Presentasi KasusOleh:Latifatun Nikmah1102010149Pembimbing :dr. Andi Sutanto Sp.PD, KEMD

Identitas PasienNama: Ny.TUmur: 51 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamSuku: JawaAlamat: Johar Baru-Jakarta PusatPekerjaan: WirasuastaStatus: JandaNo.RM: 31.06.16Masuk RS: 23 Juni 2014Tanggal keluar: 26 Juni 2014

AnamnesaAUTOANAMNESIS Keluhan Utama Keluhan TambahanRPDDemamNyeri perut, Belum BAB danSulit makanRiwayat penyakit maag diakui pasien

Anamnesa Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSMRM Jakarta diantar oleh keluarga dengan keluhan :Demam sejak kurang lebih 3 minggu SMRS. Demam yang dirasakan bersifat naik turun, demam terutama dirasakan pada saat malam hari dan turun pada pagi hari. Demam disertai menggigil dan adanya keringat dingin. Pasien mengatakan telah meminum obat warung untuk menurunkan demam namun setelah meminum obat hanya turun sebentar lalu demam naik kembali.

Terdapat keluhan sakit kepala, mual dan muntah berupa cairan. Nafsu makan berkurang karena merasa mual.Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas, ngilu pada persendian, perut terasasakit terutama di bagian ulu hati serta mengeluh batuk kering. BAK lancar tidak ada keluhan namun pasien mengalami kesulitan BAB sejak 4 hari SMRS. Pasien mengakuakhir-akhir ini makan makanan yang tidak bersih. Pasien mempunyai riwayat sakit maag. Tidak terdapat bercak-bercak merah pada tubuh, mimisan dan perarahan pada gusi.1 hari SMRS, keluhan semakin memberat, demam tidak berkurang, badan semakin lemas, pasien kadang merasa sesak dan perut terasa sakit terutama bagian ulu hati sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke RS.

Status GeneralisKU : TSSKes : CM

VS : TD : 110/70 mmHgFN: 88 x/menitRR: 22 x/menit, regularSuhu: 37,5C

Mata : CA +/+, SI -/-, edema -/-Kepala : Normocephal

Leher : Tidak ada pembesaran KGBTidak ada pembesaran thyroid

THT :Hidung simetrisSeptum deviasi (-)Faring tidak hiperemisMulut: lidah kotor (+), tepi hiperemis (+),

Abdomen : datar, BU(+)N, NT(-), hepar dan lien tidak teraba

Thoraks : simetris(+),retraksi(-)Cor : BJ I dan II reg, m(-), g(-)Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-Ekstremitas : akral hangat (+), sianosis dan edema (-)

Pemeriksaan Penunjang Lab.Darah pada tanggal 23 Juni 2014:

Hb : 8,1 g/dl (10,8-13,6)Ht : 27 % (37-46) Leukosit : 9.300 / mm3 (5000-12.000) Trombosit : 495.000 / mm3 (150.000-440.000) Serologi S. Typhi O (+) 1/80 (-) S. Typhi H (+) 1/320 (-) S. Paratyphi AO (+) 1/160 (-) S. Paratyphi AH (+) 1/160 (-) S. Paratyphi BO (+) 1/160 (-) S. Paratyphi BH (+) 1/160 (-) S. Paratyphi CO (+) 1/80 (-) S. Paratyphi CH (+) 1/80 (-)

Pemeriksaan23/06/2014Nilai NormalGDS104 mg/dl< 200 mg/dlProtein Total-6 8 g/dlBilirubin Total-0 1 mg/dlBilirubin Direct-0 0,25 mg/dlBilirubin Indirect-0 0,7 mg/dlSGOT21 /lP: < 37 W: < 31SGPT17 /lP: < 41 W: < 31Ureum20 mg/dl17 43 mg/dlKreatinin0,84P: 0,7-1,1 W: 0,6-0,9Anti HAV--HBsAg--Anti HCV--Natrium-135- 155 mmol/lKalium-3,6 5,5 mmol/lKlorida-95 107 mmol/lAlkali Phospatase-< 258 /l

