demam tifoid blok 7

Upload: fadil-ramadhan

Post on 09-Mar-2016

54 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

demam tifoid

TRANSCRIPT

SKENARIO B*Sasaran pembelajaran*1. Anatomi dan histologi organ limfoid (plague peyeri, lien) intestinum2. Fungsi organ limfoid3. Patoligi anatomi randang intestinum demam tiphoid

4. Patofisiologi demam

5. Patofisiologi penyakit infeksi tropis (demam tifoid, malaria, DBD)

6. Jenis-jenis demam

7. Penatalaksanaan demam tifoid

8. Farmakologi obat-obatan yang digunakan pada demam tifoid (antipiretik dan antibiotik)

9. Epidemiologi demam tifoid

10. Komplikasi demam tifoid

Identifikasi Masalah

1. Tuan Amir, umur 32 tahun dibawa keluarganya ke rumah sakit karena sudah 8 hari ini demam terus menerus disertai nyeri ulu hati dan mual dan lidah terasa pahit, sejak 5 hari yang lalu tidak BAB.

2. Pemeriksaan fisik :

Kesadaran

: delirium Temperatur

: 39 C Nadi

: 90x/menit Tensi

: 100/80 mmHg RR

: 24x/menit Lidah kotor dan nyeri tekan pada epigastrium.

3. Dua hari sebelumnya berobat ke dokter umum dan mendapat obat Moxicilin 3 x 500 mg dan parasetamol 3 x 500 mg namun masih juga belum turun demamnya.

4. Pasien membawa hasil laboratorium: Hb: 12 mg/dl, leukosit 13.000/mm3, LED 12mm/jam, hematokrit 36 mg%, trombosit 210.000/mm3, dan widal test Thypii O: 1/320, Paratyphii H: 1/640.

Analisis Masalah

a. Apa hubungan umur pasien dengan keluhan utama?

Jawab:

Tuan Amir, laki-laki berusia 32 tahun, pada usia tersebut biasanya merupakan usia untuk bekerja. Bisa saja Tuan Amir bekerja, dan ketika jam waktu makan siang, dia membeli makanan di warung tanpa memperhatikan kebersihan makanan/minuman yang dikonsumsinya mungkin saja makana/minuman tersebut telah terpapar dengan Salmonella Typhi. Saat makanan dan minuman itu ia konsumsi, kemungkinan pula kondisi tubuh tn Amir sedang mengalami penurunan daya tahan tubuh yang disebabkan oleh aktivitas kerjanya. Sehingga makanan yang terpapar tersebut masuk kedalam saluran cerna, lalu banyak yang lolos dari lambung dan masuk ke usus berkembang biak di dalam tubuh yang mengakibatkan Tn Amir menderita demam.b. Bagaimana mekanisme terjadinya demam?Jawab:

Demam (fever, febris) adalah kenaikan suhu tubuh diatas variasi sirkadian yang normal sebagai akibat dari perubahan pada pusat thermoregulasi yang terletak dalam hipothalamus anterior.

Mekanisme demam:

Terpapar agen infeksius ( terjadi infeksi ( agen infeksius menmproduksi pirogen eksogen (Pirogen eksogen menstimulasi sel-sel penjamu (monosit/ makrofag) untuk menginduksi pembentukkan pirogen endogen IL-1, TNF, IL-6 dan IFN ( sel endotel yang terpapar oleh pirogen endogen melepaskan metabolit asam arakidonat yang sebagian besar prostaglandin E2 (PGE2) ( PGE2 derdifusi kedalam hipothalamus preotik/anterior ( PGE2 menginduksi suatu pembawa pesan kedua seperti AMP siklik untuk menaikkan titik termoregulasi yang sudah ditetapkan ( dengan penyetelan termostatik baru yang lebih tinggi, sinyal pergi ke berbagai saraf eferen, terutama serabut-serabut simpatik yang menginervasi pembuluh darah perifer yang mencetuskan vasokontriksi dan mempermudah konservasi panas ( terjadi peningkatan konservasipanas, peningkatan produksi panas ( demam* Pirogen eksogen dihasilkan oleh bakteri, virus, ricketsia, jamur ataupun parasit.*Pirogen eksogen adalah kelompok molekul heterogen.

Bakteri gram negatif (endotoksin (lipopolisakarida, LPS). LPS ditemukan pada membran luar semua bakteri gram negatif dan terdiri atas satu lipid A dan inti

Organisme gram positif juga menghasilkan pirogen eksogen yakni asam lipoteikoat, peptidoglikan, dan berbagai eksotoksin dan enterotoksin

Pirogen endogen adalah polipeptida yang diproduksi oleh pejamu, terutama monosit/makrofag sebagai respon terhadap stimuli awal yang biasanya dicetuskan oleh infeksi atau inflamasi.

c. Apa saja tipe-tipe demam?

Jawab:

Demam septik: Suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ketingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai dengan keluhan menggigil dan berkeringat.

Demam hektik: Suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat yang normal pada pagi hari.

Demam remiten: Suhu badab dapat turun setiap hari namun tidak ppernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu dapat mencapai 2o C( thypoid fever, infeksi virus & mycoplasma)

Demam intermitten: Suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. (Malaria)

Demam tersiana : Suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam terjadi dalam dua hari sekali

Demam kuartana: Bila terjadi dua hari bebas demam di antara dua serangan demam.

Demam kontinyu: Variasi suhu tubuh sepanjang hari tidak berbeda lebih dari 1o C. (Pneumonia). Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.

Demam siklik : Terjadi kenaikan suhu badan beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti kenaikan suhu seperti semula. (Limfoma Hodgkin's)

d. Apa penyebab terjadinya demam?Jawab:

1. Factor infeksi :

infeksi bakteri : pneumonia, bronchitis, osteomyelicus, appendicitis, TBC, bakteremia, sepsis, meningitis.

Infeksi virus : viral pneumonia, influenza, DBD, demam chicungunya

Infeksi jamur : coccidioidis imitis, criptacoccosis.

Infeksi parasit : malaria, toksoplarmosi, helmintiasis.

