BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Demam typhoid merupakan salah satu penyakit infeksi yang masih tergolong

endemik di negara-negara yang sedang berkembang seperti Indonesia. Biasanya

angka kejadian tinggi pada daerah tropik dibandingkan daerah berhawa dingin .

Kuman penyakit ini masuk ke dalam tubuh melalui makanan atau minuman atau

kotoran dan air seni penderita demam tifoid sebagai carrier. Lalat rumah dapat

memindahkan kuman penyakit ini. Kuman penyebab penyakit ini adalah Salmonella

typhii.1 Insiden demam tifoid di seluruh dunia menurut data pada tahun 2002 sekitar

16 juta per tahun, 600.000 di antaranya menyebabkan kematian.2

Penyakit typhoid mulai menyerang dengan lambat dan mengakibatkan rasa capek dan

lemah tubuh. Mungkin juga sakit kepala dan hidung berdarah (mimisan). Suhu tubuh

semakin meningkat setiap hari mencapai 40C, lebih panas pada malam hari. Nafsu

makan kurang. Mula-mula penderita biasanya mencret, mungkin sebaliknya yaitu

mengalami sembelit. Tinjanya berbau menusuk hidung. Perut kembung dan terasa

nyeri kalau ditekan.3

Demam typhoid masih merupakan masalah besar di indonesia bersifat sporadik

endemik dan timbul sepanjang tahun. Kasus demam typhoid di Indonesia, cukup

tinggi berkisar antara 354-810/100.000 penduduk pertahun. Di Palembang dari

penelitiaan retrospektif selama periode 5 tahun (2003-2007) didapatkan sebanyak 3

kasus (21,5%) 2 penderita demam typhoid dengan hasil biakan darah salmonella

positif dari penderita yang dirawat dengan klinis demam tifoid. 2

Sekarang ini penyakit typhus abdominalis masih merupakan masalah yang penting

bagi anak dan masih menduduki masalah yang penting dalam prevalensi penyakit

menular. Hal ini disebabkan faktor hygiene dan sanitasi yang kurang, masih

memegang peranan yang tidak habis diatas satu tahun, maka memerlukan perawatan

1

yang khusus karena anak ini masih dalam taraf perkembangan dan pertumbuhan.

Dalam hal ini perawatan dirumah sakit sangat dianjurkan untuk mendapatkan

perawatan isolasi untuk mencegah komplikasi yang lebih berat.4

B.Skenario

Tn C datang ke RS dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu. Demam

berlangsung sepanjang hari dan memburuk (lebih tinggi) pada sore-malam hari. Demam

tersebut disertai nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual dan muntah. Pasien juga belum BAB

sejak 4 hari yang lalu. Riwayat perdarahan tidak ada. Batuk, pilek tidak ada. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, suhu: 38,6oC, N: 80x/mnt,

RR:20x/mnt, TD: 110/80mmHg. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan pada

epigastrium.

Lab: Hb= 14g/dl, Ht= 38%, leukosit= 4000/ul Trombosit= 200.000/ul.

Widal: S.typhi O: 1/320, S.typhi H: 1/320, S.paratyphi A O: 1/80, S.paratyphi A H: -

C. Identifikasi Istilah

Compos mentis : keadaan mental dimana seseorang masih dalam tahap kesadaran

penuh.

D. Rumusan Masalah

Demam sejak 6 hari yang lalu, terutama pada sore-malam hari, disertai nyeri kepala,

ulu hati, mual dan muntah, dan belum BAB sejak 4 hari yang lalu.

2

E. Analisis Masalah

F. Hipotesis

Berdasarkan pemeriksaan fisik dan lab, serta keluhan, TnC, menderita demam tifoid.

G. Sasaran Pembelajaran

1. Mengetahui anamnesis yang dilakukan.

2. Mengetahui pemeriksaan yang dilakukan.

3. Mengetahui menentukan diagnosa dari penyakit.

4. Mengetahui patofisiologi penyakit.

5. Mengetahui etiologi penyakit.

6. Mengetahui epidemiologi penyakit.

3

Demam sejak 6 hari yang lalu terutama pada sore –malam hari disertai nyeri kepala, ulu hati, mual & muntah , serta belum BAB dari 4hari yang lalu

Anamnesis

prognosis

Terapi

Terapi

Epidemiologi

Etiologi

Pemeriksaan

Diagnosis

Patofisiologi

Fisik

Penunjang

WD

DD

7. Mengetahui terapi yang akan dilakukan.

8. Mengetahui komplikasi penyakit.

9. Mengetahui prognosis penyakit.

BAB II

PEMBAHASAN

A.Anamnesis

Anamnesis adalah antara langkah pertama yang harus dilakukan oleh dokter apabila

berhadapan dengan pasien.anamnesis bertujuan untuk mengambil data berkenaan dengan

pasien melalui wawancara bersama pasien mahupun keluarga pasien.Anamnesis perlu

dilakukan dengan cara-cara khas yang berkaitan dengan penyakit yang bermula dari

permaasalahan pasien.anamnesis yang baik akan membantu dokter memperoleh

maklumat seperti berikut :

Penyakit atau kondisi yang mungkin menjadi punca keluhan pasien

(kemungkinan diagnosis)

Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab

munculnya keluhan pasien (diagnosis banding)

Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit

tersebut (faktor predisposisi dan faktor risiko)

Kemungkinan penyebab penyakit (etiologi)

Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan

pasien (faktor prognostik, termasuk upaya pengobatan)

Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan

untuk menentukan diagnosisnya

4

Bagi pasien yang pertama kali datang ke dokter,pertanyaan yang perlu diajukan adalah

data pribadi pasien seperti:

1. Nama lengkap pasien

2. Jenis kelamin

3. Umur pasien

4. Tempat dan tarikh lahir pasien

5. Status perkahwinan

6. Agama

7. Suku bangsa

8. Alamat

9. Pendidikan

10. Pekerjaan

11. Riwayat keluarga yang meliputi kakek dan nenek sebelah ayah, kakek dan nenek

sebelah ibu, ayah, ibu, saudara kandung dan anak-anak

Seterusnya adalah pertanyaan yang berkaitan dengan keluhan pasien

1. Kapan mulai timbul demam?

2. Sudah berapa lama demam berlangsung?

3. Apakah demam timbulnya mendadak?

4. Obat-obatan apa saja yang sudah diberikan untuk menurunkan demam?

5. Apakah demam diselingi menggigil?

6. Apakah demam naik turun?

5

7. Apakah demam terjadi dalam waktu 4 sampai 6 jam setelah terpapar dengan

sesuatu yang membuat anda alergi?

8. Apakah ada gejala-gejala lain yang menyertai demam?

9. Adakah batuk pilek?

10. Adakah nyeri pada waktu menelan?

11. Adalah muntah?

12. Adakah nyeri pada waktu buang air kecil?

B.Pemeriksaan

Untuk memperkuat diagnosis tentang suatu penyakit kita harus melakukan

pemeriksaan kepada pasien. Pemeriksaan paling utama yang harus dilakukan adalah

pemeriksaan fisik dan apabila ingin memperkuat diagnosis tersebut dapat dilakukan

pemeriksaan penunjang, misalnya pemeriksaan lab.

a. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik merupakan suatu keterampilan pemeriksaan dasar yang harus

dimiliki oleh seorang dokter dalam mendukung diagnosanya terhadap suatu

penyakit. Seorang dokter yang baik, dapat mendiagnosis secara tepat hanya

dengan melakukan pemeriksaan fisik tanpa pemeriksaan lab, khususnya untuk

penyakit-penyakit yang memang tidak membutuhkan pemeriksaan lab.

Untuk penyakit demam typhoid dapat dilakukan beberapa pemeriksaan fisik

untuk memperkuat diagnosis.

1. Pemeriksaan kesadaran

Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang

terhadap rangsangan dari lingkungan. 5

Tingkat kesadaran ini dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu5

6

- Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya,

dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.

- Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan

sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

- Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,

berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

- Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon

psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih

bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu

memberi jawaban verbal.

- Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada

respon terhadap nyeri.

- Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap

rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah,

mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). 5

Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif

mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). GCS dipakai

untuk menentukan derajat cidera kepala. Reflek membuka mata, respon

verbal, dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari

13, makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala, yang menunjukan

adanya penurunan kesadaran. 5

Dari hasil pemeriksaan kesadaran didapatkan pasien dalam tingkatan compos

mentis.

