1

ANAMNESIS Nama : An. A. S.

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 10 tahun

Ruang : Melati

Kelas : III

Nama Lengkap : An. A. S. Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan Tanggal Lahir : Karanganyar, 29/10/2002 Umur : 10 tahun

Nama Ayah : Tn. S Umur : 40 tahun

Pekerjaan Ayah : Petani Pendidikan Ayah : SMP

Nama Ibu : Ny. M Umur : 37 tahun

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : SMP

Alamat : Bejen, Karanganyar

Tanggal Masuk RS : 11 Januari 2012 Jam 11.30 Diagnosis masuk : Obs. Febris hari ke 4

Dokter yang merawat : dr. Hj. Elief Rohana, Sp.A, M.Kes Ko Asisten : Esti Mahanani S. Ked

Tanggal : 15 Januari 2012 (Autoanamnesis dan Alloanamnesis) di Bangsal Melati

KELUHAN UTAMA : Panas

KELUHAN TAMBAHAN : Lemas, Pusing, Mual, Nyeri perut

1. Riwayat penyakit sekarang

3 HSMRS : Pasien panas sumer-sumer, semakin tinggi pada sore dan malam hari, sudah diberi

obat penurun panas tetapi panas hanya turun sebentar kemudian naik lagi. Panas disertai lemas

(+), pusing (+), minum (+), mual (+) namun tidak sampai muntah, nyeri perut (+), nafsu makan

berkurang (+). Keluhan lain keringat pada malam hari (-), nyeri tenggorokan (-), batuk (-),

pilek (-), nyeri telinga (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik

merah pada kulit (-), sesek (-), BAB (-), BAK frekuensi 3-4 kali sehari berwarna kuning jernih

dan tidak nyeri.

2 HSMRS : Pasien masih panas, panas turun pada pagi hari dan meninggi pada sore dan malam

hari. Pasien sulit tidur (+), lemas (+), pusing (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), nafsu

makan berkurang (+), minum (+). Keluhan lain keringat pada malam hari (-), batuk (-), pilek

(-), nyeri tenggorokan (-), nyeri telinga (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi

berdarah (-), bintik merah pada kulit (-), sesek (-), BAB (-), BAK frekuensi 3-4 kali/hari

berwarna kuning jernih, tidak nyeri.

1 SMRS : Pasien masih panas, panas turun pada pagi hari dan meninggi pada sore dan malam

hari. Pasien sulit tidur (+), lemas (+), pusing (+), minum (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut

(+), nafsu makan berkurang (+), keringat pada malam hari (-), nyeri tenggorokan (-), batuk (-),

pilek (-), nyeri telinga (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik

merah pada kulit (-), sesek (-), BAB (-), BAK frekuensi 3-4 kali/hari berwarna kuning jernih

dan tidak nyeri.

HMRS : Pasien dibawa ke IGD RSUD karanganyar dengan keluhan panas (+), lemas (+),

pusing (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), nafsu makan berkurang (+), minum (+),

PEMERIKSAAN

JASMANI

Nama : An. A. S.

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 10 tahun

Ruang : Melati

Kelas : III

PEMERIKSAAN OLEH Esti Mahanani S.Ked Tanggal 15 Januari 2013 Jam 06.00

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : compos mentis, tampak lemas

Vital Sign

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 108 /menit

RR : 18/menit

Suhu : 37,1 ºC

Status Gizi

BB/TB : 17 kg/101cm

BMI : 16, 6 kg/m2

Z scores

BMI//U : gizi kurang

Kesimpulan : status gizi kurang (menurut WHO)

PEMERIKSAAN KHUSUS

Kulit : petechie (-), ikterik (-)

Kepala : ukuran normocephal, rambut warna hitam, lurus, jumlah cukup

Mata : mata cowong (-/-), ca (-/-), si (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor

2

Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Mulut : mukosa bibir kering (+), sianosis (-), lidah tifoid (+)

Leher : pembesaran limfonodi leher (-), massa (-), kaku kuduk (-)

Kesan : terdapat tanda tifoid

Thorax : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis kuat angkat

Perkusi : batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

batas kiri bawah : SIC V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : BJ I-II normal reguler (+), bising jantung (-)

Paru

Pemeriksaan Kanan Kiri

Depan

Inspeksi Simetris

Ketinggalan gerak (-)

Retraksi dinding dada (-)

Simetris

Ketinggalan gerak (-)

Retraksi dinding dada (-)

Palpasi Fremitus (n) massa (-) Fremitus (n) massa (-)

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi SDV (+), Rh (-), Wh (-) SDV (+), Rh (-), Wh (-)

Belakang

Inspeksi Simetris

Ketinggalan gerak (-)

Simetris

Ketinggalan gerak (-)

Palpasi Fremitus (n)

massa (-)

Fremitus (dan)

massa (-)

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi SDV (+), Rh (-), Wh (-) SDV (+), Rh (-), Wh (-)

Kesan : Tidak terdapat kelainan pada kepala, leher, jantung, dan kedua lapang paru.

