BAB ILAPORAN KASUS INFEKSI

I. Identitas Pasien dan KeluargaIdentitas PasienNama: Muh. Ilyas AzisJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 10 tahunAlamat: Jalan Muh. Jufri 10 Lorong 3 No.28 MakassarAgama: IslamSuku Bangsa: MakassarPendidikan: SDPekerjaan: PelajarTanggal pemeriksaan: 3 Agustus 2014II. AnamnesaAnamnesa dilakukan secara autoanamnesisKeluhan Utama : DemamAnamnesis terpimpin : Keluhan dialami sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, demam bersifat naik turun dan lebih tinggi pada malam hari. sakit kepala (+) hilang timbul, Batuk (+), Lendir (-). Mual (+), Muntah (+) dengan frekuensi 3 kali sejak tadi pagi sebelum masuk ruah sakit. Buang air kecil lancar dan normal. Buang air besar lancar dan normal. Riw. Penyakit Sebelumnya:Penderita tidak pernah mengalami hal ini sebelumnyaRiwayat Penyakit Keluarga :Tidak anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.

III. PEMERIKSAAN FISISTinggi Badan: 158 cm = 1,58 mBerat Badan : 55 kgIMT: = = = 22 (Normal)Tanda Vital :Tekanan Darah: 110/80 mmHgNadi : 78 x/menitPernapasan: 16 x/menitSuhu : 38,2oC

KepalaAnemis (-)Sianosis (-)Ikterus (-)Injektio konjungtiva (-)MulutLidah kotor (+)Tonsil T1-T1, hiperemis (-)Faringgranula hipertrofi (-)

LeherMassa Tumor(-)Nyeri Tekan(-)Pembesaran kelenjar(-)Desakan vena sentralis : R-2cm H2O

ThoraxInspeksi:Simetris, Kiri = Kanan Palpasi:Massa tumor (-), Nyeri Tekan (-), Perkusi:sonorAuskultasi:Bunyi pernapasan : VesikulerBunyi Tambahan: Rh : , Wh :

JantungInspeksi:Ictus kordis tidak tampakPalpasi:Ictus kordis tidak terabaPerkusi:Batas jantung kesan normalAuskultasi : Bunyi jantung I/II murni regulerBising (-)

AbdomenInspeksi:Datar , ikut gerak napas, Palpasi:Massa tumor (-), Nyeri tekan (-)Perkusi:Timpani Auskultasi:Peristaltik (+), kesan normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah rutin, Tes WidalV. DIAGNOSISSusp. Demam TifoidVI. PENATALAKSANAAN MedikamentosaIVFD RL 30 tetes/menitCeftriaxone 1 gr/12 jam/ IVRanitidin 1 amp/8 jam/ IVParacetamol syrp 3 x 2 1/2 cthDomperidon syrp 3 x 2 cth Non Medikamentosaa. Edukasi pola hidup bersih dan sehat :1. Selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah makan dengan menggunakan sabun serta setelah buang air besar.2. Jangan suka makan dan jajan di sembarang tempat yang tidak terjamin kebersihan makanan dan minumannya.3. Mengkonsumsi makanan dengan gizi yang seimbang untuk mempercepat proses penyembuhan.b. Edukasi terhadap anggota keluarga lain :1. Hindari kontak dengan pasien Selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah makan dengan menggunakan sabun serta setelah buang air besar..2. Apabila ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama, lakukan terapi sesuai pasien.3. Anggota keluarga tetap menjaga kebersihan diri serta makanan dan minuman yang dikonsumsi

