Demam Tifoid

SEJARAH

Sekitar 430-424 SM, Thucydides menulis tentang wabah tifoid yang membunuh sepertiga dari penduduk Athena

Koloni Inggris Jamestown, Virginia, demam tifoid menewaskan lebih dari 6000 pemukim antara 1607 dan 1624 Selama Perang Saudara Amerika.

Pada ke-19 abad, angka kematian demam tifoid di Chicago rata-rata 65 per 100.000 orang per tahun.

Carrier paling terkenal demam tifoid – adalah Maria Mallon (Tifoid Maria). Pada tahun 1907, ia menjadi carrier Amerika pertama untuk diidentifikasi dan dilacak. Dia dianggap bertanggung jawab dengan lima puluh tiga kasus tifoid dan tiga kematian

SEJARAH

Pada tahun 1880 Karl Joseph Eberth menggambarkan basil yang ia curigai adalah penyebab tifoid. Pada tahun 1884 ahli patologi Georg Theodor Agustus Gaffky (1850-1918) menegaskan temuan Eberth, dan organisme diberi nama Eberthella typhi dan Gaffky-Eberth bacillus.

Almroth Edward Wright mengembangkan vaksin whole-cell typhoid inaktif pada tahun 1896 dan dialnjutkan pada tahun 1909 oleh Frederick F. Russell, seorang dokter Angkatan Darat AS

DEFINISI

Demam tifoid (Tifus abdominalis, Enterik fever, Eberth disease) adalah penyakit infeksi akut pada usus halus (terutama didaerah illeosekal) yang disebabkan bakteri Salmonella typhi dengan gejala demam (>380C) selama 7 hari atau lebih, disertai gangguan saluran pencernaan dan gangguan kesadaran

Nama tifoid sendiri berasal dari gejala neuropsikiatrik yang umum ada pada penyakit ini yaitu “τῦϕος” (Yunani) yang artinya stupor/sopor.

Epidemiologi

o Negara berkembang (Indonesia) 96% kasus demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi, sisanya disebabkan oleh Salmonella paratyphi.

o 90% kasus demam tifoid terjadi pada umur 3 – 19 tahun

o Sebagian besar dari penderita (80%) yang dirawat di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM berumur di atas 5 tahun.

o Demam tifoid menduduki urutan kedua setelah gastroenteritis

Epidemiologi

EtiologiSamonella typhi

termasuk bakteri famili Enterobacteriaceae dari genus Salmonella Bentuk batang Gram negatif Tidak berspora Flagela Peritrich Motile Berkapsul tumbuh dengan baik

pada suhu optimal 37°C

Bakteri Salmonella typhi

Etiologi

Salmonella typhi dapat bertahan hidup lama dilingkungan kering dan beku, dapat bertahan hidup beberapa minggu dalam air, es, debu, sampah kering, pakaian, mampu bertahan disampah mentah selama 1 minggu

Berkembang biak dalam susu, daging, telur, atau produknya tanpa merubah warna dan bentuknya.

Mati pada pemanasan suhu 54,4°C selama satu jam dan 60°C selama 15 menit. Salmonella mempunyai karakteristik fermentasi terhadap glukosa dan manosa, namun tidak terhadap laktosa atau sukrosa.

Etiologi

S. typhi mempunyai tiga macam antigen, yaitu: Antigen O = Ohne Hauch = Somatik antigen (tidak menyebar) Antigen H = Hauch (menyebar), terdapat pada flagella dan bersifat

termolabil. Antigen Vi = Kapsul; merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman

dan melindungi antigen terhadap fagositosis. Dalam serum penderita terdapat zat anti (aglutinin)

terhadap ketiga macam antigen tersebut. Salmonella typhi mempunyai makromolekuler

lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan endotoksin.

Salmonella typhi juga dapat mempunyai plasmid faktor-R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multiple antibiotik.

Patofisiologi

Secara garis besar patogenesis terjadi 3 proses: Proses invasi kuman S. Typhi ke dinding selepitel usus Proses kemampuan hidup dalam makrofag Berkembangbiaknya kuman dalam makrofag

Mekanisme pertahanan tubuh(1) Mekanisme pertahanan non spesifik disaluran

pencernaan, baik secara kimiawi maupun fisik(2) Mekanisme pertahanan spesifik yaitu kekebalan

tubuh humoral dan selular.

