Dakriosistitis Akut OD pada Dewasa

PendahuluanSistem lakrimasi mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam produksi dan drainase air mata. Glandula lakrimal terbentuk dari ektodermal yang banyak terdapat dibagian anterior supero-lateral orbita. Bagian ini bercabang dan mempunyai kanal membentuk duktus alveoli. Glandula lakrimal ini sangat kecil dan tidak berfungsi sempurna hingga 6 minggu setelah kelahiran. Ini menjelaskan kenapa pada bayi baru lahir tidak memproduksi air mata walaupun menangis.Pada penghujung minggu kelima dari kehamilan, jalur nasolakrimalis membentuk alur yang terletak diantara nasal dan bagian penonjolan maxilla. Pada bagian dasar dari alur, duktus nasolakrimalis ini terbentuk dari bagian ektoderm linear yang tebal. Terdapat bagian solid yang terpisah dari bagian ektoderm dan terbentuk dalam mesenkim. Bagian ini berkanalisasi membentuk duktus nasolakrimalis dan sakkus nasolakrimal pada bagian ujung kranialnya.1Kelainan sistem lakrimal sering terjadi dan dapat menimbulkan gejala kronis dengan morbiditas bermakna. Kelenjar lakrimal normalnya menghasilkan sekitar 1,2l air mata per menit. Sebagian hilang melalui evaporasi. Sisanya dialirkan melalui sistem nasolakrimal. Bila produksi air mata melebihi kapasitas sistem drainase, air mata yang berlebih akan mengalir ke pipi. Ini dapat disebabkan oleh: Iritasi permukaan mata, misalnya karena benda asing pada kornea, infeksi, atau blefaritis; dan oklusi pada bagian manapun di sistem drainase.Keluhan yang sering ditemukan pada penderita dengan kelainan sistem lakrimal ialah mata kering, lakrimasi dan epifora.2,3 Lakrimasi ialah kelebihan produksi air mata yang disebabkan oleh rangsangan kelenjar lakrimal. Mata kering disebabkan oleh kurangnya produksi air mata. Keadaan ini dapat disebabkan oleh sikatris yang terdapar pada konjungtiva, oleh karena trakoma, trauma kimia, erythema multiforme yang menyumbat kelenjar lakrimal dan sindrom Sjorgen. Epifora ialah keadaan dimana terjadi gangguan sistem ekskresi air mata. Gangguan ini dapat disebabkan oleh kelainan posisi pungtum lakrimal, jaringan sikatriks pada pungtum, paresis atau paralisis otot orbikularis okuli yang menyebabkan berkurangnya efek penghisapan dari kanalikuli lakrimal, benda asing dalam kanalikuli, obstruksi duktus nasolakrimal dan sakus lakrimal.Dakriosistitis merupakan peradangan sakus lakrimal. Biasanya peradangan ini dimulai oleh terdapatnya obstruksi duktus nasolakrimalis. Obstruksi ini pada anak-anak biasanya akibat tidak terbukanya membran nasolakrimal sedang pada orang dewasa akibat tertekan salurannya.4Pembahasan AnamnesisHal paling utama yang harus dilakukan oleh seorang dokter adalah anamnesis. Yaitu menyanyakan keadaan pasien sebelum datang ke rumah sakit (RS). Apa saja keluhan yang dirasakannya dan dapat menempatkan rasa empati dengan benar, serta mendapatkan kepercayaan pasien sehingga pasien dapat menceritakan semua yang dirasakannya tanpa menutup-nutupi apa yang dia alami.Apabila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diajak berbicara mengenai penyakitnya, maka anamnesis ini dapat dilakukan oleh orang terdekat atau orang yang mengantarkan pasien ke tempat praktek atau unit gawat darurat (UGD) yang disebut dengan allo anamnesis.Sangat penting untuk mendapatkan anamnesis yang akurat, karena dari anamnesis, dokter dapat mengetahui gejala-gejala yang dialami pasien sehingga dapat mengenali lebih lagi penyakit apa yang dialami oleh pasien.Anamnesis yang perlu ditanyakan adalah: Identitas pasien. Keluhan utama : pada skenario, pasien datang ke poliklinik dengan keluhan benjolan dimata kanan Riwayat penyakit sekarang : pasien datang dengan keluhan benjolan dimata kanan disertai dengan mata keluar air mata terus menerus, nyeri bila benjolan ditekan. Dirasakan sejak 6 hari yang lalu. Riwayat penyakit dahulu: pernah mangalami hal ini 2x sebelumnya. Riwayat penyakit keluarga Riwayat sosial ekonomi

