tener sangre y hemoderivados fcilmente disponibles,cuando sea necesario.

    Materiales y equipos:tensimetros (adecuados a la circunferencia del brazo delpaciente y del nio, segn su edad), termmetros, estetoscopios, bsculas y otros.

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    Atencin mdica y tratamiento del caso

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    3.5. Educacin y capacitacin

    Para garantizar la presencia de personal capacitado en todos los mbitos de la

    atencin, se necesita educar y formar al personal mdico y de enfermera, ademsde otros trabajadores de la salud, mediante programas de estudio que abordenel contenido necesario y las actividades prcticas imprescindibles. Es obligatorioapoyar y aplicar ampliamente los programas de educacin y capacitacinadaptados a los diferentes niveles de atencin. Esos programas deben capacitartanto en la seleccin y clasificacin correcta de los pacientes, as como en eltratamiento clnico y el diagnstico de laboratorio del dengue.

    Los comits nacionales habrn de supervisar y evaluar el tratamiento de losafectados y los resultados clnicos. Los comits de revisin (por ejemplo, estatal,departamental, provincial, distrital, hospital y local) debern analizar todas lasdefunciones por dengue y todos los casos de dengue grave; asimismo, evaluarnel sistema de atencin de salud y proporcionarn retroalimentacin al personalmdico y de enfermera sobre la forma de mejorar la atencin.

    En los pases donde el dengue es endmico, conocimientos sobre la enfermedad,sus vectores y modos de transmisin debern formar parte de los programasescolares. La poblacin tambin debe educarse sobre el dengue, para quetanto pacientes y familiares sepan cmo participar en su propio cuidado,

    estn dispuestos a buscar atencin mdica en el momento oportuno, eviten laautomedicacin, puedan identificar hemorragias de la piel y mucosas, sepan queal bajar la fiebre (y durante las siguientes 48 horas) es cuando generalmente sepresentan las complicaciones y puedan detectar los signos de alarma.

    Los medios de comunicacin pueden contribuir de manera importante al abordajedel dengue cuando se les orienta correctamente. Esto se puede lograr mediantetalleres y reuniones de otro tipo con periodistas, editores, artistas y personaldirectivo que tengan por objeto mejorar la estrategia para la educacin en saludy la comunicacin sin alarmar a la poblacin.

    Durante las epidemias de dengue, los estudiantes de enfermera y medicina, junto conlos lderes de la comunidad, pueden visitar las casas para proporcionar educacinsanitaria y detectar y dar seguimiento a los casos de dengue. Estas medidas hanmostrado ser factibles, econmicas y eficaces, no obstante, deben coordinarse conlas unidades de atencin primaria (92). Es conveniente disponer de informacinimpresa sobre el dengue y sus signos de alarma, para distribuirla en la comunidad.Los prestadores de atencin mdica (pblicos, privados, organizaciones nogubernamentales y otros) deben incluir en su trabajo diario algunas actividades de

    educacin sanitaria con el objeto de prevenir la enfermedad (92).

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    4. DENGUE ASOCIADO A OTRAS AFECCIONESO CONDICIONES ESPECIALES(embarazada, neonato, nio de corta edady adulto mayor)

    4.1. Dengue y embarazo

    El embarazo no aumenta el riesgo de contraer dengue ni predispone a unaevolucin diferente de la enfermedad, pero las posibilidades de que afecte a lasembarazadas es evidente y las pacientes deben ser atendidas con prudencia.Algunas particularidades del dengue en las embarazadas son:

    La muerte materna por dengue es poco frecuente (93).

    Algunas gestantes pueden presentar amenaza de aborto o aborto, al igualque amenaza de parto prematuro, todos durante la infeccin por dengue ohasta un mes despus de ella (94, 95).

    En una proporcin variable de casos de dengue (4% a 17%) entre lasembarazadas se da un retraso del crecimiento fetal (96).

    Las manifestaciones clnicas, el tratamiento y el pronstico del dengue dela mujer embarazada son semejantes a los de las no embarazadas. Noobstante hay algunas diferencias que habr que tener en cuenta durante la

    atencin de la mujer grvida con dengue (21): Algunas caractersticas fisiolgicas del embarazo podran dificultar eldiagnstico del dengue (leucocitosis, trombocitopenia, hemodilucin) (97).

    Las manifestaciones clnicas del dengue ms frecuentes en las embarazadashan sido fiebre, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retroorbitario, es decir,similares a los de la poblacin general con dengue (98). La erupcin sepresenta en aproximadamente la mitad de los casos (96).