VII. HASIL WAWANCARAWawancara dilaksanakan untuk mengetahui keadaan lingkungan sekitar pasien, ketahanan tubuh pasien serta aktifitas sehari-hari pasien, dan hubungan antara lingkungan dengan penyakit yang diderita. Dengan demikian pasien dan keluarga dapat memahami bagaimana pengaruh lingkungan terhadap suatu penyakit dan sebaliknya bagaimana suatu penyakit dapat mempengaruhi lingkungan. Profil Keluarga :Pasien tersebut tinggal bersama dengan bapak dan ibunya serta seorang adik.Status Sosial dan Kesejahteraan KeluargaPekerjaan sehari-hari pasien adalah pelajar. Pasien ini tinggal di rumah orang tuanya yang terletak di Jalan Muh. Jufri 10 Lorong 3 No.28 Makassar. Rumah pasien dalam kondisi baik, tertata rapi serta terawat. Rumah terdiri dari 2 kamar dan 2 kamar mandi. Ventilasi di rumah baik, sirkulasi udara baik. Peralatan rumah tangga lengkap.Pola Konsumsi Makanan KeluargaKonsumsi makanan sehari-hari keluarga tersebut memenuhi gizi lengkap. Setiap pagi keluarga tersebut sarapan pagi sebelum melakukan aktifitas sehari-hari. Menu makan siang dan malam diimbangi dengan menu sayur. Pola konsumsi keluarga tersebut cukup baik sesuai dengan apa yang dibutuhkan, yaitu dengan mengkonsumsi makanan bergizi seperti nasi, telur, ikan, tahu, tempe dan sayur secara rutin.Psikologi Dalam Hubungan Antar Anggota KeluargaPasien memiliki hubungan yang baik dengan sesama anggota keluarga yang lainnya dan terjalin komunikasi yang baik serta cukup lancar.KebiasaanPenderita memiliki kebiasaan jajan sembarangan di sekolahnya. Penderita sering mengkonsumsi gorengan dan es manis yang di jual di sekitar lingkungan sekolahnya.LingkunganLingkungan pemukiman keluarga cukup bersih dan tertata dengan baik. Sampah tersimpan pada tempatnya, demikian juga dengan tata letak peralatan dan perlengkapan rumah. Hubungan dengan masyarakat di lingkungan tempat tinggal baik.

BAB IITINJAUAN PUSTAKASKABIES

Skabies dalam bahasa Indonesia sering disebut kudis. Orang jawa menyebutnya gudig, sedangkan orang sunda menyebutnya budug. Gudik merupakan penyakit menular akibat mikroorganisme parasit yaitu Sarcoptes scabei varian hominis, yang penularannya terjadi secara kontak langsung dan tidak langsung, secara langsung misalnya bersentuhan dengan penderita atau tidak langsung misalnya melalui handuk dan pakaian yang dikenakan bersama. Sarcoptes scabei dapat berkembang pada kebersihan perorangan yang jelek, lingkungan yang kurang bersih, demografi status perilaku individu (Siregar, 2005). Penyakit ini dapat mengenai semua umur, banyak dijumpai pada anak-anak dan orang dewasa dan lanjut usia, biasanya di lingkungan rumah jompo, insiden sama antara pria dan wanita. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanya infeksi dapat mengenai seluruh anggota keluarga. Oleh karena itu salah satu syarat dalam pengobatan skabies ialah seluruh anggota dalam satu kelompok yang tinggal bersama harus diobati (termasuk penderita yang hiposensitisasi).

A. DefinisiSkabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei varian hominis dan produknya (DERBER 1971).1Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh tungau (mite) Sarcoptes scabei, yang termasuk dalam kelas Arachnida. Tungau ini berukuran sangat kecil dan hanya bisa dilihat dengan mikroskop atau bersifat mikroskopis.Penyakit skabies sering disebut juga kutu badan. Penyakit ini mudah menular dari manusia ke manusia, dari hewan ke manusia dan sebaliknya. Skabies mudah menyebar baik secara langsung yakni sentuhan langsung dengan penderita maupun secara tak langsung melalui baju, seprai, handuk, bantal, air, atau sisir yang pernah dipergunakan penderita dan belum dibersihkan dan masih terdapat tungau sarkoptesnya.B. EpidemiologiSkabies ditemukan disemua negara dengan prevalensi yang bervariasi. Dibeberapa negara yang sedang berkembang prevalensi skabies sekitar 6%-27% populasi umum dan cenderung tinggi pada anak-anak serta remaja (Sungkar, 1995).Skabies merupakan penyakit endemik pada banyak masyarakat. Penyakit ini dapat mengenai semua ras dan golongan di seluruh dunia. Penyakit skabies banyak dijumpai pada anak dan orang dewasa muda, insidennya sama terjadi pada pria dan wanita. Insiden skabies di negara berkembang menunjukkan siklus fluktuasi yang sampai saat ini belum dapat dijelaskan. Interval antara akhir dari suatu endemik dan permulaan epidemik berikutnya kurang lebih 10-15 tahun (Harahap, 2000).1Menurut Departemen Kesehatan RI prevalensi skabies di Puskesmas seluruh Indonesia pada tahun 1986 adalah 4,6%-12,9%, dan skabies menduduki urutan ketiga dari 12 penyakit kulit tersering. Di Bagian Kulit dan Kelamin FKUI/RSCM pada tahun 1988, dijumpai 734 kasus skabies yang merupakan 5,77% dari seluruh kasus baru. Pada tahun 1989 dan 1990 prevalensi skabies adalah 6% dan 3,9%. Prevalensi skabies sangat tinggi pada lingkungan dengan tingkat kepadatan penghuni yang tinggi dan kebersihan yang kurang memadai (Depkes. RI, 2000).Banyak faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain ; sosial elonomi yang rendah, hygiene yang buruk, hubungan seksual yang sifatnya promiskuitas (ganti-ganti pasangan), kesalahan diagnosis, dan perkembangan dermografik serta ekologik. Penyakit ini dapat dimasukkan dalam PHS. (Penyakit Akibat Hubungan Seksual).1C. EtiologiSarcoptes Scabiei termasuk filum Arthropoda, kelas Arachnida, ordo Ackarima, super famili Sarcoptes. Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var.hominis. Selain itu terdapat Sarcoptes scabiei yang lain misalnya pada kambing dan babi.7 Varietas pada mamalia lain dapat menginfestasi manusia, tetapi tidak dapat hidup lama.Secara morfologik merupakan tungau kecil, berbentuk oval, punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Tungau ini transient, berwarna putih, kotor, dan tidak bermata. Ukurannya yang betina berkisar antara 330-450 x 250-350 mikron, sedangkan yang jantan lebih kecil, yakni 200-240 x 150-200 mikron. Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki, 2 pasang kaki di depan sebagai alat alat untuk melekat dan 2 pasang kaki kedua pada betina berakhir dengan rambut, sedangkan pada yang jantan pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat berakhir dengan alat perekat.Siklus hidup tungau ini sebagai berikut, setelah kopulasi (perkawinan) yang terjadi di atas kulit, yang jantan akan mati, kadang-kadang masih dapat hidup dalam terowongan yang digali oleh yang betina. Tungau betina yang telah dibuahi menggali terowongan dalam stratum korneum, dengan kecepatan 2-3 milimeter sehari dan sambil meletakkan telurnya 2 atau 4 butir sehari sampai mencapai jumlah 40 atau 50 . Bentuk betina yang telah dibuahi ini dapat hidup sebulan lamanya. Telurnya akan menetas, biasanya dalam waktu 3-5 hari, dan menjadi larva yang mempunyai 3 pasang kaki. Larva ini dapat tinggal dalam terowongan, tetapi dapat juga keluar. Setelah 2-3 hari larva akan menjadi nimfa yang mempunyai 2 bentuk, jantan dan betina, dengan 4 pasang kaki. Seluruh siklus hidupnya mulai dari telur sampai bentuk dewasa memerlukan waktu antara 8-12 hari.1,2Sarcoptes scabiei betina dapat hidup diluar pada suhu kamar selama lebih kurang 7-14 hari. Yang diserang adalah bagian kulit yang tipis dan lembab, contohnya lipatan kulit pada orang dewasa. Pada bayi, karena seluruh kulitnya masih tipis, maka seluruh badan dapat terserang (Andrianto & Tie, 1989).D. PatogenesisKelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies, tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Dan karena bersalaman atau bergandengan sehingga terjadi kontak kulit yang kuat, menyebabkan kulit timbul pada pergelangan tangan. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekret dan ekskret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul, vesikel, urtika dan lain-lain. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta dan infeksi sekunder. Kelainan kulit dan gatal yang terjadi dapat lebih luas dari lokasi tungau. 1Tungau bergerak menembus permukaan kulit dengan cara mensekresikan protease yang mendegradasi stratum korneum. Mereka memakan hasil degradasi jaringan tersebut. Skibala (feses) dihasilkan seiring perjalanan mereka pada epidermis. Hasil keseluruhan perjalanan ini menghasilkan suatu lesi yang berbentuk terowongan yang dikenal sebagai burrow.Pada individu yang terinfeksi biasanya akan terdapat kurang dari 100 tungau pada tubuhnya. Pada hospes yang immunocompromised, sistem imun yang lemah gagal untuk mengkontrol penyakit ini sehingga akan timbul suatu hiperinfestasi fulminan yang dikenal sebagai Skabies Norwegia (scabies berkrusta).Onset gejala bergantung pada apakah infestasi merupakan paparan pertama atau relaps atau reinfestasi. Pada infestasi inisial, reaksi hipersensitivitas tipe lambat (tipe IV) terhadap tungau, telur, atau skibala akan memunculkan gejala klinis setelah 4-6 minggu. Pada individu yang sebelumnya telah tersensitisasi, gejala klinis dapat muncul hanya dalam hitungan jam saja. Reaksi hipersensitivitas menyebabkan munculnya rasa gatal yang hebat yang merupakan tanda kardinal penyakit ini.3 Skabies Berkrusta (Skabies Norwegia)Skabies berkrusta dimulai dengan munculnya bercak eritematosa yang berbatas tidak tegas yang cepat berkembang menjadi sisik tebal yang prominen. Seluruh area dapat terlibat namun kulit kepala, tangan dan kaki merupakan area paling rentan. Jika tidak diobati, lesi akan menyebar cepat dan melibatkan seluruh integumen. Sisik tebal menjadi lebih verukosa dan akan muncul krusta. Lesi berbau. Kuku biasanya menebal, diskolorasi, dan distrofi. Rasa gatal ringan ataupun tidak ada sama sekali.4E. Cara PenularanCara penularan (transmisi)3,41. Kontak langsung (kontak kulit dengan kulit), misalnya berjabat tangan, tidur bersama dan hubungan seksual.2. Kontak tak langsung (melalui benda), misalnya pakaian, handuk, sprei, bantal, dan lain-lain.Penularan biasanya oleh Sarcoptes scabiei betina yang sudah dibuahi atau kadang-kadang oleh bentuk larva. Dikenal juga Sarcoptes scabiei var. animalis yang kadang-kadang menulari manusia, terutama pada mereka yang banyak memelihara binatang peliharaan misalnya anjing.Penyakit skabies dapat ditularkan melalui kontak langsung maupun kontak tak langsung. Yang paling sering adalah kontak langsung yang saling bersentuhan atau dapat pula