PatofisiologiS. TYPHI

Infeksi Feco – Oral

LAMBUNG MATI

USUS HALUS

FOLIKEL INTESTINUM MULTIPLIKASI SEL

PMN

ALIRAN GETAH BENING MESENTERIKA

ALIRAN DARAH (BAKTEREMIA PRIMER)

RES (HATI DAN LIMPA)

ALIRAN DARAH (BAKTEREMIA SEKUNDER)

HIDUP DAN BERKEMBANG BIAK

MULTIPLIKASI LOKAL

USUS

Patofisiologi

Ada beberapa faktor yang menentukan apakah kuman dapat melewati barier asam lambung, yaitu

(1) Jumlah kuman yang masuk, Untuk menimbulkan infeksi, diperlukan S. Typhi sebanyak 103 – 109 yang tertelan melalui makanan atau minuman

(2) Kondisi asam lambung, Keadaan asam lambung dapat menghambat multiplikasi Salmonella dan pada pH 2,0 sebagian besar kuman akan terbunuh dengan cepat. Pada penderita yang mengalami gastrektomi, hipoklorhidria atau aklorhidria maka akan mempengaruhi kondisi asam lambung. Pada keadaan tersebut S. Typhi lebih mudah melewati pertahanan tubuh.

Patofisiologi

Kuman yang tidak mati akan mencapai usus halus mekanisme pertahanan lokal berupa motilitas dan flora normal usus.

Tubuh berusaha menghanyutkan kuman keluar dengan kekuatan peristaltik usus.

Bakteri anaerob di usus juga akan merintangi pertumbuhan kuman menimbulkan suasana asam

Patofisiologi

Bila kuman berhasil mengatasi mekanisme pertahanan melekat pada permukaan usus menembus epitel usus dan masuk ke dalam kripti lamina propria, berkembang biak dan selanjutnya akan difagositosis kapsul kuman plaque Peyeri pada ileum KGB mesenterium dan mencapai aliran darah Bakteremia pertama yang asimptomatis.

Patofisiologi

Kuman akan masuk kedalam organ sistem retikuloendotelial (hepar&limpa) pembesaran organ + nyeri tekan. Dari sini kuman akan masuk kedalam peredaran darah, sehingga terjadi Bakteremia kedua yang simptomatis

Disamping itu kuman yang ada didalam hepar akan masuk kedalam kandung empedu dan berkembang biak kuman + asam empedu dikeluarkan dan masuk kedalam usus halus invasi epitel usus kembali tukak pada mukosa diatas plaque Peyeri perdarahan & perforasi peritonitis.

Patofisiologi

Pada masa bakteremia kuman mengeluarkan endotoksin yang sangat berperan membantu proses radang lokal dimana kuman ini berkembang biak yaitu merangsang sintesa dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang zat pirogen mempengaruhi pusat termoregulator di hipothalamus demam

GEJALA KLINIK

Demam tifoid pada anak biasanya memberikan gambaran klinis yang ringan bahkan asimtomatik. Masa tunas rata – rata 10 sampai 20 hari

Gejala prodromal: anorexia, letargia, malaise, dullness, continuous headache, non productive cough, bradicardia.

Nyeri abdomen, pembesaran hati dan limpa, serta gangguan status mental.

Roseola spots ukuran ±1 6 mm pada kulit yang merupakan embolisasi basil dalam kapiler kulit

GEJALA KLINIK

Fase relaps adalah keadaan berulangnya gejala penyakit tifoid, akan tetapi berlangsung lebih ringan dan lebih singkat.

Terjadi pada minggu kedua setelah suhu badan normal kembali. Basil dalam organ-organ yang tidak dapat

dimusnahkan baik oleh obat maupun oleh zat anti. Pada waktu penyembuhan tukak, terjadi invasi basil

bersamaan dengan pembentukan jaringan-jaringan fibroblas

Roseola Spot

Pemeriksaan fisik

Demam Remitten dan tidak terlalu tinggi. 7 hari hingga 3 minggu Minggu I, demam menurun pada pagi hari dan meningkat pada sore

hari dan malam hari. Minggu II, penderita terus berada dalam keadaan demam. Minggu III suhu berangsur – angsur turun dan normal kembali pada

akhir minggu IIIGangguan saluran cerna

Nafas berbau tidak sedap, bibir kering, dan pecah – pecah (rhagaden), coated tongue.

Meteorismus. Hepar dan lien yang membesar disertai nyeri pada perabaan.

Gangguan kesadaran Berupa apatis sampai somnolen. Jarang terjadi sopor atau coma

Pemeriksaan Penunjang

Darah tepi perifer : - leukopenia - limfositosis relatif

- neutropeni- anemia & trombositopenia ringan

Serologi : Widal (titer antibodi O) 1:200 False (-): pemberian AB False (+): jenis Salmonella lain

memiliki antigen O & H yang sama Rx Silang

Pemeriksaan Penunjang

Kultur telah menjadi standar untuk diagnosis tifoid. Darah, sekresi usus (muntah atau aspirasi duodenum), dan hasil tinja positif untuk Salmonella typhi pada sekitar 85% -90% pasien dengan demam tifoid dalam minggu pertama onset.

