daftar obat askes 2012

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

1. tablet 500 mg 15 tab/kasus Asetosal Phap

2 Fenilbutason

1. tablet salut 200 mg Phenylbutazon Erla

Fenilbutazon Phap

3 Ibuprofen

1. tablet 200 mg Ibuprofen Yari

Ibuprofen Infa

Ibuprofen Phap

2. tablet/kapsul 400 mg Ibuprofen Phyt

Ibuprofen Phap

Dolofen F Temp

Ifen Kalb

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa

4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 1 btl/kasus Ibufenz Kalb

5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa

4 Metampiron

1. tablet 500 mg 15 tab/kasus Fytogin Phyt

Antalgin Mari

Antalgin Infa

2. injeksi 250 mg/ml 3 amp/hari Antalgin Luca

Novalgin Aven

3. injeksi 500 mg/ ml 3 amp/hari Novaldo Yari

5 Parasetamol

1. tablet 500 mg Nalgesik Phyt

Paracetamol Mari

Paracetamol Bern

Paracetamol Infa

Lanamol Land

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml 2 btl/kasus Paracetamol Phyt

Paracetamol Bern

Paracetamol Luca

Omegrip Muti

Nufadol Nufa

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NAMA DAGANGSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

1

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK


5 Parasetamol

3. drop 100 mg/ml Paracetamol Infa

Turpan drop Cors

Fasidol Drop Ifar

6 Asam Mefenamat

1. kapsul 250 mg Asam Mefenamat Aptk

2. kapsul 500 mg Asam Mefenamat Phyt

Asam Mefenamat Land

Grafamic Graf

Asam Mefenamat Bern

Asam Mefenamat Infa

Asam Mefenamat Phap

Corstanal Cors

Camistan Luca

Omestan Muti

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml Omestan Muti

Pondex Dexa

7 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score

6-10) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg 10 kaps/ 3 hari Tramadol Otto

Trunal Dexa

Tramadol Infa

Tramadol Kifa

Tramadol Yari

Tramadol Bern

Corsadol Cors

Dolgesik 50 Mers

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 5 amp/hari Simatral Ethi

3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml 5 amp/hari Camigesic Luca

Dolgesik Mers

Kamadol Kifa

Tidol Clar

Tragesik Dank

Tramadol Bern

2

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



8 Ketorolac Tromethamine Untuk nyeri berat (standar visual analog score

6-10) dan nyeri post operatif

1. tablet 10 mg Ketorolac Bern

Ketorolac Nove

Farpain Prat

2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml 9 amp/hari Ketorolac Infa

Ketorolac Tromethamine Hexp

Ketorolac Nove

Ketorolac Bern

Farpain 10 Prat

Ketorolac Otto

Ketorolac Phap

Ketrobat 10 Intr

Scelto Phar

Torasic 10 Dank

3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml 3 amp/hari Ketorolac Infa

Ketorolac Bern

Ketorolac Tromethamine Hexp

Ketorolac Nove

Ketorolac 30 Soho

K-Pain Dava

Ketorolac Phap

Ketorolac 30 (OGB) Otto

Latrol Dexa

Painrel Finu

Torasic Kalb

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Diklofenak Natrium

1. tablet 25 mg Na diklofenak Phap

Atranac Cors

Renadinac 25 Prat

2. tablet 50 mg Gratheos 50 Graf

Na diklofenak Phap

Atranac Cors

Kemoren Phyt

Renadinac 50 Prat

Tirmaclo 50 Mers

2 Ketoprofen

1. tablet 50 mg Ketoprofen Bern

Ketoprofen Hexp

Remapro 50 Mers

Kaltrofen Kalb

2. tablet 100 mg Ketoprofen Bern

Ketoprofen Hexp

Ketoprofen Dexa

3

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



2 Ketoprofen

2. tablet 100 mg Ketoprofen Nove

Ketoprofen OGB Otto

Hextrofen Finu

Kaltrofen Kalb

Profika-E 100 Ikap

3. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml Ketoprofen Hexp

Ketoprofen Bern

Ketoprofen Nove

4. suppositoria 100 mg 6 supp/kasus Nazovel Nove

Hextrofen Finu

Profika Ikap

Protofen Kifa

Kaltrofen Kalb

Ketros Phar

Profecom Comb

Profenid Aven

Pronalges Dexa

3 Meloxicam

1. tablet 7,5 mg 30 tab/bulan Meloxicam Infa

Cameloc Dexa

Meloxicam Kifa

Velcox Nove

Meloxicam Bern

Meloxicam Otto

Meloxicam Yari

Artrilox Comb

Mexpharm Dank

2. tablet 15 mg 30 tab/bulan Meloxicam Bern

Meloxicam Infa

Velcox Nove

Meloxicam Erli

Meloxicam Kifa

Meloxicam Otto

Meloxicam Mdkn

Flasicox Ifars

Rhemacox Acta

Cameloc Dexa

3. injeksi 15 mg/1.5 ml ampul Relox Yari

Movi-cox Boeh

4. suppositoria 15 mg 10 supp/kasus Mexpharm DankUntuk nyeri post operatif

Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar

4

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



1.3

1 Allopurinol

1. tablet 100 mg 90 tab./bln Allopurinol Land

Allopurinol Bern

Allopurinol Hexp

Linogra Graf

Merzaluric Mari

Omeric Muti

Sinoric 100 Mers

2. tablet 300 mg 30 tab./bln Allopurinol Hexp

Merzaluric Mari

Allopurinol Bern

Omeric Muti

Sinoric 300 Mers

2 Probenesid

1. tablet FC 500 mg Probenid Dexa

3 Piroxicam Untuk artritis berat

1. tablet 10 mg 30 tab./bln Piroxicam Graf

Piroxicam Nove

2. kapsul/tablet 20 mg Max 7 hr Piroksikam Kifa

Piroxicam Yari

Piroxicam Graf

Denicam Erli

Omeretik Muti

2 - ANESTETIK

2.1

1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi

dan maintenance selama anestesi umum

1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp/kasus Hipnoz Phar

Fortanest Kalb

Miloz Nove

Sedacum Dexa

2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp/kasus Hipnoz Phar

Midazolam Hameln Comb

Fortanest Kalb

Miloz Nove

Sedacum Dexa

Untuk artritis berat yang tidak respon dengan

dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih

diperlukan dilanjutkan dengan dosis

maintenance 10 mg atau obat artritis lain.

PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

ANTIPIRAI

UMUM

5

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

1 Deksametason

1. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml 4 amp/hari Deksametason Aptk

2. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium

Fosfat), amp @ 1 ml

5 amp/hari Kalmethasone Kalb

4 amp/hari Deksametason Phap

Dexamethasone Infa

Deksametason Luca

Kalmethasone Kalb

2 Difenhidramin

1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml Difenhidramin Phap

3 Epinefrin (Adrenalin)

Epinefrine Ethi

4 Klorfeniramin

1. tab 4 mg (Hidrogren maleat) CTM Glob

CTM Mari

5 Mebhidrolin Napadisilat

1. tab 50 mg Gabiten Ifar

Omecidal Muti

Interhistin Intr

6 Loratadine Tidak untuk jangka panjang

1. Kaplet 10 mg Loratadine Land

Loratadin Nove

Loratadine Infa

Loratadine Hexp

Allohex Dank

Cronitin Glob

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1

1 Karbo Adsorben

1. tab 0,5 gr Karbo Adsorben Aptk

2 Magnesium Sulfat

1. serbuk, ktg 30 gr Magnesium Sulfat Aptk

3 Kalsium Glukonat

1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml Ca Gluconas Ethi

4 Natrium Tiosulfat

1. inj. 25 %, amp @ 10 ml Natrium Tiosulfat Aptk

3. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium

Fosfat), amp @ 1 ml

1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp.

@ 1 ml.

1 tab/hari, maks 5

hari

UMUM

6

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



4.2

1 Deferoksamin MetansulfonatUntuk terapi kelasi besi

1. serb. inj. 500 mg/ml, vial @ 10 ml. 20 vial/minggu Desferal Nova

2 DeferasiroksUntuk terapi kelasi besi

1. tab 250 mg 20-30 mg / kg

BB/hariExjade Nova

3 DeferiproneUntuk terapi kelasi besi

1.tab 500 mg 75-100

mg/kg/BB/hariFerriprox FCT Quam

2. Oral Solution 100 mg/ml 1 botol/kasus Ferriprox Quam

- btl. 500 ml

4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid

dosis tinggi dan ifosfamid

1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml 20 amp/seri atau

sesuai dengan dosis

Ifosfamid

Uromitexan Tmin

5 Naloxone HClTidak boleh digunakan untuk depresi

pernapasan yang bukan disebabkan oleh

morfin/opioid

1. inj 0.4 mg/ml, amp 2 ml Nokoba Prat

6 Neostigmine

1. inj 0.5 mg/ml Neostigmin Hameln Comb

Prostigmin Tmin

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

5.1

1 Diazepam Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis

kejang

1. tab. 5 mg Diazepam Infa

Valdimex Mers

2. inj. 10 mg / 2ml 10 amp/kasus Diazepam Infa

Stesolid Acta

Valdimex Mers

Stesolid Rectal Acta

Trazep Prat

Stesolid Rectal Acta

Trazep Prat

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

3. lar. rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml

KHUSUS

4. lar. rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml 2 tube/hari, bila

kejang

2 tube/hari, bila

kejang

7

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



2 Fenitoin Na.

1. kaps.100 mg 90 kap./bln Phenytoin Ikap

Kutoin Mers

Zentropil Luca

2. inj 100 mg/2 ml Natrium phenytoin IkapUntuk status konvulsivus Kutoin Mers

3. inj 250 mg/5 ml 4 amp/hari Dilantin PfizUntuk status konvulsivus

3 Fenobarbital

1. tab.30 mg Fenobarbital Kifa

Fenobarbital Infa

2. inj. 200mg/2ml 40 mg/kg/BB Phental 200 Comb

Sibital Mers

4 Natrium ValproatUntuk epilepsi umum (general epilepsy)

1. tab 250 mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt

90 tab./bln Depakote Abbt

2. tab 500 mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt

3. sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml 5 btl./bln Depakene Abbt

5 Topiramate- Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang

tidak terkendali

- Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit

kepala

1. tab 25 mg Topamax John

5.2

1 Karbamazepin

1. tab.200 mg Carbamazepine Infa

Bamgetol Mers

2 Gabapentin Hanya untuk kasus neuropatic pain

1. kapsul 100 mg Gabexal Sand

Alpentin Acta

2. kapsul 300 mg Alpentin Acta

Nopantin Comb

Nepatic Dank

Sipentin 300 Mers

Gabexal Sand

ANTI NYERI PADA SARAF

Dosis awal 10

amp, dilanjutkan

dengan

maintenance

8

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



6 - ANTIINFEKSI

6.1

6.1.1

1 Albendazol

1. tab 400 mg Albendazole Kifa

Albendazole Infa

2 Mebendazol

1. tab. 500 mg Mebendazol Aptk

3 Pirantel

1. tab. 125 mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Kifa

2. tab. 250 mg (sebagai Pamoat) Pirantel Pamoat Aptk

6.1.2

1 Dietilkarbamazin

1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) Dietilkarbamazin Aptk

6.2

6.2.1

1 Amoksisilin Anhidrat

1. kaps 250 mg Amoxicillin Infa

Amoxycillin Kifa

2. tab scored/kaplet 500 mg Amoxicillin Plab

PharmaMox Plab

Kemocillin 500 Phyt

Amoxicillin Infa

Amoxcillin Ifar

Amoxycillin Kifa

Mokbios 500 Mers

Corsamox Cors

Camoksil Luca

Dexymox Dexa

Medimox Mdkn

Omemox Muti

Wiamox Land

3. sirup 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml Amoxicillin Phyt