2. Factor non infeksi :

Factor lingkungan

Penyakit autoimun

Keganasan

Pemakaian obat-obatan

e. Mengapa lidahnya terasa pahit? (gangguan dipersarafan, resptor-reseptor terganggu)

Jawab:

Pada demam tifoid, pasien memiliki ciri lidah yang khas yaitu berselaput (kotor ditengah, tepi dan ujung merah dan tremor). Lidah berselaput ini akan mengganggu fungsi papila tengah pada lidah yang andil dalam pengecapan rasa pahit sehingga fungsi papila tengah lebih dominan terhadap intake cairan dan makanan ke tubuh selanjutnya lidah akan terasa pahit.f. Mengapa terjadi nyeri ulu hati?

Jawab:

Makanan/ minuman yang terpapar patogen (Bakteri S. Thypi) > traktus digestifus > sebagian dimusnahkan di gaster oleh kadar HCL yang tinggi > sebagian lolos dari gaster dan masuk ke intestinum tenue > menginvasi sel epithel (sel M) > di lamina propia dan berproliferasi > mengalami fagositosis dan berada di dalam sel mononuclear > masuk ke folikel limfoid intestine atau nodus peyer illeum distal dan mengadakan multiplikasi > perubahan pada nodus peyer tersebut menyebabkan gejala intestinal yaitu nyeri ulu hati.

kuman telah menyebar (bakteremia pertama yang asimptomatik) ( menyebar keseluruh organ retikuloendotelial tubuh (limpa dan hati)( pembengkakan hati dan limpa ( timbul rasa sakit di perut yaitu pada ulu hati. *Nyeri pada ulu hati juga dapat disebabkan dampak lidah terasa pahit. Biasanya ketika lidahnya terasa pahit maka akan cenderung ingin makanan yang pedas atau asam, atautidak selera untuk makan sehingga menyebabkan gangguan keseimbangan asam lambung* g. Mengapa terjadi mual?

Jawab:

Minuman yang terpapar salmonela typhi ( bakteri masuk ke tractus digestivus ( infeksi pada intestinum tenue bagian sel epitel(iritasi)(sel epitel mengalami degenerasi ( penggantian sel epitel oleh sel enterosit (absorbsi yang tidak baik dan atrofi pada vili ( cairan dan nutrisi tidak dapat diabsorbsi(lumen di intestinum tenue penuh ( peregangangan intestinum tenue( reseptor sensoris di intestinum tunue mentransmisikan sinyal-sinyal sensoris berupa rasa muntah ke pusat muntah di medulla oblongata melalui saraf aferen vagal dan saraf simpatis ( terangsangnya pusat muntah( medulla oblongata mentransmisikan sinyal motoris sebagai umpan balik sinyal sensoris tadi melalui saraf cranial V,VII,IX, X dan XII ke tractus digestvus,saraf vagus dan saraf simpatis ke tractus digetivus yang lebih bawah dan saraf spinalis ke diaphragma dan otot abdomen ( terjadinya antiperistaltik di intestinum tenue( Mual

h. Mengapa tidak BAB selama 5 hari?

Jawab:Di dalam plague peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia jaringan (S. typhii intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitifitas tipe lambat, hyperplasia jaringan dan nekrosis organ). Akibat hyperplasia jaringan di usus ( penyempitan lumen usus yang mengganggu pergerakan makanan (Konstipasi a. Bagaimana hasil interpretasi pemeriksaan fisik Jawab:

Kesadaran: delirium ( terjadi penurunan kesadaran (compos mentis )

Temperatur: 39 C ( terjadi peningkatan suhu diatas normal (demam/febris). Normalnya 36,5-37,2oC Nadi

: 90x/menit ( bradikardia relatif ( peningkatan suhu 1o C tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8 x/menit) Tensi

: 100/80 mmHg ( tekanan darah tergolong normal namun tekanan sistolik relatif rendah. Normalnya 120/80 mmHg RR

: 24x/menit ( Takipnea (14 -20 x/menit)

Lidah kotor: Abnormal ( Pasien typoid memiliki ciri lidah yang khas yaitu berselaput (kotor ditengah, tepi dan ujung merah dan tremor) Nyeri tekan pada epigastrium : Abnormal ((Disebabkan kuman yang telah menyebar keseluruh organ retikuloendotelial tubuh (limpa dan hati)( pembengkakan hati dan limpa ( timbul rasa sakit di perut yaitu pada ulu hati)b. Apa yang dimaksud dengan kesadaran delirium?

Jawab:

Kesadaran delirium adalah keadaan bingung akut yeng ditandai oleh periode gelisah , aktivitas mental yang meninggi, mudah terbangun, halusinasi, kesiapan yang jelas dalam emberikan respon terhadap stimulasi tertentu (suara bising yang tiba-tiba) dan disorientasi (orang, tempat, waktu)

c. Mengapa dia mengalami delirium? (tifoid toksik dengan sepsis berat)

Jawab:

kerusakan endotel oleh endotoksin(Selain itu endiotoksin juga akan mengaktivkan komplemen ( komplemen mengeluarkan anaphylatoksin ( merangasan sel mast dan basofil untuk mengeluarkan histamine ( permeabilitas kapiler meningkat( menyebabkan kegagalan perfusi jaringan ( proses katabolisme yang meningkat (Suplai darah ke otak berkurang)(gangguan vaskularisasi (Kurangnya suplai darah ke otak ( otak kekurangan oksigen dan glukosa(deliriumd. Mengapa temperatur 39o C?

Jawab:

Karena ketika terpapar agen infeksius agen infeksius memproduksi pirogen eksogen (Pirogen eksogen menstimulasi sel-sel penjamu (monosit/ makrofag) untuk menginduksi pembentukkan pirogen endogen IL-1, TNF, IL-6 dan IFN ( sel endotel yang terpapar oleh pirogen endogen melepaskan metabolit asam arakidonat yang sebagian besar prostaglandin E2 (PGE2) ( PGE2 derdifusi kedalam hipothalamus preotik/anterior ( PGE2 menginduksi suatu pembawa pesan kedua seperti AMP siklik untuk menaikkan titik termoregulasi yang sudah ditetapkan ( dengan penyetelan termostatik baru yang lebih tinggi, sinyal pergi ke berbagai saraf eferen, terutama serabut-serabut simpatik yang menginervasi pembuluh darah perifer yang mencetuskan vasokontriksi dan mempermudah konservasi panas ( terjadi peningkatan konservasipanas, peningkatan produksi panas ( demam (39o C)

e. Mengapa nadi 90 x/menit pada suhu 39o C?