Pemeriksaan Fisik Dari pemeriksaan fisik ditemukan: Tanda-tanda vita : Normal Pemerikasaan visus ODS : 20/20 Inspeksi OD: Tampak benjolan kemerahan di tepi nasal. Palpebra OD: Normal Konjungktiva : Normal Kornea : Normal Lensa : Normal TIO : 12 mmHg Palpasi OD: Nyeri tekan (+) dan keluar nanah Inspeksi dan palpasi OS : NormalBeberapa pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya obstruksi serta letak dan penyebab obstruksi. Pemeriksaan fisik yang digunakan untuk memeriksa ada tidaknya obstruksi pada duktus nasolakrimalis adalah dye dissapearence test, fluorescein clearance test dan John's dye test. Ketiga pemeriksaan ini menggunakan zat warna fluorescein 2% sebagai indikator. Sedangkan untuk memeriksa letak obstruksinya dapat digunakan probing test dan anel test. Dye dissapearance test (DDT) dilakukan dengan meneteskan zat warna fluorescein 2% pada kedua mata, masing-masing 1 tetes. Kemudian permukaan kedua mata dilihat dengan slit lamp. Jika ada obstruksi pada salah satu mata akan memperlihatkan gambaran seperti di bawah ini.4

Gambar 4. Terdapat obstruksi pada duktus nasolakrimalis kiri5Fluorescein clearance test dilakukan untuk melihat fungsi saluran ekskresi lakrimal. Uji ini dilakukan dengan meneteskan zat warna fluorescein 2% pada mata yang dicurigai mengalami obstruksi pada duktus nasolakrimalisnya. Setelah itu pasien diminta berkedip beberapa kali dan pada akhir menit ke-6 pasien diminta untuk beringus (bersin) dan menyekanya dengan tissue. Jika pada tissue didapati zat warna, berarti duktus nasolakrimalis tidak mengalami obstru ksi.7 Jones dye test juga dilakukan untuk melihat kelainan fungsi saluran ekskresi lakrimal. Uji ini terbagi menjadi dua yaitu Jones Test I dan Jones Test II. Pada Jones Test I, mata pasien yang dicurigai mengalami obstruksi pada duktus nasolakrimalisnya ditetesi zat warna fluorescein 2% sebanyak 1-2 tetes. Kemudian kapas yang sudah ditetesi pantokain dimasukkan ke meatus nasal inferior dan ditunggu selama 3 menit. Jika kapas yang dikeluarkan berwarna hijau berarti tidak ada obstruksi pada duktus nasolakrimalisnya. Pada Jones Test II, caranya hampir sama dengan Jones test I, akan tetapi jika pada menit ke-5 tidak didapatkan kapas dengan bercak berwarna hijau maka dilakukan irigasi pada sakus lakrimalisnya. Bila setelah 2 menit didapatkan zat warna hijau pada kapas, maka dapat dipastikan fungsi sistem lakrimalnya dalam keadaan baik. Bila lebih dari 2 menit atau bahkan tidak ada zat warna hijau pada kapas sama sekali setelah dilakukan irigasi, maka dapat dikatakan bahwa fungsi sistem lakrimalnya sedang terganggu. 7

Gambar 5. Irigasi mata setelah ditetesi fluorescein pada Jones dye test II8Anel test merupakan suatu pemeriksaan untuk menilai fungsi ekskresi air mata ke dalam rongga hidung. Tes ini dikatakan positif bila ada reaksi menelan. Hal ini menunjukkan bahwa fungsi sistem ekskresi lakrimal normal. Pemeriksaan lainnya adalah probing test. Probing test bertujuan untuk menentukan letak obstruksi pada saluran ekskresi air mata dengan cara memasukkan sonde ke dalam saluran air mata. Pada tes ini, punctum lakrimal dilebarkan dengan dilator, kemudian probe dimasukkan ke dalam sackus lakrimal. Jika probe yang bisa masuk panjangnya lebi dari 8 mm berarti kanalis dalam keadaan normal, tapi jika yang masuk kurang 8 mm berarti ada obstruksi.7