2. Pemeriksaan suhu badan

7

Pemeriksaan suhu tubuh dapat dilakukan dengan cara, yaitu rektal, oral dan

aksial. Dari ketiganya ini lebih akurat dengan cara aksial. Suhu tubuh pada

manusia, normalnya 36,5C sampai 37,5C. 6

Berdasarkan hasil pemeriksaan didapat pasien mengalami peningkatan suhu

dari batas normal menjadi 38,6C.

3. Pemeriksaan nadi

Pemeriksaan nadi merupakan pemeriksaan gelombang aliran darah yang

dipompa oleh jantung. Denyut jantung normal pada manusia dewasa adalah

70-80 kali per satu menit. Diatas 80 (tachycardia) atau di bawah 70

(Bradycardia). 6

Dari hasil pemeriksaan didapati pasien mempunyai denyut nadi 80 kali/menit.

4. Pemeriksaan tekanan darah

Pemeriksaan tekanan darah untuk mengetahui jumlah darah yang diedarkan

oleh jantung setiap terjadi kontraksi. Normalnya tekanan darah manusia

adalah 120/80 mmHg. 6

Dari hasil pengukuran tekanan darah didapat 110/80 mmHg.

5. Pemeriksaan abdomen

Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk mengetahui kelainan-kelainan yang

terdapat pada organ-organ di daerah perut. Pemeriksaan abdomen dibagi

menjadi empat yaitu inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi.

8

Pemeriksaan abdomen biasanya dilakukan berdasarkan kuadran-kuadran yang

terdapat di daerah perut, yaitu epigastrium, umbilical dan pubic. 6

Pada kasus didapati nyeri pada bagian epigastrium, hal ini berarti adanya

gangguan pada sebagian hepar, duodenum, pancreas dan pyloric gaster

b. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang biasanya berupa pemeriksaan lab. Pemeriksaan ini

bertujuan untuk mendapatkan diagnosa secara tepat.

1. Pemeriksaan darah tepi

Pemeriksaan darah tepi meruapakan suatu pemeriksaan untuk menentukan

jumlah sel dalam tiap mikroliter darah. Ketepatan dan ketelitian hasil

pemeriksaan ini sangat tergantung dari ketepatan dan ketelitian pengenceran

volume darah yang diperiksa dan kecermatan ketika menghitung sel tersebut

dengan menggunakan mikroskop.

- Kadar hemoglobin normal biasanya tergantung usia yaitu Baru lahir : 17-

22 gm/dl, usia seminggu : 15-20 gm/dl, usia sebulan : 11-15gm/dl, kanak-

kanak: 11-13 gm/dl, lelaki dewasa: 14-18 gm/dl, wanita dewasa: 12-16

gm/dl, lelaki separuh usia: 12.4-14.9 gm/dl, wanita separuh usia: 11.7-13.8

gm/dl. Konsentrasi Hb rendah mungkin menunjukkan anemia atau

pendarahan yang baru terjadi sedangkan konsentrasi Hb tinggi mengarah

pada dugaan adanya polisitemia.7

- Hematokrit normal manusia pada pria 42 – 52 % sedangkan pada wanita

36 – 48 %. Hematokrit yang rendah menunjukkan adanya anemia

sedangkan hematokrit yang rendah menunjukkan adanya polisitemia. 8

- Kadar leukosit normal pada manusia adalah 5000/l sampai 10000/l

(rata-rata 8000/l). hitungan leukosit yang tinggi (leukositosis) seringkali

9

menandakan adanya infeksi, seperti suatu abses, meningitis, apendisitis

atau tonsilitis. Hitungan yang tinggi juga diakibatkan oleh leukimia dan

nekrosis jaringan luka bakar, infrak miokard.

Hitungan leukosit yang rendah (leukopenia) menunjukkan depresi

sumsum tulang. 7

- Kadar trombosit normal adalah 150.000 – 400.000/l. peningkatan

trombosit (tromsositosis) sedangkan penurunan trombsit

(trombositopenia). 7

Pada kasus didapat Hb : 14 g/dl. Ht : 38%. Leukosit 4000/l dan trombosit

200.000l. Dari data ini dapat dilihat bawah kadar hematokrit dan leukositnya

mengalami penurunan. Hematokrit menurun kemungkinan anemia, sedangkan

leukosit menurun terjadi leukopenia.

2. Uji widal

Uji widal dilakukan untuk mendeteksi antibodi terhadap kuman S. typhi. Pada

uji Widal terjadi suatu reaksi algutinasi antara antigen S. typhi dengan

antobodi yang disebut algutinin. Antigen yang digunakan pada uji Widal

adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. 8

Tujuan uji Widal adalah untuk menentukan adanya algutinin dalam serum

penderita typhoid yaitu algutinin O (dari tubuh kuman), algutinin H (flagela

kuman) dan algutinin Vi (simpai kuman). Dari ketiga algutinin tersebut hanay

alutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam typhoid. Semakin

tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini. 8

10

Pembentukkan algutinin mulai terjadi pada akhir minggu pertama demam,

kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu ke-

empat dan tetap tinggi selama beberapa minggu. 8

Interprestasi hasil uji widal adalah sebagi berikut

- Titer O yang tinggi (160) menunjukkan adanya infeksi akut

- Titer H yang tinggi (160) menunjukkan telah mendapat imunisasi

atau pernah terinfeksi

- Titer antibodi yang tinggi terhadap antigen Vi biasanya terjadi pada

carrier.

Pada kasus didapat titer O dan H sebesar 1/320.

Uji faktor ini dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor,yaitu :

pengobatan dini dengan antibiotik

gangguan pembentukan antibiodi, dan pemberian kortikosteroid

waktu pengambilan darah

daerah endemik atau non- endemik

riwayat vaksinasi

reaksi anamnestik, yaitu peningkatan titer agglutinin pada infeksi bukan

demam tifoid akibat infeksi demam tifoid masa lalu atau vaksinasi

faktor teknik pemeriksaan antara laboratorium akibat aglutinasi silang, dan

strain Salmonella yang digunakan untuk suspense antigen.

3. Uji tubex

11

Tes tubex merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana

dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna

untuk meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan

menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik yang hanya ditemukan

pada Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi

akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi

antibodi IgG dalam waktu beberapa menit. Tes ini dapat menjadi pemeriksaan

yang ideal, dapat digunakan untuk pemeriksaan secara rutin karena cepat,

mudah dan sederhana, terutama di negara berkembang. 8

4. Kultur darah

Uji kultur merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan Demam

Typhoid/ paratyphoid. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis

pasti untuk Demam Tifoid/ Paratifoid. Sebalikanya jika hasil negati, belum

tentu bukan Demam Tifoid/ Paratifoid, karena hasil biakan negatif palsu dapat

disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit

kurang dari 2mL), darah tidak segera dimasukan ke dalam medial Gall (darah

dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam

bekuan), saat pengambilan darah masih dalam minggu pertama sakit, sudah

mendapatkan terapi antibiotika, dan sudah mendapat vaksinasi. Kekurangan

uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk

pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7 hari, bila belum ada

pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari). Pilihan bahan spesimen yang

digunakan pada awal sakit adalah darah, kemudian untuk stadium lanjut /

carrier digunakan urin dan tinja. 8

5. Typhidot

Uji ini mendeteksi antibodi IgM dan IgG yang terdapat pada protein membran

luar S.typhi.Hasil positifnya dapat diperolehi setelah 2-3 hari setelah

infeksi.Pada kasus reinfeksi,respons imun sekunder (IgG) teraktivasi secara

12

berlebihan sehingga IgM sulit terdeteksi.Untuk mengatasi masalah ini,uji ini

kemudiannya dimodifikasi dengan menginaktivasikan IgG pada sampel

serum.Ini memungkinkan ikatan antara antigen dengan IgM spesifik yang ada

pada serum pasien.

6. Dipstick

Uji ini bertujuan untuk mendeteksi IgM spesifik terhadap S.typhi pada

specimen serum atau whole blood.Strip yang mengandungi antigen

liposakarida S.typhi dan anti IgM (sebagai control), reagen deteksi dan serum

pasien diperlukan dalam uji ini.Pemeriksaan dimulakan dengan inkubasi strip

pada larutan campuran reagen deteksi dan serum,selama 3 jam pada suhu

kamar.setelah diinkubasi,strip dibilas dengan air mengalir dan

dikeringkan.Secara semi kuantitatif,diberikan penilaian terhadap garis uji

dengn membandingkannya dengan reference strip.Hasil yang akurasi dapat

diperoleh apabila pemeriksaan dilakukan 1 minggu setelah timbulnya gejala.