    En el primer trimestre del embarazo, un sangrado transvaginal relacionado

    con el dengue puede llevar errneamente al diagnstico de aborto. Porlo tanto, en toda mujer embarazada con sangrado se debe indagar lapresencia de fiebre o antecedentes de fiebre durante los siete das msrecientes.

    Las embarazadas con dengue sin signos de alarma por lo general tienenun parto y puerperio normales, de lo que se infiere que la enfermedadno parece afectar la evolucin satisfactoria del binomio madre-hijo durantela gravidez. El dengue con signos de alarma y el dengue grave son laspresentaciones con mayor asociacin a crecimiento fetal retardado y a

    muerte materna, aunque la ltima es infrecuente cuando la paciente se trataadecuadamente. La mayor parte de los embarazos entre gestantes que hanpadecido dengue han evolucionado favorablemente hasta su trmino (96).

    Las imgenes de la ecografa abdominal han sido interpretadas pre-dominantemente como normales en las mujeres grvidas con dengue

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    Dengue: guas para la atencin de enfermos en la Regin de las Amricas

    sin signos de alarma. El engrosamiento de la pared de la vescula biliar,con o sin lquido perivesicular, ha sido un hallazgo frecuente entre lasgestantes que presentaron dengue con signos de alarma y dengue grave.

    Otras alteraciones, como hepatomegalia, esplenomegalia y lquido en lascavidades serosas, son iguales a las de los dems enfermos de denguegrave (96).

    La embarazada puede continuar el curso normal de su embarazo, aunquehabr que controlar la salud fetal. Est indicada la ultrasonografa fetal paraevaluar el volumen del lquido amnitico, ya que en algunos casos podrapresentarse oligohidramnios, que requiere que se tomen medidas pertinentes.Puede detectarse la presencia de ascitis en el feto.

    El manejo conservador, tanto clnico como obsttrico, constituye el tratamientode eleccin.

    Con respecto a la administracin de lquidos, se usar siempre la solucinlactato de Ringer, solucin Hartman o la solucin salina normal, en las dosisestablecidas. Nunca habr que usar soluciones con dextrosa, en cualquierconcentracin, para la recuperacin del choque durante la fase crtica.

    El dengue no parece afectar la evolucin satisfactoria del binomio madre-hijodurante el transcurso del embarazo en la mayora de los casos (8); sin embargo,habr que poner atencin especial en la embarazada a trmino (96).

    A veces, el dolor abdominal, que constituye uno de los signos de alarmadel dengue, puede simular contracciones uterinas o ser diagnosticadocomo colecistitis y precipitar al mdico tratante a realizar una intervencinquirrgica innecesaria que puede ocasionar complicaciones que podranser fatales.

    Entre los diagnsticos diferenciales del dengue, estn la eclampsia yla pre-eclampsia, as como el sndrome de hemolisis, elevacin de lasenzimas hepticas y bajo recuento plaquetario (sndrome HELLP), quetambin puede provocar dolor abdominal y sangrado, en este caso por

    coagulacin intravascular diseminada, cuyo manejo clnico es diferente delaquel del paciente con dengue grave por extravasacin (99). El dengueno presenta hemolisis, salvo algn caso en el que sea una complicacinexcepcionalmente rara. Otros diagnsticos que habr que descartar sonneumona, embolia pulmonar, diversas causas de sangramiento vaginal yotras causas infecciosas (100).

    La embarazada con diabetes u otra enfermedad de base deber recibiratencin para esa enfermedad para lograr la mxima compensacinposible, adems del manejo especfico del dengue.

    Para las pacientes con recuento plaquetario

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    por esta situacin. Los trastornos hidroelectrolticos son relativamente frecuentes enel lactante, tal vez porque, proporcionalmente, su cuerpo tiene mayor volumen delquidos que el nio de ms edad y el adulto. Tambin son frecuentes entre los

    menores de 1 ao de edad la hepatomegalia y la esplenomegalia, que es hastasiete veces ms frecuente que en el nio de ms edad (107). El choque en losnios de corta edad se expresa principalmente como hipotermia, irritabilidad oletargo, extremidades fras y taquicardia. Posteriormente la presin arterial mediatiende a descender.

    Cuando se produce transmisin vertical de la infeccin por dengue, los recinnacidos pueden permanecer asintomticos (67) o pueden desarrollar sntomastales como fiebre, exantema, petequias, trombocitopenia y hepatomegalia y

    evolucionar sin complicaciones (21, 24, 108). Sin embargo, existe un grupo quellega a desarrollar sntomas graves y presentar un cuadro clnico semejante alde sepsis que obligatoriamente debe tener un diagnstico diferencial conhipotermia en lugar de fiebre, derrame pleural, sangrado digestivo, insuficienciacirculatoria, hemorragia intracraneal y muerte (15, 24, 109). El tratamiento deestos ltimos casos consiste en la administracin de soluciones polielectrolticasbalanceadas (acetato de Ringer y similares) con el fin de mantener la presinarterial media dentro de los lmites normales para la edad y el sexo (1).

