KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANGJr. Jalan Gajayana 50, Marang 65144, r9r:Lo! !q31ll-Xn51l:l: f?ft) 572533

vi[tliiliwuaullgmalcls.es1d'E-mail: inio@r'{in:malang'ac' id

FORMULIR PENDAFTARAN DA'I DAN DA'IYAH

KERJASAMA pT, rNDosrAR vrsuAr- rvrnruorru DEN.AN utN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

TAHUN 2014

BIODATA DIRI

Npma LengkaP

NIM

Fakultas/Jurusan

Semester

TempaUTanggal Lahir

Usia

Jenis Kelamin

Alamat Asal

Alamat di Malang

Telpon/Handpone

Alamat E-mail

Tahun

:tr Laki-Laki n PeremPuan

PENGALAMAN MENGIKUTI KEGIATAN KEAGAMAAN

Prestasi Tahun

Malang, April 2014Pendaftar,

Keterangan

Phasphoto4x6