Amoxicillin Bern

Amoxicillin Infa

Omemox Muti

Amoksisillin Phap

Amoxicillin Dry Sirup Hexp

Amoksisilin Dry Syrup Luca

4. serb inj.1.000 mg/vial Amoksisilin Phap

Pehamoxil Phap

ANTIFILARIA

ANTIBAKTERI

BETA LAKTAM

ANTELMINTIK INTESTINAL

ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

9

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



2 Ampisilin

1. kaps. 500 mg Ampicillin Plab

Ampicillin Kifa

Kemocil 500 Phyt

Ampicillin Infa

Ampicillin Muti

2. sirup 125 mg/5 ml, btl 60 ml Ampiciln Phyt

3. serb inj.1.000 mg/vial Viccillin Meiji

Kalpicilin Kalb

Penbiotic Bern

3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

1. tab 125 mg.(sbg.garam K) Fenocin Acta

2. tab 250 mg.(sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap

3. tab 500 mg.(sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap

4 Prokain Benzil Penisilin

1. serb. inj. 3 juta I.U/vial, Procaine Penisillin-G

Crystal Meiji

Meij

5 Benzatin Penisilin

1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml Benzatin Penisilin Phap

2. serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml Benzatin Penisilin Phap

6 Meropenem 1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: 10 hari

- Infeksi berat appendicitis dengan

peritonitis

- Infeksi meningitis berat kecuali yang

disebabkan oleh Streptococcus

2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur

1. inj. 500 mg Meropenem Bern

Tripenem Dexa

Merobat Intr

Merofen Dank

Meronem Asca

Ronem Prat

2. inj. 1000 mg Meropenem Bern

Merobat Intr

Merofen Dank

Rindonem Yari

Tripenem Dexa

10

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah

1. inj. 1 gram Selama 24 jam Cefazolin Dexa

Evalin Ethi

6.2.2

1 Tetrasiklin HCL

1. kaps 500 mg Camicycline Luca

Farsyclin Forte Ifar

2 Oksitetrasiklin HCl.

1. inj. 500mg/ml, vial @ 10 ml. Terramycin Pfiz

Oxybiotic Bern

3 Doksisiklin

1. kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl) Doxycycline Infa

Doxacin Otto

Dohixat Ifar

6.2.3

1 Kloramfenikol

1.kaps. 250 mg Chloramphenicol Phap

Chloramphenicol Kifa

Camicetine Luca

Lanacetine Land

2.susp.125 mg/5 ml Kloramfenikol Phyt

(sbg.Palmitat), btl. 60 ml. Camicetine Luca

Chloracol Ifar

3. serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Na.

Suksinat), vial @ 10 ml

Chlorbiotic Bern

Chloramex Acta

6.2.4

1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)

kombinasi :

a. Sulfametoksazol 100 mg.

b. Trimetoprim 20 mg.

1. tab. Kotrimoxazole Pediatrik Phyt

Kotrimoxazole Pediatrik Phap

2. sir btl. 60 ml Cotrimoxazole Bern

KOTRIMOKSAZOL

Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan

Haemophillus influenzae

KLORAMFENIKOL

TETRASIKLIN

11

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



2 Kotrimoksazol (Pediatrik)

Kombinasi tiap 5 ml suspensi :



1. sir btl. 60 ml. Kemocid Phyt

Cotrimosazole Phap

Omegtrim Muti

Fasiprim Ifar

Sultrimmix Bern

3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)

Kombinasi :



1. tab. Kemotrim Phyt

Pehatrim Phap

Wiatrim Land

Graprima Graf

Omegtrim Muti

Ottoprim Otto

Sultrimmix Bern

4 Kotrimoksazol Forte

Kombinasi :



1. tab. Cotrimoxazole Bern

Sultrimmix DS Bern

Fasiprim Forte Ifar

Graprima Forte Graf

Ottoprim Forte Otto

Pehatrim Forte Phap

6.2.5

1 Eritromisin

Erythromycin Infa

Trovilon Ifar

2. tab 500 mg Erythromycin Yari

Kemothrocin Phyt

Erythromycin Infa

2 Spiramisin

1. tab 500 mg Spiramisin Nove

Rofacin Cors

Sorov Soho

MAKROLID

3. sir 200 mg/5 ml (sbg. Etil

Suksinat), btl 60 ml

1. kaps 250 mg (sebagai Stearat)

12

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



3 Klindamisin

1. kaps. 150 mg Clindamycin Bern

Clindamycin Dexa

Clindamycin Nove

Clindamycin Infa

Dacin 150 Mers

Lindan Cors

2. kaps. 300 mg Clindamycin Dexa

Clindamycin Infa

Clindamycin Nove

Daclin Temp

Dacin 300 Mers

Lindan Cors

Milorin Ifar

4 Roxithromycin

1. tab 150 mg Ixor SohoSimacron TempSitro 150 IntrRulid Aven

2. tab 300 mg Sitro 300 Intr

5 Azithromycin

1. tab 250 mg Zicho 250 Nich

Zycin Intr

2. tab 500 mg Azitromycin Kifa

Trozin Temp

Binozyt Sand

Zycin 500 Intr

6.2.6

1 Gentamisin

Gentamycin Infa

Timact Prat

Ethigent Ethi

2 Streptomisin

1. serb.inj.1000 mg/vial (sbg.Sulfat) Streptomycin Meiji Meij

2. serb.inj.5000 mg/vial sbg.Sulfat) Streptomycin Meiji Meij

3 Kanamisin

1.kaps 250 mg Kanamycin Meiji Meij

2.inj 1000 mg/vial Kanabiotic Bern

1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp @

2 ml

AMINOGLIKOSID

13

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



4 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan

gentamisin

1. Inj 250 mg, vial Amikacin Dexa

Mikasin Dank

2. Inj 500 mg, vial Amikacin Dexa

Mikasin Dank

6.2.7

1 Siprofloksasin

1. tab. 250 mg Ciprofloksasin Hexp

Ciprofloksasin Infa

2. tab. 500 mg Ciprofloksasin Hexp

Ciprofloxacin Bern

Floxifar 500 Ifar

Siflox 500 Mers

Fimoflox Phyt

Floxigra 500 Graf

Omeproksil Muti

3. inf. 2 mg/ml, btl 100 ml 4 btl/hari Ciprofloxacin Bern

Ciprofloxacine Fres

Ciprofloksasin Hexp

Glojaya Luca

Jayacin Danp

Civell Nove

Ciprofloxacin Soho

Ciprox Clar

Floxigra Graf

Hexiquin Finu

Starquin Dexa

2 LevofloxacinSediaan injeksi/ infus : diberikan kepada

pasien yang telah resisten dengan antibiotika

lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan

hasil resistensi test)

14 hari

1. tab 500 mg Levofloxacin Kifa

Levofloxacin Dexa

Levofloxacin Bern

Levofloxacin Infa

Levofloxacin Soho

2.infus 500mg/100 ml Levofloxacin Nove

Levofloxasin Bern

Zoquin Clar

Levofloxacin Dexa

Levofloxacin Soho

Levoxal Sand

Tevox Acta

Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun

KUINOLON

14

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



3 OfloksasinUntuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran

kemih, prostat, dan ginekologi.

10 hari

1. tab 200 mg Ofloxacin Infa

Ofloxacin Nove

Flotavid 200 Mers

2. tab 400 mg Ofloxacin Infa

Ofloxacin Nove

Grafloxin 400 Graf

6.2.8

1 Sefadroksil

1. kap. 500 mg Cefadroksil Hexp

Cefadroxil Bern

Cefadroxil Plab

Cefadroxil Dexa

Cefadroxil Ifar

Cefadroxil Soho

Cefadroxil Ifar

Cefadroksil Hexp

Cefadroxil Bern

Cefadroxil Infa

Cefadroxil Land

Bidicef Mdkn

3. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml Cefadroxil Soho

2 Sefotaxim

1. serb.inj. 500 mg /vial Cefotaxime Hexp

2. serb.inj. 1000 mg /vial Cefotaxime Infa

Cefotaxime Dexa

Cefotaxime Bern

Cefotaxime Hexp

3 Seftriakson

1. serb. inj. 1000 mg / vial 4 vial Ceftriaxone Dexa

Ceftriaxone Bern

Ceftriaxone Hexp

Ceftriaxone Infa

4 CeftazidimeSediaan injeksi/ infus : diberikan kepada

pasien yang telah resisten dengan antibiotika

lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan

hasil resistensi test)

1.serb. inj. 1000 mg / vial 10 hari Ceftazidime Dexa

Ceftazidime Hexp

SEFALOSFORIN

2. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml

15

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



6.2.9

1 Vancomycin Hidrokhlorida

1. serb. inj. 500 mg / vial Vancep Prat

2 Teicoplanin

1. inj. 400 mg Targocid Aven

6.2.10

1 SulfasalazinUntuk colitis ulcerativa

1. tab. 500 mg 60 tab/bln Lazafin Nove

Sulfasalazine Bern

Sulfitis Prat

2 MesalazineUntuk:

- episode akut colitis ulcerativa

- colitis ulcerativa yang hipersensitif

terhadap sulfonamida

1. tab. 250 mg 60 tab/bln Salofalk Dava

6.3

6.3.1

1 Rifampisin

1. tab 300 mg Rifampicin Infa

6.3.2

1 Etambutol Hidroklorid

1. tab 250 mg Tibitol Mers

Etambutol Mari

2. tab 500 mg Ethambutol Bern

Corsabutol Cors

Tibigon Hexp

Tibitol Mers

Ethambutol Infa

2 Isoniazid

1. tab 100 mg Isoniazid Aptk

2. tab 300 mg I.N.H Kifa

Isoniazide Infa

3 Pirazinamid

1. tab 500 mg Pyrazinamide Infa

Corsazinamide Cors

ANTI BAKTERI LAIN

ANTI INFEKSI KHUSUS

ANTITUBERKULOSIS

GLIKOPEPTIDA

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif

(dibuktikan dengan hasil kultur)

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif

(dibuktikan dengan hasil kultur)