Sensitivitas kultur darah lebih tinggi pada minggu pertama sakit dan sensitivitasnya meningkat sesuai dengan volume darah yang dikultur dan rasio darah terhadap broth. Sensitivitas kultur darah dapat menurun karena penggunaan antibiotik sebelum dilakukan isolasi

Kultur feses dapat positif beberapa hari setelah menelan bakteri sekunder pada peradangan dari sel-sel dendritik intraluminal.

Selanjutnya sering ditemukan dalam urin dan feces dan akan tetap positif untuk waktu yang lama tetapi kultur feses hanya menghasilkan sensitivitas kurang dari 50%, dan urin bahkan kurang sensitif.

Salmonella typhi juga dapat diisolasi dari cairan serebrospinal, cairan peritoneal, kelenjar getah bening mesenterika, usus, faring, amandel, abses, dan tulang

penyebab kegagalan dalam mengisolasi kuman Salmonella typhi adalah :

1.    Keterbatasan media di laboratorium2.    Konsumsi antibiotic3.    Volume spesimen yang dikultur4.    Waktu pengambilan sampel (positivitas

tertinggi adalah demam 7 – 10 hari).

Pemeriksaan Penunjang

TUBEX TFTubex mendeteksi anti-Salmonella antibodi dari serum pasien

Keuntungan TUBEX: Mudah dan cepat (±5 menit) Akurat: 85% sensitif dan 90% spesifik

Prinsip PemeriksaanMetode pemeriksaan yang digunakan adalah Inhibition

Magnetic Binding Immunoassay (IMBI). Antibodi IgM terhadap antigen 09 LPS dideteksi melalui kemampuannya untuk menghambat interaksi antara kedua tipe partikel reagen yaitu indikator mikrosfer lateks yang disensitisasi dengan antibodi monoklonal anti 09 (reagen berwarna biru) dan mikrosfer magnetik yang disensitisasi dengan LPS Salmonella typhi (reagen berwarna coklat).

Setelah sedimentasi partikel dengan kekuatan magnetik, konsentrasi partikel indikator yang tersisa dalam cairan menunjukkan daya inhibisi. Tingkat inhibisi yang dihasilkan adalah setara dengan konsentrasi antibodi IgM Salmonella typhi dalam sampel.

Interpretasi Hasil:Nilai : < 2 – 3

Interpretasi : Negatif Borderline Keterangan : Tidak menunjukkan infeksi Demam Tifoid

Pengukuran tidak dapat disimpulkan. Lakukan pengambilan darah ulang 3-5 hari kemudian

Nilai : 4-5 Interpretasi : Positif Keterangan : Indikasi infeksi Demam Tifoid

Nilai : > 6 Interpretasi : Positif Keterangan : Indikasi kuat infeksi Demam Tifoid

Pemeriksaan Penunjang

Typhidot• Mendeteksi antibodi IgM dan IgG terhadap protein

membran luar (OMP) dari Salmonella typhi. • Positif dalam waktu 2-3 hari. • Keterbatasan: tidak kuantitatif dan hasilnya hanya

positif atau negatif. • Sedangkan tes Widal dapat mengetahui titer antibodi

spesifik. Namun kedua tes tidak memiliki sensitivitas dan spesifisitas.

PCR mengidentifiksi kuman dalam darah dengan akurat,

bahkan dalam jumlah kuman yang amat sedikit GOLD STANDART penggunaannya masih terbatas untuk penelitian

karena harganya yang cukup mahal

Komplikasi

Intestinal : Perdarahan usus. Bervariasi dari mikroskopik

sampai terjadi melena syok. Biasanya terjadi 14 sampai 21 hari setelah onset penyakit dan sering 'Silent‘.

Perforasi usus.Timbul pada minggu ketiga atau lebih dan sering terjadi pada distal ileum.

Peritonitis. Ditemukan gejala akut abdomen yaitu nyeri perut yang hebat dan defense muscular

Ekstraintestinal : Kardiovaskuler toxic myocarditis. Toxin yang

dikeluarkan oleh Salmonella menuju jantung Rx imun merusak otot jantung menebal, bengkak, dan lemah gejala gagal jantung (takikardia, nadi dan bunyi jantung yang lemah, hypotensi, dan EKG yang abnomal)-Paru bronkitis kronis-Hepar mild jaundice-Neuropsikiatri disorientasi, delirium

DIAGNOSA BANDING

Paratifoid fever (A, B, C): gejala lebih ringan dibanding typhoid fever.