Jawab:

Karena kuman salmonela typhi bradikardia relatif ( peningkatan suhu 1o C tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8 x/menit)f. Mengapa RR 24 x/menit?

Jawab:

mengalami takipnea disebabkan oleh adanya kegagalan perfusi jaringan yang menyebabkan kebutuhan tubuh akan oksigen tidak terpenuhi,jadi sebagai kompensasinya tubuh mencoba untuk meningkatkan frekuensi nafas dengan tujuan dapat memperoleh oksigen yang lebih banyak untuk mencukupi kebutuhan oksigen dalam tubuhg. Bagaimana hubungan suhu 39o C dengan RR 24 x/menit? (Diarahkan ke sepsis)

Jawab:

Pada suhu 39o C dengan RR 24 x/menit merupakan manifestasi klinis dari sepsis, yakni SIRS tang ditambah infeksi yang diketahui. Yakni manifestasi klinisnya:

-Suhu > 38 C atau < 36 C -Denyut jantung > 90x/menit -Respirasi > 20x/menit atau PaCO2 < 32mmHg -Hitung lekosit > 12.000/mm3 atau < 4000 mm3 atau > 10% sel imatur (band)h. Mengapa lidahnya kotor?Jawab:

Infeksi bakteri ( pergerakan lidah dibatasi oleh infeksi bakteri ( papilla filiformis tidak mengalami pembaharuan sel ( lidah terlapisi tebal oleh bakteri ( lapisan akan menahan pigmen dari makanan atau minuman ( lidah kotor

i. Mengapa nyeri tekan pada epigastrium?

Jawab:

Karena kuman yang telah menyebar (bakteremia pertama yang asimptomatik) ( menyebar keseluruh organ retikuloendotelial tubuh (limpa dan hati)( pembengkakan hati dan limpa ( timbul rasa sakit di perut yaitu pada ulu hati. *Nyeri pada ulu hati juga dapat disebabkan dampak lidah terasa pahit. Biasanya ketika lidahnya terasa pahit maka akan cenderung ingin makanan yang pedas atau asam, atautidak selera untuk makan sehingga menyebabkan gangguan keseimbangan asam lambung*

Menunjukan adanya pembekakan atau perdarahan pada organ atau jaringa tubuh yang berada dibagian epigastrium dalam kasus ini adanya Hepatospllenmegaly.j. Bagaimana gambaran anatomi organ abdomen?

Jawab:

Hypochondrium dextra, yaitu regio kanan atas:

Hepar dan Vesica fellea Epigastrium, regio yang berada di ulu hati

Gaster, Hepar, Colon transversum Hypochondrium sinistra, regio yang berada di kiri atas:

Gaster, Hepar, Colon Transversum Lumbalis dextra, regio sebelah kanan tengah:

Colon ascendens Umbilicalis, regio tengah:

Intestinum tenue, Colon transversum Lumbalis sinistra, regio sebelah kiri umbilikalis:

Intestinum tenue, Colon descendens Inguinalis dextra, regio kanan bawah:

Caecum, Appendix vermiformis Hypogastrium / Suprapubicum, regio di tengah bawah:

Appendix vermiformis, Intestinum tenue, Vesica urinaria,rectum Inguinalis sinistra, regio kiri bawah:

Intestinum tenue, Colon descendens,Colon sigmoideuma. Termasuk dalam golongan obat apa paracetamol dan amoxicilin?

Jawab:

Amoxicilin merupakan golongan antibiotik betalaktam. Struktur kimianya mengandung cincin betalaktam , obat ini bekerja dengan cara menghambat sintesis dinding peptidoglikan bakteri.

Paracetamol adalah derivat Para Amino Fenol. Paracetamol tergolong obat Non Steroid Anti-inflamatory Drugs. Paracetamol merupakan merupakan metabolit fenasetin dengan efek antipiretik dan analgesik. Efek antipiretik ditimbulkan oleh gugus aminobenzen. Parasetamol tersedia sebagai obat bebas. Efek samping dari paracetamol berupa eritema atau urtikaria dengan gejala yang lebih berat berupa demam dan lesi pada mukosa .

b. Bagaimana mekanisme kerja paracetamol dan amoxicilin? (farmako kinetik dan farmako dinamik)

Jawab:

PARACETAMOL

FARMAKOKINETIK

Parasetamol diberikan secara oral dan diabsorpsi cepat dan sempurna melalui saluran cerna. Konsentrasi tertinggi di dalam plasma dicapai dalam 30-60 menit. Masa paruh plasma antara 1-3 jam. Obat ini tersebar ke seluruh tubuh dan berikatan dengan protein plasma secara lemah. Ikatan dengan protein plasma sebesar 25%. Parasetamol akan dimetabolisme di dalam hati oleh enzim mikrosom hati dan diubah menjadi asetaminofen sulfat dan glukuronida. Asetaminofen akan dioksidasi oleh CYP2E1 membentuk metabolit yaitu N-acetyl-p-benzoquinone yang akan berkonjugasi dengan glutation yang kemudian dieksresikan melalui ginjal. N-acetyl-p-benzoquinone merupakan metabolit minor tetapi sangat aktif. Akan tetapi N-acetyl-p-benzoquinone merupakan metabolit yang dapat merusak hati dan ginjal jika terkumpul dalam jumlah besar. Parasetamol dieksresikan melalui ginjal, sebagian sebagai parasetamol (3%) dan sebagian besar dalam bentuk terkonjugasi.