Gambar 6. Anel Test9

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang juga memiliki peranan penting dalan penegakkan diagnosis dakriosistitis. CT scan sangat berguna untuk mencari tahu penyebab obstruksi pada dakriosistitis terutama akibat adanya suatu massa atau keganasan. Dacryocystography (DCG) dan dacryoscintigraphy sangat berguna untuk mendeteksi adanya kelainan anatomi pada sistem drainase lakrimal.6

Gambar 7. Probing Test9

Diagnosis Banding41. DakrioadenitisDakrioadenitis adalah radang pada kelenjar lakrimal. Penyakit ini jarang dan dapat dalam bentuk unilateral atau bilateral. Dakrioadenitis dapat berjalan akut atau kronis. infeksi akut dan kronis dapat terjadi akibat: Virus; parotitis, herpes zoster, virus ECHO, visrus sitomegali. Pada anak dapat terlihat sebagai komplikasi infeksi kelenjar air liur, campak, influenza. Bakteri; staphlococcus aureus, streptokok gonokok. Jamur; histoplasmosis, aktinomises, blastomikosis, nokardiosis, sporotrikosis. Sarkoid dan idiopati.Umumnya pasien akut datang dengan keluhan sakit didaerah glandula lakrimal yaitu dibagian temporal atas rongga orbita disertai dengan kelopak mata bengkak, konjungtiva kemotik dengan belek. Pada infeksi akan terlihat bila mata bergerak akan memberikan sakit dengan pembesaran kelenjar preaurikuler. Pada keadaan menahun terdapat gambaran yang hampir sama dengan keadaan akut tetapi tidak disertai rasa nyeri. Pengobatan pada dakrioadenitis biasannya dimulai dengan kompres hangat, antibiotik sistemik dan bila terlihat abses maka dilakukan insisi.2. Stenosis dan obstruksi duktus nasolakrimalPenyumbatan duktus nasolakrimal dapat diakibatkan tertutupnya membran di daerah meatus inferior pada neonatus. Pada bayi obstruksi ini terjadi akibat kelainan bawaan, sedangkan pada orang dewasa disebabkan oleh dakriolit dan dapat terjadi akibat dakriosistitis.Pasien datang dengan keluhan epiforia sehingga mengakibatkan blefaritis akibat air mata yang bersifat basa merangsang kelopak bawah.Pengobatannya dengan melakukan probing (pemasokan) atau bila terjadi residif dilakukan dakriosistorinostomi.

Diagnosis KerjaDakriosistitisDakriosistitis adalah peradangan pada sakus lakrimalis akibat adanya obstruksi pada duktus nasolakrimalis. Obstruksi pada anak-anak biasanya akibat tidak terbukanya membran nasolakrimal, sedangkan pada orang dewasa akibat adanya penekanan pada salurannya, misal adanya polip hidung.4Berdasarkan perjalanan penyakitnya, dakriosistitis dibedakan menjadi 3 (tiga) jenis 5, yaitu:a. AkutPasien dapat menunjukkan morbiditasnya yang berat namun jarang menimbulkan kematian. Morbiditas yang terjadi berhubungan dengan abses pada sakus lakrimalis dan penyebaran infeksinya.b. KronisMorbiditas utamanya berhubungan dengan lakrimasi kronis yang berlebihan dan terjadinya infeksi dan peradangan pada konjungtiva.c. KongenitalMerupakan penyakit yang sangat serius sebab morbiditas dan mortalitasnya juga sangat tinggi. Jika tidak ditangani secara adekuat, dapat menimbulkan selulitis orbita, abses otak, meningitis, sepsis, hingga kematian. Dakriosistitis kongenital dapat berhubungan dengan amniotocele, di mana pada kasus yang berat dapat menyebabkan obstruksi jalan napas. Dakriosistitis kongenital yang indolen sangat sulit didiagnosis dan biasanya hanya ditandai dengan lakrimasi kronis, ambliopia, dan kegagalan perkembangan.

