PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDULDINAS PENDIDIKAN

UPT TK DAN SD KECAMATAN ..............

SDN ……………..Alamat : ………………………………………………

Nomor : .................., ...... Juli 2008Lampiran : Perihal : Permohonan Dana Alokasi Khusus ( DAK )

Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008

Kepada Yth. Ka.Dinas Pendidikan Kabupaten GunungkidulJln. Pemuda 32 BaleharjoWonosari

Sehubungan dengan adanya program Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana tersebut untuk sekolah kami.

Dana tersebut akan kami gunakan untuk pekerjaan rehabilitasi/pembangunan gedung, Penyediaan Meubelair, Penyediaan sarana pendidikan dan sarana perpustakaan, sebagaimana tertuang dalam usulan rencana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan profil sekolah, data kondisi ruang yang dilengkapi dengan gambar site plan/tata letak bangunan sekolah kami sebagai data pendukung.

Atas perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan terima kasih.

Kepala SD N ..................

................................

NIP

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDULDINAS PENDIDIKAN

UPT TK DAN SD KECAMATAN ..............

SDN ……………..Alamat : ………………………………………………

USULAN KEGIATANPENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG PENDIDIKAN

TAHUN 2008SD …………….

Sesuai dengan kondisi sekolah kami sebagaimana terlihat dalam profil sekolah serta memperhatikan Petunjuk Teknis dan Panduan Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 , kami mengajukan usulan rencana kegiatan dengan rincian sebagai berikut:

A. Jenis Kegiatan

No Jenis Kegiatan Biaya

A Pembangunan / Rehablitasi Fisik Sekolah Rp 218.000.000

1 Pembangunan / Rehablitasi Ruang kelas Rp

2 Pembangunan / Rehablitasi Rumah Dinas Rp

3Pembangunan / Rehabilitasi Sumber dan Sanitasi air bersih serta KM/WC

Rp

4 Pengadaan meubelair ruang kelas dan rak buku perpustakaan Rp

B Penyediaan Sarana Pendidikan dan Sarana Perpustakaan Rp 90.000.000

1 Alat peraga dan KIT Multimedia Interaktif Rp 27.000.000

2 Pengadaan Buku Pengayaan Rp 30.000.000

3 Pengadaan Buku Referensi Rp 20.000.000

4Pengadaan Alat Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) serta alat penunjang administrasi

Rp 13.000.000

C Jumlah Total Rp 308.000.000

B. Rencana Waktu Pelaksanaan :

Seluruhnya akan diselesaikan dalam waktu 120 hari

C. Indikator Keberhasilan:

Indikator keberhasilan dari program Kegiatan Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 , yang diselenggarakan di sekolah kami adalah sebagai berikut :

1.Kondisi ruang yang dibangun dapat dipertanggungjawabkan kekuatan dan

keamanannya.

2.Tersedia dan terpakainya sarana pembelajaran dan perpustakaan yang sesuai kualitas

dan kuantitas

3.Dapat meningkatkan proses belajar mengajar sehingga dapat menciptakan siswa – siswi

yg berkualitas.

4.Menciptakan Suasana yang nyaman bagi murid dan guru yg ada di sekolahan kami

tersebut.

............., .....Juni 2008

Yang membuat usulan Kepala Sekolah

........................... NIP

Catatan :1. Jenis Kegiatan disesuaikan dengan yang akan dilaksanakan di sekolah ybs.2. Indikator keberhasilan adalah terjadinya perubahan positif setelah dilaksanakannya program kegiatan

sekolah.

Lampiran 2

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDULDINAS PENDIDIKAN

UPT TK DAN SD KECAMATAN ..............

SDN ……………..Alamat : ………………………………………………

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ……….

Nomor : ……………………

Tentang

PENETAPAN PANITIA

Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang PendidikanTahun 2008

KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI …………….