Abdomen

Inspeksi : distended (-), sikatrik (-), purpura (-)

Auskultasi : peristaltik dbn

3

Perkusi : timpani (+)

Palpasi : turgor kulit baik, nyeri tekan kuadran kanan atas (+)

Hepar : tidak teraba membesar

Lien : tidak teraba membesar

Anogenital : tidak ada kelainan

Kesan : Terdapat nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas.

Ekstremitas : akral hangat (+), deformitas (-), kaku sendi (-), sianosis (-), edema (-)

Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan : bebas bebas bebas bebas

Tonus : normal normal normal normal

Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Klonus Tungkai : (-) (-) (-) (-)

Reflek fisiologis : biceps (+) normal, triceps (+) normal, reflek brachioradialis (+) normal,

reflek patella (+) normal, reflek achiles (+) normal

Refleks patologis : babinski (-), chaddock (-), oppenheim (-), gordon (-), rosolimo (-)

Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), brudzinski III (-)

brudzinski IV (-)

Sensibilitas : dalam batas normal

Kesan : Extremitas superior et inferior dalam batas normal.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH RUTIN

(12 Januari 2013)

No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan

1. Leukosit 11.100 uL 5000-10000 /uL

2. Eritrosit 4.750.000 uL 4,0-5,5 / uL

3. Hemoglobin 12,9 gr/dl 11,5-13,5 g/dl

4. Hematokrit 39,2 % 40-48%

4

5. MCV 82,5 femtoliter 82-92 fl

6. MCH 27,2 pikograms 27-31 pg

7. MCHC 32,9 g/dl 32-36 g/dl

8. Trombosit 192.000 uL 150.000-400.000/uL

9. Limfosit 17,8 % 20-40%

10. Monosit 6,1 % 2-8%

11. N. Segmen 76,1 % 33-60%

Widal O H

S. thypi 1/160 >1/320

Parathypi A - -

Parathypi B 1/160 1/160

Parathypi C - -

RINGKASAN ANAMNESIS

Pasien laki-laki usia 10 tahun, datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan demam

hari ke-4, demam awalnya sumer-sumer kemudian meninggi menjelang sore hingga malam

hari kemudian turun pada pagi hari. Keluhan lain lemas (+), pusing (+), mual (+), muntah (-),

nyeri perut (+), nafsu makan berkurang (+), minum (+), bintik merah pada kulit (-), mimisan

(-), gusi berdarah (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), BAB (-) selama 3 hari, BAK

baik.

Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga dan lingkungan yang ditularkan pada pasien.

Riwayat ANC baik, persalinan spontan, riwayat PNC baik.

Pasien mendapatkan ASI eksklusif dan sampai sekarang kualitas makanan baik namun

kuantitas makanan kurang.

Imunisasi dasar lengkap berdasarkan PPI, sesuai usia pasien saat ini.

Perkembangan dan kepandaian baik.

Keadaan sosial ekonomi kurang & kondisi lingkungan rumah kurang baik.

5

RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK

KU: CM, tampak lemas

Vital sign

TD : 110/70 mmHg

N : 108x/menit

RR : 18x/menit

S : 37,1°C

Status gizi kurang menurut WHO

Kulit : petechie (-)

Kepala : ca (-/-), si (-/-), lidah tifoid (+), bibir kering (+)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen : nyeri tekan kuadran kanan atas (+), pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-)

Extremitas superior et inferior dan status neurologis dalam batas normal

Status neurologis dalam batas normal

LABORATORIUM

Darah Rutin : Leukositosis

Tes Widal : Widal (+)

DAFTAR MASALAH AKTIF / INAKTIF

AKTIF

Demam hari ke 4, demam meninggi pada pada malam hari dan turun pada pagi hari

Lemas

Pusing

Nafsu makan menurun

Mual

Nyeri abdomen

Hasil Lab : Leukosistosis (+), Widal (+)