C.Diagnosis

Setelah melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium,

didapatkan hasil sebagai berikut:

1. Pasien menderita demam sejak enam hari yang lalu (paling tinggi pada sore sampai

malam hari). Demam disertai nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual dan muntah. Pasien

juga belum BAB. Selain itu pasien juga menyatakan tidak terdapat riwayat

pendarahan, batuk dan pilek.

2. Pasien mengalami penurunan kesadaran yaitu pada tingkatan compos mentis. Suhu

tubuh pasien meningkat dari batas normal yaitu 38,6C. denyut nadi normal 80

kali/menit dengan tekanan darah yang normal 110/80 mmHg. Pasien mengalami

nyeri epigastrium ketika dilakukan pemeriksaan abdomen.

3. Hemoglobin pasien dalam batas normal yaitu 14 gr/dl. Hematokrit menurun yaitu

38%. Pasien mengalami penurunan leukosit yaitu 4000/l dan trombosit normal

yaitu 200.000/l. pada tes widal didapatkan S. typhi O dan H bernilai 1/320.

13

Dari data diatas, kita dapat membagi diagnosis yang telah ada menjadi dua, yaitu working

diagnosis dan differential diagnosis.

a. Working diagnosis

Working diagnosis merupakan diagnosis utama tentang penyakit yang diderita

pasien setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasein.

Berdasarkan pngertian tersebut didapatkan working diagnosis untuk kasus ini

yaitu demam tifoid.

Mengapa demam tifoid diambil sebagai diagnosis utama ?. Pertanyaan tersebut

dapat dijawab dengan melihat gejala-gejala klinis dari demam tifoid.

Gejala penyakit demam typhoid pada awalnya sama dengan penyakit infeksi akut

yang lain, seperti demam tinggi yaitu 39C - 40C (panasnya naik turun,

meningkat pada sore – malam hari), sakit kepala, pusing, pegal-pegal, anoreksia,

mual, muntah, batuk, dengan nadi antara 80-100 kali permenit, anemia ringan,

perut kembung dan merasa tak enak, sedangkan diare dan sembelit silih berganti.

Pada akhir minggu pertama, diare lebih sering terjadi. Khas lidah pada penderita

adalah kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor. Epistaksis

dapat dialami oleh penderita sedangkan tenggorokan terasa kering dan meradang.

Jika penderita ke dokter pada periode tersebut, akan menemukan demam dengan

gejala-gejala di atas yang bisa saja terjadi pada penyakit-penyakit lain juga. Pada

minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, yang

biasanya menurun pada pagi hari kemudian meningkat pada sore atau malam

hari.7,9

Pada minggu kedua, limpa dan hepar menjadi teraba dan abdomen mengalami

distensi. Terdapat gangguan mental berupa samnolen, stupor, koma, delirium atau

psikosis. Roseolae (ruam kulit berupa bercak-bercak seperti ros) jarang terjadi

pada orang Indonesia. 7

14

Pada pemeriksaan darah tepi, biasanya didapatkan leukopenia (dapat terjadi

sebaliknya bahkan normal), terjadi anemia ringan, trombositopenia (dapat terjadi

sebaliknya bahkan normal), lajut endapan darah meningkat, yang dapat berarti

hematokrit menurn). Dengan pemeriksaan widal kita akan mendapatkan algutinin

O atu H dengan jumlah 160. Namun pemeriksaan widal ini sering terjadi

kesalahan interprestasi.

Dari uraian diatas, jika dibandingkan dengan kasus yang dialami pasien didapati

kemiripan yang hampir mendekati 80%, sehingga demam tifoid diambil sebagai

penyakit utama.

b. Differntial diagnosis

Differential diagnosis merupakan suatu diagnosis pembanding dengan gejala yang

serupa terhadap penyakit utama, yang didapatkan ketika melakukan anamnesis.

Oleh karena itu perlu adanya pemeriksaan fisik dan laboratorium untuk

menegakkan diagnosis utama. Adapun diagnosis pembanding dari demam tifoid

yaitu

1. Influensa

Influensa merupakan suatu penyakit infeksi akut saluran pernapasan.

Mengapa influensa diambil sebagai diagnosa pembanding?. Untuk pertanyaan

ini mari kita hubungkan gejala-gejala klinis influensa dengan kasus.

Pada penyakit influensa, pasien sering mengeluh demam, sakit kepala, sakit

otot.8 Hal ini mirip dengan gejala-gejala yang dialami oleh pasien.

15

Namun influensa memiliki beberapa gejala lain yang membedakan dia dari

kasus yang dialami oleh pasien yaitu terdapat batuk dan pilek.8 Dari kasus kita

ketahui bahwa pasien tidak mengalami batuk dan pilek.

2. Malaria

Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium

yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual

di dalam darah.

Malaria mempunyai beberapa gejala-gejala klinis yang serupa dengan kasus.

Adapun gejala-gejala klinis tersebut yaitu terjadi demam, sakit kepala,

gangguan kesadaran. Bila dihubungkan dengan demam tifoid terdapat

beberapa gejala klinis yang serupa, yaitu hepatomegali, anemia, laju endapan

darah meningkat dan hematokrit menurun, leukopenia (dapat terjadi

sebaliknya bahkan normal), anoreksia, perut tidak enak. 8

Namun malaria mempunyai beberapa gejela klinik yang membedakannya dari

kasus dan demam tifoid, yaitu demam biasanya langsung tinggi disertrai

menggigil, terdapat nyeri pada sendi dan tulang, dingin di punggung, pada

minggu pertama sudah terjadi diare, trombostinya menurun. 8

3. Demam berdarah dengue

Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal

ini terpenuhi.8

- Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.

- Pada hari ke – 3 atau ke – 5 terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan

berikut: uji bendung positif; petekie, ekimosis, atau purpura;

perdarahan mukosa; hematemesis dan melena.

- Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).

16

- Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sbb : Peningkatan

hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin.

Penurunan hematokrit > 20% setelah mendapat terapi cairan,

dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran

plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia, hiponatremia.

4. Leptospirosis

Leptospirosis meruapakn suatau penyakit zoonosis yang disebabkan oleh

mikro organisme Leptospira interogans. Penyakit ini pertama kali ditemukan

oleh Weil pada tahun 1886 yang membedakan penyakit yang disertai ikhterus

ini dengan penyakit lain. 8

Leptospirosis mempunyai gejela-gejala klinis yang sama dengan demam tifoid

yaitu, demam, anoreksia, mual, muntah, sakit kepala, penurunan kesadaran,

hepatomegali, laju endapan darah menigkat.

Namun leptospirosis mempunyai gejala-gejala klinis yang tidak sesuai dengan

kasus, yaitu demam langsung tinggi, menggigil, batuk, ruam pada kulit,

fotopobi, brakikardia, lekositosis (bisa sebaliknya atau normal), menigismus,

ikterus, pendarahan hebat. 8

D.Patofisiologi10,11

Penularan salmonella thypi dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang dikenal

dengan 5 F yaitu Food (makanan), Fingers (jari tangan/kuku), Fomitus (muntah), Fly

(lalat), dan melalui Feses. Feses dan muntah pada penderita typhoid dapat menularkan

kuman salmonella thypi kepada orang lain. Kuman tersebut dapat ditularkan melalui

perantara lalat, dimana lalat akan hinggap dimakanan yang akan dikonsumsi oleh orang

yang sehat. Apabila orang tersebut kurang memperhatikan kebersihan dirinya seperti

mencuci tangan dan makanan yang tercemar kuman salmonella thypi masuk ke tubuh

orang yang sehat melalui mulut. Kemudian kuman masuk ke dalam lambung, sebagian

kuman akan dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus

17

bagian distal dan mencapai jaringan limpoid. Di dalam jaringan limpoid ini kuman

berkembang biak, lalu masuk ke aliran darah dan mencapai sel-sel retikuloendotelial. Sel-

sel retikuloendotelial ini kemudian melepaskan kuman ke dalam sirkulasi darah dan perlu

kita ketahui cara penyebarannya melalui muntahan, urin, dan kotoran dari penderita yang

kemudian secara pasif terbawa oleh lalat (kaki-kaki lalat). Lalat itu mengontaminasi

makanan, minuman, sayuran, maupun buah-buahan segar. Saat kuman masuk ke saluran

pencernaan manusia, sebagian kuman mati oleh asam lambung dan sebagian kuman masuk

ke usus halus. Dari usus halus itulah kuman beraksi sehingga bisa ” menjebol” usus halus.

