Data Koyan Senin 16 Juli 2012

Download Data Koyan Senin 16 Juli 2012

Post on 08-Dec-2014

122 views

Category:

Documents

10 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

etewr3wewe2cq2e

TRANSCRIPT

<p>Bed : 01 Nama pasien : Markaluddin / / 52 tahun No. RM : 84.05.78 Tanggal masuk : 8 Juli 2012, H 8 Ppds : dr. Ernita Coass : Olin Anamnesa : KU : Mual muntah KT : kesemutan pada kedua tangan dan kaki RPT : osteoporosis PD yang mendukung: RPO : tidak jelas Thorax :Inspeksi : Simetris Status Present Sens TD Pulse RR T : CM : : : :Palpasi : SF ka = ki Perkusi : sonor Auskultasi : SP : vesikuler ST : Abdomen : Inspeksi : Simetris Palpasi : Soepel, Hepar teraba 5cm BAC Perkusi : Timpani Auskultasi : Peristaltik (+) N</p> <p>mmHg x/i, reg, T/V cukup x/i, reg 0 C</p> <p>DD/ : - PJK (iskemik anterolateral) + dispepsia Tipe like dismoliti - PJK (iskemik anterolateral) + dispepsia Tipe like nonspesifik Ds : PJK (iskemik anterolateral) + dispepsia Tipe like dismoliti Hasil lab yg mendukung : Urinalisa : ruangan(protein +1) Feses Rutin : Darah rutin : Hb : 13,8 gr/dl Leukosit : 9.500 uL Ht : 39,9 % Trombosit : 180.000 uL LED : LFT : Bil. Tot : Bil. Direct : Alk. Phosp : SGOT : 45 u/l SGPT : 48 u/l Albumin :Globulin :Therapy : - Tirah baring - O2 2-3 L/i - Diet MB - Cefadroxyl 2x500 mg (H6) - Amitriptilin 2x25 mg - ISDN 3x5 - Na. Diclofenac 2x1 RFT : Ureum : 37 mg/dl Creatinin : 0,71 mg/dl Uric acid : 3,1 mg/dl Cr. Clearance: Elektrolit : Na: 122 K: 4,0 Cl: 91 Foto thorax PA: Bronkitis EKG : SR, 75x/i, Myokard iskemik luas USG abd : USG ginjal &amp; sal.kemih: Foto radiologi lainnya (CT Scan, BNO-IVP,dll): Gastroskopi : Funduscopy :</p> <p>-</p> <p>Omeprazole 20mg 2x1 Metoclopramide 3x1 Alprazolam 1x0,5 Vit.b comp 2x3 Betadine kumur</p> <p>Hasil/jawaban konsul: devisi fisioterapi: LBP Daftar masalah :</p> <p>Bed Nama pasien No. RM Tanggal masuk Ppds Coass Anamnesa KU KT RPT</p> <p>: 03 : Sarijan / / 47 tahun : 84.05.78 : 14 Juli 2012, H 2 : dr. juang : Luchia + sari : : sesak nafas : demam( ),batuk( ), sakit kepala( ), mual( ), muntah( ) : hipertensi sejak 3 blan lalu, td teringgi 200/110 DM sjak 4th lalu kgd tertinggi 508mg/dl CKD sdah HD 10X freq 2x/mggu TB dengan oat 6blan sdah dnyatakan smbuh RPO : amoxicillin Asam mefenamat PD yang mendukung: Anemis(+), dispnoe(+). Oedem(+) Status Present Konj pucat(+) Sens : CM Thorax :Inspeksi : Simetris TD : mmHg Palpasi : SF ka = ki Pulse : x/i, reg, T/V cukup Perkusi : sonor RR : x/i, reg Auskultasi : SP : ekspirasi memanjang 0 T : C ST : wheezing ke 2paru Ronki basah keduaparu DD/ : Tapping pain (+) - CKD stage