Gambar 2. Dakriosistitis Akut5

Gambar 3. Dakriosistitis Kongenital5

EtiologiBeberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya obstruksi duktus nasolakrimalis: Terdapat benda yang menutupi lumen duktus, seperti pengendapan kalsium, atau koloni jamur yang mengelilingi suatu korpus alienum. Terjadi striktur atau kongesti pada dinding duktus. Penekanan dari luar oleh karena terjadi fraktur atau adanya tumor pada sinus maksilaris. Obstruksi akibat adanya deviasi septum atau polip.

Dakriosistitis dapat disebabkan oleh bakteri Gram positif maupun Gram negatif. Bakteri Gram positif Staphylococcus aureus merupakan penyebab utama terjadinya infeksi pada dakriosistitis akut, sedangkan Coagulase Negative-Staphylococcus merupakan penyebab utama terjadinya infeksi pada dakriosistitis kronis. Selain itu, dari golongan bakteri Gram negatif, Pseudomonas sp. juga merupakan penyebab terbanyak terjadinya dakriosistitis akut dan kronis.4Literatur lain menyebutkan bahwa dakriosistitis akut pada anak-anak sering disebabkan oleh Haemophylus influenzae, sedangkan pada orang dewasa sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan Streptococcus -haemolyticus. Pada literatur ini, juga disebutkan bahwa dakriosistitis kronis sering disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae.2

EpidemiologiInfeksi dari sakus lakrimalis adalah penyakit umum yang biasanya terdapat pada bayi atau wanita pasca menopause. Peradangan dan infeksi dari sakus lakrimal paling sering terjadi pada dua kelompok umur, yaitu anak-anak dan dewasa 40 tahun ke atas. Frekuensi penderita lebih banyak ditemukan pada usia 50-60 tahun. Dakriosistitis jarang terdapat pada golongan usia pertengahan kecuali sesudah trauma. Pada anak-anak khususnya yang baru lahir paling sering terjadi kongenital dakriosistitis. Pada dakriosistitis infantile, tempat stenosis biasanya pada valvula hasner. Tiadanya kanalisasi adalah kejadian umum (4-7% dari neonatus), namun biasanya duktus itu membuka secara spontan dalam bulan pertama. Hasil studi juga menunjukkan bahwa angka 70-83% kasus didapatkan pada wanita. 11 Anatomi Sistem LakrimalisSistem lakrimal terdiri dari dua bagian, yaitu sistem sekresi yang berupa kelenjar lakrimalis dan sistem ekskresi yang terdiri dari punctum lakrimalis, kanalis lakrimalis, sakus lakrimalis, dan meatus inferior. Kelenjar lakrimalis terletak pada bagian lateral atas mata yang disebut dengan fossa lakrimalis. Bagian utama kelenjar ini bentuk dan ukurannya mirip dengan biji almond, yang terhubung dengan suatu penonjolan kecil yang meluas hingga ke bagian posterior dari pappebra. Dari kelenjar ini, airmata diproduksi dan kemudian dialirkan melalui 8-12 duktus kecil yang mengarah ke bagian lateral dari fornix konjungtiva superior dan di sini air mata akan disebar ke seluruh permukaan bola mata oleh kedipan kelopak mata.12

Gambar 1. Kelenjar Lakrimalis dan Sistem12

Selanjutnya, air mata akan dialirkan ke dua kanalis lakrimalis, superior dan inferior, kemudian menuju ke punctum lakrimalis yang terlihat sebagai penonjolan kecil pada kantus medial. Setelah itu, air mata akan mengalir kedalam sakus lakrimalis yang terlihat sebagai cekungan kecil pada permukaan orbita. Dari sini, air mata akan mengalir ke duktus nasolakrimalis dan bermuara pada meatus nasal bagian inferior. Dalam keadaan normal, duktus ini memiliki panjang sekitar 12 mm dan berada pada sebuah saluran dinding medial orbita.12