ANTILEPRA

16

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



4 Rifampisin

1. tab 300 mg Rifampicin Infa

2. tab 450 mg Rifampicin Hexp

Rifampisin Bern

Rifabiotic Bern

Merimac 450 Mers

3. tab 600 mg Rifampicin Hexp

Rifampisin Bern

Rifabiotic Bern

Merimac 600 Mers

5 Kombinasi :

a. Rifampicin 150 mg

b. Isoniazid 75 mg

c. Pyrazinamide 400 mg

d. Ethambutol 275 mg

1. tab Rimstar 4FDC Sand

6.4

1 Griseofulvin : Micronized

1. tab. 125 mg Griseofulvin Infa

Omefulvin Muti

2. tab 500 mg Omefulvin Muti

Rexavin Ifar

2 Ketokonazol

1. tab 200 mg Ketokonazol Hexp

Tokasid Graf

Omegzole Muti

Mycazol Erli

Solinfec Ifar

2. krim 2%, 5 gr 2 tube/kasus Mycazol Erli

3. krim 2%, 10 gr 2 tube/kasus Sporrex Temp

Zoloral Ikap

3 Nistatin

1. tab salut 500.000 IU 30 tab/bulan Nistatin tsg Phap

2. susp. 100.000 IU/ml, btl. 12 ml. 1 btl/kasus Enystin Dank

3. susp. 100.000 IU/ml, btl. 15 ml. 1 btl/kasus Cazetin Ifar

4. tab vagina 100.000 IU 10 tab/kasus Nistatin Vaginal Phap

15 mg/kg BB,

maks selama 2

bulan pertama

ANTIFUNGI

17

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



4 Polikresulen (Kondensasi metakresol

sulfonat & metanal)

1. supp. vaginal 90 mg 10 supp/kasus Albothyl Phar

5 Boraks Gliserin

1. cairan 5%, btl. 10 ml. Boraks Gliserin Aptk

6 Gentian Violet

1. larutan 1 % botol 10 ml Gentian Violet Aptk

7 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik

1. kaps 150 mg Fluconazole Kifa

Kifluzol Kifa

2. inj. 200 mg/100 ml 7 vial/hari Fluconazol Nove

Fluconazole Bern

Fluconazole Land

Cryptal Prat

Fluxar Nove

Diflucan Pfiz

Zemyc Phar

6.5

6.5.1

1 Metronidazol

1. tab 250 mg Metronidazole Phyt

Metronidazole Phap

Metronidazole Kifa

2. tab 500 mg Metronidazole Phyt

Metronidazole Bern

Metronidazol Kifa

Grafazol Graf

Omenizol Muti

3. sir. 125 mg/5 ml, btl 60 ml Farizol Ifar

Omenizol Muti

4. lar Infus 5 mg/ml, btl 100 ml 3 btl/hari Novamet Clar

Metronidazol Fres

Diazole Bbmi

Metronidazole Bern

5. ovula 500 mg Vagizolovula Kifa

Vagistin Comb

ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASISANTIPROTOZOA

18

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



6.5.2

1 Antimalaria DOEN

Kombinasi :

a.Pirimetamin 25mg

b.Sulfadoksin 500mg

1. tab Komb : Sulfadoxine +

Pyrimethamine

Kifa

Plasmodin Ifar

2 KuininUntuk malaria cerebral

1. tab. 200 mg Kuinin Aptk

3 Primakuin

1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) Primakuin Phap

4 Kombinasi:

a. Artemether 20 mg.

b. Lumefantrine 120 mgTerapi lini pertama untuk malaria falsifarum

1. tab 24 tab/kasus Coartem Nova

5 Artemether

1. inj. 80 mg Artem Mmbi

6.6

6.6.1

1 Asiklovir

1. tab. Scored 200 mg Acyclovir Hexp

Zorel Dexa

Acyclovir Infa

Acyclovir Kifa

Acyclovir Nove

Acyclovir Yari

Acifar Ifar

Danovir Dank

2. tab. Scored 400 mg Acyclovir Hexp

Acyclovir Infa

Acyclovir Kifa

Zorel Dexa

Acifar 400 Ifar

Lovires 400 Graf

Poviral Kalb

Acyclovir Nove

3. krim 5%, tube 5 gram Acyclovir Infa

Acyclovir Kifa

4. krim 5%, tube 10 gram Scanovir Temp

ANTIMALARIA

ANTI VIRUS

ANTI HERPES

19

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



6.6.2

1 Pegylated Interferon -2a.

Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan

Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta

Biopsi Hati.

Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :

a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan

b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan

antivirus dengan ketentuan :

- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama

24 minggu

- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan

selama 48 minggu

(SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang

Kesepakatan Bersama PPHI dan

PT Askes (Persero))

1. Prefilled Syringe 180 mcg. Pegasys Roch

2. Prefilled Syringe 135 mcg. Pegasys Roch

Ribavirin

1. tab 200 mg Copegus Roch

2 TelbivudinPenderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan

Pemeriksaan HBV-DNA.


Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes

(Persero))

1. tab 600 mg Sebivo Nova

3 LamivudinPenderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan

Pemeriksaan HBV-DNA.


Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes

(Persero))

1. tab 100 mg 3 TC HBV Glax

7 - ANTIMIGREN

1 ErgotaminUntuk serangan migren akut

1. tab. 1 mg.(tartrat) 8 tab/minggu Ericaf Temp

8 - ANTIPARKINSON

1 Triheksifenidil HCl.

1. tab. 2 mg Trihexyphenidyl Yari

Hexymer Mers

ANTI HEPATITIS

20

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



2 Kombinasi :

a. Levodopa 100 mg,

b. Benzerasid 25 mg.

1. kaps 180 kaps/bln Levoben Mers

Leparson Dexa

Pardoz Kalb

Levazide Pyri

Madopar Roch

3 Pramipexole HCl

1. tab 0,375 mg 30 tab/bulan Sifrol ER Boeh

2. tab 0,750 mg 30 tab/bulan Sifrol ER Boeh

4 Kombinasi :

a. Levodopa 100 mg

b. Carbidopa 25 mg

c. Entecapone 200 mg

1. tab 90 tab/bln Stalevo Nova

9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS

1 Pyridostigmine

1. tab 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10.1

1 Asam Folat

1. tab 1 mg Anemolat Phap

2 Besi (II) Sulfat. 7H2O

1. tab salut 300 mg Ferrosus Sulphate Kifa

3 Sianokobalamin (Vitamin B12)

1. tab 50 mcg Vitamin B12 Mari

Glocyan Glob

2. inj.500 mcg/ml, amp @ 1 ml Vitamin B12 Bern

Vitamin B12 Luca

4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10

g/dL dan defisiensi zat besi.

1. inj. amp 100 mg/5ml Rinofer Yari

Venofer Comb

Nefrofer Kalb

ANTIANEMI

21

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



10.2

1 Fitomenadion (vitamin K)

1. tab salut 10 mg Vitamin K Kifa

Phytomenadione Phap

2. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml. Vitamin K Kifa

Phytomenadione Phap

2 Heparin Natrium

1. inj. 5000 IU/ml, vial 5 ml. Inviclot Prat

3 WarfarinUntuk terapi trombosis

Simarc 2 Prat

Warfarin Eisa

4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia

1. kaps/tab. 250 mg Clonex Cors

Kalnex Kalb

Transamin Ppin

2. kaps/tab. 500 mg Clonex Cors

Nexitra Ifar

Asam Traneksamat Bern

Kalnex Kalb

Nexa 500 Dank

Transamin Ppin

3. inj.100 mg/ 5 ml, amp Asam Traneksamat Nove

4. inj.250 mg/ 5 ml, amp. Asam Traneksamat Soho


Clonex Cors

Transamin Ppin

Kalnex Kalb

Nexa 50 Dank

Tranexid Dexa

5. inj.500 mg/ 5 ml, amp. Clonex Cors

Haemostop Nove

Transamin Ppin

Kalnex Kalb

Nexa 100 Dank


Tranexid Dexa

ANTIKOAGULASI

1. tab. scored 2 mg.(garam Na/K)

22

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



5 Nadroparine Calcium

"Bahan dasar terbuat dari babi"Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. injeksi syringe 0,3 ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax



6 Enoxaparine Sodium

"Bahan dasar terbuat dari babi"Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. inj. syringe 20 mg/0,2 ml 2 vial/hari Lovenox Aven



7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. inj 2,5 mg 2 vial/hari Arixtra Glax