Setelah berhasil melampaui usus halus, kuman masuk ke kelenjar getah bening, ke

pembuluh darah, dan ke seluruh tubuh (terutama pada organ hati, empedu, dan lain-

lain).Jika demikian keadaannya, kotoran dan air seni penderita bisa mengandung kuman

S typhi yang siap menginfeksi manusia lain melalui makanan atau pun minuman yang

dicemari. Pada penderita yang tergolong carrier (pengidap kuman ini namun tidak

menampakkan gejala sakit), kuman Salmonella bisa ada terus menerus di kotoran dan air

seni sampai bertahun-tahun. S. thypi hanya berumah di dalam tubuh manusia. Oleh kerana

itu, demam tifoid sering ditemui di tempat-tempat di mana penduduknya kurang

mengamalkan membasuh tangan manakala airnya mungkin tercemar dengan sisa

kumbahan. Sekali bakteria S. thypi dimakan atau diminum, ia akan membahagi dan

merebak ke dalam saluran darah dan badan akan bertindak balas dengan menunjukkan

beberapa gejala seperti demam. Pembuangan najis di merata-rata tempat dan hinggapan

lalat (lipas dan tikus) yang akan menyebabkan demam tifoid.

Diagnosis pasti ditegakkan dengan cara menguji sampel feses atau darah untuk

menguji adanya bakteri Salmonella sp dalam darah penderita, dengan membiakkan darah

pada hari 14 yang pertama dari penyakit. Selain itu tes widal (O dah H aglutinin) mulai

posotif pada hari kesepuluh dan titer akan semakin meningkat sampai berakhirnya

penyakit. Pengulangan tes widal selang 2 hari menunjukkan peningkatan progresif dari

titer aglutinin (diatas 1:200) menunjukkkan diagnosis positif dari infeksi aktif demam

tifoid. Biakan tinja dilakukan pada minggu kedua dan ketiga serta biakan urin pada

minggu ketiga dan keempat dapat mendukung diagnosis dengan ditemukannya Salmonella.

Gambaran darah juga dapat membantu menentukan diagnosis. Jika terdapat lekopeni

polimorfonuklear dengan limfositosis yang relatif pada hari kesepuluh dari demam, maka

18

arah demam tifoid menjadi jelas. Sebaliknya jika terjadi lekositosis polimorfonuklear,

maka berarti terdapat infeksi sekunder bakteri di

dalam lesi usus. Peningkatan yang cepat dari lekositosis polimorfonuklear ini

mengharuskan kita waspada akan terjadinya perforasi dari usus penderita. Tidak selalu

mudah mendiagnosis karena gejala yang ditimbulkan oleh penyakit itu tidak selalu khas

seperti di atas. Bisa ditemukan gejala- gejala yang tidak khas. Ada orang yang setelah

terpapar dengan kuman S typhi, hanya mengalami demam sedikit kemudian sembuh tanpa

diberi obat. Hal itu bisa terjadi karena tidak semua penderita yang secara tidak sengaja

menelan kuman ini langsung menjadi sakit. Tergantung banyaknya jumlah kuman dan

tingkat kekebalan seseorang dan daya tahannya, termasuk apakah sudah imun atau kebal.

Bila jumlah kuman hanya sedikit yang masuk ke saluran cerna, bisa saja langsung

dimatikan oleh sistem pelindung tubuh manusia. Namun demikian, penyakit ini tidak bisa

dianggap enteng, misalnya nanti juga sembuh sendiri.

HCL (asam lambung) dalam lambung berperan sebagai penghambat masuknya

Salmonella spp dan lain-lain bakteri usus. Jika Salmonella spp masuk bersama- sama

cairan, maka terjadi pengenceran HCL yang mengurangi daya hambat terhadap

mikroorganisme penyebab penyakit yang masuk. Daya hambat HCL ini akan menurun

pada waktu terjadi pengosongan lamung, sehingga Salmonella spp dapat masuk ke dalam

usus penderita dengan lebih senang. Salmonella spp seterusnya memasuki folikel-folikel

limfe yang terdapat di dalam lapisan mukosa atau submukosa usus, bereplikasi dengan

cepat untuk menghasilkan lebih banyak Salmonella spp. Setelah itu, Salmonella spp

memasuki saluran limfe dan akhirnya mencapai aliran darah. Dengan demikian terjadilah

bakteremia pada penderita. Dengan melewati kapiler-kapiler yang terdapat dalam dinding

kandung empedu atau secara tidak langsung melalui kapiler-kapiler hati dan kanalikuli

empedu, maka bakteria dapat mencapai empedu yang larut disana. Melalui empedu yang

infektif terjadilah invasi kedalam usus untuk kedua kalinya yang lebih berat daripada

invasi tahap pertama. Invasi tahap kedua ini menimbulkan lesi yang luas pada jaringan

limfe usus kecil sehingga gejala-gejala klinik menjadi jelas. Demam tifoid merupakan

salah satu bekteremia yang disertai oleh infeksi menyeluruh dan toksemia yang dalam.

Berbagai macam organ mengalami kelainan, contohnya sistem hematopoietik yang

membentuk darah, terutama jaringan limfoid usus kecil, kelenjar limfe abdomen, limpa

19

dan sumsum tulang. Kelainan utama terjadi pada usus kecil, hanya kadang kadang pada

kolon bagian atas, maka Salmonella paratyphi B dapat menimbulkan lesi pada seluruh

bagian kolon dan lambung.

Pada awal minggu kedua dari penyakit demam tifoid terjadi nekrosis superfisial

yang disebabkan oleh toksin bakteri atau yang lebih utama disebabkan oleh pembuntuan

pembuluh-pembuluh darah kecil oleh hiperplasia sel limfoid (disebut sel tifoid). Mukosa

yang nekrotik kemudian membentuk kerak, yang dalam minggu ketiga akan lepas

sehingga terbentuk ulkus yang berbentuk bulat atau lonjong tak teratur dengan sumbu

panjang ulkus sejajar dengan sumbu usus. Pada umumnya ulkus tidak dalam meskipun

tidak jarang jika submukosa terkena, dasar ulkus dapat mencapai dinding otot dari usus

bahkan dapat mencapai membran serosa.

Pada waktu kerak lepas dari mukosa yang nekrotik dan terbentuk ulkus, maka

perdarahan yang hebat dapat terjadi atau juga perforasi dari usus. Kedua komplikasi

tersebut yaitu perdarahan hebat dan perforasi merupakan penyebab yang paling sering

menimbulkan kematian pada penderita demam tifoid. Meskipun demikian, beratnya

penyakit demam tifoid tidak selalu sesuai dengan beratnya ulserasi. Toksemia yang hebat

akan menimbulkan demam tifoid yang berat sedangkan terjadinya perdarahan usus dan

perforasi menunjukkan bahwa telah terjadi ulserasi yang berat. Sedangkan perdarahan usus

dan perforasi menunjukkan bahwa telah terjadi ulserasi yang berat. Pada serangan demam

tifoid yang ringan dapat terjadi baik perdarahan maupun perforasi.

Pada stadium akhir dari demam tifoid, ginjal kadang-kadang masih tetap

mengandung kuman Salmonella spp sehingga terjadi bakteriuria. Maka penderita

merupakan urinary karier penyakit tersebut. Akibatnya terjadi miokarditis toksik, otot

jantung membesar dan melunak. Anak-anak dapat mengalami perikarditis tetapi jarang

terjadi endokaritis. Tromboflebitis, periostitis dan nekrosis tulang dan juga bronkhitis

serta meningitis kadang kadang dapat terjadi pada demam tifoid.