Menimbang: 1. Bahwa dalam rangka melaksanakan kegiatan Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang Pendidikan Tahun Aggaran 2008 di sekolah dapat berjalan dengan lancar sesuai dengan ketentuan yang berlaku perlu dibentuk Panitya Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang PendidikanTahun 2008 di SD/MI……………………………

2. Bahwa untuk membentuk panitya sebagaimana dimaksud nomor 1diatas perlu ditetapkan dengan kepala sekolah.

Mengingat: 1. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 10Tahun 2008 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun anggaran 2008

2. Surat Edaran Dirjen Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Nomor 1675/C.C2/KU/2008, perihal Tata Cara Pelaksanaan DAK Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008.

3. Surat Edaran Direktur Pembinaan TK dan SD Nomor 175/C2/OT/08, tentang Cantoh Standar/Spesifikasi Teknis pembangunan/rehabilitasi gedung sekolah, Meubelair, Alat Peraga Pendidikan, Buku Pengayaan/Referensi untuk Perpustakaan, Sarana Multimedia dan Alat Perpustakaan Serta Penyusunan Laporan Kegiatan Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidika Tahun Anggaran 2008.

4. Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor 98/Kpts/2008, tanggal 2 Juni 2008 tentang Penetapan Lokasi Dan Alokasi Penerima Subsidi Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan di Kabupaten Gunungkidul, Tahun Anggaran 2008

5. Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Nomor 2008, tentang Panduan Pelaksanaan DAK Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008 di Kabupaten Gunungkidul

Memperhatikan : Hasil Rapat Pembentukan Panitia Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 di SD……………………..

MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama :Menetapkan Susunan Panitia Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008.

Kedua : Panitia sebagaimana butir pertama diatas berfungsi sebagai pelaksana teknis program, dengan tugas pokok sebagaimana tertuang dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang Pendidikan, Ditjen Manajemen Dikdasmen, Depdiknas 2008 dan Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Nomor……….2008 tentang Panduan Pelakanaan DAK Bidang Pendidikan Tahun 2008 di Kabupaten Gunungkidul

Ketiga : Semuan biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini dibebankan kepada anggaran yang ada

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : …………..Pada Tanggal :…. Juli 2008(setelah sosialisasi Tgl 12 Juli )

Komite SD ……………………. Kepala SD ………………………….

………………………………….. Nama

NIP

Lampiran :

Keputusan Kepala Sekolah No : ..............................

SUSUNAN PANITIA

Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang PendidikanTahun 2008

NO

JABATAN NAMA UNSUR

1 Ketua 2 Sekretaris3 Bendahara4 Ketua Bidang

Pembangunan/Rehabilitasi

5 Anggota6 Anggota 7 Anggota 8 Ketua Bidang

Penggadaan Sarana Sekolah

9 Anggota 10 Anggota 11 Anggota

..........................., ,,,,,,,, Juli 2008

Komite SD ……………………. Kepala SD ………………………….

………………………………….. Nama

NIP

Lampiran 4PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS PENDIDIKANUPT TK DAN SD KECAMATAN ..............

SDN ……………..Alamat : ………………………………………………

USULAN RENCANA KEGIATANPENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG PENDIDIKAN TAHUN 2008

SD …………….

Sesuai dengan kondisi sekolah kami sebagaimana terlihat dalam profil sekolah serta memperhatikan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 , kami mengajukan usulan rencana kegiatan dengan rincian sebagai berikut:

A. Jenis KegiatanNo Jenis Kegiatan Biaya

A Pembangunan / Rehablitasi Fisik Sekolah Rp 218.000.000

1 Pembangunan / Rehablitasi Ruang kelas Rp …..

2 Pembangunan / Rehablitasi Rumah Dinas Rp ……

3Pembangunan / Rehabilitasi Sumber dan Sanitasi air bersih serta KM/WC

Rp …….