Infeksi virus Dengue: demam mendadak 2 – 7 hari, manifestasi perdarahan

Malaria: demam intermitten, menggigil, berkeringat, nyeri kepala, nyeri otot, ditemukan Plasmodium pada apusan darah tepi

TB Milier: anoreksia, BB turun, batuk, test Tuberkulin (+)

PROGNOSIS

Umumnya prognosis tifus abdominalis pada anak baik

Tergantung : - umur

- kekebalan tubuh - jumlah & virulensi salmonella - cepat & tepat pengobatan

PROGNOSIS

Prognosis menjadi buruk bila terdapat gejala klinis yang berat seperti: Hiperpireksia atau febris kontinua Kesadaran yang menurun sekali; sopor, koma,

delirium. Komplikasi berat; dehidrasi dan asidosis, peritonitis,

bronkopneumonia. Keadaan gizi buruk (malnutrisi energi protein).

o Kematian pada anak dilaporkan 2,6%

Tata Laksana

PerawatanDietObat

Tata Laksana

Perawatan :- RSTirah baring

- Cairan & kalori pasien sering anoreksia dan diare

Diet :- mudah dicerna & tidak berserat

- demam reda makanan lebih padat dengan kalori cukup

Tata Laksana

Lini pertama- Kloramfenikol 50 – 100mg/kg/hr oral atau IV dibagi dlm 4 dosis selama 10-14 hari. penelitian membuktikan bahwa obat ini masih cukup sensitif untuk Salmonella typhi

- Ampisilin 150 – 200mg/kg/hr oral atau IV selama 14 hari - Kotrimoksasol 10mg/kg/hr selama 14 hari

Tata Laksana

Lini kedua, untuk S. typhi yang resisten terhadap berbagai obat (MDR = multidrug resistance)- Seftriaxon 80mg/kg/hr IV atau IM 1x1 selama 5 hari- Sefiksim10 – 12 mg/kg/hr dlm 2 dosis selama 14 hari

Kortikosteroid: Deksametason 1-3mg/kg/hari IV dibagi 3 dosis

PENCEGAHAN

Kesadaran individu terhadap higiene pribadiKualitas makanan dan minuman.Sarana airPengaturan pembuangan sampahVaksinasi

VAKSINASI

Vaksin yang terbuat dari Salmonella typhi yang telah dimatikan memiliki proteksi rendah, sedangkan yang dilemahkan dapat memberikan perlindungan sebesar 87 – 95% / 36 bulan. Pemberian IM dengan dosis 0,5 cc. Vaksin ini terutama diberikan pada daerah endemik tifoid.

Ada dua jenis yang direkomendasikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia : Ty21a, yang merupakan vaksin hidup Vi polisakarida kapsuler vaksin, yang merupakan vaksin subunit

Vaksin harus disimpan pada 2 sampai 8°C, untuk mempertahankan potensinya selama 14 hari pada 25°C

VAKSINASI

Vaksin Pemberian Dosis Jarak antar dosis

Usia

minimum

Booster

Ty21a 1 kapsul PO 4 2 hari 6 tahun 5 tahun

ViCPS IV 1 N/A 2 tahun 2 tahun

Daftar pustaka

Buku kuliah :Ilmu Kesehatan Anak : jilid 2: Balai Penerbit FKUI, Jakarta Cetakan 2002 : 593-598

Behrman RE, dkk : Typhoid Fever. Nelson textbook of pediatrics, 14th edition: WB Saunders Co, 1992: 731-734

Juwono, Rachmat: Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I Edisi Ketiga PAPDI FK UI , Jakarta :1996: 435-441

Harrison : Principles of Internal Medicine, 16th edition: McGraw-Hill : 2005 897-902 Current : Medical Diagnosis & Treatment, forty-third edition: McGraw-Hill :

2004:1362-1363 Soedarmo S, dkk : Buku Ajar Infeksi dan Penyakit Tropis : Edisi Pertama: Balai

Penerbit FKUI, Jakarta: 2002 :368-375 http://www.medicastore.com http://www.who.int http://www.microbology-entericfever.htm Soelistyowati S, Sonarto Y. Soesilo H, Widiarto, Widatmodjo, Ismangun, 1982,

Thyphoid Fever in Children. Paediatrica Indonesiana, 22: 138 146. Soegijanto, Soegeng. Ilmu Penyakit Anak. Diagnosa dan

Penatalaksanaan, Salemba Medika, 1-39. Partini P. Tritanu dan Asti Proborini. Demam Tifoid. Pediatrics Update. Balai

Penerbit FKUI. 2003. hal. 37-43