data ppdmht plus foto
DESCRIPTION
dataTRANSCRIPT
FOTO KEGIATAN BULAN DESEMBER 2015
NAMA FASKES: PUSKESMAS BANYUANYARREKAPITULASI PENGAJUAN TAGIHAN GDS/GDP/GDPP BAGI PESERTA DMBULAN : Desember 2015
NO TGL PELAYANAN
NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA
L/P PISA NO HPBULAN MULAI
TERDAFTARHASIL LAB TOTAL
BIAYA
GDA GDP GDPP
13 Desember 2015
H MUNIR MOHTAR ‘0000081439301 L P 081913582000 Januari 2013 159mg/dl mg/dl Rp.10000
23 Desember 2015 NISBATAL MABRUROH 000081439312 P I 081331250567 Januari 2013 149 mg/dl mg/dl
Rp.10000
33 Desember 2015 SYAIFUL BAHRI 000011668289 L P 087850870440 Januari 2013 167 mg/dl mg/dl
Rp.10000
43 Desember 2015 ENDANG TRISNAWATI 0000116732068 P I 087750742996 Januari 2013 158 mg/dl mg/dl
Rp.10000
53 Desember 2015 H MASBIRUN 0000116677844 L P 081937296951 Januari 2013 163 mg/dl mg/dl
Rp.10000
63 Desember 2015 Tn AHMAD FAUZI 00001048012525 L P 081938416020 Januari 2013 468 mg/dl mg/dl
Rp.10000
73 Desember 2015 SUPARMO 0000116589115 L P 081803143734 Januari 2013 168 mg/dl mg/dl
Rp.10000
83 Desember 2015 MUJIRAH 0000116687924 P I 087850406179 Januari 2013 119 mg/dl mg/dl
Rp.10000
93 Desember 2015 MARIYATUL KIPTIYAH 0001262693889 P P 085259121218 Januari 2013 mg/dl mg/dl
Rp.10000
103 Desember 2015 MOH DJOHOR ‘0000196257183 L P 085259121218 Januari 2013 510 mg/dl mg/dl
Rp.10000
113 Desember 2015 SAINAL ARIFIN 0000116569348 L P 087750012975 Januari 2013 216 mg/dl mg/dl
Rp.10000
123 Desember 2015 MISDALIANA 0000116569359 P I 0878784963225 Januari 2013 202 mg/dl mg/dl
Rp.10000
133 Desember 2015 Ny HOSINAH 000081430684 P I 081939362488 Januari 2013 210 mg/dl mg/dl
Rp.10000
143 Desember 2015 RUSTINI 0000116450583 P I 087849835463 Januari 2013 293 mg/dl mg/dl
Rp.10000
153 Desember 2015 H ACH MAHMUDI 0000116740679 L P 087849835463 Januari 2013 251 mg/dl mg/dl
Rp.10000
163 Desember 2015 Hj ST ROBIAH 000011674708 P I 085204585964 Januari 2013 133 mg/dl mg/dl
Rp.10000
173 Desember 2015 AFANDI 0000099987996 L P 085204585964 Januari 2013 99 mg/dl mg/dl
Rp.10000
183 Desember 2015 SAM’A 0000202846217 P I 081937237885 Januari 2013 193
mg/dl mg/dl Rp.10000
193 Desember 2015 HJ RODIYAH 0000081426554 P I 081803143734 Januari 2013 102
mg/dl mg/dl Rp.10000
203 Desember 2015 Hj KUTBIATIN 000081436871 P I 082140001357 Januari 2013 116 mg/dl
mg/dl Rp.10000
213 Desember 2015 SITI IMANIAH 0000116575784 P I 087750825454 Januari 2013 185 mg/dl
mg/dl Rp.10000
223 Desember 2015 WASILATUN NIKMAH 000081428657 P I 087750888329 Januari 2013 161 mg/dl
mg/dl Rp.10000
233 Desember 2015 AHMAD ZAWAWI,BA 000081428646 L P 087750888329 Januari 2013 114 mg/dl