    4.3. Dengue del adulto mayorAunque la edad no conlleva mayor riesgo de contraer el dengue, la infeccinpor dengue en personas mayores de 60 aos de edad se asocia con un riesgoms alto de complicaciones, en comparacin con otros grupos de edad. Esacaracterstica se debe principalmente a una mayor incidencia de enfermedadesconcomitantes, presentaciones inusuales y complicaciones asociadas al dengue yparticularidades fisiolgicas e inmunolgicas de la poblacin de ms edad (110).

    Los adultos mayores son especialmente susceptibles a la deshidratacin durante la

    fase febril del dengue. Es ms, muchos de ellos, por sus creencias o costumbres,son renuentes a solicitar atencin mdica temprana y recurren a la medicinatradicional y a la automedicacin, con lo cual se retrasa la bsqueda de atencinmdica. El aislamiento social tambin contribuye con este retraso.

    La incidencia de enfermedades crnico-degenerativas incrementa propor-cionalmente con la edad. Por esa razn, el control estricto de los parmetroshemodinmicos y metablicos reviste gran importancia. De igual manera, sernecesario determinar los medicamentos que toman estos pacientes, ya que es

    propio de la edad que tomen antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes,esteroides y frmacos antihipertensivos, hipoglucmicos, entre otros.

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    Dengue asociado a otras afecciones o condiciones especiales

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    4.4. Infecciones asociadas

    Se ha informado de infecciones bacterianas asociadas al dengue en adultos

    y nios y de algunas otras infecciones virales, como la influenza H1N1 y lafiebre chikungunya (20, 23, 111, 112). Dado que esas infecciones compartenmanifestaciones clnicas similares, con frecuencia se subestima la concurrencia detales enfermedades de causa infecciosa en el mismo paciente, especialmente enzonas donde el dengue es endmico. En Taiwn, por ejemplo, se ha notificadoque hasta 5,5% de los casos de dengue tienen bacteriemia concomitante (111).Como es de suponer, la bacteriemia agrava el curso natural del dengue y asse demostr en casos de dengue con influenza concomitante, hecho que podradarse en el caso de infecciones parasitarias crnicas, como el paludismo (20, 23).

    Al tratar a los pacientes con dengue que presenten una forma inusual de laenfermedad habr que sospechar la presencia de infeccin concurrente (20, 23).Eso es especialmente cierto cuando la fiebre dura ms de 7 das, se observanalteraciones del estado de conciencia, insuficiencia renal e insuficiencia respiratoriao esplenomegalia de cierta importancia.

    4.5. Hipertensin arterial

    El grupo de poblacin de ms de 60 aos de edad es el segmento demogrfico

    de mayor crecimiento en las Amricas y una proporcin importante de l sufre dehipertensin. Aun las personas cuya presin arterial se mantiene normal entre lasedades de 55 y 65 aos tienen un riesgo temporal de hipertensin arterial quesobrepasa de 90%. Al mismo tiempo, hay un aumento de 3 o 4 veces el riesgocardiovascular entre pacientes mayores en comparacin con los ms jvenes. Esospacientes son ms problemticos para el mdico. En esos casos, se recomiendacontrolar con mayor frecuencia la presin arterial y, especialmente, otros signosde descompensacin hemodinmica que pueden ocurrir durante el dengue. Si elpaciente mantiene su presin arterial controlada con medicamentos, el seguimientoclnico es similar al de la poblacin con presin normal. Sin embargo, el pacienteque, aun cuando tome antihipertensivos, no mantiene controlada su presinarterial, puede presentar bajas de presin a valores normales, o incluso bajo lonormal, secundarias a fuga capilar, que podran ser mal interpretadas como sinimportancia. Es razonable suspender los antihipertensivos a todos los pacientesque presenten manifestaciones de descompensacin hemodinmica durante lafase crtica del dengue.

    En los pacientes que utilizan bloqueadores beta-adrenrgicos puede verse

    agravada la bradicardia propia del dengue o puede enmascararse el efectoadrenrgico del choque. Asimismo, los pacientes con dengue y miocarditis puedenpresentar bradicardia hasta en 98% de los casos. Por tal razn, la frecuencia

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    Dengue: guas para la atencin de enfermos en la Regin de las Amricas

    cardaca no es un parmetro para hacer el seguimiento de los pacientes condengue que toman esos medicamentos. De manera similar, los antagonistas de loscanales de calcio pueden producir taquicardia y por ello esa condicin deber

    interpretarse con precaucin.La evaluacin del paciente hipertenso con dengue se complica an ms, ya quesiempre hay que considerar que la hipertensin arterial se asocia con alteracionesen diversos rganos y as determinar o contribuir a que el paciente presenteinsuficiencia renal, eventos vasculares cerebrales, sndrome metablico y otrascomplicaciones (113).