INAKTIF

Keadaan sosial ekonomi kurang

DIAGNOSA KERJA

6

Demam Tifoid

RENCANA PENGELOLAAN

Rencana Tindakan

Obsevasi keadaan umum dan vital sign

Pemeliharaan hidrasi dan nutrisi

Bed rest

Rencana Terapi

Infus KA-EN3A 15 tpm makro

17kg = (10x100cc) + (7x50cc) = 1350cc/24jam = 15 tpm makro

Inj Ondancetron 1ampul/12jam

17kg = 17x0.2 mg = 3.4 mg

Paracetamol ½ tab (kalau perlu)

17 kg = 17x15 mg = 255 mg

Chloramphenicol Syrup 4x3.5 cth

17 kg = 17x100 mg = 1700 mg/hari = 4x425 mg

Ranitidine Syrup 2x1 cth

17kg = 17x2 mg = 68 mg

Rencana Edukasi

Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarga

Memperhatikan kebersihan makanan dan minuman yang dikonsumsi

Mengatur pola makan

Menjaga kebersihan lingkungan

Istirahat yang cukup atau tirah baring

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam

7

Quo ad sanam : dubia ad bonam

8

DISKUSI

Diagnosis pada pasien ini yaitu Demam Tifoid. Demam tifoid merupakan penyakit sistemik

bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi, atau jenis yang virulensinya lebih rendah yaitu

Salmonella paratyphi. Salmonella adalah kuman gram negatif yang berbentuk batang, berflagela,

berkapsul, tidak membentuk spora, dan merupakan anaerob fakultatif yang memfermentasikan

glukosa dan mereduksi nitrat menjadi nitrit. S. typhi memiliki antigen H yang terletak pada flagela,

O yang terletak pada badan, antigen Vi yang terletak pada kapsul, serta komponen endotoksin yang

membentuk bagian luar dari dinding sel.

Demam tifoid ditularkan atau ditransmisikan kebanyakan melalui jalur fecal-oral. Penyebaran

demam tifoid dari orang ke orang sering terjadi pada lingkungan yang tidak higienis dan pada

lingkungan dengan jumlah penduduk yang padat, hal ini dikarenakan pola penyebaran kuman S.

typhi melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi biasanya melalui feses penderita.

Pada anak periode inkubasi demam tifoid antara 5-40 hari dengan rata rata antara 10-14. Gejala

klinis demam tifoid sangat bervariasi, dari gejala klinis ringan dan tidak memerlukan perawatan

khusus sampai dengan berat sehingga harus dirawat. Variasi gejala ini disebabkan faktor galur

Salmonella, status nutrisi, dan imunologik pejamu serta lama sakit dirumahnya.

Diagnosis klinis terutama ditandai oleh adanya panas badan, gangguan saluran pencernaan,

gangguan pola buang air besar, hepatomegali/spleenomegali, serta beberapa kelainan klinis yang

lain. Diagnosis laboratoris kebanyakan di Indonesia memakai tes serologi Widal, tetapi sensitifitas

dan spesifisitasnya sangat terbatas, belum ada kesepakatan titer dari masing-masing daerah.

Patofisiologi

Masuknya kuman Salmonella typhi (S.Typhi) dan Salmonella parathypi (S.Parathypi) ke dalam

tubuh manusia terjadi melalui mekanisme makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman

dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang

biak. Bila respon imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik, maka kuman akan menembus

sel-sel epitel (terutama sel M) dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman

berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan

berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plak Peyeri ileum distal dan

kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikum kuman yang

terdapat pada makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakterimia pertama yang

asimptomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendothelial tubuh terutama di hati dan limfa.

Di organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau

9

ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi sehingga mengakibatkan

bakterimia kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.

Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan

empedu diekskresikan secara intermiten ke lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses

dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang

kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman

Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan

gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas

vaskuler, gangguan mental, dan koagulasi.

Di dalam plak Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan. Perdarahan

saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plak Peyeri yang sedang mengalami

nekrosis dan hiperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuklear di dinding usus. Proses patologi

jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat menghasilkan

perforasi. Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya

komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernafasan, dan gangguan organ

lainnya.

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis secara umum bekaitan dengan perjalanan infeksi kuman.

1. Demam. Pada demam tifoid, pola panas badan yang khas adalah tipe step ladder temperature

chart dimana peningkatan panas terjadi secara perlahan-lahan, terutama pada sore hingga malam

hari dan mencapai titik tertingginya pada akhir minggu pertama, setelah itu demam akan

bertahan tinggi hingga pada minggu ke 4 demam turun perlahan secara lisis.