4 Pengadaan meubelair ruang kelas dan rak buku perpustakaan Rp ……..

B Penyediaan Sarana Pendidikan dan Sarana Perpustakaan Rp 90.000.000

1 Alat peraga dan KIT Multimedia Interaktif Rp 27.000.000

2 Pengadaan Buku Pengayaan Rp 30.000.000

3 Pengadaan Buku Referensi Rp 20.000.000

4Pengadaan Alat Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) serta alat penunjang administrasi

Rp 13.000.000

C Jumlah Total Rp 308.000.000

B. Gambar dan Rencana Anggaran Biaya Gambar rencana Subsidi dan rincian anggaran biaya (RAB) subsidi sekolah terlampir

C. Rencana Waktu Pelaksanaan :No URAIAN PEKERJAAN MULAI SELESAI1 Pembangunan Rehabilitasi Fisik Sekolah 28 Juli 2008 28 Oktober 2008

2Penyediaan Sarana Pendidikan dan Sarana Perpustakaan

28 Okt 2008 28 Nopember 2008

Demikian kami sampaikan, atas dikabulkannya usulan ini kami ucapkan terima kasih.

Yang membuat usulan

MengetahuiKepala Sekolah Ketua Pelaksana

........................... .............................NIP

PROFIL SEKOLAH

1. Nama sekolah : .......................... Alamat : .............................................

2. Tahun didirikan : ………………………………..

3. Tahun Beroperasi : ………………………………….

4. Status Tanah : .........................

5. Jumlah siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir

KelasJumlah Siswa

2005 - 2006 2006 - 2007 2007 - 2008

SD/MI

I ……… siswa ……… siswa ……… siswa

II ……… siswa ……… siswa ……… siswa

III ……… siswa ……… siswa ……… siswa

IV ……… siswa ……… siswa ……… siswa

V ……… siswa ……… siswa ……… siswa

VI ……… siswa ……… siswa ……… siswa

Jumlah ……… siswa ……… siswa ……… siswa

8. Jumlah Rombongan Belajar

Kelas I Kelas VII : ….. Rombongan Belajar

Kelas II Kelas VIII : ….. Rombongan Belajar

Kelas III Kelas IX : ….. Rombongan Belajar

Kelas IV : ….. Rombongan Belajar

Kelas V : ….. Rombongan Belajar

Kelas VI : ….. Rombongan Belajar

9. Data Ruang Kelas

SEKOLAH DASAR/MI

Kelas I …… Ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/sedang/berat

Kelas II …… Ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/sedang/berat

Kelas III …… Ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/sedang/berat

Kelas IV …… Ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/sedang/berat

Kelas V …… Ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/sedang/berat

Kelas VI …… Ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/sedang/berat

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/MTs

Kelas VII …… Ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/sedang/berat

Kelas VIII …… Ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/sedang/berat

Kelas IX …… Ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/sedang/berat

10. Data Bangunan/Ruang Lainnya:

1. ……………………. dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat *)

2. ……………………. dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat *)

3. ……………………. dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat *)

4. …………….. dst dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat *)

11. Data Guru :

No Status GuruTingkat Pendidikan

SLTA D 1 D 2 D 3 S 1 S 2 S31 Guru Tetap2 Guru Tidak Tetap3 Guru Bantu

Jumlah

12. Data Buku

No Nama Buku Jumlah Tahun PengadaanKondisi

Baik Rusak

13. Data Alat Bantu Ajar

No Nama Alat Jumlah Tahun PengadaanKondisi

Baik Rusak

14. Sumber air bersih : Sumur/PAM/Lainnya *)

Debit air : cukup/kurang *)

15. Dana ops & perawatan : Komite/ /Subsidi/ *)

16. Bukti kepemilikan lahan : ada/tidak ada *)

Kepala Sekolah

.......................................NIP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ................................

NIP : ................................

Jabatan : Kepala Sekolah

Alamat kantor : ...............................................................

Alamat rumah : ...............................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Gedung Sekolah yang kami usulkan untuk dibangun/direhabilitasi melalui Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 mengalami rusak sedang/rusak berat *).

2. Gedung Sekolah yang kami usulkan untuk dibangun/direhabilitasi melalui Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 ini tidak sedang menerima dana subsidi untuk rehabilitasi ruang kelas dari APBN maupun APBD.