mg/dl Rp.10000
243 Desember 2015 MAMIK SUGIARTI 0000116566378 P P 087750926727 Januari 2013 141 mg/dl
mg/dl Rp.10000
253 Desember 2015 ABD HALIM 0000116660709 L P 087750878464 Januari 2013 190 mg/dl
mg/dl Rp.10000
263 Desember 2015 IMAM YUNIARSOI 0000100003533 L P 08703245376 Januari 2013 167 mg/dl
mg/dl Rp.10000
273 Desember 2015 MOCH FANDI 0000116660294 L P 081913701390 Januari 2013 453 mg/dl
mg/dl Rp.10000
283 Desember 2015 DEWI QURAISYIN 0000116555635 P P 087814998615 Januari 2013 mg/dl
mg/dl
293 Desember 2015 HASAN ZAINI 0001286270032 P P 081937296951 Januari 2013 mg/dl
303 Desember 2015 TJIPTO RAHARDJO 000081460697 L S
081913582000Januari 2015 124 mg/dl
mg/dl Rp.10000
313 Desember 2015 HJ SUHESTRI KURNIAWATI 0000116771736 P P
081913582000Januari 2015 110 mg/dl
mg/dl Rp.10000
323 Desember 2015 ACH FADHOIL 00001166688003 L P
081913701390Januari 2015 97
mg/dl mg/dl Rp.10000
333 Desember 2015 SRI WAHYUNI 0000116688014 P I
081913701390Januari 2015 166
mg/dl mg/dl Rp.10000
343 Desember 2015 HAFFANDI 0000116600449 L P 081913628664 18 Mei 2015 169
mg/dl mg/dl Rp.10000
353 Desember 2015 SITI HAIRANI 00001165764669 P I 087850748875 18 Mei 2015 102
mg/dl mg/dl Rp.10000
363 Desember 2015 SUMARNI ‘000099987996 P P ‘000099987996 Januari 2014 175
mg/dl mg/dl Rp.10000
373 Desember 2015 SITI MUNIRAH RINI ‘0001048909195 P I ‘0001048909195 Januari 2014
mg/dl mg/dl Rp.10000
383 Desember 2015 SRI KURNIATI ‘0000768950864 P I ‘0000768950864 Januari 2014
mg/dl mg/dl Rp.10000
393 Desember 2015 HARDI SURANTO ‘0000768947163 L P ‘0000768947163 Januari 2014
mg/dl mg/dl Rp.10000
403 Desember 2015 SITI MANNAH ‘000081433001 P I ‘000081433001 Januari 2014 125
mg/dl mg/dl Rp.10000
41
3 Desember 2015
SITI RUKAYYAH
“
‘0000116758844 P I Januari 2015 118
mg/dl mg/dl Rp.10000
423 Desember 2015 MOH ARIFIN 0000116761511
Desember 2015 134
Mg/dl mg/dl Rp.10000
433 Desember 2015 MUTMAINAH 0000116614168 Januari 2015 130
Mg/dl mg/dl Rp.10000
443 Desember 2015 AMIRUDDIN ‘0001876207735
Desember 2015 241
Mg/dl mg/dl Rp.10000
453 Desember 2015 SITI KUSTANTIJAH 0000116670609 P I
Pabruari 2015 122
Mg/dl mg/dl Rp.10000
463 Desember 2015 FUDOLI 0000116746773 L P Januari 2015 229
Mg/dl mg/dl Rp.10000
mg/dl Rp.10000
473 Desember 2015 ENJO 0001048003896 L P Juli 2015 205
mg/dl Rp.10000
KETERANGAN ; Sampang , 3 Desember 2015Tagihan dilampiri : FASKES TK I1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) 3 rangkap PUSKESMAS BANYUANYAR2. Rekapitulasi pengajuan klaim GDA(FPK) rangkap 33. Kwitansi bermaterai 3 rangkap4. Laporan Pemantauan PPDM5. Foto copy kartu Peserta dr.INDAH NURSUSANTI6. Bukti Pelayanan pemeriksaan GDA NIP.19720302 200011 2 001