Pemeriksaan Penunjang Lab.Darah pada tanggal 24 Juni 2014:

Hb : 9,60 g/dl (10,8-13,6)Ht : 28,80 % (37-46) Leukosit : 9.700 / mm3 (5000-12.000) Trombosit : 450.100 / mm3 (150.000-440.000) Netrofil batang : - (3-6) Netrofil segmen : - (25-60) Limfosit : - (25-50) Monosit : - (1-6) Eosinofil : - (1-5) Basofil : - (0-1) LED : - (0-25)

Pasien wanita usia 40 tahun datang dengan keluhan utama demam sejak kurang lebih 3 minggu SMRS. Demam yang dirasakan bersifat naik turun, demam turun saat pagi hari dan meningkat saat malam hari. Demam disertai menggigil dan adanya keringat dingin. Pasien mengatakan telah meminum obat warung untuk menurunkan demam namun setelah meminum obat hanya turun sebentar lalu demam naik kembali. Terdapat keluhan sakit kepala, mual dan muntah berupa cairan. Nafsu makan berkurang karena merasa mual. Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas, ngilu pada persendian, perut terasasakit terutama di bagian ulu hati. Pasien mengalami kesulitan BAB sejak 4 hari SMRS. Pasien mengaku akhir-akhir ini makan makanan yang tidak bersih. Pasien mempunyai riwayat sakit maag.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat, lidah tapak berwarna putih, nyeri tekan pada abdomen, terutama pada area epigastrium. Pada pemeriksaan laboratorium di dapatkan adanya anemia, leukopeni dan trombositopeni.

Diagnosa Kerja

Dd: GastroenteritisDemam Dengue

-Demam Tifoid

MedikamentosaIVFD RL 10 tpmThiamPhenicol 3x500 mg Paracetamol 3x500 mg Ranitidin 2x1 amp i.vOmeprazol 2x20 mg

Non-medikamentosaTirah baringDiet makanan lunak yang mudah dicerna

PrognosisQuo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

TanggalFollow upTerapi23 Juni 201413.30 wibs/ Demam(+), tinggi pada sore hari, Lemas(+), mual(+), muntah(+), nyeri perut, nyeri tekan perut, perut terasa kembung dan membesar, pusing(+) nafsu makan masih hilango/ku: sedang kes: compos mentis TD: 100/70 mmHg N: 88x/menit R: 22x/menit T: 37,3CPemeriksaan fisik:Kepala : normocephaleMata :si-/- ca -/-Mulut : lidah kotor(+)Leher :pemb kgb (-)Tho : Simetris, retraksi (-)Cor : BJ I-II regular, m(-) g(-)Pulmo : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-Abdomen: BU(+), NT(+)Ext :akral hangat, edema -/-/-/-A/ Demam TifoidRawat inapInfus RL 20 tpmThiamphenicol 3x500 mgParacetamol 3x1Inj Ranitidin 2x1 ampOmeprazol 2x20 mgCek H2tlDieat lunak

Tanggal Follow up 24 Juni 201407.00 s/ Demam(+)tinggi, berkeringat banyak, mual(+), muntah(-), pusing(+), nyeri perut dan nyeri tekan, perut terasa kembung dan membesar, nafsu makan membaiko/ku: sedang kes: compos mentis TD: 120/80 mmHg N: 80x/menit R: 22x/menit T: 38,3CPemeriksaan fisik:Kepala : normocephaleMata : si-/- ca -/-Mulut : lidah kotor (+)Leher :pemb kgb (-)Tho : Simetris, retraksi (-)Cor : BJ I-II regular, m(-) g(-)Pulmo : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-Abdomen: BU(+), NT (-)Ext :akral hangat, edema -/-/-/-A/ Demam Tifoid