3. Sampai dengan tahun 2008 ini sekolah kami tidak termasuk salah satu sekolah yang akan diregrouping.

4. Sekolah kami berdiri di atas lahan milik sendiri/sewa/kontrak *) dan tidak bermasalah.

5. Kami sanggup untuk melaksanakan kegiatan pelaksanaan melalui Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 dan ketentuan lain yang berlaku.

................. Juni 2008Kepala Sekolah

Meterai Rp.6.000 Cap & ttd

............................NIP.

Catatan:*) Coret yang tidak diperlukan

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL

SEKOLAH DASAR ……………………UPT TK DAN SD KECAMATAN ……………….

Alamat : ……………., Gunungkidul, D.I. Yogyakarta

PEROHONAN PEMBAYARAN TAHAP IPEKERJAAN

REHABILITASI/PEMBANGUNAN GEDUNG

SD NEGERI …………..KECAMATAN …………………

LAMPIRAN :

1. BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN2. PERINCIAN HASIL PEKERJAAN3. PERINCIAN PENGGUNAAN DANA4. KWITANSI PEMBAYARAN5. BUKTI SETORAN PAJAK (SSP)6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL

SEKOLAH DASAR …………………..UPT TK DAN SD KECAMATAN ……………………

Alamat : ………………….., Gunungkidul, D.I. Yogyakarta

Nomor : Tanggal, ……………….Lampiran :Hal : Permohonan Pembayaran Tahap I

Kepada :Yth. Kepala Dinas PendidikanKabupaten GunungkidulDi Wonosari

Dengan hormt,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………….Jabatan : …………………………Alamat : ………………………………………

Bersama ini melaporkan bahwa pelaksanaan pekerjaan Rehabilitasi/Pembangunan gedung SD …………………. dan Pengadaan Sarana Sekolah yang berlokasi di Kecamatan …………………., Kabupaten Gunungkidul Tahun Anggaran 2008 sesuai dengan laporan Minggu ke ………… tanggal …… s/d …….. ,……….2008 prestasi pekerjaan telah mencapai …………%.Berdasarkan pasal 5 dari Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Nomor : ……………… Tanggal ……………….., maka kami mengajukan permohonan Pembayaran Tahap I (Pertama) sebesar :

1. Dana DAK 30% x Rp. …………….. = Rp. 2. Dana Pendamping 30% x Rp. ……………… = Rp.

Jumlah = Rp.

Terbilang : ………………………………………………

Adapun rencana penggunaan dana tahap I (pertama) untuk keperluan sebagai berikut :No Uraian Jumlah123

Pembelian BahanUpah TenagaPajak

Rp. ………………….Rp. ………………….

Rp. ………………….

Jumlah Rp. …………………. Demikian dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan permohonan terima kasih.

……………………………….. 2008Ketua Panitia

………………………………

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN

KEGIATAN : PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN 2008PEKERJAAN : REHABILITASI/PEMBANGUNAN GEDUNG

SD ……………………….NILAI TOTAL PEKERJAAN : Rp. 308.000.000,00NO./TGL SPMK : ………………………. tanggal ………………….NO/TGL SPPB : ………………………. tanggal ………………….

Pada hari ini ……….. tanggal ………… bulan ………….. tahun Dua Ribu Delapan, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Telah mengadakan penelitian atas kebenaran laporan kemajuan fisik pekerjaan sebagaimana surat terlampir :Kegiatan : Penggunaan Dana alokasi Khusus (DAK) tahun 2008Pekerjaan : Rehabilitasi/Pembangunan Gedung SD ……………………..Nilai Total Pekerjaan : Rp. 308.000.000,00NO./TGL SPMK : ………………………. tanggal ………………….NO/TGL SPPB : ………………………. tanggal ………………….

2. Berdasarkan SPPB Pasal 5 maka Kepala SD Negeri Mendak telah berhak menerima pembayaran Tahap I (pertama) yaitu sebesar :

1. Dana DAK 30% x Rp. …………………. = Rp. 2. Dana Pendamping 30% x Rp. ……………… = Rp.

Jumlah = Rp. Terbilang : ……………………………………………………………………………..