FARMAKODINAMIK

Parasetamol merupakan penghambat prostaglandin yang lemah dengan cara menghambat COX-1 dan COX-2 di jaringa perifer. Efek anti-inflamasi sangat lemah, sehingga parasetamol tidak digunakan sebagai antireumatik. Penelitian terbaru menyatakan bahwa parasetamol menghambat secara selektif jenis lain dari enzim COX yang berbeda dari COX-1 dan COX-2 yaitu enzim COX-3 . Sifat antipiretik dari parasetamol dikarenakan efek langsung ke pusat pengaturan panas di hipotalamus yang mengakibatkan vasodilatasi perifer, berkeringat, dan pembuangan panas.AMOXICILIN

Farmakokinetik Amoxicilin

1. AbsorpsiAmoxicillin hampir lengkap diabsorbsi sehingga konsekuensinya Amoxicillin tidak cocok untuk pengobatan shigella atau enteritis karena salmonella, karena kadar efektif secara terapetik tidak mencapai organisme dalam celah intestinal.Amoxicillin stabil pada asam lambung dan terabsorpsi 74-92% di saluran pencernaan pada penggunaan dosis tunggal secara oral. Nilai puncak konsentrasi serum dan AUC meningkat sebanding dengan meningkatnya dosis. Efek terapi Amoxicillin akan tercapai setelah 1-2 jam setelah pemberian per oral. Meskipun adanya makanan di saluran pencernaan dilaporkan dapat menurunkan dan menunda tercapainya nilai puncak konsentrasi serum Amoxicillin, namun hal tersebut tidak berpengaruh pada jumlah total obat yang diabsorpsi.

2. DistribusiDistribusi obat bebas ke seluruh tubuh baik. Amoxicillin dapat melewati sawar plasenta, tetapi tidak menimbulkan efek teratogenik. Namun demikian, penetrasinya ke tempat tertentu seperti tulang atau cairan serebrospinalis tidak cukup untuk terapi kecuali di daerah tersebut terjadi inflamasi. Selama fase akut (hari pertama), meningen terinflamasi lebih permeable terhadap Amoxicillin, yang menyebabkan peningkatan rasio sejumlah obat dalam susunan saraf pusat dibandingkan rasionya dalam serum. Bila infefksi mereda, inflamasi menurun maka permeabilitas sawar terbentuk kembali.

3. EliminasiJalan utama ekskresi melalui system sekresi asam organik (tubulus) di ginjal, sama seperti melalui filtrate glomerulus. Penderita dengan gangguan fungsi ginjal, dosis obat yang diberikan harus disesuaikan. Kadar bermakna didalam serum darah dicapai 1 jam setelah pemberian per-oral. Kadar puncak didalam serum darah 5,3 mg/ml dicapai 1,5-2 jam setelah pemberian per-oral. Kurang lebih 60% pemberian per-oral akan diekskresikan melalui urin dalam 6 jam. Kurang lebih 60% pemberian per-oral akan diekskresikan melalui urin dalam 6 jam

Farmakodinamik Amoxicilin

Amoxicillin (alpha-amino-p-hydoxy-benzyl-penicillin) adalah derivat dari 6 aminopenicillonic acid, merupakan antibiotika berspektrum luas yang mempunyai daya kerja bakterisida. Amoxicillin, aktif terhadap bakteri gram positif maupun bakteri gram negatif. Bakteri gram positif: Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridan, Streptococcus faecalis, Diplococcus pnemoniae, Corynebacterium sp, Staphylococcus aureus, Clostridium sp, Bacillus anthracis. Bakteri gram negatif: Neisseira gonorrhoeae, Neisseriameningitidis, Haemophillus influenzae, Bordetella pertussis, Escherichia coli, Salmonella sp, Proteus mirabillis, Brucella sp.

c. Mengapa dengan obat tersebut demam tidak turun?

Jawab:

Bakteri telah resisten terhadap obat yang telah diberikan sehingga obat tersebut tidak mencapai site of action Karena Amoxicilin dan paracetamol bukanlah obat yang tepat untuk demam tifoid.. *tidak menerapkan drug of choice*a. Bagaimana interpretasi dari hasil laboratorium?(leukositosis, disertai suhu dengan 39o C, dengan RR 24 x/menit ( sepsis)

Jawab:

Hb: 12 mg/dl, leukosit 13.000/mm3, LED 12mm/jam, hematokrit 36 mg%, trombosit 210.000/mm3 widal test Thypii O: 1/320, Paratyphii H: 1/640.

Hasil pemeriksaanKadar NormalInterpretasi

Hb 12 mg/dl13,4 17,6 Anemia

Leukosit 13.000 /mm34000 10.000Leukositosis

LED 12 mm/jam0 15 Normal

Hematokrit 36 mg%40 52 mg%Rendah

Trombosit 210.000150.000 400.000 Normal

widal test Thypii O: 1/320, Paratyphii H: 1/640

b. Mengapa gambaran laboratorium menunjukkan hasil tersebut?

Jawab:

Terjadi anemia ringan, leukositosis, dan hematokrit rendah. Terjadi leukositosis hal ini menunjukkan sedang terjadi peradangan. Hematokrit rendah karena sel-sel yang berat misalnya eritrosit memiliki jumlah sedikit, sehingga pengendapannya rendah. Hal ini dikarenakan merupakan menifestasi klinis dari demam tifoid dengan sepsis berat.

-Suhu > 38 C atau < 36 C -Denyut jantung > 90x/menit -Respirasi > 20x/menit atau PaCO2 < 32mmHg -Hitung lekosit > 12.000/mm3 atau < 4000 mm3 atau > 10% sel imatur (band)c. Berapa nilai standar Widal untuk diagnosis tifoid?Jawab:

Test widal Tuan Amir (+) karena titer thypi O 1:320 sudah menyokong kuat diagnosis demam tifoid (kemenkes, 2006)

Titer O yang tinggi (1:160) menunjukkan adanya infeksi akut

Titer H yang tinggi (1:160) menunjukkan telah mendapatkan imunisasi atau pernah menderita infeksid. Bagaimana dasar diagnosis penyakit ini dengan menggunakan tes Widal?Jawab:

Uji Widal dilakukan untuk mendeteksi antibodi terhadap kuman s.typhi. pada uji ini terjadi suatu aglutinasi antara antigen kuman s.typhi dengan antibodi yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan adalah suspensi salmonella yang sudah dimatikan dan di olah di labolatorium. Maksud dari uji widal ini yakni untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita. Yaitu:1) Aglutinin O, yang dibuat karena rangsangan antigen O (berasal dari tubuh kuman).2) Aglutinin H, yang dibuat karena rangsangan antigen H (berasal dari flagel kuman).3) Aglutinin Vi, yang dibuat karena rangsangan antigen Vi (berasal dari simpai kuman)

Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya makin besar kemungkinan menderita typhoid.