Patofisologi Awalnya terjadi peradangan pada sakus lakrimalis adanya obstruksi pada duktus nasolakrimalis. Obstruksi duktus nasolakrimalis pada anak-anak biasanya akibat tidak terbukanya membran nasolakrimalis, sedangkan pada orang dewasa akibat adanya penekanan pada salurannya, misalnya adanya polip hidung.4Obstruksi pada duktus nasolakrimalis ini dapat menimbulkan penumpukan air mata, debris epitel, dan cairan mukus sakus lakrimalis yang merupakan media pertumbuhan yang baik untuk pertumbuhan bakteri.Ada 3 tahapan terbentuknya sekret pada dakriosistitis. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan pemijatan pada sakus lakrimalis.7 Tahapan-tahapan tersebut antara lain:

Tahap obstruksiPada tahap ini, baru saja terjadi obstruksi pada sakus lakrimalis, sehingga yang keluar hanyalah air mata yang berlebihan. Tahap InfeksiPada tahap ini, yang keluar adalah cairan yang bersifat mukus, mukopurulen, atau purulent tergantung pada organisme penyebabnya. Tahap SikatrikPada tahap ini sudah tidak ada regurgitasi air mata maupun pus lagi. Hal ini dikarenakan sekret yang terbentuk tertahan di dalam sakus sehingga membentuk suatu kista.

Gejala KlinisGejala utama dakriosistitis adalah berair mata dan belekan (bertahi mata). Peradangan berupa pembengkakan, merah dan nyeri, biasanya disertai dengan pembengkakan kelenjar pre-aurikuler, submandibular serta demam ringan. Kadang-kadang kelopak mata dan daerah sisi hidung membengkak. Gejala dakriosistitis akut ialah epifora dan regurgitasi pada penekanan daerah sakus lakrimal. Pada stadium lanjut dapat dapat terjadi komplikasi berupa fistula. Apabila terdapat erosi kornea misalnya karena trauma, maka erosi akan berkembang menjadi ulkus kornea.2

Gbr.3 Pembesaran sakus lakrimalmata kanan pada dakriosistitis akut13

PenatalaksanaanPada orang dewasa, dakriosistitis akut dapat diterapi dengan melakukan kompres hangat pada daerah sakus yang terkena dalam frekuensi yang cukup sering.4 Amoxicillin dan chepalosporine (cephalexin 500mg p.o. tiap 6 jam) juga merupakan pilihan antibiotik sistemik yang baik untuk orang dewasa. Untuk mengatasi nyeri dan radang, dapat diberikan analgesik oral (acetaminofen atau ibuprofen), bila perlu dilakukan perawatan di rumah sakit dengan pemberian antibiotik secara intravena, seperti cefazoline tiap 8 jam. Bila terjadi abses dapat dilakukan insisi dan drainase.4 Dakriosistitis kronis pada orang dewasa dapat diterapi dengan cara melakukan irigasi dengan antibiotik. Sumbatan duktus nasolakrimal dapat diperbaiki dengan cara pembedahan jika sudah tidak radang lagi. Penatalaksaan dakriosistitis dengan pembedahan bertujuan untuk mengurangi angka rekurensi. Prosedur pembedahan yang sering dilakukan pada dakriosistitis adalah dacryocystorhinostomy (DCR). Di mana pada DCR ini dibuat suatu hubungan langsung antara sistem drainase lakrimal dengan cavum nasal dengan cara melakukan bypass pada kantung air mata. Dulu, DCR merupakan prosedur bedah eksternal dengan pendekatan melalui kulit di dekat pangkal hidung. Saat ini, banyak dokter telah menggunakan teknik endonasal dengan menggunakan scalpel bergagang panjang atau laser.14

Gambar 8. Teknik Dakriosistorinostomi EksternalDakriosistorinostomi internal memiliki beberapa keuntungan jika dibandingkan dengan dakriosistorinostomi eksternal. Adapun keuntungannya yaitu, (1) trauma minimal dan tidak ada luka di daerah wajah karena operasi dilakukan tanpa insisi kulit dan eksisi tulang, (2) lebih sedikit gangguan pada fungsi pompa lakrimal, karena operasi merestorasi pasase air mata fisiologis tanpa membuat sistem drainase bypass, dan (3) lebih sederhana, mudah, dan cepat (rata-rata hanya 12,5 menit).Kontraindikasi pelaksanaan DCR ada 2 macam, yaitu kontraindikasi absolut dan kontraindikasi relatif. Kontraindikasi relatif dilakukannya DCR adalah usia yang ekstrim (bayi atau orang tua di atas 70 tahun) dan adanya mucocele atau fistula lakrimalis. Beberapa keadaan yang menjadi kontraindikasi absolut antara lain: Kelainan pada kantong air mata : Keganasan pada kantong air mata. Dakriosistitis spesifik, seperti TB dan sifilis Kelainan pada hidung : Keganasan pada hidung Rhinitis spesifik, seperti rhinoskleroma Rhinitis atopik Kelainan pada tulang hidung, seperti periostitis