8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo

Embolism) dan DVT (Deep Vein

Thromboembolism) pada hip dan knee

replacement

1. tab 10 mg 30 tab, pasca

operasiXarelto Bayr

9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo

Embolism) dan DVT (Deep Vein

Thromboembolism) pada hip dan knee

replacement

1. kaps 75 mg 60 tab, pasca

operasiPradaxa Boeh

2. kaps 110 mg 60 tab, pasca

operasiPradaxa Boeh

23

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

11.1

1 Hidrogen Peroksida

1. cairan 3%, btl 10 ml Hidrogen Peroksida Aptk

2 Kalium Permanganat

1. serb. 5 gr Kalium Permanganat Aptk

3 Povidon Jodida (Iodium Povidon)

1. larutan 10 %, btl 30 ml Iodine Povidon Kifa

Iodine Povidon Luca

Povidon Iodine Nufa

2. larutan 10 %, btl 60 ml Iodine Povidon Kifa

Septika Ikap

11.2

1 Etakridin (Rivanol)

1. lar. 0,1 % btl 200 ml Rivanol Ikap

2 Etanol 70 %

1. btl 100 ml Alkohol Nufa

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

12.1 DIURETIK

1 Amilorid HCl

1. tab 2,5 mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta

2 Furosemid

1. tab 40 mg Gralixa Graf

Furosemide Infa

2. inj. 10 mg/ml Farsix Prat

Furosemid Infa

3. inj. 20 mg/ampul Edemin Ikap

Impugan Acta

3 Hidroklorotiazid (HCT)

1. tab 25 mg Hidroklorotiazid Kifa

4 Manitol

1. Lar Infus 20 %, btl 500 ml 2 btl/hari Infusan M20 Sanb

Mannitol Finu

Otsu Manitol 20 Otsu

DESINFEKTAN

ANTISEPTIK

24

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



5 Spironolakton

1. tab. 25 mg Spironolacton Dexa

Spironolakton Otto

Carpiaton Prat

Spirola Dank

2. tab. 100 mg Spironolacton Dexa

Spironolacton Land

Spironolakton 100 Otto

Spirolactone Phap

Carpiaton 100 Prat

6 Kombinasi :

a. Spironolakton 25 mg

b. Thiabutazide 2,5 mg

1. tab. Spironolakton 25 mg +

Thiabutazide 2,5 mg

Aptk

12.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT

1 Terazosin HCl

1. tab. 1 mg 30 tab/bln Hytrin Abbt

Hytroz Dexa

2. tab. 2 mg 30 tab/bln Hytrin Abbt

Hytroz Dexa

2 Doxasozin Mesylate

1. tab 1 mg 30 tab/bln Cardura Pfiz

2. tab 2 mg 30 tab/bln Cardura Pfiz

3 Dutasteride

1. kapsul lunak 0,5 mg. Avodart Gski

4 Tamsulosine

1. tab 0,2 mg 30 tab/bln Harnal D Aste

2. tab 0,4 mg 30 tab/bln Harnal Ocas Aste

12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

1 Asam Pipemidat

1. kaps 400 mg Urinter Intr

Urixin Abbt

28 kaps/kasus

25

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

13.1 ANTI DIABETIK ORAL

13.1.1 SULFONIL UREA

1 Glibenklamid

1. tab 5 mg Glibenklamide Infa

Glibenclamide Phap

Prodiabet Bern

Padonil Phap

Renabetic Prat

2 Gliclazide

1. tab. 80 mg. 60 tab/bln Gored Bern

Glicab Temp

Glidabet Kalb

Glikamel Phar

Glucodex Dexa

2. tab. 30 mg 60 tab/bln Diamicron MR Serv

3 Glipizide

1. tab 5 mg 90 tab/bln Glyzid Sunt

4 Glikuidon Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal

dan/atau hati

1. tab. 30 mg 90 tab/bln Fordiab Dank

Lodem Dexa

Glidiab Soho

Glurenorm Boeh

5 Glimepiride

1. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp

Mepirilid Comb

Diaversa Dexa

Mapryl Ikap

Glimepiride Bern

Actaryl Acta

Metrix Kalb

Solosa Sano


Mepirilid Comb

Diaversa Dexa

Actaryl Acta

Glimepiride Bern

Mapryl Ikap

Relide 2 Prat

Solosa Sano

26

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



5 Glimepiride


Norizec Dava

Glimepiride Bern

Actaryl Acta

Solosa Sano

4. tab 4 mg 30 tab/bln Relide 4 Prat

Glimepiride Hexp

Actaryl Acta

Solosa Sano

13.1.2 BIGUANID

1 Metformin

1. tab. 500 mg. 90 tab. / bln Omeglucophage Muti

Glikos Ifar

Gludepatic Prat

Metformin Bern

Metformin Hexp

Metformin Dexa

Glucotika Ikap

Gliformin Temp

2. tab. 850 mg 90 tab. / bln Metformin Bern

Metformin Dexa

Gliformin Temp

Glucotika Ikap

13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

1 Acarbose

1. tab. 50 mg. 90 tab. / bln Eclid Dexa

Glucobay Bayr

2. tab.100 mg. 60 tab. / bln Eclid Dexa

Glucobay Bayr

13.1.4 TIAZOLIDINEDION

1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan faktor

resiko penyakit Kardiovaskuler

1. tab 15 mg Actos/Pioglitazone TI Take

Deculin Dexa

Pionix Dank

2. tab 30 mg Actos/Pioglitazone TI Take

Deculin Dexa

Pionix Kalb

27

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL

1 Human Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang

resisten dengan golongan Sulfonil Urea

1. inj. 100 IU / ml, 10 ml. Actrapid Novo

Humulin 30/70 Elly

Humulin N Elly

Humulin R Elly

Insulatard Novo

Mixtard Novo

NovoRapid Vial Novo

Sansulin N Sanb

Sansulin R Sanb

Humulin 30/70 Cartridge Elly

Humulin N. Cartridge Elly

Humulin R. Cartridge Elly

3. inj. 100 IU / ml, penfill 3 ml. Actrapid Penfill Novo

Insulatard Penfill Novo

Mixtard Penfill Novo

2 Analog Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang

resisten dengan golongan Sulfonil Urea

a. Basal Insulin Analog

1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3

ml

Lantus Solostar Pen Aven

2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Levemir FlexPen Novo

b. Rapid Insulin Analog

1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3

ml

Apidra Solostar Pen Aven

2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. Humalog Elly

3. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Novo Rapid FlexPen Novo

c. Mix Insulin Analog

1. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Novo Mix FlexPen Novo

2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. Humalog Mix 25 Elly

13.3 HORMON KELAMIN

13.3.1 ESTROGEN

1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme

pada pria

1. tab. 2,5 mg 30 tab. / bln Bromocriptine Aptk

2. inj. 100 IU / ml, cartridge 3 ml.

28

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



2 Etinilestradiol

1. tab 0,05 mg 30 tab. / bln Lynoral Sche

13.3.2 PROGESTERON

1 Noretisteron

1. tab 5 mg 30 tab/bln Nosthyra Sunt

Norelut Dexa

Primolut N Bayr

2 Medroxyprogesterone

1. tab 5 mg 30 tab/bln Prothyra Sunt

13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

1 Larutan Lugol

1. btl 30 ml Larutan Lugol Aptk

2 Natrium Tiroksin

1. tab 0,1 mg 60 tab/bln Euthyrox Merc

3 Propiltiourasil

1. tab 100 mg 90 tab/bln Propiltiourasil Aptk

4 Karbimazol

1. tab 5 mg 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich

5 Thiamazol

1. tab 5 mg 120 tab/bln Thyrozol Merc

13.5 KORTIKOSTEROID

1 Deksametason

1. tab 0,5 mg Deksametason Mari

Lanadexon Land

Dexametazone Graf

Etason Otto

Dexamethasone Bern

Deksametason Phap

2 Metil Prednisolon

1. tab. 4 mg Methylprednisolone Yari

Metil Prednisolon Hexp

Methylprednisolone Bern

Methylprednisolone Dexa

Methylprednisolone Nove

Methylprednisolone Phap

Metil Prednisolon Soho

Metil Prednisolon Erla

Metilprednisolon Otto

Rhemafar Ifar

Lexcomet Mola

Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus

abnormal, endometriosis.

29

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



2 Metil Prednisolon

1. tab. 4 mg Ometilson Muti

Tison Land

Toras Phar

2. tab. 8 mg Methylprednisolone Nove

Metil Prednisolon Bern

3. tab. 16 mg Metil Prednisolon Hexp

Methylprednisolone Nove

Metil Prednisolon Soho

Nichomedson Nich

4. inj.125 mg/2ml, vial Methylprednisolone Phap

Methylprednisolone Dexa

Solumedrol Pfiz

3 Prednison

1. tab. 5 mg Prednison Muti

Nufapredson Nufa

Prednison Kifa

14 - OBAT KARDIOVASKULER

14.1 ANTIANGINA

1 Diltiazem HCl.

1. tab 30 mg 30 tab/bln Diltiazem Dexa

Diltiazem Kifa

Diltiazem Infa

Farmabes Prat

2 Isosorbid Dinitrat

1. tab sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Land

Isosorbid Dinitrat Infa

Farsorbid Prat

2. tab sublingual 10 mg Farsorbid Prat

Vascardin Nich

3. inj. 10 mg/10 ml, amp @ 10 ml Farsorbid PratUntuk kasus rawat inap Isorbid inj Phar

Isoket Glax

Cedocard Dava

3 Gliseril Trinitrat

1. tab 2,5 mg Nitrokaf Retard Kifa

2. tab 5 mg Nitrokaf Retard Forte Kifa

30

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



14.2 ANTIARITMIA

1 Epinefrin (Adrenalin)

Epinefrine Ethi

2 Propranolol HCl.

1. tab. 10 mg Propranolol Dexa

Farmadral Prat

3 Amiodaron HCl. Untuk kasus rawat inap

1. tab. 200 mg. Tiaryt Prat

2. inj. 150 mg/3 ml Kendarone Dava

Tiaryt Prat

Cordarone Sano

14.3 ANTIHIPERTENSI

14.3.1 ACE INHIBITOR

1 Kaptopril

1. tab. scored 12,5 mg 90 tab/bln Captopril Hexp

Captopril Infa

Captopril Phap

Dexacap Dexa

Farmoten Prat

Vapril Phap

2. tab. scored 25 mg, 90 tab/bln Captopril Hexp

Captopril Infa

Captopril Land

Captopril Phap

Dexacap Dexa

Farmoten Prat

Otoryl Otto

Vapril Phap

3. tab. 50 mg 90 tab/bln Captopril Hexp

Captopril Infa

Dexacap Dexa

2 Lisinopril

1. tab. 5 mg 30 tab/bln Noperten Dexa

Tensiphar Acta

Interpril Intr

2. tab. 10 mg 30 tab/bln Odace 10 Dava

Noperten Dexa

Tensiphar Acta

Interpril Intr

Nopril Kifa

Linoxal Sand

1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp.

@ 1 ml.

31

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



3 Ramipril

1. tab 1,25 mg 30 tab/bln Ramixal Sand

2. tab 2,5 mg 30 tab/bln Ramixal Sand

Cardace Sano

Tenapril Dexa

Vivace Acta

3. tab 5 mg 30 tab/bln Ramixal Sand

Tenapril Dexa

Vivace Acta

Cardace Sano

4. tab 10 mg 30 tab/bln Ramixal Sand

Vivace Acta

4 Imidapril

1. tab 5 mg 30 tab/bln Tanapress Tana

2. tab 10 mg 30 tab/bln Tanapress Tana

5 Perindopril Arginine

1. tab 5 mg 30 tab/bln Bioprexum Serv

14.3.2 BETA BLOCKER

1 Propranolol HCl.


Farmadral Prat


2 Atenolol

1. tab. 50 mg 30 tab/bln Tensinorm Mdkn

Betablok Kalb

Farnormin Prat

2. tab. 100 mg 30 tab/bln Betablok Kalb

Tensinorm Mdkn

3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi

1. tab 5 mg 30 tab/bln Bisoprolol Hexp

Bisoprolol Nove

Hapsen FC Phar

Beta-One Dank

Bisovell Nove

Biscor Dexa

Concor 5 Merc

Maintate Tana

32

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS

1 Nifedipin

1. tab 10 mg Farmalat Prat

Ficor Otto

Nifedipin Dexa

2. tab 20 mg, slow release 60 tab/bln Calcigard Retard Dexa

3. tab 20 mg, oros 30 tab/bln Adalat Oros Bayr

4. tab 30 mg, oros 30 tab/bln Adalat Oros Bayr

2 Amlodipin Besylat

1.tab 5 mg 30 tab/bln Amlodipin Hexp

Amlodipin Bern

Amlodipin Kifa

Amlodipin Besylat Infa

Amlodipine Dexa

Amlodipine Land

Amlodipine Yari

Comdipin Comb

Actapin Acta

Gensia Phar

Hexavask Finu

Provask Ikap

Amlogrix Aven

Divask Kalb

Gravask Graf

2.tab 10 mg 30 tab/bln Amlodipin Bern

Amlodipin Hexp

Amlodipine Prat

Amlodipin Besylat Infa

Amlodipine Kifa

Amlodipine Land

Comdipin Comb

Actapin Acta

Amcor Merc

Amlogrix Aven

Divask Kalb

Hexavask Finu

Intervask Intr

3 Amlodipin Maleat

1. tab 5 mg 30 tab/bln Amdixal Sand

2. tab 10 mg 30 tab/bln Amdixal Sand

4 Verapamil

1. tab 80 mg 90 tab/bln Verapamil Kifa

33

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



5 Diltiazem

1. kap 100 mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana

2. kap 200 mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana

3. inj. 25 mg/5ml 4 amp/hari Farmabes PratUntuk hipertensi berat atau angina pektoris

pada kasus rawat inap

4. infus inj. 50 mg 6 amp/hari Herbesser TanaUntuk hipertensi berat atau angina pektoris

pada kasus rawat inap

6 Nicardipine Hydrochloride Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

1. Inj. 10 mg, amp @ 10 ml 4 amp/hari Perdipine Aste

7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer

1. tab 30 mg Nimotop tab Bayr

2. inf 10 mg/50 ml Ceremax IV Dank

Nimotop I.V Bayr

14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

1 ValsartanUntuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor

1. tab 80 mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova

2. tab 160 mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova

2 IrbesartanUntuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor

1. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Land

Irtan Ikap

Irbedox Sand

Irvebal Aven

2. tab 300 mg 30 tab/bln Irbesartan Infa

Irbesartan Land

Irtan Ikap

Irbedox Sand

Irvebal Aven

3 TelmisartanUntuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor

1. tab 80 mg 30 tab/bln Micardis Boeh

34

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor

1. tab 8 mg 30 tab/bln Candesartan TI Take

2. tab 16 mg 30 tab/bln Candesartan TI Take

14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN

1 Klonidin HCl.Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

1. tab 0,15 mg Clonidine Kifa

2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1 ml 2 amp/hari Catapres Boeh

