RS Permata Pamulang

Jl. Demang Lebar Daun No. 70 Palembang

Telp. 0711 - 311866 / 312866

Fax. 0711 - 355553PANDUAN PRAKTIK KLINIK

Tentang

Demam Berdarah Dengue

DISAHKAN OLEH

DIREKTURdr. Halipah Mahyuddin, SpTHT,MM

NO. Dok : 01/PPK-1/X/2014TANGGAL : 10 Nopember 2014

REVISI KE :NOMOR REVISI :TANGGAL :

A. Pengertian ( Definisi )

Demam berdarah dengue adalah suatu penyakit demam akut 2 -7 hari dan pada saat panas turun disertai / disusul dengan gangguan hemostatik dan kebocoran plasma (plasma leakage) yang disebabkan oleh virus genus Flavivirus, famili Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe yaitu den-1, den-2, den-3 dan den 4, melalui perantara nyamuk Aedes aegeypti atau aedes albopictus.

B. AnamnesisDemam merupakan tanda utama, terjadi mendadak tinggi, selama 2-7 hari. Disertai lesu, tidak mau makan, dan muntah. Pada anak besar dapat mengeluh nyeri kepala, nyeri otot, dan nyeri perut. Diare kadang-kadang dapat ditemukan. Perdarahan paling sering dijumpai adalah perdarahan kulit dan mimisan.

C. Pemeriksaan Fisik Gejala klinis DBD diawali demam mendadak tinggi, facial flush, muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorokan dengan faring hiperemis, nyeri di bawah lengkung iga kanan. Gejala penyerta tersebut lebih mencolok pada DD daripada DBD.

Hepatomegali dan kelainan fungsi hati lebih sering ditemukan pada DBDPerbedaan antara DD dan DBD adalah pada DBD terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan perembesan plasma, hipovolemia dan syok.

Perembesan plasma mengakibatkan ekstrravasasi cairan ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal selama 24 - 48 jam.Fase kritis sekitar hari ke 3 hingga hari ke 5 perjalanan penyakit. Pada saat ini suhu turun, yang dapat merupakan awal penyembuhan pada infeksi ringan namun pada DBD berat merupakan tanda awal syok.

Perdarahan dapat berupa petekie, epistaksis, melena, ataupun hematuri. Tanda - tanda syok :

Anak gelisah, sampai penurunan kesadaran, sianosis.

Nafas cepat nadi teraba lembut kadang-kadang tidak teraba

Tekanan darah turun, tekanan nadi < 10 mmHg

Akral dingin, capilary refill menurun Diuresis menurun sampai anuria

Apabila syok tidak dapat segera di atasi, akan terjadi asidosis metabolik dan perdarahan hebat.

D. Kriteria DiagnosisDiagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO 1997)

Kriteria klinis :A. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2 -7 hari.

B. Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena.C. Pembesaran hatiD. Syok, ditandai nadi cepat dan lemahserta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah.

Kriteria laboratoriumA. Trombositopenia ( < 100.000/ul atau kurang)B. Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit > 20 % menurut standar umur dan jenis kelamin.

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan : Dua kriteria klinis pertama + trombositopenia dan hemokonsentrasi, serta dikonfirmasi secara uji serologik hemaglutinasi

E. DiagnosisDemam Berdarah Dengue

F. Diagnosis Banding Selama fase akut penyakit, sulit untuk membedakan DBD dari DD dan penyakit virus lain yang ditemukan di daerah tropis. Maka untuk membedakan dengan campak, rubela, demam tifoid, atau penyakit darah seperti ITP, leukemia atau anemia aplastik, gejala penyerta lain seperti batuk, pilek, demam, menggigil , pucat, ikterus dan lainnya. Penyakit infeksi lain seperti sepsis, meningitis, meningokokus.

Penyakit darah seperi ITP , leukemia atau anemia aplastik

G. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium

Darah perifer, kadar hemoglobin, leukosit dan hitung jenis, hematokrit, trombosit. Pada apusan darah perifer juga dapat dinilai limfosit plasma biru, peningkatan 15% menunjang diagnosis DBD.

Uji serologis, uij hemaglutinasi inhibisi dilakukan saat fase akut dan fase konvalesens.

infeksi primer, serum akut < 1:20, serum konvalesens naik 4x atau lebih namun tidak melebihi 1:1280 infeksi sekunder, serum akut < 1:20, konvalesens 1:2560,serum akut 1:20, konvalesens naik 4x atau lebihPersangkaan infeksi sekunder yang baru terjadi : serum akut 1:1280, serum konvalesens dapat lebih besar atau sama.Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan foto dada, dilakukan atas indikasiDalam keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan radiologis pada perembesan plasma 20-40%

Pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan.Kelainan radiologi, dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah hilus kanan, hemithoraks lebih radio opak dibandingkan kiri, kubah diafragma kanan lebih tinggi idaripada kanan, dan efusi pleura. USG : efusi pleura, kelainan dinding vesica felea dan dinding buli-buli.