Gambar 9. Teknik Dakriosistorinostomi Internal

KomplikasiDakriosistitis yang tidak diobati dapat menyebabkan pecahnya kantong air mata sehingga membentuk fistel. Bisa juga terkadi abses kelopak mata, ulkus, bahkan selulitis orbita.4Komplikasi juga bisa muncul setelah dilakukannya DCR. Komplikasi tersebut di antaranya adalah perdarahan pascaoperasi, nyeri transien pada segmen superior os.maxilla, hematoma subkutaneus periorbita, infeksi dan sikatrik pascaoperasi yang tampak jelas PrognosisDakriosistitis sangat sensitif terhadap antibiotika namun masih berpotensi terjadi kekambuhan jika obstruksi duktus nasolakrimalis tidak ditangani secara tepat, sehingga prognosisnya adalah dubia ad malam. Akan tetapi, jika dilakukan pembedahan baik itu dengan dakriosistorinostomi eksternal atau dakriosistorinostomi internal, kekambuhan sangat jarang terjadi sehingga prognosisnya dubia ad bonam.7KesimpulanDakriosistitis adalah adalah peradangan pada sakus lakrimalis akibat adanya obstruksi pada duktus nasolakrimalis. Dapat disebabkan karena adanya obstruksi atau infeksi bakteri. Biasanya bakteri penyebab utama dari dakriosistis akut adalah Staphilococcus aureus. Biasanya pada anak-anak dan wanita yang usianya lebih dari 40 tahun. Jadi kesimpulan dari kasus ini berdasarkan gejala yang ditunjukkan wanita 43 tahun ini menderita dakriosistitis akut.

Daftar Pustaka

1. Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Structure and function of the external eye and cornea. In: Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Development, anatomy and physiologi of the lacrimal secretory and drainage system. Singapore: American Academy of Ophthalmology; 2007. p.259-264 2. Vaughan Daniel. Oftalmologi umum. Widya Medika: Jakarta; 2000.p.78 3. James Bruce. Oftalmologi. Penerbit Erlangga: Jakarta; 2006.p.124 4. Ilyas Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, edisi ke-5. Fakultas kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta;2014.p.107-95. Gilliland, G.D. 2009. Dacryocystitis. [serial online]. Diunduh dari http://www.emedicine.com/. Tanggal 21 Maret 2015 6. Diunduh dari http://www.djo.harvard.edu. Tanggal 21 Maret 20157. Mamoun, Tarek. 2009. Chronic Dacryocystitis. [serial online]. http:// eyescure.com/Default.aspx?ID=84. Tanggal 21 Maret 20158. Diunduh dari http://drlaurasanders.com/topics/102-Evaluation/. Tanggal 21 Maret 20159. Manual for Eye Examination and Diagnosis 7th Edition10. Lang Gerhard. Ophtalmology, A Pocket Textbook atlas, second edition. Stuttgart, New York. 2006 11. Pitts R Crick, Tee P Khaw. A Textbook of Clicical Ophthalmology, 3rd edition. World Scientifis Publishing. Singapore;2003.p.27-29 12. Ellis, Harold. 2006. Clinical Anatomy, A Revision and Applied Anatomy for Clinical Students Eleventh Edition. Massachusetts, USA : Blackwell Publishing, Inc . 13. StLukesEye. Dacrycystitis. St.Lukes Cataract & Laser Institute. Available From: www.StLukesEye.com 14. Sowka, J.W., Gurwood, A.S., dan Kabat, A.G. 2010. Review of Optometry, The Handbook of Occular Disease Management Twelfth Edition. [serial online]. http://www.revoptom.com/. Tanggal 21 Maret 2015