2 MetildopaSelektif untuk wanita hamil

1. tab. 250 mg Dopamet Acta

3 Reserpin

1. tab 0,25 mg Reserpin Infa

4 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal

1. tab 20 mcg Dorner Aste

5 Terazosin HCl(lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)

1. tab 1 mg 30 tab/bln


6 Doxasozin Mesylate(lihat kelas terapi 12.2 nomor 2)



14.4 GAGAL JANTUNG

1 Digoksin

1. tab 0,25 mg Digoksin Yari

Fargoxin Prat

Digoxine Infa

2 Bisoprolol

1. tab 2,5 mg30 tab/bln Beta-One Dank

Concor Merc

Maintate Tana

3 Carvedilol

1. kap. 6.25 mg30 kap / bln Vbloc Kalb

Carbloxal Sand

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan

penurunan fungsi ventrikular sistolik

Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik

120-180 mcg /hari

35

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



4 Ramipril(lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)

1. tab 1,25 mg 30 tab/bln

2. tab 2,5 mg 30 tab/bln



14.5 ANTITROMBOTIK

1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

1. tab 80 mg 30 tab/bln Miniaspi Mers

Aspilets Dava

2. tablet 100 mg 30 tab/bln Asetosal Phap

Gramasal Graf

Astika Ikap

Aptor Nich

2 Clopidogrel

- Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA

dan Vascular Stenting

- Pasien yang menderita recent myocardial

infarction, ischaemic stroke atau established

Peripheral Arterial Disease (PAD)

- Pasien yang menderita sindrom koroner akut:

NON STEMI (unstable angina) dan STEMI

- Hati-hati interaksi obat pada pasien yang

menggunakan obat-obat golongan proton

pump inhibitor (PPI)

1. tab 75 mg Clopidogrel Soho

Clopidogrel Hexp

Clopidogrel Prat

Insigrel Finu

Clogin Intr

Clopisan Sand

Pladel Phap

CPG Kalb

Copidrel Land

Placta Acta

Vaclo Dexa

Plavix Sano

14.6 TROMBOLITIK

1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU

1. serb. inj. 1.500.000 IU / vial 1 vial/kasus Streptase Dexa

2 Alteplase Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU

dalam waktu 12 jam

1. inj 50 mg/vial 2 vial/kasus Actilyse Boeh

30 tab./bln selama

1 tahun setelah

PTCA terakhir

36

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



15 - OBAT UNTUK SYOK

15.2 SYOK KARDIOGENIK

1 Dopamin HidrokloridHanya untuk:

- Syok kardiogenik

- Dekompensasi kordis akut

- Syok septik

Tidak untuk syok hipovolemik

1. inj. 40 mg/ml, amp @ 5 ml 5 vial/hari Udopa Dipa

Proinfark Phap

Cetadop Ethi

2 Dobutamin HCl Hanya untuk:

- Infark Myocard akut

- Dekompensasi kordis akut

1. inj. 250 mg/vial 5 vial/hari Cardiject Danp

Dobutamine Hameln Comb

Dominic Kalb

Doburan Dipa

Dobutel Nove

Inodex Dexa

3 Norepinepherine

1. inj 4 mg/4ml, amp 4 ml Raivas Dexa

Vascon Prat

2. inj 8 mg/8ml, amp 8ml Levosol Kifa

37

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

1 SimvastatinSebagai terapi tambahan terhadap terapi diet

pada pasien hiperlipidemia dengan:

- kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa

komplikasi DM/PJK, atau

- kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK,

atau

- kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM.

Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan

pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan

laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

1. tab scored 10 mg 30 tab./bln Simvastatin Hexp

Simvastatin Land

Simvastatin Yari

Simvastatin Bern

Simvastatin Kifa

Simvastatin Nove

Selvim Ifar

Mersivas 10 Mers

Stimpid 10 Otto

Pontizoc 10 Nufa

Esvat Dexa

Normofat Soho

2. tab 20 mg 30 tab./bln Esvat Dexa

Simvastatin Kifa

2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL

> 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan

diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.

Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus

dievaluasi kembali

1. tab 10 mg 30 tab./bln Cholespar Phar

2. tab. 20 mg 30 tab./bln Pravastatin Nove

Gravastin Graf

3 Gemfibrosil

1. tab 300 mg Gemfibrozil Infa

Gemfibrozil Phap

Scantipid Temp

Mersikol 300 Mers

Merzasol Mari

17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

17.1 ANTIAKNE

1 Lotio Kummerfeldi

1. cairan, 100 ml 1 btl/kasus Lotio Kummerfeldi Aptk

38

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



17.2 ANTIBAKTERI

1 Framisetin Sulfat

1. kasa steril 1 % 10x10 Daryant-Tulle Dava

Sofra-Tulle Aven

2. kasa steril 1 % 5x5 Daryant-Tulle Dava

2 Natrium Fusidat

1. salep 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube/kasus Fucilex Mola

2. krim 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube/kasus Fucilex Mola

Fusycom Comb

Fuson Pyri

3 Perak SulfadiazinHanya untuk luka bakar yang luas

1. krim 1%, 35 gr. 1 tube/kasus Burnazin Dava

2. krim 1%, 500 gr. 1 tube/kasus Burnazin Dava

17.3 ANTIFUNGI

1 Antifungi DOEN

Kombinasi :

a. Asam Benzoat 6 %

b. Asam Salisilat 3%

1. salep, pot 30 gr 1 pot/kasus Antifungi Salep

Kombinasi

Mari

2 Mikonazol

1. krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr 2 tube/kasus Miconazol Kifa

17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

1 Betametason

1. krim 0,1% (sbg. valerat), 5 gr 2 tube/kasus Betametason Kifa

Betametason Mari

Betametason Phap

Orsaderm Ifar

2. krim 0,05% (sbg. valerat),10 gr 1 tube/kasus Scanderma Temp

2 Hidrokortison Asetat

1. krim 1 %, tube 5 gram 2 tube/kasus Hydrocortison Mari

2. krim 2,5 %, tube 5 gram 2 tube/kasus Hidrokortison Ikap

Hidrokortison Kifa

Hydrocortisone Infa

Nestacort Ifar

Hydrocortison Mari

39

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



3 Desoksimetason

1. krim 0,25 %, tube 10 gram 1 tube/kasus Dexocort Kifa

Pyderma Pyri

2. krim 0,25 %, tube 15 gram 1 tube/kasus Inerson Intr

4 Diflukortolon Valerat

1. salep berlemak 0,1%, tube 10 gr. 1 tube/kasus Nerilon Intr

17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

1 Salep 2 - 4

Kombinasi :

a. Asam Salisilat 2 %

b. Belerang Endap 4 %

1. salep, pot 30 gr 1 pot/kasus Salep 2 - 4 Mari

2 Permethrin

1. krim 5 %, 10 gr 2 tube/kasus Scabimite Gale

17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK

1 Urea

1. krim 10%, tube 40 gr 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn

17.7 KAUSTIK

1 Polikresulen (Kondensasi metakresol

Sulfonat & metanal)

1. cairan, btl 10 ml 1 btl/kasus Albothyl Phar

17.8 LAIN - LAIN

1 Bedak Salisil

1. serb. 2 %, ktk 50 gr Bedak Salisil Aptk

2 Levertran

1. salep 10%, pot 30 gr 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18.1 ORAL

1 Garam Oralit II

Kombinasi :

a. Natrium Klorid 0,70 gr

b. Kalium Klorida 0,30 gr

c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr

d. Glukosa Anhidrat 4 gr

1. serb. 100 gr/ sachet utk. 200 10 sachet/kasus Oralit Phap

ml air Garam Oralit Infa

Corsalit Cors

40

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



2 Kalium Klorida

1. tab. siap larut 600 mg 90 tab. / bln KSR Merc

3 K.L. Aspartate

1. tab 300 mg Kalipar Temp

Aspar K Tana

4 Calcium Polystyrene SulfonatHanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan

kadar Kalium >5,5 mE/l sambil menunggu

dialisa

1. sachet 5 gr 6 sachet per hari,

selama 5 hari

sampai dengan

dialisa dilakukan

Kalitake Dipa

5 ZinkDiberikan bersama oralit

1. tab 20 mg 10 tab/kasus Zinkid Infa

2. sir 10 mg/ml, btl 100 ml 2 btl/kasus Zinkid Infa

18.2 PARENTERAL

1 Glukosa

1. infus 5 %, btl 500 ml 3 btl/hari Glukosa 5% Wida

Ecosol Glukosa 5% Bbmi

Otsu - D5 Otsu

2. infus 10 %, btl 500 ml 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Bbmi

Glukosa 10% Wida

3. infus 40 %, btl 25 ml 3 btl/hari Otsu-D40 Otsu

2 Kalium KloridaUntuk hipokalemia

1. inj. 25 ml / vial Otsu - KCl. 7,46% Otsu

3 Natrium Klorida

1. lar infus 0,9 %, btl 500 ml Sod.Chlorida (NaCl)

0,9%

Wida

Ecosol Natrium Chlorida Bbmi

Otsu NS Otsu

2. lar infus 0,9 %, btl 1000 ml Sod.Chlorida (NaCl)

0,9%

Wida

Ecosol Natrium Chlorida Bbmi

3 btl, kecuali untuk

Pasca Operasi

TUR Prostat,

Operasi Buli-buli,

DHF, Dehidrasi

3 btl, kecuali untuk

Pasca Operasi

TUR Prostat,

Operasi Buli-buli,

DHF, Dehidrasi

41

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



4 Ringer Laktat

1. lar. infus, btl 500 ml Ringer Laktat Wida

Ecosol Ringer Laktat Bbmi

Otsu RL Otsu

2. lar infus, btl 1000 ml 3 btl, kecuali pada

pasien DHF,

dehidrasi dan

pasien operasi

WIDA RL Wida

5 Kombinasi :

a. Dextrosa 5 %

b. Natrium Klorida 0,9 %

1. lar infus, btl 500 ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Wida

Otsu-D5 NS Otsu

Infusan RD Sanb

6 Kombinasi : infus per L

a. NaCl 2,34 gr

b. KCl 0,75 gr

c. Na Laktat 2,24 gr

d. Dekstrosa anhidrat 27 gr

1. lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl/hari KA EN 3 A Otsu

Tridex 27A Sanb


a. NaCl 1,75 gr

b. KCl 1,5 gr

c. Na Laktat2,24 gr

d. Dekstrosa Anhidrat 27 gr

1. lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl/hari Wida HSD Wida

KA EN 3 B Otsu

Tridex 27 B Sanb

8 Natrium Bikarbonat

1. inj. 8,4%, infus 25 ml Meylon Otsu

9 Larutan Nutrisi Kombinasi

a. Glukosa 5 %


1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Wida

Infusan D5 + 1/2 NS Sanb


a. Glukosa 2,5 %


1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl/hari 2,5% Glukosa + 0,45%

NaCl

Wida

Otsu-D2,5, 1/2 NS Otsu

3 btl, kecuali pada

pasien DHF,

dehidrasi dan

pasien operasi

42

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



11 Larutan Nutrisi DOEN

Kombinasi :

a. Glukosa 5 %


1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Wida

Infusan D5 + 1/4 NS Sanb


a. Asam Amino 50 gr/L

b. D.Sorbitol 100 gr/L

c. Asam Askorbat (Vitamin C), 0,4

gr/L

d. Inositol 0,5 gr/L

e. Nikotinamida (Niasinamida),

0,06gr/L

f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6), 0,04

gr/L

g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5

mg/ml.

h. Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L

i. Mineral

1. lar. infus, btl. 500 ml. 2 btl/hari Aminofusin L 600 Kalb

Aminoplasmal 5% E Bbmi

Aminovel 600 Otsu

13 Kombinasi :

a. Asam Amino

b. Xylitol

c. Vitamin

d. Mineral

1. lar. Infus, btl. 500 ml. 2 btl/hari Aminoleban Otsu

Aminosteril N-Hepa Fres

Comafusin Hepar Finu


a. Asam Amino Essensial 18 gr

b. Histidin 69 gr

1. lar. Infus, btl. 250 ml. Eas Pfimmer Finu


a. Fruktosa 60 gr

b. Glucosa 33 gr

c. Xylitol 30 gr

1. btl 500 ml Triofusin 500 Kalb


a. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ

b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQ

c. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQ

d. Sorbitol 50 gr

1. btl 500 ml 2 btl/hari Futrolit Sanb

Tutofusin Ops Kalb

43

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



17 Kombinasi :

a. Asam Amino Rantai Cabang

Kadar Tinggi

b. Asam Amino Aromatik Kadar

Rendah

c. Na.Cl (tidak ada tirosin)

1. btl 500 ml Aminofusin Hepar Kalb


a. Asam Amino 100 mg

b. Nitrogen 15,7 mg

c. Na. 2 m EQ

d. Asetat 120 m EQ

1. btl 500 ml 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Bbmi

Kalbamin Finu

19 Kombinasi

a. Asam Amino 2,72%

b. Sorbitol 15%,

1. lar. infus btl 500 ml Pan Amin G Otsu

20 Maltosa

1. lar. infus 10% btl 500 ml Infumal Sanb

Martos 10 Otsu

21 Nutrisi Lipid MCT/LCTHanya untuk pasien yang tidak memungkinkan

pemberian nutrisi secara enteral dan sangat

memerlukan nutrisi parenteral

1. lar. infus 20%, 100 ml Intralipid Fres

Ivelip Kalb

Lipofundin MCT/LCT Bbmi


a. Asam Amino 40 g

b. Glukosa & elektrolit 80 g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral

selama 3 hari atau lebih

Clinimix N9G15E Kalb

Combiflex Peri Bbmi


a. Asam Amino 3%

b. Glukosa 7,5%

b. Elektrolit + Zn

1. Lar. Infus Dual Chamber Bag

500 ml

Aminofluid Otsu


1.000 ml

Aminofluid Otsu


1000 ml

2 btl/hari selama

seminggu

44

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG




a. Na 140 meq

b. K4 meq

c. Cl 109 meq

d. Ca 3 meq

e. Asetat 28 meqHanya untuk pasien dengan sirosis hati atau

hepatic failure

1. Lar. infus 500 ml Asering Otsu

Ring AS Sanb

19 - OBAT MATA

19.1 SISTEMIK

1 Asetazolamid

1. tab 250 mg 90 tab/bln Glaucon Cend

19.2 TOPIKAL

19.2.1 ANESTETIK LOKAL

1 Tetrakain HCl.

1. tts. mata 0,5%, btl. 5 ml. 1 btl/kasus Pantocain 0,5% Cend

19.2.2 ANTIMIKROBA

1 Amfoterisin

1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend

2 Gentamisin

1. salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr 1 tube/kasus Genoint Erla

Genta Cend

2. tts mata 0,3% btl 5ml 1 btl/kasus Gentamicin 0,3% Infa

Genoint Erla

3 Oksitetrasiklin

1 salep mata 1 % tube 3,5 gr 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa

4 Sulfasetamid

1. tts.mata 15% (Natrium), 1 btl/kasus Sulfacetamid Erla

btl 5 ml Triacetamid Cend

5 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus

cornea

1. tts mata 50 mg/0,6 ml x 5 tube 2 strip/kasus Natacen Cend

6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis

1. tts mata 0,5%, btl 3 ml 1 btl/kasus Vigamox Alco

3 btl/hari

45

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



19.2.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI

1 Kombinasi :

a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU

b. Neomisin Sulfat 5 mg

c. Deksametason Na fosfat 1,3 mg

1. tts mata, btl. 5 ml 1 btl/kasus Alletrol Compositum Erla

Isotic Neolyson Prat

Triaxitrol Cend

2. salep mata, 3,5 g 1 tube/kasus Xitrol Cend

2 Kombinasi :

a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU

b. Neomisin Sulfat 3,5 mg

c. Deksametason Na fosfat 1 mg

1. tts mata, btl. 5 ml 1 btl/kasus Inmatrol Intr

3 Kromolin Natrium

1. tts. mata 2 % , btl 15 ml 1 btl/kasus Convers Cend

4 Kombinasi :

a. Framisetin Sulfat 5 mg

b. Gramicidine 0.05 mg

c. Deksametason 0.5 mg

1. tts mata, btl. 8 ml 1 btl/kasus Sofradex Aven

5 Prednisolon Asetat

1. tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube 1 strip/kasus P Pred Cendo

19.2.4 MIDRIATIK

1 Atropin Sulfat

1. tts. mata 0,5 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Cendo Tropin 0,5% Cend

2 Homatropin Hidrobromid

1. tts. mata 2 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend

3 Tropikamid

1. tts. mata 1 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend

19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

1 Pilokarpin

1 . tts. mata 2 % (HCl / Nitrat), btl 5

ml

2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend

2 Timolol

1. tts.mata 0,25% (Maleat), 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,25% Prat

btl.5ml. Opthil 0,25% Glob

46

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



2 Timolol

1. tts.mata 0,5% (Maleat), 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,5% Prat

btl.5ml. Opthil 0,5% Glob

Triatimol 0,5% Cend

3 Latanoprost Untuk pasien yang kontraindikasi dengan

Timolol

1. tts mata 0,01%/0.6 mlx5 tube 1 strip/15 hari Glaopen Cend

2. tts mata 0,005%, 2,5 ml 1 btl./bln Xalatan Pfiz

19.2.6 LAIN - LAIN

1 Dinatrium Edetat

1. tts mata 0,35 % , btl 15 ml 1 btl/kasus EDTA Cend

2 Metilselulosa

1. lar. 2 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Isotic Tearin Prat

C.M.C. Cend

3 Tetrahidrozolin HCl

1. tts mata 0,05 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Visto Glob

Isotic Clearin Prat

4 Kombinasi :

a. Natrium Klorida 8,664 mg

b. Kalium Klorida 1,32 mg

1. tts mata, btl 15 ml 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL

1 Kloramfenikol

1. tts. telinga 3 %, btl 5 ml 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla

2 Kombinasi tiap ml :

a. Polimiksina BSO4 10.000 IU

b. Neomisina SO4 5 mg

c. Lidokain HCl 40 mg

d. Fludrokortison Asetat 1 mg

1. btl 10 ml 1 btl/kasus Nelicort Glob

Otopraf Dava

3 Kombinasi tiap :

a. Kloramfenikol 5%

b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU

c. Benzokain 1%

d. Nipagin 1%

1. btl 10 ml 1 btl/kasus Otollin Kalb

20.2 KORTIKOSTEROID

1 Triamcinolone Acetonide

1. nasal spray 1 btl / bln Nasacort AQ Aven

47

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis

1 kali sehari

1. intranasal spray, btl 120 semprot 1 btl / bln Avamys Glax

20.3 LAIN - LAIN

1 Karbogliserin

1. tetes telinga 10 % btl 5 ml 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk

2 Oksimetazolin Hidroklorid

1. tts hidung 0,025%, btl 10 ml 1 btl/kasus Iliadin Kinder Merc

2. tts hidung 0,050%, btl 15 ml 1 btl/kasus Iliadin Spray Merc

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

21.1 OKSITOSIK

1 Metilergometrin

1. tab salut 0,125 mg ( Maleat ) Metherinal Land

2. inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml 5 amp/hari Metilergometrin Luca

Pospargin Kalb

Myomergin Ethi

2 Oksitosin

1. inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml 5 amp/kasus Induxin Kalb

Pitogin Ethi

3 Misoprostol Hanya untuk kasus perdarahan post partum

1. tab 200 mcg Cytostol Comb

Citrosol Otto

Invitec Dank

21.2 RELAKSAN UTERUS

1 Magnesium Sulfat

1. inj. 20 % amp 20 ml Otsu-MgSO4 20 Otsu

2. inj. 40 % amp 20 ml Otsu-MgSO4 40 Otsu

2 Isoksuprin HCl

1. tab 20 mg 20 tab/kasus Hystolan Dexa

Duvadilan Kifa

48

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



22 - PSIKOFARMAKA

22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA

1 Klobazam

1. tab. 10 mg 60 tab/bln Clofritis Mers

Asabium Otto

Anxibloc Dexa

Frisium Aven

2 Alprazolam

1. tab. 0,5 mg. 30 tab/bln Actazolam Acta

Apazol Dexa

Atarax Mers

Alprazolam Otto

Grazolam Graf

Alviz Phar

Calmlet Sunt

Zypraz Kalb

2. tab 1 mg 30 tab/bln Actazolam Acta

Apazol Dexa

Alprazolam Otto

Grazolam Graf

Alviz Phar

Zypraz Kalb

3 Lorazepam

1. tab 2 mg 30 tab/bln Merlopam Mers

22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA

1 Amitriptilin

1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) 60 tab/bln Amitriptyline Infa

2 Imipramina HCl.

1. tab. 25 mg. 30 tab/bln Tofranil Lani

3 Maprotilin HCl.

1. tab 25 mg 30 tab/bln Mavelline Nove

Ludios Soho

Tilsan Otto

2. tab. 50 mg. 30 tab/bln Mavelline Nove

Sandepril Mers

Ludiomil Lani

49

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



4 Fluoxetine HCl Untuk:

- Depresi mayor

- Gangguan obsessive compulsive

- Bulimia nervosa

1. kaps 10 mg 30 kaps/bln Kalxetin Kalb

Zac Ikap

Antiprestin Phar

2. kaps 20 mg 30 kaps/bln Noxetin Nove

Depresac Acta

Elizac Mers

Andep Mdkn

Courage Soho

Nopres Dexa

Antiprestin Phar

Kalxetin Kalb

22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF

1 KlomipraminUntuk:

- Cataplexy yang berhubungan dengan

. narcolepsy

- Gangguan obsessive compulsive

- Gangguan fobia pada orang dewasa

1. tab 25 mg ( HCl ) 30 tab/bln Anafranil Nova

22.4 ANTIPSIKOSIS

1 Haloperidol

1. tab. 0,5 mg 90 tab / bln Haloperidol Infa

Haloperidol Yari

2. tab. 1,5 mg 90 tab / bln Haloperidol Infa

Haloperidol Yari

3. tab. 5 mg 60 tab / bln Haloperidol Infa

Haloperidol Yari

Lodomer 5 Mers

4. inj. 5 mg/ml, amp. @ 1 ml. Lodomer MersUntuk agitasi akut

5. inj 50 mg/ml 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas JohnHanya untuk schizophrenia