Tanggal Follow up Terapi 25 Juni 201407.00 s/ Demam(-), mual(+), muntah(-), pusing(-), nyeri perut dan nyeri tekan berkurang, perut terasa kembung dan membesar berkurang, nafsu makan membaiko/ku: sedang kes: compos mentis TD: 110/80 mmHg N: 80x/menit R: 20x/menit T: 36,5CPemeriksaan fisik:Kepala : normocephaleMata :si-/- ca -/-Mulut : lidah kotor (+)Leher :pemb kgb -Tho : Simetris, retraksi (-)Cor : BJ I-II regula , m- g-Pulmo : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-Abdomen: BU(+), NT(-)Ext :akral hangat, edema -/-/-/-A/ Demam TifoidInfus RL 12 tpm makro Paracetamol 3x1Omeprazol 2x20Primperan 3x1 ccCeptriaxon 1x2 gr

TanggalFollow up26 Juni 201407.00 wibs/ Demam(-), mual(-), muntah(-), pusing(-), nafsu makan membaiko/ku: sedang kes: compos mentis TD: 120/80 mmHg N: 82x/menit R: 22x/menit T: 36,4CPemeriksaan fisik:Kepala : normocephaleMata :si-/- ca -/-Mulut : dbnLeher :pemb kgb -Tho : Simetris, retraksi (-)Cor : BJ I-II regula, m(-) g(-)Pulmo : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki +/+Abdomen: BU(+), NT(-)Ext :akral hangat, edema -/-/-/-A/ Demam Tifoid

DefinisiDemam tifoid merupakan infeksi demam sistemik akut yang disebabkan oleh bakteri patogen enterik Salmonellae typhiS.typhi bersifat menekan pembentukan sel polimorfonuklear dan eosinofil

Etiologi (2)

Patogenesis (1)Bakteriemi I (1 - 7 hari)Melalui mulut dr makanan / air yg tercemar Salmonella typhi (106 109)Lewat esofagus masuk ke dalam lambungSebagian dimusnahkan asam lambung, sisanya msk ke dlm usus halusMencapai jaringan limfoid Plaque Peyeri di ileum terminalis yang mengalami hipertrofi.Menembus lamina propia, masuk ke aliran limfe. mencapai kelenjar limfe mesenterial yg hipertrofiMelalui ductus thoracicus, sebagian kuman masuk ke aliran darah, menimbulkan bakteriemi I dan melalui sirkulasi portal dari usus halus,Sebagian lagi masuk ke dalam hatiperdarahan / perforasi usus

Patogenesis (2)Bakteriemi II (6 hr 6 mgg)Melalui sirkulasi portal dari usus halus, sebagian kuman lagi masuk ke dalam hatiKuman ditangkap / bersarang di RES :Plaque Peyeri (ileum terminal) Hati, Limpa, danBagian lain RESKemudian, masuk lagi ke aliran darah, menimbulkan bakteriemi II dan menyebar ke seluruh tubuh

Skema PatogenesisKUMAN tertelanLAMBUNGUSUS HALUSSUBMUKOSA USUSDUKTUS THORAKIKUS/PEREDARAN DARAHBAKTERIEMIA IHATI, LIMPA, RES (MULTIPLIKASI)BAKTERIEMIA IIGEJALA DEMAM TIFOID

Patogenesis (3)

Demam TifoidMasa inkubasi7 20 hariPenularan penyakitPerlahan lahanDemamLambat, kemudian tetap tinggi, dengan stadium tifoidGejala gejala gastrointestinalPermulaan sering konstipasi, kemudian diare berdarahBiakan darah 90 % positif dalam minggu 1 -2 sakitturun menjadi 50 % pada minggu ke-3Biakan tinjaPositif mulai akhir minggu ke-2, negatif pada minggu ke-1 (60-70% kasus)

MANIFESTASI KLINISMasa inkubasi 7-14 hari (bervariasi antara 3-21 hari).Variabilitas berkaitan denganjumlah inokulum bakteri awal yang tertelan dan status imun dari pejamu (host).Selama masa inkubasi asimtomatis

MANIFESTASI KLINIS (2)Onset penyakitPerlahan, tetapi bisa juga timbul secara tiba-tibaDemam suhu meningkat bertahap seperti anak tangga (stepwise fashion) selama 2-7 hari.Gejala prodromal tidak spesifik : sakit kepala bagian frontal, malaise, menggigil, anoreksia, batuk kering, pilek, nyeri menelan, nyeri perut, nyeri otot, nyeri sendi.