2. Lidah tifoid. Pada pemeriksaan fisik, lidah tifoid digambarkan sebagai lidah yang kotor pada

pertengahan, sementara hiperemi pada tepi dan ujungnya.

3. Bradikardi relatif. Pada penderita tifoid peningkatan denyut nadi tidak sesuai dengan

peningkatan suhu, dimana seharusnya peningkatan 1°C diikuti oleh peningkatan denyut nadi

sebanyak 8 kali/menit. Bradikardi relatif adalah keadaan dimana peningkatan suhu 1°C tidak

diikuti oleh peningkatan nadi 8 kali/menit. Bradikardi relatif jarang terjadi pada anak.

4. Gejala saluran pencernaan (anoreksia, mual, muntah, obstipasi, diare, perasaan tidak enak di

perut, meteorismus).

5. Gejala infeksi akut lainnya (malaise, nyeri kepala, pusing, nyeri otot).

6. Hepatomegali, splenomegali.

7. Gangguan kesadaran berupa apatis, somnolen, stupor, delirium, sampai koma.

10

Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan hematologi rutin didapatkan leukopeni atau leukopeni relatif, kadang-

kadang dapat juga terjadi leukositosis, neutropeni, limfositosis, aneosinofilia, dengan atau tanpa

penurunan hemoglobin (anemia) bergantung pada komplikasi yang melibatkan perdarahan saluran

cerna, dengan hematokrit, trombosit dalam rentangan normal atau dapat terjadi trombositopenia.

Uji widal dilakukan untuk mendeteksi adanya antibody terhadap kuman Salmonella typhi. Uji

widal dikatakan bernilai bila terdapat kenaikan titer widal 4 kali lipat atau titer widal O > 1/320, titer

H > 1/160 (dalam sekali pemeriksaan).

Sesuai dengan kemampuan SDM dan tingkat perjalanan penyakit demam tifoid, maka

diagnosis klinis demam tifoid diklasifikasikan atas :

1. Possible Case

Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala demam, gangguan saluran

cerna, gangguan pola buang air besar dan hepato/splenomegali. Sindrom demam tifoid belum

lengkap. Diagnosis ini hanya dibuat pada pelayanan kesehatan dasar.

2. Probable Case

Telah didapatkan gejala klinis lengkap atau hampir lengkap, serta didukung oleh gambaran

laboratorium yang menyokong demam tifoid (titer widal O > 1/160 atau H > 1/160 satu kali

pemeriksaan).

3. Definite Case

Diagnosis pasti, ditemukan S. Thypi pada pemeriksaan biakan atau positif S.Thypi pada

pemeriksaan PCR atau terdapat kenaikan titer Widal 4 kali lipat (pada pemeriksaan ulang 5-7

hari) atau titer widal O > 1/320, H > 1/640 (pada pemeriksaan sekali).

Penatalaksanaan

Sebagian besar pasien demam tifoid dapat dirawat dirumah dengan tirah baring, isolasi yang

memadai, pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi, pemberian obat (simptomatis dan kausatif). Untuk

kasus berat dapat dirawat di rumah sakit agar perawatan dapat dilakukan dengan seksama.

Chloramphenicol masih merupakan pilihan utama pada pengobatan demam tifoid. Dosis yang

diberikan adalah 100mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian selama 10-14 hari atau 5-7 hari

setelah demam turun. Kelemahan chloramphenicol adalah tingginya angka relaps dan karier, namun

pada anak hal tersebut jarang dilaporkan.

11

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi adalah perforasi gastrointestinal atau perdarahan hebat,

meningitis, endokarditis, dan pneumonia yang mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

Prognosis

Prognosis tergantung pada ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada

tidaknya komplikasi. Risiko menjadi karier rendah pada anak anak, dan meningkat sesuai dengan

usia.

Pencegahan

Perhatikan kualitas makanan dan air minum. S. typhi akan mati pada suhu 57°C untuk

beberapa menit. Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid.

12

DAFTAR PUSTAKA

Hassan, et all., 2007. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Pawitro U.E., Noorvitry M., Darmowandowo W., 2002. Ilmu Penyakit Anak : Diagnosa dan

Penatalaksanaan edisi 1. Jakarta : Salemba Medika pp 1-43

Soedarmo S., Garna H., Hadinegoro S., Satari H., Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. Jakarta :

Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI pp 338-346

Tumbelaka A.R., Retnosari S., 2001. Imunodiagnosis Demam Tifoid. Jakarta : BP FKUI pp 65-73

Wahab, Samik A., 1996. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Volume 2. Jakarta : EGC

Growth reference 5-19 years. http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/index.html

13

14