2 Klorpromazin

1. tab sal 25 mg (HCl) Khlorpromazine Aptk

2. tab. sal. 100 mg ( HCl ) Chlorpromazine Kifa

Cepezet 100 Mers

50

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



2 Klorpromazin

3. inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl) Cepezet Mers

3 Trifluoperazin

1. tab. 5 mg. 60 tab/bln Trifluoperazin Dava

Stelosi Mers

Stelazine Phar

4 Risperidone

1. tab. 1 mg 60 tab/bln Persidal Mers

Nodiril Acta

Zofredal Kalb

Neripros Phar

2. tab. 2 mg 60 tab/bln Risperidone Dexa

Persidal Mers

Nodiril Acta

Zofredal Kalb

Neripros Phar

5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang

resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain

1. tab 25 mg 60 tab/bln Clopine Ikap

Clorilex 25 Mers

Clozer Dexa

Luften Phar

Clozaril Nova

2. tab 100 mg 60 tab/bln Clopine Ikap

6 Olanzapine

1. kaplet salut 5 mg 30 tab/bln Olandoz Sand

2. kaplet salut 10 mg 30 tab/bln Olandoz Sand

3. inj. 10mg/vial Zyprexa RAIM Elly

7 FlufenazinHanya untuk Schizoprenia dengan gangguan

psikotik akut

1. inj.25 mg / ml vial @ 1 ml Flufenazine Aptk

8 QuetiapineHanya untuk schizophrenia serta bipolar

disorder I dan II

1. tab 200 mg 60 tab/bln Seroquel Asca

22.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD

1 Methylphenidate HCl

1. tab 10 mg 30 tab/bln Prohiper Mers

51

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



23 - OBAT SALURAN CERNA

23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS

1 Antasida DOEN I

Kombinasi :

a. Aluminium Hidroksida 200 mg

b. Magnesium Hidroksida 200 mg

1. tab. kunyah Mag Cum Alumina Muti

Antasida DOEN Erla

Kombinasi :

a. Aluminium Hidroksida 200 mg

b. Magnesium Hidroksida 150 mg

1. tab. kunyah Dexanta Dexa(+ Simeticone) Atmacid Graf

Magtral tab mint Otto

Stomach Muti

2 Antasida DOEN II :

Kombinasi per 5 ml:

a. Aluminium Hidroksida

b. Mg. Hidroksida

1. susp. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Ifar

Stomach Muti

Antasida DOEN Luca

Atmacid Graf

Gastrucid Nufa

2. susp. btl 100 ml 1 btl/kasus Dexanta Dexa

Lambucid Hexp

3 Ranitidine

1. tab. 150 mg Ranitidin Dexa

Ranitidin Phap

Ranitidin Hexp

Ranitidin Bern

Ranitidin Soho

Ranitidine Land

Gasela Erla

Omeranin Muti

Ulceranin Otto

Zantifar Ifar

2. inj 50 mg / 2ml, amp @ 2 ml 4 amp/hari Ranitidine Hexp

Ranitidin Bern

Ranitidine Soho

Ranitidine Infa

Hexer Dank

Ranitidin Nove

Ranitidin Phap

Ranitidine Otto

Ratan Ethi

52

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



4 Sukralfat

1. tab. 500 mg Ulsidex Dexa

Mucogard Soho

Ulsicral Ikap

2. susp. 500 mg/5 ml btl 100 ml Ulsafate Comb

Mucogard Soho

Ulsicral Ikap

5 Lansoprazol

1. kap.30 mg Lansoprazol Soho

Lansoprazole Bern

Lansoprazole Hexp

Lansoprazole (OGB) Ifar

Lansoprazole Nove

Lansoprazole Infa

Sopralan Mers

Laproton Temp

Lanpracid Phar

Loprezol Kifa

2. Inj. 30 mg/ml Prosogan TakeHanya untuk perdarahan saluran cerna

6 Omeprazole Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap

dengan riwayat perdarahan

1. kaps 20 mg Omeprazole Hexp

Omeprazole Nove

Omeprazole Otto

Omeprazole Land

Omeprazole Soho

Dudencer Temp

Tamezole Dank

2. injeksi 40 mg Ozid iv Dava

Gastrofer Dexa

Losec Asca

Stomacer Sand

23.2 ANTIEMETIK

1 Dimenhidrinat

1. tab 50 mg Dimenhidrinat Kifa

Omedrinat Muti

Maks 4

minggu/kasusUntuk terapi jangka pendek pada kasus tukak

lambung, tukak duodenum dan refluks

esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.

53

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



2 Klorpromazin

1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml Klorpromazin Aptk

3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

3 Metoklopramid

1. tab. 10 mg (sebagai HCl) Metoklopramid Graf

Sotatic Prat

Emeran Erli

Metolon Bern

Omevomid Muti

2.sir, botol 60 ml 1 btl/kasus Metolon Bern

Ethiferan Ethi

3. drop, botol 10 ml 1 btl/kasus Metolon Bern

4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 10 amp/kasus Remetin Clar

(sebagai HCl) Clopramel Nove

Sotatic Prat

Ethiferan Ethi

Omevomid Muti

Metolon Bern

Raclonid Acta

Vertivom Glob

4 Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's

1. tab. 8 mg 15 tab/kasus Vertikaf Kifa

Betaserc Abbt

5 Betahistine mesilat

1. tab. 6 mg 15 tab/kasus Vercure Temp

Versilon 6 Mers

Lexigo Mola

Betahistin Nove

Histigo Ifar

Noverty Nove

Vastigo Dexa

6 Ondansetron

1. tab 4 mg Ondansetron Infa

Mitno Temp

Ondansetron Bern

Ondansetron Nove

54

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



6 Ondansetron

2. tab 8 mg Ondansetron Infa

Ondansetron Soho

Ondansetron Bern

Ondansetron Nove

Onetic Prat

Dantroxal Sand

3. inj 4 mg/2ml, amp 2 ml Ondansetron Infa

Ondansetron Soho

Ceteron Comb

Ondansetron Nove

Ondansetron Bern

Glotron Luca

Vometraz Dexa

Vomceran Kalb

Onetic Prat

Narfoz Phar

4. inj 8mg/4ml, amp 4 ml Ondansetron Soho

Ondansetron Infa

Ceteron Comb

Ondansetron Bern

23.3 ANTIHEMOROID

1 Antihemoroid DOEN

Kombinasi :

a. Bismut Subgalat 150 mg.

b. Heksaklorofen 2,5 mg.

c. Lidokain 10 mg.

d. Seng Oksida 120 mg.

e. Supositoria ad 2 gr.

1. supp. 10 supp/kasus Antihemoroid

Supositoria

Kifa

23.4 ANTISPASMODIK

1 Atropin Sulfat

1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml 10 amp/kasus Atropin Infa

Atropin Ethi

2 Hiosin -N Butil Bromid

1. tab 10 mg Hiopar Graf

Scopma Ifar

Scobutrin Land

2. Inj. 20 mg/ml 5 amp/hari Hyoscine injeksi Otto

Spashi Glob

55

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran

empedu dan saluran kemih.

1. tab 30 mg 15 tab/kasus Sesden Tana

23.5 OBAT DIARE

1 Kombinasi :

a. Kaolin 550 mg.

b. Pektin 20 mg.

1. tab. Neo Diaform Cors

23.6 KATARTIK

1 Bisakodil Untuk obstipasi

1. tab 5 mg 6 tab/kasus Laxana Ifar

Laxacod Gale

Dulcolax Boeh

2. suppositoria 5 mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh

3. suppositoria 10 mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh

2 Kombinasi: Parafin + Gliserin +

Fenolftalein

1. sirup 60 ml 1 btl/kasus Dulcolactol Boeh

2. susp btl 60 ml 1 btl/kasus Kompolax Ifar

Laxadine Gale

24 - OBAT SALURAN NAPAS

24.1 ANTI ASMA

1 Aminofilin

1. tab. scored 200 mg Erphafilin Erli

Aminopyline Mari

2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml Aminophylin Luca

Phaminov Phap

2 Efedrin

1. tab. 25 mg ( HCl ) Ephedrine Aptk

3 Salbutamol

1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Infa

Salbutamol Graf

Salbutamol Yari

2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Graf

Salbutamol Infa

Salbutamol Yari

Salbutamol Kifa

56

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



3 Salbutamol

3. sirop 100 ml Salbutamol Infa

4. i.h 100 mcg/puff, 200 semprot 1 tbg / bln Ventolin GlaxHanya untuk serangan asma akut dan atau

bronkospasme yang menyertai PPOK

5.nebules, 2,5 mg 4 vial/hari Ventolin GlaxHanya untuk serangan asma akut dan atau

bronkospasme yang menyertai PPOK

4 Terbutalin Sulfat

1. tab. 2,5 mg Terasma Mdkn

2. sir 1,5 mg/5ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Terasma Mdkn

3. turbu 0.50 mg, 200 dosis 1 tbg / bln Bricasma Turbu AscaHanya untuk serangan asma akut

4. inj. 0,5 mg/ml, amp. @ 1 ml 4 amp/hari Relivan Nove

5. injeksi 1 ml/ampul 4 amp/hari Bricasma Injeksi AscaHanya untuk serangan asma akut

5 Teofilin

1. tab. 150 mg. Bronsolvan Kalb

2. tab. 300 mg. 30 tab/bulan Retaphyl SR Kifa

6 Budesonide Tidak untuk serangan asma akut

1. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis 1 tbg / 1 bln Pulmicort Turbu Asca

2. i.h 200 mcg/puff, 200 dosis 1 btl / 1 bln Obucort Swinghaler Otsu

7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut

1. i.h 100 mcg/puff, 200 dosis 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh

8 Kombinasi:

a. Ipratropium Br 0,5 mg

b. Salbutamol 2,5 mgHanya untuk serangan asma akut

1. nebules, vial @2,5 ml 4 vial/hari Farbivent Prat

Combivent-UDV Boeh

57

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



9 Kombinasi:

1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg,

Fluticasone Propionat 50 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut

1. inh 50 mcg/puff, 120 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 Glax


Fluticasone Proprionat 100 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut








10 Fluticasone Propionate Tidak untuk serangan asma akut berat

1. nebules 0,5 mg, amp 2 ml 4 amp/hari Flixotide nebules Glax

11 Budesonide - Formoterol (Fixed

Combination) Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk

asthma persisten berat

1. inh. 80/4.5 mcg, 60 dosis 2 tbg/bln Symbicort Asca

2. inh. 160/4.5 mcg, 60 dosis 2 tbg/bln Symbicort Asca

24.2 PPOK

1 Tiotropium

1. cap 18 mcg, + handihaller 1 x setahun Spiriva Combo BoehSatu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller

2. cap 18 mcg, refill 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh

24.3 ANTITUSIF

1 Dekstrometorfan HBr.

1. tab salut 15 mg Dextrometorphan HBr Bern

Dextromethorphan Infa

Dextromethorphan Mari

Dekstrometorfan Kifa

58

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



1 Dekstrometorfan HBr.

2. sir. 10 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl/kasus Dekstrometorpan Phyt

Dekstrometorfan Infa

Dekstrometorfan Muti

Dextromethorphan Phap

Dextrometorphan HBr Bern

2 Kodein (HCl/Fosfat)

1. tab. 10 mg Codein Kifa

2. tab 15 mg Codein Kifa

3. tab 20 mg Codein Kifa

24.4 EKSPEKTORAN

1 Gliseril Guaiakolat

1.tab 100 mg Gliseril Guaiakolat Muti

Gliseril Guaiakolat Mari

2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.)