melalui alat-alat seperti tempat tidur, handuk, dan pakaian. Bahkan penyakit ini dapat pula ditularkan melalui hubungan seksual antara penderita dengan orang yang sehat. Di Amerika Serikat dilaporkan, bahwa skabies dapat ditularkan melalui hubungan seksual meskipun bukan merupakan akibat utama.Penyakit ini sangat erat kaitannya dengan kebersihan perseorangan dan lingkungan, atau apabila banyak orang yang tinggal secara bersama-sama disatu tempat yang relatif sempit. Apabila tingkat kesadaran yang dimiliki oleh banyak kalangan masyarakat masih cukup rendah, derajat keterlibatan penduduk dalam melayani kebutuhan akan kesehatan yang masih kurang, kurangnya pemantauan kesehatan oleh pemerintah, faktor lingkungan terutama masalah penyediaan air bersih, serta kegagalan pelaksanaan program kesehatan yang masih sering kita jumpai, akan menambah panjang permasalahan kesehatan lingkungan yang telah ada.Penularan skabies terjadi ketika orang-orang tidur bersama di satu tempat tidur yang sama di lingkungan rumah tangga, sekolah-sekolah yang menyediakan fasilitas asrama dan pemondokan, serta fasiltas-fasilitas kesehatan yang dipakai oleh masyarakat luas. Di Jerman terjadi peningkatan insidensi, sebagai akibat kontak langsung maupun tak langsung seperti tidur bersama. Faktor lainnya fasilitas umum yang dipakai secara bersama-sama di lingkungan padat penduduk.1,2,3F. Gejala KlinisLesi berupa papul eritematosa kecil dan biasanya terekskoriasi dan tertutup oleh krusta darah. Terowongan jarang ditemukan atau tertutup oleh ekskoriasi ataupun infeksi sekunder. Tempat predileksinya biasanya merupakan tempat dengan strartum korneum yang tipis, yaitu : sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, areola mammae (wanita), umbilikus, bokong, genitalia eksterna (pria), dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan kaki.4Ada 4 tanda kardinal : 1,41. Pruritus Nokturna, artinya gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas.2. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang padat penduduknya, sebagian besar tetangga yang berdekatan akan diserang oleh tungau tersebut. Dikenal keadaan Hiposensitisasi, yang seluruh anggota keluarganya terkena. Walaupun mengalami infestasi tungau, tetapi tidak memberikan gejala. Penderita ini disebut sebagai pembawa (carrier).3. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung terowongan ini ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustul, ekskoriasi dan lain-lain). Tempat predileksinya biasanya merupakan tempat dengan stratum korneum yang tipis, yaitu sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, areola mammae (wanita), umbilicus, bokong, genitalia eksterna (pria) dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki.4. Menemukan tungau, merupakan hal yang paling diagnostik. Dapat ditemukan satu atau lebih stadium hidup tungau ini.Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda kardinal tersebut.G. Pemeriksaan PenunjangCara menemukan tungau :1.Carilah mula-mula terowongan, kemudian pada ujung yang terlihat papul atau vesikel dicogkel dengan jarum dan diletakkan diatas sebuah kaca objek, lalu ditutup dengan kaca penutup dan dilihat dengan mikroskop cahaya.2.Dengan cara menyikat dengan sikat dan ditampung diatas selembar kertas puith dan dilihat dengan kaca pembesar.3.Dengan membuat biopsi irisan. Caranya : lesi dijepit dengan 2 jari kemudian dibuat irisan tipis dengan pisau dan diperiksa dengan miksroskop cahaya.4.Dengan biopsi eksisional dan diperiksa dengan pewarnaan H.E.1,2,3,4,5,6H. Diagnosa SkabiesDiagnosis skabies dapat ditegakkan dengan ditemukannya 2 tanda dari 4 tanda kardinal disertai pemeriksaan penunjang berupa kerokan kulit pada daerah gatal dan kemerahan, yang dilarutkan dengan larutan KOH 10% dan diperiksa di bawah mikroskop (pembesaran 10-40x).I. Diagnosa BandingSebagai diagnosis banding ialah : prurigo, pedikulosis korporis, dermatitis atopik, dermatitis seboroik, tinea. 