V ec HN dg HD regular + pneumonia Ekstremitas: sup dan Inf (oedem) Ds : - CKD stage V ec HN dg HD regular + pneumonia Hasil lab yg mendukung : Urinalisa : ruangan(protein +1) RFT : Ureum : 135 mg/dl Feses Rutin :Creatinin : 0,71 mg/dl Darah rutin : Hb : 7,6 gr/dl Uric acid : 3,1 mg/dl Leukosit : 11.000 uL Cr. Clearance: Ht :20,9 % Elektrolit : Na: 122 K: 6,1 Cl: 111 Trombosit : 170.000 uL Foto thorax :LED : EKG : ? LFT : Bil. Tot : 0,52mg/dl USG abd :Bil. Direct : 0,14 mg/dl USG ginjal &amp; sal.kemih: Alk. Phosp : 121u/l Foto radiologi lainnya (CT Scan, BNO-IVP,dll): SGOT : 17 u/l SGPT : 10 u/l Glukosa adrandom : 121mg/dl Funduscopy : Albumin :Globulin :Therapy : - Tirah baring - O2 2-4 L/i - Diet ginjal 1800kkal, 60gr protein - Inj Ceftriaxon 1gr/12jam (H2) - Captopril 2x12,5 mg - Ambroxol syr 3xC1 - As.folat 3x1 Hasil/jawaban konsul: Daftar masalah :</p> <p>Bed : 4 Nama pasien : Tioman sagala / / 73 tahun No. RM : 66.88.90 Tanggal masuk : 28 Juni 2012,Hari rawatan 19 Ppds : dr. Juang Coass : Puji + leny Anamnesa : PD yang mendukung: KU : Sesak Nafas KT : Batuk Berdahak (+),sariawan Thorax : Inspeksi : Simetris RPT RPO Status Present Sens TD Pulse RR T DD/ Ds : Ca colorectal siklus V,Tb paru : kemoterapi siklus v,OAT : CM : : : : mmHg x/i, reg, T/V cukup x/i, reg 0 C</p> <p>Palpasi : SF ka = ki Perkusi : sonor pada kedua lap.paru Auskultasi : SP : Bronkial ST : Ronki basah diseluruh lap.paru</p> <p>: COPD eksaserbasi akut + post kemoterapi siklus V u/i Ca colorectal + AKI std.Injuri +OC + GA : COPD eksaserbasi akut + post kemoterapi siklus V u/i Ca colorectal + AKI std.Injuri +OC + GA</p> <p>Hasil lab yg mendukung : RFT : Ureum : 57 Urinalisa : Creatinin : 3,01 Feses Rutin : Uric acid : 8,0 Darah rutin : Hb : 9,4 gr/dl Cr. Clearance: Leukosit : 11.400 uL Elektrolit : Na: 136 K: 3,0 Cl: 108 Ht : EKG : Trombosit : 270.000 uL Foto thorax PA: Bronkopneumonie LED : 2 mm/ jam USG ginjal &amp; sal.kemih: Nefritis glomerulus + kista LFT : Bil. Tot : 0,51 mg/dl ginjal kiri Bil. Direct : 0,18 mg/dl Kultur sputum : sensitive amikacin,meropenem Alk. Phosp : 97 u/l BTA DS 3x : (-) SGOT : 33 u/l SGPT : 19 u/l Funduscopy : Albumin : 2,55 Globulin : Therapy : - Tirah baring - O2 2-4 L/i - Diet MB - Nacl o,9 % 20 gtt/i - Drips combiflex 1 flash /hr - Inj. Meropenem 1 gr/8 jam/iv (H11) - Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam - Inj.Ondensentron 1 amp/8 jam - Ambroxol syr 3xC1</p> <p>-</p> <p>Nistatin drop 4x2 cc Allopurino; 1x100mg H2O3 3 % gargel fls 3x1 Nebule ventolin +flexotide 1 amp/6jam Aminophilin 1 amp dalam 500 cc Nacl /8 jam 20gtt/i KSR 