Ini co-opts 'selular mesin makrofag untuk reproduksi mereka sendiri  seperti yang

dilakukan melalui kelenjar getah bening mesenterika ke saluran toraks dan limfatik dan

kemudian melalui ke jaringan retikuloendotelial hati, limpa, sumsum tulang, dan kelenjar

getah bening. Sesampai di sana, bakteri S typhi jeda dan terus berkembang biak sampai

20

beberapa kerapatan kritis tercapai. Setelah itu, bakteri menginduksi apoptosis makrofag,

pecah ke dalam aliran darah dapat menyerang seluruh tubuh

kandung empedu ini kemudian terinfeksi baik melalui bakteremia atau

perpanjangan langsung typhi terinfeksi Sempedu. Hasilnya adalah bahwa organisme-

kembali memasuki saluran pencernaan dalam empedu dan reinfects Peyer patch. Bakteri

yang tidak reinfect tuan rumah biasanya gudang di bangku dan kemudian tersedia untuk

menginfeksi host lain. 10,11

E.Etiologi

Organisme yang berasal dari genus salmonella merupakan agen penyebab bermacam-

macam infeksi, mulai dari gastrienteritis yang ringan sampai demam tifoid yang berat

disertai bakteremia. 12

Salmonella typhi, merupakan kuman berbentuk batang, tidak berspora, pada

pewarnaan gram bersifat negatif, ukurannya 1 – 3,5 m x 0,5 – 0,8 m, besar koloni

rata-rata 2 – 4 mm, mempunyai flagel peritrikh. 12

Klasifikasi Salmonella thyposa

Kingdom : Bakteria

Phylum : Proteobakteria

Classis : Gamma proteobakteria

Ordo : Enterobakteriales

Familia : Enterobakteriakceae

Genus : Salmonella

Species : Salmonella thyposa

Salmonella typhi, tumbuh pada suasana aerob dan fakultatif anaerob, pada suhu 15 -

41C (suhu pertumbuhan optimum 37,5C) dan pH pertumbuhan 6 – 8. Salmonella

typhi mati pada suhu 56C dan juga pada keadaan kering. Dalam air kuman ini bisa

bertahan selama 4 minggu. Kuman ini hidup subur pada medium yang mengandung

garam empedu, tahan terhadap zat warna hijau brillian dan senyawa Natrium

tetrationat, dan Natrium deoksikolat. 12

Salmonella typhi mempunyai tiga jenis antigen, yaitu

21

- Antigen somatik (O), antigen ini tahan terhadap pemanasan 100C, alkohol dan

asam. Antobodi yang dibentuk terutama IgM

- Antigen flagel (H), antigen ini rusak pada pemanasan diatas 60C, alkohol dan

asam. Antobodi yang dibentuk bersifat IgG.

- Antigen Vi, meruapakan polimer dari polisakarida yang bersifat asam, terdapat

pada bagian paling luar dari kuman. Dapat rusak pada pemanasan 60C selama

1jam, pada penambahan fenol dan asam. Kuman yang mempunyai antigen Vi

ternyata lebih virulen baik terhadap binatang maupun manusia.

F.Epidemiologi13

Demam tifoid masih merupakan masalah besar di Indonesia. Penyakit ini di Indonesia

bersifat sporadik endemik dan timbul sepanjang tahun. Kasus demam tifoid di Indonesia,

masih cukup tinggi berkisar antara 354-810 / 100.000 penduduk pertahun. Di Palembang

dari penelitian retrospektif selama periode 5 tahun ( 1990-1994) didapatkan sebanyak 83

kasus ( 21,5 %) penderita demam tifoid dengan hasil biakan darah salmonella positif dari

penderita yang dirawat dengan klinis demam tifoid. Demam tifoid adalah penyakit yang

umum di Indonesia.

Global epidemiologi

Tifoid dan paratifoid terutama mempengaruhi daerah-daerah berpenghasilan

rendah di dunia, dimana sanitasi dan air bersih masih kurang. Organisasi Kesehatan

Dunia (WHO) memperkirakan bahwa 16-33000000 kasus demam tifoid terjadi setiap

tahunnya, dengan 500.000 sampai 600.000 kematian (a angka kematian antara 1,5 dan

3,8%) [1]. Tidak ada WHO memperkirakan tingkat tahunan paratifoid, namun sebuah

penelitian pada tahun 2004 diperkirakan 5,4 juta kasus terjadi setiap tahunnya paratifoid

[2]. Mayoritas tifoid terjadi di Asia, Afrika, dan Amerika Latin di mana wabah sering

dilaporkan. Wabah juga telah dilaporkan di Eropa timur dan tengah Asia [3], dan sejak

tahun 2004 wabah skala kecil telah terjadi di Kyrgyzstan, Ukraina dan Rusia [4].

Perjalanan sejarah yang tersedia untuk 98% (399/406) kasus, dimana 294 kasus telah

melakukan perjalanan ke luar negeri dari Inggris (kasus perjalanan-asosiasi). Sub-benua

22

India (ISC) adalah wilayah yang paling banyak dikunjungi di dunia untuk kasus demam

enterik [Tabel 1].

Tabel 1. Negara-negara untuk perjalanan-perjalanan terkait kasus demam enterik

oleh organisme

Organisme

Negara perjalanan S. Typhi S. paratyphi S. paratyphi B Jumlah

India 57 89 - 146

Pakistan 37 59 - 96

Bangladesh 19 8 - 27

Nepal 1 - - 1

India, Nepal 2 - - 2

Bangladesh, Nepal 1 - - 1

Cina - 1 - 1

Cina (Hong Kong) - 1 - 1

Cina (Tibet), Nepal, Thailand - 1 - 1

Sri Lanka, Thailand - 1 - 1

Thailand - - 1 1

Indonesia 1 1 - 2

Indonesia, Malaysia - 1 - 1

Malaysia 1 - - 1

Pilipina 1 - - 1

Timur Jauh 1 - - 1

Kulit kambing yg halus - - 1 1

Mesir 2 - - 2

Turki - 1 - 1

Nigeria 2 - - 2

23

Kamerun 1 - - 1

Sierra Leone 1 - - 1

Kosta Rika, El Salvador,

Guatemala 1 - - 1

Negara tidak dinyatakan 1 - - 1

Jumlah 129 163 2 294

Alasan yang paling umum dilaporkan untuk perjalanan kasus demam enterik adalah

untuk mengunjungi teman dan keluarga (VFR) (86%, 252/294). Delapan puluh tujuh

persen dari wisatawan VFR (219/252) adalah dari India, Pakistan, atau etnis Bangladesh

dan baik Inggris dan non Inggris lahir.

Tingkat infeksi dengan demam enterik di semua wisatawan ke India, Pakistan dan

Bangladesh 17,3 per 100.000 kunjungan dibandingkan dengan 0,05 per 100.000

kunjungan ke negara-negara di seluruh dunia. Tingkat penyakit lebih tinggi pada

pelancong VFR dengan tingkat tertinggi di VFR wisatawan ke Bangladesh (36,9 kasus

per 1000.000 dilihat). Jumlah tertinggi kedua kasus tifoid dan paratifoid adalah mereka

yang melakukan perjalanan ke India (N = 148). Namun, karena ada lebih banyak

wisatawan ke India, tingkat infeksi untuk wisatawan India 14,2 per 100.000. pelancong

VFR kurang mungkin telah berusaha perjalanan pra-saran kesehatan dan mereka yang

lahir Inggris lebih cenderung untuk mencari nasihat pra-perjalanan daripada mereka yang

non Inggris lahir.

Laporan lengkap tentang pilot ditingkatkan surveilans demam enterik tersedia dari Badan

Perlindungan Kesehatan .

Demam tifoid yang tersebar di seluruh dunia tidak tergantung pada iklim.

Kebersihan

perorangan yang buruk merupakan sumber dari penyakit ini meskipun lingkungan hidup

umumnya adalah baik. Perbaikan sanitasi dan penyediaan sarana air yang baik dapat

mengurangi penyebaran penyakit ini.

Penyebaran Geografis dan Musim

24

Kasus-kasus demam tifoid terdapat hampir di seluruh bagian dunia.

Penyebarannya tidak bergantung pada iklim maupun musim. Penyakit itu sering merebak

di daerah yang

kebersihan lingkungan dan pribadi kurang diperhatikan.

Penyebaran Usia dan Jenis Kelamin

Siapa saja bisa terkena penyakit itu tidak ada perbedaan antara jenis kelamin

lelaki atauperempuan. Umumnya penyakit itu lebih sering diderita anak-anak. Orang

dewasa seringmengalami dengan gejala yang tidak khas, kemudian menghilang atau

sembuh sendiri.Persentase penderita dengan usia di atas 12 tahun seperti bisa dilihat pada

tabel di bawah ini.