NAMA FASKES: PUSKESMAS BANYUANYARREKAPITULASI PENGAJUAN TAGIHAN GDS/GDP/GDPP BAGI PESERTA DMBULAN : MEI 2015
NO TGL PELAYANAN
NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA
L/P PISA NO HPBULAN MULAI
TERDAFTARHASIL LAB TOTAL
BIAYA
GDA GDP GDPP
128 Agustus 2015
H MUNIR MOHTAR ‘0000081439301 L P 081913582000 Januari 2013 144 mg/dl mg/dl Rp.10000
220 Mei 2015 NISBATAL MABRUROH 000081439312 P I 081331250567 Januari 2013 177 mg/dl mg/dl
Rp.10000
320 Mei 2015 SYAIFUL BAHRI 000011668289 L P 087850870440 Januari 2013 259 mg/dl mg/dl
Rp.10000
420 Mei 2015 ENDANG TRISNAWATI 0000116732068 P I 087750742996 Januari 2013 323 mg/dl mg/dl
Rp.10000
520 Mei 2015 H MASBIRUN 0000116677844 L P 081937296951 Januari 2013 mg/dl mg/dl
620 Mei 2015 Tn AHMAD FAUZI 00001048012525 L P 081938416020 Januari 2013 209 mg/dl mg/dl
Rp.10000
720 Mei 2015 SUPARMO 0000116589115 L P 081803143734 Januari 2013 133 mg/dl mg/dl
Rp.10000
820 Mei 2015 MUJIRAH 0000116687924 P I 087850406179 Januari 2013 122 mg/dl mg/dl
Rp.10000
920 Mei 2015 SUMARNI 0000116559764 P P 085259121218 Januari 2013 110 mg/dl mg/dl
Rp.10000
1020 Mei 2015 MOH DJOHOR ‘0000196257183 L P 085259121218 Januari 2013 537 mg/dl mg/dl
Rp.10000
1120 Mei 2015 SAINAL ARIFIN 0000116569348 P I 087750012975 Januari 2013 192 mg/dl mg/dl
Rp.10000
1220 Mei 2015 MISDALIANA 0000116569359 P I
0878784963225
Januari 2013 mg/dl mg/dl
1320 Mei 2015 Ny HOSINAH 000081430684 L P 081939362488 Januari 2013 189 mg/dl mg/dl
Rp.10000
1420 Mei 2015 RUSTINI 0000116450583 P I 087849835463 Januari 2013 164 mg/dl mg/dl
Rp.10000
1520 Mei 2015 H ACH MAHMUDI 0000116740679 L P 087849835463 Januari 2013 451 mg/dl mg/dl
Rp.10000
1620 Mei 2015 Hj ST ROBIAH 000011674708 P I 085204585964 Januari 2013 226 mg/dl mg/dl
Rp.10000
1720 Mei 2015 AFANDI 0000099987996 P P 085204585964 Januari 2013 199 mg/dl mg/dl
Rp.10000
1820 Mei 2015 SAM’A 0000202846217 P P 081937237885 Januari 2013 165 mg/dl mg/dl Rp.10000
1920 Mei 2015 HJ RODIYAH 0000081426554 P P 081803143734 Januari 2013 103 mg/dl mg/dl Rp.10000
2020 Mei 2015 Hj KUTBIATIN 000081436871 P I 082140001357 Januari 2013 122 mg/dl
mg/dl Rp.10000
2120 Mei 2015 SITI IMANIAH 0000116575784 L P 087750825454 Januari 2013 mg/dl
mg/dl
2220 Mei 2015 WASILATUN NIKMAH 000081428657 P P 087750888329 Januari 2013 514 mg/dl
mg/dl Rp.10000
2320 Mei 2015 AHMAD ZAWAWI,BA 000081428646 L P 087750888329 Januari 2013 230 mg/dl
mg/dl Rp.10000
2420 Mei 2015 MAMIK SUGIARTI 0000116566378 L P 087750926727 Januari 2013 133 mg/dl