Salmonella thyposa merupakan basil gram (-), bergerak dengan rambut getar, tidak berspora. Mempunyai sekurang-kurangnya 3 macam antigen :

1. Aglutinin O, (Ohne Hauch), somatik(tubuh kuman), terdiri dari zat komplek lipopolisakarida

2. Aglutinin H, (Hauch), flagel, menyebar dan bersifat termolabil

3. Aglutinin Vi, kapsul, merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman dan melindungi O antigen terhadap fagositosis.e. Kapan seharusnya pemeriksaan widal dilakukan?

Jawab:

Antigen O muncul pada hari ke 6-8, dan antibodi H munculpada hari ke 10-12. Pembentukkan aglutinin mulai terjadi pada akhir minggu pertama demam, kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu ke empat dan tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase akut mula-mula timbul aglutinin O, kemudian diikuti oleh aglutinin H. Orang yang sembuh, aglutinin O masih dijumpai setelah 4-6 bulan, sedangkan aglutinin H menetap lebih lama antara 9-12 bulan. Uji widal bukan untuk menentukan kesembuhan penyakit.

f. Apa saja faktor-faktor yang mempengaruhi hasil tes Widal?

Jawab:

1. Pengobatan dini dengan antibiotik

2. Gangguan pembentukkan antibodi dan pemberian kortikosteroid

3. Waktu pengambilan darah

4. Daerah endemik atau non endemik

5. Riwayat vaksinasi

6. Reaksi anamnestik, yaitu peningkatan titer aglutinin pada infeksi bukan demam tifoid akibat demam tifoid masa lalu atau vaksinasi7. Faktor teknik pemeriksaan antar laboratorium, akibat aglutinasi silang dan strain salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen.1. Bila kumpulan gejala ini saling dikaitkan

a. Gangguan apa yang mungkin terjadi pada kasus ini? Jawab:

Demam tifoid, malaria, DBD

b. Bagaimana patofisiologi gangguan tersebut? (Demam tifoid, malaria, DBD)

MALARIA

DBD

c. Gangguan apa yang paling mungkin terjkadi?

Jawab:

Demam tifoid dengan sepsis beratd. Apa saja faktor penyebab yang menimbulkan kasus ini?

Jawab:

Demam tifoid timbul karena infeksi oleh bakteri golongan S.typhi, Paratyphi A,B,C Masuk ke tubuh penderita melalui saluran pencernaan.

Ada dua sumber penularan Salmonella thypii yaitu:

pasien dengan demam typhoid pasien dengan carier. Carier adalah orang yang sembuh dari demam typhoid dan masih terus mengekresi Salmonella thypii dalam tinja dan air kemih selama lebih dari 1 tahune. Bagaimana epidemiologi kasus ini?

Jawab:

Banyak ditemukan dinegara berkembang yang hygiene pribadi dan sanitasi lingkungannya kurang baik.

Prevalensi kasus bervariasi tergantung dari lokasi, kondisi lingkungan setempat (sanitasi lingkungan), dan prilaku bermasyarakat.

Angka insiden di Amerika serikat tahun 1990 adalah 300-500 kasus per tahun dan terus menurun. Prevalensi di amerika latin sekitar 150/100.000 penduduk pertahun.

Meskipun dalam tifoid menyerang semua umur , namun golongan terbesar tetap pada usia kurang dari 20 tahun

Demam tifoid merupakan penyakit endemis di indonesia.

Di daerah rural (JABAR) 157 kasusper 100.000 penduduk, Sedangkan di daerah urban ditemukan 760-810 per 100.000 penduduk. Perbedaan insiden di perkotaan berhubungan erat dengan penyediaan air bersih yang belum memadai serta sanitasi lingkungan dengan pembuangan sampah yang kurang memenuhi syarat kesehatan lingkungan. Case fatality rate (CFR) demam tifoid pada tahun 1996 sebesar 1,08% dari seluruh kematian di indonesia. Menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga DEPKES RI (SKRT DEPKES RI) tahun 1995 demam tifoid tidak termasuk 10 penyakit dengan mortalitas tinggi.f. Data tambahan apalagi yang dibutuhkan untuk memastikan penyebab kasus ini? Jawab:

Gambaran labolatorium klinik (tubex test, gall kultur (gold standar))GALL KULTUR

Diagnosis pasti penyakit demam tipoid yaitu dengan melakukan isolasi bakteri Salmonella typhi, paratyphi A, B dan C dari spesimen yang berasal dari darah, feses, dan urin penderita demam tipoid. Pengambilan spesimen darah sebaiknya dilakukan pada minggu pertama timbulnya penyakit, karena kemungkinan untuk positif mencapai 80-90%, khususnya pada pasien yang belum mendapat terapi antibiotik. Pada minggu ke-3 kemungkinan untuk positif menjadi 20-25% dan minggu ke-4 hanya 10-15%. Bila dengan darah sebaiknya secara bedside langsung dimasukkan ke dalam media cair empedu (oxgall) untuk pertumbuhan kuman.UJI WIDAL

Penentuan kadar aglutinasi antibodi terhadap antigen O dan H dalam darah (antigen O muncul pada hari ke 6-8, dan antibodi H munculpada hari ke 10-12). Pemeriksaan Widal memberikan hasil negatif sampai 30% dari sampel biakan positif penyakit tifus, sehingga hasil tes Widal negatif bukan berarti dapat dipastikan tidak terjadi infeksi. Pemeriksaan tunggal penyakit tifus dengan tes Widal kurang baik karena akan memberikan hasil positif bila terjadi: infeksi berulang karena bakteri Salmonella sp., imunisasi penyakit tifus sebelumnya, Infeksi lainnya seperti malaria dan lain-lain.