Usia Persentase

12 – 29 tahun 70 – 80 %

30 – 39 tahun 10 – 20 %

> 40 tahun 5 – 10 %

Langkah-langkah pencegahan

Vaksinasi dengan menggunakan vaksin T.A.B (mengandung basil tifoid dan

paratifoid Adan B yang dimatikan ) yang diberikan subkutan 2 atau 3 kali pemberian

dengan interval 10 hari merupakan tindakan yang praktis untuk mencegah penularan

demam tifoid

Jumlah kasus penyakit itu di Indonesia cukup tinggi, yaitu sekitar 358-810 kasus

per

100.000 penduduk per tahun. Suntikan imunisasi tifoid boleh dilakukan setiap dua tahun

manakala vaksin oral diambil setiap lima tahun. Bagaimanapun, vaksinasi tidak

memberikan jaminan perlindungan 100 peratus.

25

Minum air yang telah dimasak sahaja. Masak air sekurang-kurangnya lima minit

penuh (apabila air sudah masak, biarkan ia selama lima minit lagi). Buat air batu

menggunakan air yang dimasak. Sekiranya sedang dalam perjalanan, gunakan air botol

atau minuman berdesis berkarbonat tanpa ais. Anda hendaklah lebih berhati-hati dengan

ais kacang atau air batu campur yang menggunakan ais hancur, terutama sekali dalam

keadaan sekarang. Makan makanan yang baru dimasak. Jika terpaksa makan di kedai,

pastikan makanan yang dipesan khas dan berada dalam keadaan `berasap’ kerana baru

diangkat dari dapur. Tudung semua makanan dan minuman agar tidak dihinggapi lalat.

Letakkan makanan di tempat tinggi. Gunakan penyepit, senduk, sudu atau garpu bersih

untuk mengambil makanan. Buah-buahan hendaklah dikupas dan dibilas sebelum

dimakan.

Cuci tangan dengan sabun dan air bersih sebelum menyedia atau memakan makanan,

membuang sampah sarap, memegang bahan mentah atau selepas membuang air besar.

Anda akan mendapati insiden tifoid berkurangan dengan amalan ini yang sepatutnya

menjadi tabiat seharian dan bukan hanya musim wabak. Pilih gerai dan pengendali

makanan yang bersih. Dalam keadaan sekarang, adalah baik sekiranya orang ramai

mengelak daripada membeli makanan atau minuman daripada penjaja jalanan

terutamanya yang menjual minuman sejuk. Hapuskan tempat pembiakan lalat-lalat bagi

mengelakkan pembiakan.

Gunakan tandas yang sempurna. Segeralah berjumpa doktor jika mengalami tanda-tanda

dijangkiti tifoid. Pusat Kawalan Penyakit Amerika Syarikat mencadangkan dua tindakan

asas bagi melindungi diri anda daripada demam tifoid:

1. Rebus, masak, kupas atau lupakan sahaja.

Elakkan makanan serta minuman yang berisiko. Ini mungkin mengejutkan anda tetapi

melihat apa yang anda makan dan minum terutamanya semasa dalam perjalanan adalah

sama pentingnya seperti anda mendapat pelalian. Dengan menghindari makanan berisiko

juga mampu melindungi diri anda daripada lain-lain penyakit seperti cirit-birit,

kolera/taun, disenteri dan hepatitis A.

2. Dapatkan pemvaksinan.

26

Jika anda menetap atau dalam perjalanan menuju ke negara yang biasa diserang wabak

demam kepialu, anda perlu menimbangkan pemvaksinan menentang demam kepialu.

Berjumpalah dengan doktor untuk mengetahui lebih lanjut tentang pilihan vaksin anda

Pada pria lebih banyak terpapar dengan kuman S. typhi dibandingkan wanita karena

aktivitas di luar rumah lebih banyak. Semua kelompok umur dapat tertular penyakit

tifoid, tetapi yang banyak adalah golongan umur dewasa tua. Angka kejadian demam

tifoid tidak dipengaruhi musim, tetapi pada daerah-daerah yang terjadi endemik demam

tifoid, angka kejadian meningkat pada bulan-bulan tertentu. Di Indonesia, angka kejadian

demam tifoid meningkat pada musim kemarau panjang atau awal musim hujan. Hal ini

banyak dihubungkan dengan meningkatnya populasi lalat pada musim tersebut dan

penyediaan air bersih yang kurang memuaskan.

G.Penatalaksanaan

Sampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu : Istirahat

dan perawatan, diet dan terapi penunjang (simptomatik dan suportif), dan pemberian

medikamentosa.

a. Istirahat dan perawatan

Tirah baring dan perawatan profesional bertujuan untuk mencegah komplikasi

dan mempercepat penyembuhan. Tirah baring dengan perawatan sepenuhnya

ditempat seperti makan, minum, mandi, buang air kecil dan buang air besar akan

membantu mempercepat masa penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali

dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian dan perlengkapan yang dipakai. 8

b. Diet dan terapi penunjang

Diet dan terapi penunjang bertujuan mengemabalikan rasa nyaman dan kesehatan

pasien secara optimal.

Diet merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit

demam tifoid, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum

dan gizi penderita akan semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi

lama.

27

Di masa lampau penderita demam tifoid diberi diet bubur saring, kemudian

ditingkatkan menjadi bubur kasar kemudian diganti dengan nasi, perubahan diet

ini disesuaikan dengan tingkat kesembuhan pasien. Pemberian bubur saring

bertujuan untuk menghindari pendarahan saluran cerna atau perforasi usus. 8

c. Pemberian antimikroba

Tata laksana medikamentosa demam tifoid dapat berupa pemberian antibiotik,

antipiretik, dan steroid. Obat antimikroba yang sering diberikan adalah

kloramfenikol, tiamfenikol, kotrimoksazol, ampisilin, amoksisilin, dan

sefalosporin generasi ketiga. 8

- Kloramfenikol

Di Indonesia klorafemikol masih merupakan obat pilihan utama untuk

mengobati demam tifoid. Masa paruh eliminasinya pada orang dewasa

kurang lebih 3 jam, pada bayi berumur kurang dari dua minggu sekitar

24 jam. 8,14

Dosis yang diberikan secara per oral pada dewasa adalah 20 – 30 (rata-

rata 40) mg/kg/hari. Pada anak berumur 6-12 tahun membutuhkan

dosis 40-50 mg/kg/hari. Pada anak berumur 1-3 tahun membutuhkan

dosis 50-100 mg/kg/hari. 14

Pada pemberian secara intravena membutuhkan 40-80 mg/kg/hari

untuk dewasa, 50-80 mg/kg/hari untuk anak berumur 7-12 tahun, dan

50-100 mg/kg/hari untuk anak berumur 2-6 tahun. 14

Bentuk yang tersedia di masyarakat berupa kapsul 250 mg, 500 mg,

suspensi 125 mg/5 ml, sirup 125 ml/5ml, serbuk injeksi 1 g/vail.

Penyuntikan intramuskular tidak dianjurkan oleh karena hirolisis ester

ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri. 14

Dari pengalaman obat ini dapat menurunkan demam rata-rata 7,2 hari.

Untuk menghindari reaksi Jarisch-Herxheimer pada pengobatan

demam tifoid dengan kloramfenikol, dosisnya adalah sebagai berikut:

hari ke 1 : 1g, hari ke 2 : 2 g, hari ke 3: 3 g, beberapa hari kemudian

diteruskan 3 g sampai dengan suhu badan normal.14

28

Beberapa efek samping yang mungkin timbul pada pemberian

kloramfenikol adalah mual, muntah, mencret, mulut kering, stomatitis,

pruritus ani, penghambatan eritropoiesis, Gray-Syndrom pada bayi

baru lahir, anemi hemolitik, exanthema, urticaria, demam, gatal-gatal,

anafilaksis, dan terkadang Syndrom Stevens-Johnson.14

Reaksi interaksi kloramfenikol dengan paracetamol akan

memperpanjang waktu paruh plasma dari kloramfenikol. Interaksinya

dengan obat sitostatika akan meningkatkan resiko suatu kerusakan

sumsum tulang. 14

- Tiamfenikol

Tiamfenikol memiliki dosis dan keefektifan yang hampir sama dengan

kloramfenikol, akan tetapi komplikasi hematologi seperti

kemungkinan terjadinya anemia aplastik lebih rendah dibandingkan

dengan kloramfenikol. Dosis tiamfenikol untuk orang dewasa adalah

500 mg tiap 8 jam, dan untuk anak 30-50 mg/kg/hari yang dibagi

menjadi 4 kali pemberian sehari. Bentuk yang tersedia di masyarakat

berupa kapsul 500 mg. 8,14

Beberapa efek samping yang mungkin timbul pada pemberian

kloramfenikol adalah mual, muntah, diare, depresi sumsum tulang

yang bersifat reversibel, neuritis optis dan perifer, serta dapat

menyebabkan Gray baby sindrom. Interaksi tiamfenikol dengan

rifampisin dan fenobarbiton akan mempercepat metabolisme

tiamfenikol. Dengan tiamfenikol demam pada demam tifoid dapat

turun setelah 5-6 hari. 14

- Kotrimoksazol

Kotrimoksazol meruapakan kombinasi dua obat antibiotik, yaitu

trimetroprim dan sulfametoksazol. Kombinasi obat ini juga dikenal

sebagai TMP/SMX, dan beredar di masyarakat dengan beberapa nama

merek dagang misalnya Bactrim. Obat ini mempunyai ketersediaan

biologik 100%. Waktu paruh plasmanya 11 jam. 14

29

Dosis untuk pemberian per oral pada orang dewasa dan anak adalah

trimetroprim 320 mg/hari, sufametoksazol 1600 mg/hari. Pada anak

umur 6 tahun trimetroprim 160 mg/hari, sufametoksazol 800 mg/hari.

Pada pemberian intravena paling baik diberikan secara infus singkat

dalam pemberian 8-12 jam. 14

Beberapa efek samping yang mungkin timbul adalah sakit,

thromboplebitis, mual, muntah, sakit perut, mencret, ulserasi esofagus,

leukopenia, thrombopenia, anemia megaloblastik, peninggian kreatinin

serum, eksantema, urtikaria, gatal, demam, dan reaksi hipersensitifitas

akibat kandungan Natriumdisulfit dalam cairan infus. Interaksi

kotrimoksazol degan antasida menurunkan resorbsi sulfonamid. 12

Pada pemberiaan yang bersamaan dengan diuretika thiazid akan

meningkatkan insiden thrombopenia, terutama pada pasien usia tua. 14

- Ampisilin dan amoksisilin

Ampisilin dan amoksisilin memiliki kemampuan untuk menurunkan

demam lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol. Obat ini

mempunyai ketersediaan biologik : 60%. Waktu paruh plasmanya 1,5

jam (bayi baru lahir: 3,5 jam). 14

Dosis untuk pemberian per oral dalam lambung yang kosong dibagi

dalam pemberian setiap 6-8 jam sekitar 1/2 jam sebelum makan.

Untuk orang dewasa 2 – 8 g/hari, sedangkan pada anak 100-200

mg/kg/hari. Pada pemberiaan secara intravena paling baik diberikan

dengan infus singkat yang dibagi dalam pemberiaan setiap 6-8 jam.

Untuk dewasa 2-8 g/hari, sedangkan pada anak 100 – 200 mg/kg/hari.

Bentuk yang tersedia di masyarakat berupa kapsul 250 mg, 500 mg;

Kaptab 250 mg, 500 mg; Serbuk Inj.250 mg/vial, 500 mg/vial, 1g/vial,

2g/vial; Sirup 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml; Tablet 250 mg, 500 mg. 14

Beberapa efek samping yang mungkin muncul adalah sakit,

thrombophlebitis, mencret, mual, muntah, lambung terasa terbakar,

sakit epigastrium, iritasi neuromuskular, halusinasi, neutropenia

toksik, anemia hemolitik, eksantema makula, dan beberapa manifestasi

30

alergi. Interaksinya dengan allopurinol dapat memudahkan munculnya

reaksi alergi pada kulit. Eliminasi ampisilin diperlambat pada

pemberian yang bersamaan dengan urikosuria (misal: probenezid),

diuretik, dan obat dengan asam lemah. 14

- Sefalosporin generasi ketiga

Sefalosporin generasi ketiga (Sefuroksin, Moksalaktan, Sefotaksim,

dan Seftizoksim) yang hingga saat ini masih terbukti efektif untuk

demam tifoid adalah seftriakson. Antibiotik ini sebaiknya hanya

digunakan untuk pengobatan infeksi berat atau yang tidak dapat

diobati dengan antimikroba lain, sesuai dengan spektrum

antibakterinya. Hal ini disebabkan karena selain harganya mahal juga

memiliki potensi antibakteri yang tinggi Dosis yang dianjurkan adalah

antara 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc diberikan selama 1/2 jam

perinfus sekali sehari, diberikan selama 3 hingga 5 hari. 14

- Kortikosteroid

Penggunaan kortikosteroid hanya diberikan pada pasien dengan

indikasi demam typhoid yang disertai syok dengan dosis 3 x 5 mg. 8

d. Pengobatan demam typhoid pada wanita hamil

Klorafenikol tidak dianjurkan pada trimester ke-3 kehamilan karena

dikhawatirkan dapat terjadi partus prematur, kematian fetus intrauterin, dan grey

syndrome pada neonatus.

Tiamfenikol tidak dianjurkan digunkan pada trimester pertama kehamilan karena

kemungkinan terjadi efek tetarogenik terhadap fetus. Pada kehamilan lebih lanjut

tiamfemikol dapat digunakan. 8

Demikian juga obat golongan fluorokuinolon maupun kotrimoksazol tidak boleh

digunakan, obat yang dianjurkan adalah ampisilin, amoksilin dan seftriakson. 8

H.Komplikasi

31

manifestasi Neuropsikiatrik (Dalam 2 dekade terakhir, laporan dari daerah

endemik penyakit telah mendokumentasikan spektrum yang luas dari manifestasi

neuropsikiatri demam tipus.)

o Sebuah negara confusional beracun, ditandai dengan disorientasi,

delirium, dan gelisah, adalah ciri khas demam tipus stadium akhir. Dalam

beberapa kasus, dan fitur neuropsikiatri lainnya mendominasi gambaran

klinis pada tahap awal.

o berkedut Facial atau kejang-kejang mungkin fitur presentasi. Meningismus

tidak jarang, tetapi meningitis jujur jarang. Encephalomyelitis dapat

mengembangkan, dan patologi yang mendasari mungkin bahwa dari

demielinasi leukoencephalopathy. Dalam kasus yang jarang terjadi,

myelitis melintang, polineuropati, atau mononeuropathy tengkorak

berkembang.

o Pingsan, obtundation, atau koma menunjukkan penyakit yang berat.

o Focal Infeksi intrakranial jarang, namun beberapa abses otak telah

dilaporkan. 15

o Lain-lain kurang umum neuropsikiatri manifestasi kegiatan telah

memasukkan paraplegia spastik, neuritis perifer atau tengkorak, sindrom

Guillain-Barre, penyakit schizophrenialike, mania, dan depresi.

Pernapasan

o Batuk

o Ulserasi faring posterior

o Sesekali presentasi sebagai lobar pneumonia akut (pneumotyphoid)

Kardiovaskular

o perubahan elektrokardiografi nonspesifik terjadi pada 10% -15% pasien

dengan demam tipus.

32

o Beracun miokarditis terjadi pada 1% -5% dari orang dengan demam tipus

dan merupakan penyebab kematian yang signifikan di negara-negara

endemik. Beracun miokarditis terjadi pada pasien yang mengalami sakit

dan toxemic dan ditandai dengan takikardia, nadi lemah dan hati suara,

hipotensi, dan kelainan elektrokardiografi.

o Perikarditis jarang terjadi, tapi runtuh pembuluh darah perifer tanpa

temuan jantung lainnya semakin dijelaskan. manifestasi paru juga telah

dilaporkan pada pasien dengan demam tipus. 15

Hepatobiliary

o elevasi Mild transaminase tanpa gejala umum pada orang dengan demam

tipus.

o Penyakit kuning mungkin terjadi pada orang dengan demam tipus dan

mungkin karena hepatitis,kolangitis , kolesistitis , atau hemolisis.

o Pankreatitis dan gagal ginjal akut atas dan hepatitis dengan hepatomegali

telah dilaporkan. 16

Usus manifestasi

o 2 komplikasi yang paling umum dari demam tifoid termasuk perdarahan

usus (12% dalam satu seri Inggris) dan perforasi (3% -4,6% dari pasien

rawat inap).

o Dari 1884-1909 (yaitu, era preantibiotic), angka kematian pada pasien

dengan perforasi usus karena demam tipus adalah 66% -90% tetapi kini

secara signifikan lebih rendah. Sekitar 75% dari pasien memiliki menjaga,

kelembutan rebound, dan kekakuan, khususnya di kuadran kanan bawah.

o Diagnosis terutama sulit pada sekitar 25% pasien dengan perforasi dan

peritonitis yang tidak memiliki temuan fisik klasik. Dalam banyak kasus,

penemuan cairan intra-abdomen bebas satu-satunya tanda perforasi.