1x1 Albumin 3 fls (hari ke 3) PCT 3x500 Betadine gargel</p> <p>Jawaban konsul nefrologi AKI std.injuri Daftar masalah : PAI belum dijawab</p> <p>Bed : 05 Nama pasien : Maruli Tua Sinaga / / 51 tahun No. RM : 84.63.71 PD yang mendukung: Tanggal masuk : 15 Juli 2012 Ppds : dr. Reni Coass : yanti + dodo Anamnesa KU : Muntah darah KT : BAB hitam ( ) RPT RPO Status Present Sens TD Pulse RR T : tidak jelas : tidak jelas : CM : : : :</p> <p>mmHg x/i, reg, T/V cukup x/i, reg 0 C</p> <p>DD/ : - PSMBA ec gastritis erosifa + anemia ec perdarahan -PSMBA ec ulcer bleeding + anemia ec deff. Fe - PSMBA ec stress ulcer + anemia ec peny.kronis Ds : PSMBA ec gastritis erosifa + anemia ec perdarahan Hasil lab yg mendukung : Urinalisa : RFT Ureum Feses Rutin : Creatinin Darah rutin : Hb : 3,7gr/dl Uric acid Leukosit : 9400 uL Cr. Clearance Ht : 13,5% Trombosit : 350.000 uL Elektrolit: Na: K: LED Glukosa adrandom : 106 Therapy : :mg/dl Funduscopy :-</p> <p>: : : :</p> <p>mg/dl mg/dl mg/dl Cl:</p> <p>Tirah baring Pasang NGT terbuka spooling Nacl bilas antasida syr CII Puasa 6-8 jam IVFD Nacl 0,9 % 30 gtt/i Inj,ozid 80 mg pertama lalu dilanjutkan 40 mg /12 jam Inj. Transamin 1 amp/8 jam Renc. Transfusi PRC 5 bag @ 175 cc</p> <p>Hasil/jawaban konsul: Daftar masalah : - Pasien baru penjajakan belum dilakukan kecuali darah rutin</p> <p>Bed : 05 Nama pasien : Jhoni herianto / / 44 tahun No. RM : 84.45.64 PD yang mendukung: Tanggal masuk : 12 Juli 2012 Thorak Inspeksi : normochest Ppds : dr. Juang Palpasi : Sf Ka = ki Coass : ayu + andar Perkusi : Sonor Anamnesa Auskultasi : SP :ekspirasi memanjang KU : sesak nafas (-) ST : ronki basah di kedua lap.paru KT : Demam,mual,muntah.BAK Sedikut vol.300-400cc/hari, Kaki bengkak. RPT : RPO : Status Present Sens TD Pulse RR T DD/ : : : : : CM 160/70 100 30 37,8</p> <p>mmHg x/i, reg, T/V cukup x/i, reg 0 C</p> <p>: - CKD stge V ec PNC + sepsis ec pneumonie -CKD stge V ec PGOI + Tb paru -CKD stge v ec HN + mikosis paru</p> <p>Ds : - CKD stge V ec PNC + sepsis ec pneumonie Hasil lab yg mendukung : Urinalisa : protein ++,eritrosit 6-8/lpb, RFT Ureum PH: 5, Nitrit : bakteri + Creatinin Feses Rutin : Uric acid Darah rutin : Hb : 8,6gr/dl Cr. Clearance Leukosit : 22.700 uL Ht : 20,4 % Elektrolit: Na:143 Trombosit : 259.000 uL Protrombin time : 21,4 Funduscopy : INR : 1,90 D-dimer : &gt;4000 LED :Glukosa adrandom : mg/dl Therapy : Tirah baring 02 2-4 l/i Trhree way dan kaeter terpasang Diet ginjal 18kkal + 36 gr protein ( diet sonde) IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/i Inj. Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam/iv (H3) Drips ciprofloxacin 400 mg/24 jam (H4) Inj furosemid 1 amp/12 jam Inj.metoclopamid 1amp/8jam</p> <p>: 235 mg/dl : 9,82 mg/dl : 10,5 mg/dl : K: 3,9 Cl: 109</p> <p>- As.folat 3x1 - CPZ 1x25mg Hasil/jawaban konsul: Daftar masalah : -Menunggu hasil urinalisa PK dan elektrolit -Rencana foto thoraks PA,kultur sputum,BTA DS 3X dan kultur darah -Konsul PTI,konsul PAI dan konsul nefrologi dan hipertensi -HD kedua gagal karena perdarahan</p> <p>Bed : 07 Nama pasien : Tugiman Sy / / 60 tahun No. RM : 84..61.07 Tanggal masuk : 12 Juli 2012 Ppds : dr. Reni Coass : Eliani Anamnesa : KU : Nyeri ulu hati KT : Mual ( ), Muntah ( ), perut kembung ( ), Mencret ( ) RPT : HT + DM RPO : Captopril Status Present PD yang mendukung: Sens : CM Abdomen : Palpasi : nyeri tekan epigastrium TD : mmHg Pulse : x/i, reg, T/V cukup RR : x/i, reg 0 T : C DD/ : -Dispepsia tipe non spesifik + DM tipe 2 + kolelitiasis - Dispepsia tipe like ulcer + DM tipe 2 + kolelitiasis Ds : - Dispepsia tipe non spesifik + DM tipe 2 + kolelitiasis Hasil lab yg mendukung : Urinalisa : RFT : Ureum : Feses Rutin : Creatinin : Darah rutin : Hb : 13,4 gr/dl Uric acid : Leukosit : 8.900 uL Cr. Clearance: Ht : 41,5 % Elektrolit : Na: K: Trombosit : 292.000 uL EKG :LED : Foto thorax PA: LFT : Bil. Tot : 1,06 mg/dl USG Ginjal: Bil. Direct : 0,43mg/dl Alk. Phosp : 198 u/l BNO : SGOT : 115u/l Gastroskopi : SGPT : 48 u/l Therapy : Funduscopy :- Tirah baring - IVFD Rl 20 gtt/i - Inj. Ketorolac 1 amp / 8 jam - Omeprazol 2x20mg - Ulsidek 3x500mg</p> <p>mg/dl mg/dl mg/dl Cl:</p> <p>Hasil/jawaban konsul : Daftar masalah : -</p> <p>Bed : 08 Nama pasien : Sagimun No. RM : 84.47.70 Tanggal masuk : 02 Juli 2012, H 4 Ppds : dr. Juang Coass : thasa + elrica Anamnesa KU KT RPT RPO Status Present Sens TD Pulse RR T</p> <p>/ / 48 tahun</p> <p>PD yang mendukung: Mata: konj palp: pucat(+),sclera ikterik(+) Thorak: Auskultasi :desah systole(+) Abdomen:nyeri tekan kuadran knan atas (+)</p> <p>: lemas : sesak nafas( ), badang kuning : riw hipertensi blan ini td teringgi 190/70 : jamu(kunyit+gula merah 3x/hr smrs) : CM : mmHg : x/i, reg, T/V cukup : x/i, reg 0 : C</p> <p>DD; CHF fc II-III ec MI/MS+ liver kongesti dd hepatitis iskemik+ AKI stad. Risk+ hipoalbuminemia+psmba ec stress ulcer dd gastritis erosiva Dx: ulcer CHF fc II-III ec MI/MS+ liver kongesti+ AKI stad. Risk+ hipoalbuminemia+psmba ec stress</p> <p>Hasil lab yg mendukung : Urinalisa : keruh,protein +1,Nitrit : bakteri + Feses Rutin : Darah rutin : Hb : 7,3gr/dl Leukosit : 10.560 uL Ht : 21,6 % Trombosit : 105.000 uL LED : 28 mm/jam LFT : Bil. Tot : 2,14mg/dl