3,4,5J. TatalaksanaMempertimbangkan toksisitas dan efikasi dari berbagai terapi, krim permetrin 5% topikal dan ivermectin oral merupakan terapi lini pertama. Permetrin 5% dalam krim digunakan secara menyeluruh mulai dari leher hingga telapak kaki. 30 gram biasanya cukup untuk dosis dewasa. Krim harus dibersihkan dengan cara mandi setelah 8-14 jam. Biasanya sekali pemakaian sudah cukup, namun dapat diulangi seminggu kemudian jika belum sembuh. Permetrin 5% aman digunakan pada bayi usia kurang dari 1 bulan yang terinfeksi oleh neonatal skabies. Ivermectin oral (200 mcg/kgBB dosis tunggal dan dapat diulang 2 minggu kemudian) sebagai terapi yang ekuivalen dengan permetrin topikal. Ivermectin jangan digunakan pada wanita hamil ataupun menyusui, dan anak dengan berat kurang dari 15 kg.3,4,5,6Agen-agen lain yang dapat digunakan sebagai alternatif adalah :1. Belerang endap (sulfur presipitatum) dengan kadar 4-20% dalam bentuk salep atau krim. Preparat ini karena tidak efektif terhadap stadium telur, maka penggunaannya tidak boleh kurang dari 3 hari. Dioleskan di seluruh tubuh dan dibersihkan setiap setelah 24 jam. Kekurangannya yang lain ialah berbau dan mengotori pakaian dan kadang-kadang menimbulkan iritasi, daapat dipakai pada bayi berumur kurang daro 2 tahun.2. Emulsi benzyl-benzoas (20-25%), efektif terhadap semua stadium, diberikan setiap malam selama 3 hari. Obat ini sulit diperoleh, sering meberi iritasi, dan kadang-kadang makin gatal setelah dipakai. 3. Gamma benzene heksa klorida (gameksan = gammexane) kadarnya 1% dalam krim atau losio, termasuk obat pilihan karena efektif terhadap semua stadium, mudah digunakan, dan jarang member iritasi. Obat ini tidak dianjurkan pada anak dibawah 5 tahun dan wanita hamil, karena toksis terhadap susunan saraf pusat. Pemberiannya cukup sekali, kecuali jika masih ada gejala diulangi seminggu kemudian.4. Krotamiton 10 % dalam krim atau losio juga merupakan obat pilihan, mempunyai dua efek sebagai antiskabies dan antigatal, harus dijauhkan dari mata, mulut, dan uretra.1,5,6Untuk memutuskan rantai penularan, seluruh individu yang memiliki riwayat kontak atau tinggal dengan penderita harus diobati secara bersamaan. Pakaian-pakaian harus dicuci bersih dan handuk dan peralatan tidur dijemur dibawah sinar matahari selama minimal 3 kali seminggu.1,4K. PrognosisDengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakain obat, serta syarat pengobatan dan menghilangkan faktor predisposisi (antara lain hygiene), maka penyakit ini dapat diberantas dan memberi prognosis yang baik.1

DAFTAR PUSTAKA

1 Handoko, Ronny P. Skabies. Prof. Dr. dr. Adhi Juanda. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: FK UI. 2008. Hal 122-125.2 Gandahusada, Prof. dr Srisasi, dkk. Parasitologi kedokteran edisi ke-3,1998. Gaya Baru. Jakarta.3 Cordoro, KM. Dermatologic Manifestation of Scabies. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1109204-overview. 4 3Goldstein, BG, and AO Goldstein. Scabies. Robert PD and Moise LL. Up To Date literature review version 17.3.5 Chosidow, O. Scabies. N Engl J Med 2006; 354: 1718-276 Currie, BJ, and JS McCarthy. Permethrin and Ivermectin for Scabies. N Engl J Med 2010; 362:717-25 7 Cordoro, KM. Dermatologic Manifestation of Scabies: Treatment and Medication. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/1109204- treatment.