    4.6. Diabetes mellitus

    El factor que ms frecuentemente desencadena cetoacidosis diabtica y sndromehiperosmolar es la infeccin (114). Todas las infecciones pueden causar esadescompensacin. A la inversa, en los casos de dengue grave y mortal, se hadeterminado que la diabetes es uno de los principales factores de riesgo. Lahiperglucemia conduce a incremento de la diuresis osmtica y deshidrataciny esa ltima, a su vez, lleva a la acidosis metablica (115). Dado que tienenmanifestaciones similares, no es extraordinario confundir el choque del denguecon una cetoacidosis diabtica o estado hiperosmolar no cetnico.

    Las personas que debido al dengue tienen pobre ingesta oral y continan tomandosus medicamentos contra la diabetes podran presentar hipoglucemia. Eseresultado empeora cuando se asocia a trastornos del hgado o del pncreas o deambos rganos. La absorcin gastrointestinal de los frmacos hipoglucemiantesorales es errtica debido al vmito y la diarrea durante el dengue. La metforminacausa acidosis lctica y hepatotoxicidad (116, 117).

    4.7. Insuficiencia renal aguda

    Las personas mayores son ms susceptibles a la fuga capilar, deshidratacin einsuficiencia renal aguda. La rigidez arterial, el deterioro de la funcin miocrdicay de la reserva pulmonar son consideraciones importantes de tomar en cuentaal momento de instaurar la reposicin hdrica. El edema agudo de pulmn yla insuficiencia cardaca congestiva son complicaciones frecuentes entre lospacientes con dengue.

    Los diurticos tienen un efecto limitado en la insuficiencia renal crnica y lospacientes que los consumen son ms susceptibles a la sobrecarga de lquidos.Los pacientes con insuficiencia renal crnica tienen riesgo de acidosis metablicay desequilibrio electroltico, que podra empeorar durante el choque por dengue,incluso al punto de necesitarse dilisis.

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    Dengue asociado a otras afecciones o condiciones especiales

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    4.8. Enfermedades osteoarticulares y administracin de anticoagulantes

    Los antiinflamatorios no esteroideos, entre ellos el cido acetil saliclico, son

    medicamentos de uso frecuente para la artritis reumatoide, espondilitis anquilosantey otras enfermedades osteoarticulares. Durante el episodio de dengue, seaconseja suspender los AINE y sustituirlos por paracetamol. El uso de dipironaen los primeros das de la enfermedad se asocia a recuentos plaquetarios msbajos y aumento del riesgo de dengue grave (16, 118). El uso de cido acetilsaliclico en dosis de prevencin cardiovascular quedar a criterio del mdico decabecera del paciente, y habr que considerar la relacin riesgo-beneficio. El usode esteroides no ha mostrado ningn beneficio en la evolucin del dengue, perono hay razn para suspendrselos a los pacientes que ya los estn tomando por

    un periodo prolongado (12).Los pacientes que toman anticoagulantes orales generalmente tienen o han tenidoalgn evento de trombosis grave. Si ese evento tuvo lugar en los 6 meses msrecientes, puede valorarse la supresin de la anticoagulacin o, si el riesgo esmuy alto, sustituir por heparinas de bajo peso molecular.

    4.9. Equilibrio electroltico

    Durante la infeccin por dengue puede presentarse hiponatremia, hipocalemia,

    hipercalemia o hipomagnesemia. Se recomienda que la correccin de estostrastornos electrolticos se realice de acuerdo a las mediciones de electrolitos enla sangre y a las enfermedades concomitantes.

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    5. RECOMENDACIONESPARA EL TRATAMIENTO (1)

    5.1. Pasos del abordaje de los pacientes con dengue

    5.1.1 Paso 1: evaluacin general

    Anamnesis.La anamnesis debe incluir:

    fecha del inicio de la fiebre o enfermedad

    cantidad de ingesta por la va oral

    bsqueda de signos de alarma (Figura 2 y Anexo G) trastornos gastrointestinales (nusea, vmitos, diarrea, gastritis)

    cambios del estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargo,lipotimia, mareo, convulsiones y vrtigo

    diuresis (frecuencia en las ltimas 24 horas, volumen y hora de la ltima miccin)

    familiares con den