33

Genitourinari manifestasi

o Sekitar 25% dari pasien dengan demam tifoid typhi S mengeluarkan dalam

urin mereka pada beberapa titik selama penyakit mereka.

o Glomerulitis kekebalan yang kompleks 17 dan proteinuria telah dilaporkan,

dan IgM, antigen C3, danS typhi antigen dapat ditunjukkan pada dinding

kapiler glomerulus.

o sindrom Nephritic dapat mempersulit kronis S typhi bakteremia terkait

dengan kencingschistosomiasis .

o Sindrom nefrotik  dapat terjadi transiently pada pasien dengan 6-fosfat

dehidrogenase kekurangan-glukosa .

o Cystitis: Tifoid cystitis sangat jarang. Retensi urin di negara tifoid dapat

memfasilitasi infeksi koli atau kontaminan lainnya.

Manifestasi hematologi

o Subklinis disebarluaskan koagulasi intravascular yang umum pada orang

dengan demam tipus.

o -Uremik sindrom Hemolytic  jarang. 18

o Hemolisis mungkin berkaitan dengan defisiensi dehidrogenase glukosa-6-

fosfat.

Muskuloskeletal dan manifestasi bersama

o otot rangka khas menunjukkan degenerasi Zenker, khususnya yang

mempengaruhi dinding perut dan otot paha.

o Klinis terbukti polymyositis mungkin terjadi. 19

o Arthritis  sangat langka dan paling sering mempengaruhi pinggul, lutut,

atau pergelangan kaki.

34

Akhir sequelae (jarang pada pasien yang tidak diobati dan sangat jarang terjadi

pada pasien yang dirawat)

o Neurologis - polyneuritis, psikosis paranoid, atau catatonia 20

o Kardiovaskular - tromboflebitis dari vena ekstremitas bawah

o Genitourinari - Orkitis

o Muskuloskeletal

Periostitis, sering abses dari tibia dan tulang rusuk

Spinal abses (tulang belakang tipus, sangat jarang)

Atau dapat pula kita lihat dalam pembagian sebagai berikut;

1. Komplikasi Intestinal

Perdarahan usus

Perforasi usus

Ileus paralitik

2. Komplikasi Ekstra –Intestinal

Komplikasi Kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi perifer (renjatan

septik),miokarditis,trombosis dan tromboflebitis

Komplikasi darah : anemia hemolitik ,trombositopenia, dan /atau Disseminated

Intravascular Coagulation (DIC) dan Sindrom uremia hemolitik

Komplikasi paru : Pneumonia,empiema,dan pleuritis

Komplikasi hepar dan kandung empedu : hepatitis dan kolesistitis

Komplikasi ginjal : glomerulonefritis,pielonefritis, dan perinefritis

35

Komplikasi tulang : osteomielitis,periostitis,spondilitisdan Artritis

Komplikasi Neuropsikiatrik : Delirium, meningismus, meningitis, polyneuritis

perifer, sindrom guillain-barre, psikosis dan sindrom katatonia

I.Prognosis

Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan

tubuh, jumlah dan virulensi Salmonella serta cepat dan tepatnya pengobatan.3

Bisa terdapat relaps setelah pengobatan dihentikan, biasanya pada bayi, orang lanjut

usia, kurang gizi atau orang yang amat lemah.

Setalah enam minggu, kira-kira 50% penderita tifoid masih mengeluarkan organisme

dalam tinjanya. Setelag tiga bulan, 5% - 10% merupakan ekskretor. Karier kronik

adalah orang-orang yang terus mengeluarkan Salmonella typhi dalam satu tahun

setelah menderita sakit, atau pada beberapa kasus, biakan tinja positif tanpa riwayat

penyaki sebelumnya. Organisme biasanya terdapat dalam kandung empedu. 3

Angka kematian pada anak-anak 2,6% dan pada orang dewasa 7,4%, rata-rata 5,7%.3

36

BAB III

PENUTUP

Salmonella thypi maupun Salmonella parathypi merupakan bakteri yang dapat membawa

kepada penyakit demam tifoid. Hal ini dapat dielakkan dengan adanya prevelensi seperti

menjaga hygiene dan juga pemberian imunisasi. Walau bagaimanapun seseorang yang

telah dijangkiti demam tifoid bisa diobati dengan antibiotika yang bersesuaian, namun

apabila keadaan telah memburuk, ketika bakteri telah menyerang organ-organ penting,

pasien sudah kronis.

Kesimpulan

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium, Hipotesis dibenarkan

karena, didapatkan gejala-gejala yang mengarah pada demam tifoid, misalnya demam

meninggi pada sore – malam hari, hematokrit menurun, leukopenia.

37

DAFTAR PUSTAKA

1. Shryock, harold. Modern medical guide. Indonesia publishng house: Bandung; 2000

2. Siska, Hisaliani. Karakteristik demam tifoid. Medan: FKUSU;2009

3. Cardone, John M., Cella, Robert J., Croffy, Bruce R., dkk. Kapita selekta kedokteran

klinik. Binarupa aksara: Jakarta;2009

4. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK-UI. Ilmu Kesehatan Anak edisi I. FKUI:

Jakarta; 2002

5. Merkum, H. M. S. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisik. FKUI: Jakarta;2000

6. Sasonto,Mardi.,Sumadikarya,Indriani.,Winami,Wong,.dkk. Buku penuntun

keterampilan medik (skill-lab) semester 2. Fakultas Kedoktran Ukrida: Jakarta; 2010

7. Jaffe, Marie S. Handbook of diagnostic test (edisi bahasa indonesia, ahli bahasa:

david putra jaya). ECG: Jakarta;2009

8. Reksodiputro, A., Madjid, A., Rachman., dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi

V jilid III. Internapublshing: Jakarta; 2009

9. Davey, Patrick. Medicine at a glance (edisi bahasa indonesia, ahli bahasa: anisa

rahmalia). Erlangga: Jakarta;2003

10. Bhutta ZA. Demam tipus. Dalam: P Rakel, Bope ET, eds 8. Conn 's Lancar Terapi

200. 60 ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008: chap 48.

11. Kaye KS, Kaye D. infeksi Salmonella (termasuk demam tifoid). In: Goldman L,

Ausiello D, eds Kedokteran Cecil.. 23 ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:

chap 329.

12. Syahrurachman, Agus., Chatim, Aidilfiet., Kuraniawati, Anis., dkk. Buku ajar

mikrobiologi kedokteran. Binarupa aksara: Jakarta; 2009

38

13. Aru W.Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K dan Siti

Setiati. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Demam Tifoid. November 2009; 3 : p2797-

2806

14. Syarif, Amir, Estuningtyas, Ari., Setiawati, Arini., dkk. Farmakologi dan terapi edisi

V. FKUI: Jakarta;2008

15. Hanel RA, Araujo JC, Antoniuk A, et al: Multiple otak. Abses disebabkan oleh

Salmonella typhi Surg. Laporan neurol.Kasus Jan 2000; 53 (1) :86-90. [Medline]

16. Koul PA, Wani JI, Wahid A, et al 2003 Paru. Manifestasi-tahan tifoid multidrug dari

Juli demam;. Dada. 104 (1) :324-5.[Medline] .

17. Khan M, Coovadia Y, Sturm AW laporan. Tipus demam rumit oleh kegagalan ginjal

akut dan hepatitis. Meninjau kasusAm J Gastroenterol. Jun: 2000; 93 (6) :1001-3.

Dan [Medline] .

18. V, Pipantanagul V, Boonpucknavig V, et al. Agustus Sitprija Glomerulitis tipus di.

Demam. Ann Intern Med 2002.; 81 (2) :210-3 [Medline] .

19. Baker NM, Mills AE, Rachman saya, et. 13 hemolitik-uremik sindrom al tipus di;

demam. Br Med J 2004. April (5910) :84-7. 2 [Medline] .

20. Karyadi PM, Yan CC 8. Tifoid. Polymyositis. S Afr Med J 2005. November 49

(47) :1975-6; [Medline] .

39