Bil. Direct : 1,41mg/dl Alk. Phosp : 158 u/I SGOT : 107 u/l SGPT : 133 u/l Therapy : Tirah baring semi fowler Diet SV, NGT terpasang 02 2-4 l/i IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/i Inj. Ozid 40 gr/ 12 jam (H3) Digoksin 1x25mg Spinorolakton 1x25 mg</p> <p>RFT</p> <p>Ureum Creatinin Uric acid Cr. Clearance</p> <p>: 187 mg/dl : 1,13 mg/dl : 6,9 mg/dl : 70,1</p> <p>Elektrolit: Na:131 K: 4,2 Cl: 88 EKG: ? Foto thorax PA : cardiomegali+oedem paru USG abd :USG ginjal dan sal kemih: nefritis bilateral ECHO: -LV disfunctionec CAD, HHD - MR moderate - AR moderate - TR trivial - Sec di LV Funduscopy :-</p> <p>Hasil/jawaban konsul: nefro: -diet ginjal 1600kkal+20gr protein -hindari obat nefrotoxic Rft/urinalisa per3hari Konsul kardio: simarc 2mg 1x1 tab(malam) Daftar masalah :</p> <p>-Menunggu balasan konsul GEH -USG abdomen batalkrn KU pasien lemah-&gt;terjadwal 13 juli -subtitusi albumin blum bisa-&gt;diajukan senin</p> <p>Bed : 09 Nama pasien : supriadi / / 51 tahun No. RM : 84.59.55 Tanggal masuk : 11 juli 2012 Ppds : dr. Juang Coass : reni + ida Anamnesa KU : Demam KT : mual(+), muntah (+), BAK aqua sedang dan brwarna cucian daging RPT : DM + hipertensi RPO : Status Present Sens : CM TD : mmHg Pulse : x/i, reg, T/V cukup RR : x/i, reg 0 T : C DD/ :- CKD stge V ec DN dg HD reguler + HT st II + Pneumonia + hipoalbumin - CKD stge V ec HN dg HD reguler + HT st II + bronkitis + hipoalbumin Ds : - CKD stge V ec DN dg HD reguler + HT st II + bronkitis + hipoalbumin RFT PD yang mendukung: Thorak Inspeksi : Simetris fusiformis Palpasi : sf ka=ki Perkusi : Sonor Auskultasi : Sp : vesikuler ST : -</p> <p>Hasil lab yg mendukung : Urinalisa : Warna : kuning,keruh,protein ++, Silinder : granula 0-1/LP Elektrolit : Na:136 K: 3,9 Cl: 108 Darah rutin : EKG :Hb : 9,7 Foto thorax PA: Leukosit : 16.800 USG abd :Ht : USG ginjal &amp; sal.kemih: Trombosit : 97.000 Foto radiologi lainnya (CT Scan, BNO-IVP,dll): LED : 86 mm/jam Gastroskopi : LFT : Bil. Tot : 0,47 mg/dl Funduscopy : Bil. Direct : 0,15 mg/dl Alk. Phosp : 121 u/l SGOT : 119 u/l SGPT : 80 u/l Therapy : - Tirah baring - amitriptilin 1x25mg - Diet ginjal 1700 kkal,bebas proteim -subsitusi albumin 3 fls (H3) Rendah garam -paracetamol 3x500mg - IFVD Nacl 0,9 % 10 gtt/i - inj. Ceftriakson1 gr/12 j (H5) - inj. metoclopramide 1 amp/ 12j am -captopril 2x25mg -as.folat 3x1 mg</p> <p>: Ureum : 31 mg/dl Creatinin : 4,71 mg/dl Uric acid : - mg/dl Cr. Clearance: 12,6</p> <p>- amlodipin 1x10mgHasil/jawaban konsul: NEFRO th/-diet ginjal 1500 kkl -captopril 2x25mg -rencana HD -Transfusi PRC 2 bag @ 175 cc Daftar masalah : -USg Ginjal &amp; Saluran Kemih hari senin -foto thoraks menunggu hasil</p> <p>Bed : 11 Nama pasien : Diran / / 74 Tahun No. RM : 75.91.04 Tanggal masuk : 15 Juli 2012 PD yang mendukung: Ppds : dr. Juang Coass : ibet + desi Anamnesa KU : Kemoterapi yang ke 10 dengan diagnosa Hodgkin lympoma KT : RPT : tidak jelas RPO : tidak jelas Status Present Sens : CM TD : mmHg Pulse : x/i, reg, T/V cukup RR : x/i, reg 0 T : C DD/ :- Hodgkin limpoma dengan kemoterapi siklus X Ds : Hodgkin limpoma dengan kemoterapi siklus X LFT : Bil. Tot : mg/dl Bil. Direct : mg/dl Alk. Phosp : u/l SGOT : u/l SGPT : u/l Elektrolit : Na: K: Cl: EKG : Foto thorax PA: USG abd : USG ginjal &amp; sal.kemih: Foto radiologi lainnya (CT Scan, BNO-IVP,dll): Gastroskopi : Funduscopy : -</p> <p>Hasil lab yg mendukung : Urinalisa : Kekeruhan (+) Feses Rutin : Darah rutin : Hb : 11 gr/dl Leukosit : 1600 uL Ht : 35,0 % Trombosit : 333.000 uL LED : LFT : Bil. Tot : mg/dl Bil. Direct : mg/dl Alk. Phosp : u/l SGOT : u/l SGPT : u/l Albumin : Globulin : KGD Therapy : : Tirah baring Diet MB Cotrimoksazol 1x960 mg Omeprazol 1x20 mg/dl</p> <p>Hasil/jawaban konsul: -</p> <p>Daftar masalah : -</p> <p>Bed : 12 Nama pasien : Misnan / / 45 tahun No. RM : 84.45.85 Tanggal masuk : 10 juli 2012 Ppds : dr. Reni Coass : Olin Anamnesa : KU : Badan Kuning (+) PD yang mendukung: KT : Lemas ( ), penuruna kesadaran ( ) Abdomen : RPT : Hepatitis RPO : ttb Status Present Sens : CM TD : mmHg Pulse : x/i, reg, T/V cukup RR : x/i, reg 0 T : C DD/ : Hepatic encelopathy stad I-II + hipoalbumin Ds : Hepatic encelopathy stad I-II + hipoalbumin RFT : 13,3 gr/dl : 9660 uL : 36,2 % : 118.000 uL : 41 mm/jam : 21,30 mg/dl : 18,78 mg/dl : 178 u/i : 98 u/i : 92 u/i : Ureum : 28 Creatinin : 0,84 Uric acid : 2,4 Cr. Clearance: Elektrolit : Na: 140 K: 2,0 Cl: 117 AFP : 68,33 HbsAg : reactive EKG : Foto thorax PA: USG abd :USG ginjal &amp; sal.kemih: Foto radiologi lainnya (CT Scan, BNO-IVP,dll): Funduscopy : Inspeksi : Simetris,kuning Palpasi : Soepel,Hepar teraba 2-3cm BAC, L/R Perkusi : timpani Auskultasi : peristatik (+) N</p> <p>I</p> <p>Hasil lab yg mendukung : Urinalisa : Dbn Feses Rutin : Dbn Darah rutin : Hb Leukosit Ht Trombosit LED LFT : Bil. Tot Bil. Direct Alk. Phosp SGOT SGPT Albumin : Globulin : KGD Therapy : : -</p> <p>mg/dl Tirah baring O2 2-4 l/i Diet hati III IVFD D 5 % 20 gtt/i Aminofusin hepar 1 flash/hari Albumin 1 flash/hari Inj.cefotaksim 1 gr/8 jam (H6) Metronidazol 4x250mg Hp pro 3x1 Lactulac syr 3x60cc</p> <p>- Ondensentron 3x4mg - Sistenol 3x500 (kp) Hasil/jawaban konsul: Daftar masalah : - Pasien me...</p>