MANIFESTASI KLINIS (3)Akhir minggu pertamaDemam 38.8C-40.5CSakit kepala hebat, tampak apatis, bingung, dan lelahTyphoid tongue : lidah tampak kotor dilapisi selaput putih/kecoklatan, tepi hiperemis dan tremorRoseola tifosa (rose spots) : Makula/makulopapular kemerahan, 2-4 mm, perut bag. atas dan dada bag. bawah, menghilang stl 2-5 hrHepar dan lien biasanya membesar.

MANIFESTASI KLINIS (4)Minggu keduaDemam tinggi terus berlangsung, kontinuBradikardia relatif (nadi relatif lambat dibandingkan dengan kenaikan suhu tubuh) pada

MANIFESTASI KLINIS (5)Minggu ketiga dan keempatTyphoid state : disorientasi, bingung, insomnia, lesu, tidak bergairah, delirium. Feses lunak, wrn kecoklatan/kehijauan dan berbau busuk (pea-soup diarrhea). Plak Peyeri nekrotik dan ulserasi perdarahan dan perforasi intestinal. Akhir minggu ketiga suhu mulai menurun, mencapai normal pada minggu berikutnya.

DIAGNOSISHasil Pemeriksaan LaboratoriumAnemia sedang, LED15-25 % lekopeni dan netropeni Trombositopenia, PT, aPTT; fibrinogen dan FDP SGOT, SGPT, AP, LDH, bilirubin serum hingga 2x nilai normal.Hiponatremia, hipokalemia ringan.

DIAGNOSIS (2)KulturBaku emas D/ demam tifoid.Kultur darah 90% (+) mg I, smp 50% pd mg IIIKultur tinja 60-70% (-) mg I, (+) mg III.Kultur sumsum tulang 90% (+) slm pjlnan penyakit walau sudah th/ antibiotik.Hasil kultur darah + sumsum tulang + sekresi intestinal = >90% (+)

DIAGNOSIS (3)Tes Serologi WidalMengukur tk aglutinasi Ab thd Ag O,H S.typhi. 2 spesimen serum yg diambil dgn interval 7-10 hari. titer 4x dlm titer aglutinin O (somatik)/ H (flagela): Kenaikan titer O ( 1:160) infeksi aktif.Titer H tinggi ( 1:160) pasca imunisasi / infeksi terdahulu.Titer antibodi yg tinggi terhadap antigen Vi terjadi pada beberapa karier.

Komplikasi (1)1. Komplikasi Intestinal - Perdarahan usus (bila gawat harus dilakukan pembedahan) - Perforasi usus (harus dilakukan pembedahan) - Ileus paralitik 2. Komplikasi Ekstra-Intestinal 1. Darah : Anemia hemolitik, trombositopenia, DIC, Sindroma uremia hemolitik 2. Kadiovaskular : Syok septik, miokarditis, trombosis, tromboflebitis 3. Paru-paru : Empiema, pneumonia, pleuritis, bronkhitis 4. Hati dan kandung empedu : Hepatitis, kholesistitis 5. Ginjal : Glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis 6. Tulang : Osteomielitis, periostitis, spondilitis, arthritis 7. Neuropsikiatrik : Delirium, meningismus, meningitis, polineuritis perifer, encephalopaty, Sindrome Guillian Barre, psikosis, impairment of coordination, sindroma katatonia.