TubexRTF

Pemeriksaan Anti S. typhi IgM dengan reagen TubexRTF sebagai solusi pemeriksaan yang sensitif, spesifik, praktis untuk mendeteksi penyebab demam akibat infeksi bakteri S. typhi Pemeriksaan Anti S. typhi IgM dengan reagen TubexRTF dilakukan untuk mendeteksi antibody terhadap antigen lipopolisakarida O9 yang sangat spesifik terhadap bakteri S. typhi.

Pemeriksaan ini sangat bermanfaat untuk deteksi infeksi akut lebih dini dan sensitive, karena antibodi IgM muncul paling awal yaitu setelah 3-4 hari terjadinya demam sensitivitasnya > 95%

g. Bagaimana mengatasinya secara komperhensif? (nonfarmakologi dan farmakologi)

Jawab:

Non-farmakologi

Istirahat dan Perawatan, dengan tujuan mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan

Diet dan Terapi Penunjang (simtomatik dan suportif), dengan tujuan mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal.

Farmakologi

Pemberian Antimikroba, dengan tujuan menghentikan dan mencegah penyebaran kuman.

Kloramfenikol. Dosis yang diberikan adalah 4 x 500 mg per hari dapat diberikan secara per oral atau intravena. Diberikan sampai dengan 7 hari bebas panas. obat ini dapat menurunkan demam rata-rata 7,2 hari. Penulis lain menyebutkan penurunan demam terjadi rata-rata setelah hari ke-5. Tiamfenikol. Dosis tiamfenikol adalah 4 x 500 mg, demam rata-rata menurun pada hari ke-5 sampai ke-6.

Kotrimoksazol. Dosis untuk orang dewasa adalah 2 x 2 tablet (1 tablet mengandung sulfametoksazol 400 mg dan 80 mg trimethoprim) diberikan selama 2 minggu.

Ampisilin dan Amoksisilin. Kemampuan obat ini menurunkan demam lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol, dosis yang dianjurkan berkisar antara 50-150 mg/kgBB dan digunakan selama 2 minggu. Sefalosporin Generasi Ketiga. sefalosporin generasi ke-3 yang terbukti efektif untuk demam tifoid adalah seftriakson, dosis antara 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc dan diberikan selama jam perinfus sekali sehari, diberikan selama 3 hingga 5 hari. Golongan Fluorokuinolon. Golongan ini beberapa jenis bahan sediaan dan aturan pemberiannya :

Norfloksasin dosis 2 x 400 mg/hari selama 14 hari

Siprofloksasin dosis 2 x 500 mg/hari selama 6 hari

Ofloksasin dosis 2 x 400 mg/hari selama 7 hari

Pefloksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari

Fleroksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari

Istirahat dan Perawatan

Tirah baring dan perawatan profesional bertujuan untuk mencegah komplikasi. Tirah baring dengan perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum, mandi, buang air kecil, dan buang air besar akan membantu dan mempercepat masa penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian, dan perlengkapan yang dipakai. Posisi pasien perlu diawasi untuk mencegah dekubitus dan pneumonia ortostatik serta hygiene perorangan tetap perlu diperhatikan dan dijaga.

Diet dan Terapi Penunjang

Diet merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit demam tifoid, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi lama.

Di masa lampau, penderita demam tifoid diberi diet bubur saring, kemudian ditingkatkan menjadi bubur kasar dan akhirnya diberikan nasi, yang perubahan diet tersebut disesuaikan dengan tingkat kesembuhan pasien. Pemberian bubur saring tersebut ditujukan untuk menghindari komplikasi perdarahan saluran cerna atau preforasi usus. Hal ini disebabkan ada pendapat bahwa usus harus diistirahatkan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian makan padat dini yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa (menghindari sementara sayuran yang berserat) dapat diberikan dengan aman pada pasien demam tifoid).

h. Bagaimana obat pilihan (drug of choice) pada kasus ini? (Quinolon)

Jawab:

Drug of choice pada kasus ini yaitu quinolon. Obat ini aktif terhadap berbagai macam bakteri gram positif dan gram negatif. Kuinolon menyekat sintesis DNA bakteri dengan menghambat topoisomerase II(DNA Girase) yakni mencegah relaksasi DNA supercoiled positif yang diperlukan untuk transkripsi dan replikasi normal dan inhibisi topoisomerase IV bakteri mengganggu pemisahan kromosom DNA pascareplikasi ke dalam masing-masing sel anak selama pembelahan sel. Obat ini memiliki bioavailabilitas 80-95% dan terdistribusi secara luas dalam cairan tubuh dan jaringan.Obat ini efektif untuk diare bakterial yang disebabkan oleh shigella, salmonella, E.Colli toksigenik, dan campylobacter.i. Apa yang akan terjadi bila keadaan ini tidak diatasi secara komperhensif? (patofisiologi komplikasi)1. komplikasi intestinal :

perdarahan usus

perforasi usus

ileus paralitik

2. komplikasi ekstra intestinal :

komplikasi kardiovascular : kegagalan sirkulasi perifer (rejatan septik), miokarditis, trombosit, dan tromboflebitis.

Komplikasi darah : anemia hemolitik, trombositopenia atau disseminated intravascular coagulation (DIC) dan sindrom uremia hemolitik.

Komplikasi paru : pneumonia, emplena, dan pleuritis.

Komplikasi hepar dan kandung empedu : hepatitis dan kolesistitis. Dll

j. Bagaimana pandangan islam tentang kasus ini?

Jawab:

Q.S. Abasa, 80: 24

Hendaklah manusia memperhatikan makanannya.k. Bagimana pencegahan pada kasus ini?