mg/dl Rp.10000
2520 Mei 2015 ABD HALIM 0000116660709 L S 087750878464 Januari 2013 149 mg/dl
mg/dl Rp.10000
2620 Mei 2015 IMAM YUNIARSOI 0000100003533 P P 08703245376 Januari 2013 249 mg/dl
mg/dl Rp.10000
2720 Mei 2015 MOCH FANDI 0000116660294 L P 081913701390 Januari 2013 mg/dl
mg/dl
2820 Mei 2015 DEWI QURAISYIN 0000116555635 P I 087814998615 Januari 2013 mg/dl
mg/dl
2920 Mei 2015 HASAN ZAINI 0001286270032 P P 081937296951 Januari 2013 451 mg/dl
mg/dl Rp.10000
3020 Mei 2015 TJIPTO RAHARDJO 000081460697 L P
081913582000 Januari 2015 mg/dl mg/dl
3120 Mei 2015 HJ SUHESTRI KURNIAWATI 0000116771736 L P
081913582000 Januari 2015 89 mg/dl mg/dl Rp.10000
3220 Mei 2015 ACH FADHOIL 00001166688003 L P 081913701390 Januari 2015 mg/dl
3320 Mei 2015 SRI WAHYUNI 00000116688014 P I 081913701390 Januari 2015 mg/dl
3420 Mei 2015 HAFFANDI 0000116600449 L P 081913628664 18 Mei 2015 339 mg/dl Rp.10000
3520 Mei 2015 SITI HAIRANI 00001165764669 L P 087850748875 18 Mei 2015 184 mg/dl Rp.10000
3620 Mei 2015 MOH ARIFIN 0000116761511 L P Januari 2014 293 mg/dl Rp.10000
3720 Mei 2015 HJ SITI FATIMAH ISHAK 0000116671184 P I Januari 2014 358 mg/dl Rp.10000
3820 Mei 2015 SITI RUKOYYAH 00001167588844 P P Januari 2014 118 mg/dl Rp.10000
3920 Mei 2015 MA’RUF 0000116671195 P P Januari 2014 266 mg/dl Rp.10000
4020 Mei 2015 SITI HAWWAK 0000081455253 P P Januari 2014 136 mg/dl Rp.10000
4120 Mei 2015 SITI FATIMAH 0000116671184 P P Januari 2014 423 mg/dl Rp.10000
4220 Mei 2015 MAESAROH 0000811442888 P P Januari 2014 136 mg/dl Rp.10000
4320 Mei 2015 MATSUI 0000765807235 L P Januari 2014 156 mg/dl Rp.10000
4420 Mei 2015 NASIYEH 0000768781001 P P Januari 2014 61 mg/dl Rp.10000
4520 Mei 2015 WASYIK HS 0000116542528 L P Januari 2014 133 mg/dl Rp.10000
4620 Mei 2015 OMI HARYATI 0000116542539 P I Januari 2014 130 mg/dl Rp.10000
4720 Mei 2015 SALMA AL B 000081453317 L P Januari 2014 162 Mg/dl Rp.10000
4820 Mei 2015 BUNAVI 000768793893 L P Januari 2014 111 Mg/dl Rp.10000
4920 Mei 2015 MIRUSAWWIR 000768774475 L P Januari 2014 138 mg/dl Rp.10000
5020 Mei 2015 MAHRUBAH 000788779684 P I Januari 2014 211 mg/dl Rp.10000
5120 Mei 2015 SUMIYATI 000768822139 P i Januari 2014 215 mg/dl Rp.10000
KETERANGAN ; Sampang , 28 Agustus 2015Tagihan dilampiri : FASKES TK I1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) 3 rangkap PUSKESMAS BANYUANYAR2. Rekapitulasi pengajuan klaim GDA(FPK) rangkap 33. Kwitansi bermaterai 3 rangkap4. Laporan Pemantauan PPDM5. Foto copy kartu Peserta dr.INDAH NURSUSANTI6. Bukti Pelayanan pemeriksaan GDA NIP.19720302 200011 2 001