3. Kepada Kepala SD ……………………….. telah dibayarkan : 1 (satu) kali pembayaran.

Pembayaran uang muka pekerjaan Rp. ……………………………

Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah Ketua Panitia

M A R D I L A H ………………………….NIP. : 130 647 344

Mengetahui :Ketua PPTK

Drs. WAHYU PUJIYANTONIP. : 130 740 695

REKAP PEMBELIAN BARANGDAN BAHAN BANGUNAN

Nama Sekolah : ...............................UPT TK dan SD Kec. : ...............................Bulan : ...............................

No. Jenis Barang Bangunan Volume Barang

Harga Satuan

Jumlah Bukti Pembayaran

Tempat belanja

Ketua Panitia Bidang Pembangunan/ Pengadaan

........................ ......................................................

BUKU KASDAK TAHUN 2007

Sekolah :Bulan :

No. Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran BuktiSaldo

Kas Bank

.........................................................Mengetahui,

Kepala sekolah Bendahara

.......................... .....................

LAMPIRAN 11

USULAN DAFTAR PEMBAYARAN

Nama Sekolah :Kegiatan :Minggu/Bulan :

No. Untuk Pembayaran Volume Harga Satuan Jumlah

Jumlah

...........................................Disetujui,Ketua Panitia Bidang ...............................

....................... ( )

KOP SEKOLAH

SURAT TUGASSEKOLAH DASAR

Nomor : ...................................Tanggal : ...................................

Ketua Panitia Pelaksana DAK Bidang Pendidikan di Sekolah ....................... Kabupaten/ Kota............................. Provinsi .............................. Berdasarkan SK Kepala Sekolah SD ..........................................Tentang Pembentukan Panitia Pelaksana DAK Bidang Pendidikan di Sekolah ............................... Nomor,Tanggal..................

Nama : ....................................................Alamat :.....................................................

Untuk melaksanakan pekerjaan perencanaan pembangunan/ rehabilitasi Sekolah Dasar, denganuraiantugas sebagai berikut :

1. Tahap perencanaana. Membuat gambar rencana Ruang Perpustakaan Sekolah Dasar yzng diperlukan seperti :

Site plan (tata letak bangunan). Denah, tampak dan potongan . Rencana atap. Rencana plafon. Instalasi listrik penerangan. Instalasi air bersih. Detail, antara lain : kolom, kusen plafon,dsb.

b. Menyusun spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi setempat.c. Melakukan survei harga bahan danupah kerja.d. Membuat rencana anggaran biaya pelaksanaan.e. Membantu membuat jadual pelaksanaan pekerjanf. Menterahkan dokumen perencannan sebanyak 3 (tiga) eksemplar.g. Memberikan penjelasan tentang hasil perencanaan.

2. Tahap pelaksanaana. Membantu Panitia Kegiatan Subsidi mengarahkan dan membimbing tukang maupun pekerja selama

pelaksanaankegiatan gedung sekolah.b. Memeriksa danmembuat laporan kemajuan pekerjaan terhadap hasil pelaksanaanpekerjaan kegiatanc. Memantau atau membuat laporan mingguan dan bulanan pelaksanaan untuk diserahkan kepada Panitia

Kegiatan Subsidi.d. Membuat foto perkembangan fisik pekerjaan Kegiatan.e. Melaporkan permasalahan yang ditangani oleh Panitia Kegiatan Subsidi.f. Membuat laporan evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan untuk dilaporkan kepada Panitia Kegiatan

Subsidi.

Jangka waktu Pelaksanaan pekerjaan ..................hari kalender terhitung mulai tangga .........s.d ........... dengan jumlah biaya sebesar Rp. .................................. (.....................................)Demikian surat tugas ini dibuat,untuk dilaksanakan sebagiamana mestinya.

Ketua Panitia Rehablitasi Sekolah