Jawab:

Identifikasi dan eradikasi salmonela typhi baik dalam kasus demam tifoid maupun kasus karier tifoid

Pencegahan transmisi langsung dari pasien terinfeksi S. Typhi akut maupun karier.

Proteksi pada orang yang beresiko terinfeksi

Vaksinasi

Tindakan preventif berdasarkan lokasi daerah:

Daerah non-endemik. Tanpa ada kejadian outbreak /epidemi

Sanitasi air dan kebersihan lingkunggan

Penyaringan, pengelolaan pembuatan /distributor / penjualan makanan-minuman

Pencarian dan pengobatan kasus tifoid karier

Bila ada kejadian epidemi tifoid

Pencarian dan eliminasi sember penularan

Pemeriksaan air dan mandi-cuci-kakus

Penyuluhan hegiene dan sanitasi pada populasi umum daerah tersebut

Daerah endemik

Memasyarakatkan pengelolaan bahan makanan dan minuman yang memenuhi standar prosedur kesehatan

vvPengunjung ke daerah ini harus minum air yang telah melalui pendidihan

Vaksinasi secara menyeluruh pada masyarakat setempat maupun pengunjung

l. Bagaimana KDU pada kasus ini ?

Jawab :

Tingkat kemampuan yang diharapkan dicapai pada akhir pendidikan dokter :

Tingkat Kemampuan 1

Dapat mengenali dan menempatkan gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit ini ketika membaca literatur. Dalam korespondensi, ia dapat mengenal gambaran klinik ini, dan tahu bagaimana mendapatkan informasi lebih lanjut. Level ini mengindikasikan overview level. Bila menghadapi pasien dengan gambaran klinik ini dan menduga penyakitnya, dokter segera merujuk.

Tingkat Kemampuan 2

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

Tingkat Kemampuan 3

a. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).

b. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

Tingkat Kemampuan 4

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas (Standar Kompetensi Kesimpulan

Tn..............35 tahun, mengalami sepsis berat karena demam tifoid Skema sintesis

1. Promotif= memberi pendidikan kesehatan bahwa typoid ini terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman salmonella typhii jadi dianjurkan untuk mencuci tangan dan memilih makanan yang bersih( tidak terpapar debu, untuk si ibu agar memasak makanan dengan tangan yang bersih.

2. Preventif= 3 STRATEGI POKOKa. Identifikasi dan eradikasi salmonella typhii dgn cara mendatangi t4 mengelola makanan

b. Mencegah transmisi langsung dari penderita di RS klinik dgn cara memberi t4 cuci tangan agar kuman dari RS tak keluar.

c. Proteksi pd orang yang berisiko tinggi tertular dan terinfeksi dgn cra vaksinasi.

Slain itu juga dengan menjaga sanitasi lingkungan yang baik, penyaringan pengelola pembuatan makanan, mencari sumber penularan, pemeriksaan air minum dan MCK, penyuluhan sanitani dan hygene.

3. Kuratif

Dengan obat-obat antimikroba kloramfenikol sebagai pilihan pertama. Kloramffenikol adalah antibiotic bakteriostatika berspektrum luas yang aktif terhadap bakteri gram + dan -, aerob, anaerob,riketsia.

Fk: dosisnya= 50-100/kg/hari /oral 3-4 dosis.

Distribusi= hamper ke sluruh jaringan dan cairan tubuh, ssp, cairan serebrospinal,

Mudah menembus membrane,

dieliminasi diurine

diekskresi di empedu dan feses.

Rehabilitative= istirahat /tirah baring ( mempercepat penyembuhan, dan gizinya

Bakteri Salmonella typhi berkumpul di hati, saluran cerna, juga di kelenjar getah bening. Akibatnya, terjadi pembengkakan dan akhirnya menekan lambung sehingga terjadi rasa mual. Di dalam hati dan limpa bakteri salmonella typhi akan berkembangbiak yang akan mengakibatkan rasa mual karena terjadi pembengkakan dan akhirnya akan menekan lambung. Akibat dari mual yang berlebihan sehingga menyebabkan makanan yang masuk tidak akan sempurna bisa masuk dan biasanya akan keluar lagi lewat mulutTes Widal idealnya dilakukan setelah hari ke-5 atau 6, sesudah penderita mengalami gejala klinis tifus yaitu demam. Jika dilakukan sebelum itu maka hasilnya tidak akurat. Selain itu, selidiki juga gejala lainnya seperti sembelit, nyeri perut, lidah kotor, muntah, dan lain-lain. Dengan kombinasi tes Widal dan deteksi gejala, maka penyakit tifus dapat dideteksi dengan mudah.

yaitu tes TUBEXR yang merupakan tes imunologi. Merupakan tes dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk meningkatkan sensitivitas. Tes ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut pada tifus. Beberapa penelitian menyimpulkan, tes ini mempunyai sensitivitas lebih baik daripada uji Widal. Tes ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal, dapat digunakan untuk pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana, terutama di negara berkembang. Meski begitu, tes ini hanya dapat mendeteksi penyakit tifus, tapi tidak paratifus yang kerap menyertai tifus. Tes yang lebih akurat adalah pembiakan kuman dari darah, urine, feses, sumsum tulang, atau cairan lainnya. Hasil biakan yang positif memastikan demam tifoid. Media pembiakan yang direkomendasikan untuk S. typhi adalah media empedu. Ini karena S. typhi dan S. paratyphi dapat tumbuh pada media tersebut. Namun, tes biakan kuman sebaiknya dilakukan sebelum penderita diobati antibiotika.

Lidah kotor dan tremor (gemetar ) kalau dikeluarkan, disebut juga dengan 'typhoid tongue' juga merupakan gejala yang khas. Bagian tengah berwarna putih dan pinggirnya merah. Biasanya anak akan merasa lidahnya pahit dan cenderung ingin makanan yang pedas, asam,

soft drink dan makanan yang banyak mengandung gas.