H. TerapiTerapi DBD dibagi menjadi 4 bagian 1. Tersangka infeksi dengue2. DBD derajat I atau II tanpa peningkatan hematokrit3. DBD derajat II dengan peningkatan Ht 20%4. DBD derajat III dan IV

DBD tanpa syok ( derajat I dan II)

Medikamentosa Antipiretik dapat diberikan, dianjurkan pemberian parasetamol bukan aspirin Di usahakan tidak memberikan obat - obat yang tidak diperlukan ( misalnya antasid, antiemetik) untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati. Kortikosteroid diberikan pada DBD ensefalopati, apabila terdapat perdarahan salurah cerna kortikosteroid tidak diberikan. Antibiotik diberikan untuk DBD ensefalopati

Suportif Mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan perdarahan. Kunci keberhasilan terletak pada kemampuan untuk mengatasi masa peralihan dari fase demam ke fase syok disebut time of fever differvesence dengan baik.

Cairan intravena diperlukan, apabila :

Anak terus menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi, dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok.

Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala.

DBD disertai syok ( Sindrom syok dengue dan derajat III dan IV) Penggantian volume plasma segera, cairan intravena larutan ringer laktat 10-20 ml/kgbb secara bolus diberikan dalam waktu 30 menit. Apabila syok belum teratasi tetap berikan ringer laktat 20ml/kgbb ditambah koloid 20-30ml/kgbb/jam maksimal 1500 ml/hari Pemberian cairan 10ml/kgbb/jam tetap diberikan sampai 24 jam pasca syok. Volume cairan diturunkan menjadi 7ml/kgbb/jam dan selanjutnya 5ml/kgbb dan 3 ml/kgbb apabila tanda vital baik. Jumlah urin 1 ml/kgbb/jam merupakan indikasi bahwa sirkulasi membaik. Pada umumnya cairan tidak diperlukan lagi 48 jam setelah syok teratasi. Oksigen 2-4 l/menit pada DBD syok Koreksi asidosis metabolik dan elektrolit pada DBD syok. Indikasi pemberian darah

Terdapat perdarahan secara klinis Setelah pemberian cairan kristaloid dan koloid, syok menetap, hematokrit turun, diduga telah terjadi perdarahan, berikan darah segar 10 ml/kg Apabila kadar hematokrit tetap > 40%, maka berikan darah volume kecil Plasma segar beku dan suspensi trombosit berguna untuk koreksi gangguan koagulopati atau koagulasi intravaskuler diseminata (KID) pada syok berat yang menimbulkan perdarahan masif. Pemberian transfusi suspensi trombosit pada KID harus selalu disertaibplasma segar ( berisi faktor koagulasi yang diperlukan ) untuk mencegah perdarahan lebih hebat.

DBD Ensefalopati

Pada ensefalopati cenderung terjadi edem otak dan alkalosis, maka bila syok telah teratasi, cairan diganti dengan caiaran yang tidak mengandung HCO 3 dan jumlah cairan segera dikurangi. Larutan ringer laktat segera ditukar dengan larutan Nacl 0.9% : Glukosa 5% = 3:1

Lain lain ( rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll )Pasien DBD perlu dirujuk ke ICU Anak atas indikasi :- syok berkepanjangan ( syok tidak teratasi lebih dari 60 menit)- syok berulang ( pada umumnya disebabkan oleh perdarahan internal )- perdarahan saluran cerna hebat- DBD ensefalopati

I. Edukasi Tidak membiarkan adanya genangan air bersih disekitar lingkungan tempat tinggal dengan melakukam 3M

Memakai repellant

Memberantas jentik nyamuk

J. PrognosisAd vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad funsionam : dubia ad bonam

K. Tingkat EvidensI/II/III/IV

L. Tingkat RekomendasiA/B/C

M. Penelaah kritis

1. dr. Soni Hakkun Harsono, SpA2. .

3. .

4. .

N. Indikator Medis

O. Kepustakaan : 1. Buku ajar Ilmu Kesehatan Anak : Infeksi dan penyakit tropis, edisi pertama. Sumarmo PS, Garna H, Hadinegoro SR, penyunting. Edisi pertama. Jakarta, Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2002.

2. Red book. Report of the committee on infectious diseaseas. Pickering LK, Peter G, Baker CJ, Gerber MA, Macdonald NE, Orenstein WA, Patriarca P, penyunting. Edisi ke 25. Elk Grove Village, Philadelphia: American Academy of Pediatrix,2000.

3. Krugman Textbook of Infectious Diseases of Children. Gershon AA, Hotes PJ, Katz SL. Edisi ke 10. Philadelphia: Mosby, 2004.

4. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag SMF Ilmu Kesehatan Anak: Divisi Tropik dan Menular, edisi III. Darmawandono Widodo, Kaspan Faried. Surabaya,2006.

5. Nelson Textbook of Pediatric. Behrman RE, Vaughan III VC, Nelson WE, penyunting.Edisi ke 13. Philadelphioa: WB Saunders 2002.

Disetujui oleh :

Ketua Komite Medis

---------------------------------------------------------------Dibuat Oleh :

Ketua SMF Anak

------------------------------------------------------------