Komplikasi (2)Komplikasi yang langsung dan lanjut berupa perdarahan dan perforasi tukak di ileum, kolesistitis akut dan kronik, hepatitis tifosa, osteomielitis dan perdarahan pada otot yang rusak karena toksin kuman tifoid Terjadi pada minggu ke-3 dan ke-4 Resiko tinggi terjadinya perdarahan dan perforasi, yaitu kadar albumin serum yang rendah (< 2,5 gr%)

Komplikasi (3)Gejala yang harus dicurigai sebagai tanda awal perforasi adalah tekanan sistolik yang menurun, kesadaran menurun, suhu badan naik, nyeri perut dan defens muskuler akibat rangsangan peritoneum

Komplikasi (3)Relaps timbul kembali gejala demam tifoid disertai bakteriemia dan kelainan patologik gastrointestinalTerjadi pada hari 7 -10 hari setelah tidak demam, 3 minggu setelah afebril, atau 3 bulan setelah terapi kloramfenikol dihentikan

Komplikasi (3)Komplikasi lain seperti pankreatitis, abses hepatik dan lien, endokarditis, perikarditis, orchitis, hepatitis typhosa, meningitis, nefritis, miokarditis, pneumonia, arthritis, osteomielitis, dan parotitis, jarang terjadi insidensinya dapat dikurangi dengan pengobatan antibiotik yang tepat

Pencegahan (1)Individu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang mereka konsumsiSalmonella typhi di dalam air akan mati apabila dipanasi setinggi 57C beberapa menit atau dengan proses iodinisasi/klorinisasiImunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid

Pencegahan (2)Vaksin demam tifoid oralpenyimpanan pada suhu 2C-8C umur 6 tahun atau lebih cara pemberian tiap hari ke 1, 3, dan 5 ditelan 1 kapsul vaksin 1 jam sebelum makan dengan minuman yang tidak lebih dari 37C. Kapsul ke-4 pada hari ke-7 terutama bagi turis.tidak boleh diberikan bersamaan dengan antibiotik, sulfonamid, atau antimalaria yang aktif terhadap salmonellaindividu yang terinfeksi tifus sebaiknya diberikan 3-4 kapsul tiap 5 tahun

Pencegahan (3)Vaksin polisakarida parenteral0,5 ml mengandung kuman Salmonella typhi, polisakarida 0,025 mg, fenol dan larutan bufer yang mengandung natrium klorida, disodium fosfat, monosodium fosfat dan pelarut untuk suntikanpenyimpanan pada suhu 2C-8C, jangan dibekukan tiap 3 tahun

PEMBAHASANDEMAM TIFOID

Diskusi AnamnesisDari anamnesis didapatkan:Demam >10 hari, lebih tinggi pada sore/malam hari (stepwise fashion)Gejala penyerta: mual, muntah, nyeri kepala, diareRiwayat berobat menggunakan obat warungRiwayat makan di luar (jajan)

Diskusi Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik:Suhu 38,1 OCTyphoid tongue (lidah kotor, tepi hiperemis, tremor)HepatomegaliNT epigastrium (+)Ruam di seluruh tubuh, gatal(+), panas (+), nyeri tekan (+)

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium:Hb 8,1 gr/dl, Ht 27 %, Trombosit 495.000/mm3Leukosit 9.300/mm3 SGOT 112 u/lt SGPT 114 u/ltUreum 17 mg/dl Kreatinin 0,67mg/dlTes widal (-)

Diskusi Diagnosisdemam tifoidDiare akut e.c Salmonella paratyphi

DISKUSI PENATALAKSANAANUmumBed rest total Diet lunak (bubur), rendah seratKhususInfus RL 20 gtt/mntParacetamol 3 x 500 mgCiprofloxacin 2 x 500 mgRanitidin 2 x 1 amp i.v

PENATALAKSANAANUmumTirah baring total, sampai 7 hari bebas panas mobilisasi bertahap mulai dari duduk sampai pulihnya kekuatan.Diet bubur saring tinggi kalori, tinggi protein (TKTP) rendah serat, lunak sampai 7 hari bebas panas ganti bubur nasi setelah 7 hari ganti nasi.

Terima Kasih.

Latifa

*******************************