Saat kuman tersebut masuk melalui makanan atau minuman maka penyakit demam tifoid ini dapat menyerang, sehingga pada saluran pencernaan yaitu usus halus akan terjadi infeksi. Kuman akan sampai di organ tubuh terutama hati dan limpa melalui peredaran darah. Di dalam hati dan limpa kuman ini akan berkembangbiak sehingga menyebabkan rasa nyeri saat diraba.PatogenesisS. typhi masuk ketubuh manusia melalui makanan dan air yang tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus. (mansjoer, 2000). Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plague peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesentrika. Melalui duktus torasikus kuman yang yang terdapat didalam makrofag ini masuk kedalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakteremia pertama yang asimtomatik) dan menyebar keseluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Kuman akan meninggalkan sel-sel fagosit dan akan berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid selanjutnya masuk ke sirkulasi darah lagi yang mengakibatkan bakteremia yang kedua kalinya yang disertai tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu di eksresikan secara intermitten kedalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi kedalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka pada saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vascular, gangguan mental, dan koagulasi.Masa inkubasi rata-rata 7 14 hari. Manifestasi klinik pada anak umumnya bersifat lebih ringan dan lebih bervariasi. Demam adalah gejala yang paling konstan di antara semua penampakan klinis.Dalam minggu pertama, keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi akut pada umumnya seperti demam, sakit kepala, mual, muntah, nafsu makan menurun, sakit perut, diare atau sulit buang air beberapa hari, sedangkan pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu tubuh meningkat dan menetap. Suhu meningkat terutama sore dan malam hari.Setelah minggu ke dua maka gejala menjadi lebih jelas berupa demam yang tinggi terus menerus, bradikardia relative (peningkatan suhu 1oC tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8 kali permenit), nafas berbau tak sedap, kulit kering, rambut kering, bibir kering pecah-pecah terkupas, lidah ditutupi selaput putih kotor, ujung dan tepinya kemerahan dan tremor, pembesaran hati dan limpa dan timbul rasa nyeri bila diraba, perut kembung, disertai gangguan kesadaran dari yang ringan letak tidur pasif, acuh tak acuh (apati) sampai berat (delier, koma). Pada demam tifoid, pasien memiliki ciri lidah yang khas yaitu berselaput(kotor ditengah, tepi dan ujung merah dan tremor). Lidah berselaput ini akan mengganggu fungsi papila tengah pada lidah yang andil dalam pengecapan rasa pahit sehingga fungsi papila tengah lebih dominan terhadap intake cairan dan makanan ke tubuh selanjutnya lidah akan terasa pahit.

Nyeri ini terjadi karena pembengkakan hati dan limpa yang dapat menimbulkan rasa sakit di perut yaitu pada ulu hati. Pembengkakan hati dan limpa terjadi karena kuman telah menyebar (bakteremia pertama yang asimptomatik) ke organ retikuloendotelial tubuh. Di dalam hati, kuman masuk di dalam empedu kuman dapat berkembang baik karena kandung empedu merupakan organ yang sensitif terhadap S. Typhi dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermittent ke dalam lumen usus. Nyeri pada ulu hati dapat menyerupai gejala sakit lambung (sakit maag).Konstipasi pada demam tifoid dapat terjadi karena, di dalam plague peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia jaringan (S. typhii intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitifitas tipe lambat, hyperplasia jaringan dan nekrosis organ). Akibat hyperplasia jaringan di usus menyebabkan penyempitan lumen usus yang mengganggu pergerakan makanan.

Pasien demam tifoid juga sering mengeluhkan mual. Mual adalah pengenalan secara sadar terhadap eksitasi bawah sadar pada daerah medulla yang secara erat berhubungan dengan atau merupakan bagian dari pusat muntah, dan mual dapat disebabkan impuls iritasi yang dating dari traktus gastrointestinal.

Pada tahap awal dari iritasi atau distensi yang berlebihan, antiperistalsis mulai terjadi, sering beberapa menit sebelum muntah terjadi. Antiperistalsis dapat dimulai sampai sejauh ileum di traktus intestinal, dan gelombang antiperistalsis bergerak mundur naik ke usus halus dengan kecepatan 2-3 cm/ detik; proses ini benar2 dapat mendorongsebagian besar isi usus kembali ke duodenum, lambung dalam waktu 3- 5 menit. Kemudian pada saat bagian atas traktus gastrointestinal, terutama duodenum, menjadi sangat meregang, peregangn ini menjadi factor pencetus yang menimbulkan tindakan muntah sebenarnya.

Distensi berlebihan atau iritasi traktus gastrointestinal menyebabkan suatu rangsangan khusus yang kuat untuk muntah. Impuls ditransmisikan, baik oleh saraf aferen vagal maupun oleh saraf simpatis ke pusat muntah bilateral di medulla, yang terletak dekat traktus solitaries lebih kurang pada tingkat nucleus motorik dorsalis vagus. Impuls2 motorik yang menyebabkan muntah ditransmisikan dari pusat muntah melalui saraf kranialis V, VII, IX, X & XII ke traktus gastrointestinal bagian atas & melalui saraf spinalis bagian atas

Penyebab iritasi:

Di dalam plague peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia jaringan (S. typhii intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitifitas tipe lambat, hyperplasia jaringan dan nekrosis organ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plague peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi sel2 mononuklear di dinding usus.

Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Tujuan dari uji widal ini adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum klien yang disangka menderita typhoid.Leukosit (sel darah putih)103/ul5,0 10,0

Basofil%0,0 1,0

Eosinofil%1,0 3,0

Batang1%2,0 6,0

Segmen1%40,0 60,0

Limfosit%20,0 40,0

Monosit%2,0 8,0

MCH/HERPg27,0 31,0

MCHC/KHERg/dl32,0 36,0

MCV/VERFl82,0 92,0

Trombosit103/ul150 400

Hb : (14 18 d/dl)Ht : (34 48%)Entrosit : (3,7 5,9.106 juta/uI)VER : (78 90 fl)KHER : (30 37 g/dl)Leukosit : 12.200 /uI (4,6 11.103 /uI)LED 1 jam: (P = 7 15 /jam)2 jam: 80 /1jam (L = 3 -11 /jam)Trombosit : 232.000 /uI (150 400.103 /uI)WidalSt - O 1/320St - H 1/160