1. sir. btl 100 ml 1 btl/kasus O.B.H Muti

O.B.H Nufa

O.B.H Ikap

O.B.H Luca

2. sir. btl 200 ml 1 btl/kasus O.B.H Erla

Obat Batuk Hitam Ikap

3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :

a. Difenhidramin HCl 13,5 mg

b. Amonium klorida 131,5 mg

c. Na-sitrat 55 mg

d. Mentol 1 mg

e. Alkohol 5%

1.sir. botol 60 ml 1 btl/kasus Nichodryl Nich

2.sir. botol 100 ml 1 btl/kasus Sidiadryl Bern

4 Kombinasi :

a. Acetaminophen 500 mg

b. Dextromethorphan HBr 10 mg

c. CTM 1 mg

d. Gliseril Guaiacolat 100 mg

e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg

1. kaplet Colfin Nufa

2. sir. 60 ml Colfin Nufa

59

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



24.5 SURFAKTAN

1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory

Distress Syndrome) pada neonatus

1. inj 25 mg/ml; vial 8 mL Survanta Abbt

25 - VITAMIN DAN MINERAL

1 Asam Askorbat (Vitamin C)

1. tab 50 mg Asam Askorbat Kifa

2. tab 250 mg Vitamin C Phap

2 Kalsium Laktat

1 tab 500 mg Lakalsik Nufa

Calcium lactate Phap

Calcium lactate Kifa

Kalsium Laktat Mari

3 Piridoksin HCl. (Vitamin B6)

1. tab 10 mg Piridoksin Glob

Vitamin B6 Muti

2. inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml Vit B6 Bern

4 Tiamin HCl. (Vitamin B1)

1. tab 50 mg (HCl Nitrat) Thiamin Kifa

Vitamin B1 Muti

Thiamin (Vit B1) Mari

2. inj 100 mg/ml, ampul @ 1 ml Vit B1 Phap

5 Vitamin - B Complex

1. tab Vitamin - B Complex Kifa

Vitamin - B Complex Mari

6 Kombinasi :

a. Fursultiamin - HCl 25 mg/ml

b. Glukose 2000 mg/mlHanya untuk kasus post operatif

1. inj. 25 mg / 10 ml, amp @ 10 ml 2 amp/hari Alinamin F Take

60

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



7 Kombinasi :

a. Vit B1 mononitrate 3 mg

b. Vit B2 2 mg

c. Vit B6 HCl 1 mg

d. Vit B12 2 mcg

e. Vit C 25 mg

f. Folic Acid 0,2 mg

g. Ca Pantotenate 3 mg

h. Niacinamide 20 mg

i. Liver ekstrak powder 15 mg

j. Fe 15 mg

k. Tembaga 0,3 mg

l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg

1. tab. 30 tab/bln Viliron Otto

8 Kombinasi :

a. Vit A asetat 5000 IU

b. Vit D 400 IU

c. Vit B1 10 mg

d. Vit B2 15 mg

e. Vit B6 5 mg

f. Vit B12 5 mcg

g. Nikotinamide 50 mg

h. Ca-pantotenat 20 mg

i. Vit C 200 mg

j. Ca-laktat 250 mg

k. Besi(II) Fumarat 12 mg

l. Asam folat 600 mcg

m. Vit E 15 IU

n. Lisine-HCl 50 mg

o. Kupri Sulfat 0,3 mg

p. Mangan Sulfat 1 mg

q. Seng Sulfat 1,5 mg

r. Kalium Iodida 12 mg

s. MgCO2 15 mg

1. tab. 30 tab/bln Viferron Kalb

Recovit plus Glob

61

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



9 Kombinasi :

a. Fe Fumarat 135 mg

b. Vit B1 3mg

c. Vit B2 3mg

d. Vit B6 2,5 mg

e. Vit B12 6 mcg

f. Vit C 75 mg

g. Vit D3 400 IU

h. Vit A 5000 IU

i. Vit E 30 mg

j. Copper 1 mg

k. Nicotinamide 20 mg

l. C Phospat 200 mg

m. C Jodida 0,2 mg

n. C Panthotenate 5 mg

o. Mangan 0,5 mg

p. Zinc 1,5 mg

q. Asam Folat 0,8 mg

1. tab. 30 tab/bln Prenatin Plus Soho

10 Kombinasi :

a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg

b. Manganese Sulphate 0,4 mg

c. Cooper Sulphate 0,4 mg

d. Vit C 100 mg

e. Folic Acid 2 mg

f. Vit B12 15 mg

g. Intrinsic factor 25 mg

1. tab. 30 tab/bln Hemafort Phap

Nichobion Nich

11 Kombinasi :


b. Vit B6 200 mg

c. Vit B12 250 mcg

1. tab. 30 tab/bln Grahabion Graf

Corsaneuron Cors

Nutrifar Ifar

Omeneuron Muti

Neurodex FC Dexa

12 Kombinasi :


b. Vit B6 100 mg

c. Vit B12 5000 mcg

1. tab. 30 tab/bln Nutrifar Ifar

Sohobion Soho

2. inj. 3 ml Sohobion Injeksi Soho

62

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



26 - LAIN-LAIN

1 Kombinasi :

a. Metionin 100 mg

b. Kolin Tartrat 100 mg

c. Vit. B1 2 mg

d. Vit B2 2 mg

e. Nikotinamida 6 mg

f. Vit. B6 2 mg

g. Pantotenat 3 mg

h. Biotin 0,1 mg

i. Asam Folat 0,4 mg

j. Vit B12, 0,67 mg

k. Vit E, 3 mg

1. tab. 30 tab/bln Methioson Soho

2 Glucosamin

1. tab/kap 250 mg 30 tab/bln Glucosamin Hexp

Osmin Finu

Glucosamine Mdkn

2. tab/kap 500 mg 30 tab/bln Fitbon Soho

Flexa Meli

Glucosamine Mdkn

Osmin 500 Finu

3 Kalsium Karbonat

1. tab 500 mg 90 tab. / bln Calcium D Meli

Calos Prat

Osteocal Nich

4 Air untuk injeksi

1. inj. amp @ 25 ml Otsu Water Inj Otsu

5 Air untuk irigasi

1. larutan infus 1000 ml WIDA WI (Unicap) Wida

WIDA WI (Twist off) Wida

6 Kombinasi: Colon Cleaner / Bowel Cleanser

a. Sorbitol 13,40 g

b. Docusat Sodium 0,01 g

1. btl YAL Tpam

7 Natrium PhospatColon Cleaner / Bowel Cleanser

1. btl 133 ml Fleet Enema Comb

Fosen Prat

63

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27.1 IMMUNOSUPRESAN

1 SiklosporinUntuk kasus transplantasi organ dan penyakit

autoimun

1. kaps lunak 25 mg 5 mg/kgBB/hr Sandimun Neoral Nova

2. kaps lunak 100 mg 90 kap/bln Sandimun Neoral Nova

2 Mycophenolate Morfetil Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi

organ

1.tab 500 mg Cellcept Roch

3 EverolimusHanya untuk pasien yang telah menjalani

transplantasi ginjal dan mengalami penurunan

fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic

Allograft Nephropathy (CAN)

1. tab 0,25 mg Certican Nova

2. tab 0,50 mg Certican Nova

4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani

transplantasi ginjal dan mengalami penurunan

fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic

Allograft Nephropathy (CAN)

1. kap. 0,5 mg Prograf Aste

2. kap. 1 mg Prograf Aste

28 - ANALGESIK NARKOTIK

1 MorfinTablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker

Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat

diatasi dengan analgetik non narkotik

1. tab. 10 mg 60 tab./bln Morfin Kifa

MST Continus Mbfa

2. tab. 15 mg 60 tab./bln MST Continus Mbfa

64

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



1 MorfinTablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker

Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat

diatasi dengan analgetik non narkotik

3. tab. 30 mg 30 tab./bln MST Continus Mbfa

4. inj.10 mg/ml,(Sulfat), amp @ 1 ml 1 amp/hari Morfin Kifa

2 PetidinHanya untuk severe acute pain (nyeri akut

berat) yang tidak respon dengan pemberian

analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker

1. inj. 50 mg/ml (HCl), amp @ 2 ml 2 amp/hari Pethidin Kifa

3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak

dapat diatasi dengan analgetik non narkotik

pada waktu pembedahan

Patch: untuk pasien yang menderita nyeri

berat karena kanker dimana pasien tidak

memungkinkan untuk diberikan analgesik

secara oral

1. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @

2 ml

5 amp/kasus Fentanil John

2. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @

10 ml

5 amp/kasus Fentanil John

3. patch 12.5 mcg/Jam Durogesic John

4. patch 25 mcg/Jam Durogesic John

5. patch 50 mcg/Jam Durogesic John

4 SufentanilUntuk analgesik pada induksi anestesi umum

1. inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat),

vial @ 10 ml 10 vial/kasus Sufenta John

5 Kombinasi :

a. Kodein 30 mg

b. Parasetamol 500 mg

1. tab Coditam Kifa

65

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29.1 PRODUK DARAH

1 Faktor VIII (Konsentrat)Untuk terapi kasus hemofili A dengan

perdarahan dibawah pengawasan ahli

hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan

anak

FVIII (unit) = BB

(kg) x % (target

kadar plasma -

kadar FVIII

pasien)

1. serb. inj. 230 - 340 IU Koate DVI Dipa

2. serb. inj. 480 - 600 IU Koate DVI Dipa

3. inj iv 250 IU Kogenate FS Bayr

4. inj iv 500 IU Kogenate FS Bayr

29.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

1 Albumin serum normal - Kadar albumin kurang dari 3g/dl, dan/atau

- untuk kasus perioperatif, dan/atau

- untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan

apabila terdapat kondisi pre syok atau syok,

dan/atau

- untuk kasus ascites yang masif/intens dengan

penekanan organ pernafasan atau perut.

1. inj. 20%, 50 ml. Albapure Dexa

Albumin Biotest Kifa

Cealb/Albuman Graf

Octalbin Dank

Plasbumin 20 Dipa

Zenalb Ikap

2. inj. 20%, 100 ml. Albumin Biotest Kifa

Cealb/Albuman Graf

Octalbin Dank

Plasbumin 20 Dipa

Zenalb 20 Ikap

3. inj. 25%, 20 ml. Plasbumin 25 Dipa- Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin

kurang dari 3g/dl, dan/atau

- untuk kasus perioperatif, dan/atau

- untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan

apabila terdapat kondisi pre syok atau syok,

dan/atau

- untuk kasus ascites yang masif/intens dengan

penekanan organ pernafasan atau perut.

100 cc / hari

300 cc / minggu

100 cc / hari

300 cc / minggu

66

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



1 Albumin serum normal

4. inj. 5%, 50 ml. Plasbumin 5 DipaHanya untuk luka bakar tingkat dua (luas

permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar

albumin kurang dari 3g/dl

5. inj. 5%, 250 ml. Plasbumin 5 DipaHanya untuk luka bakar tingkat dua (luas

permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar

albumin kurang dari 3g/dl

2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk Plasmaparesis terapetik

1. lar. Inf 5%, btl 250 ml Maks 2 ltr/hari Plasmanate Dipa

3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000

Untuk kekurangan cairan pada kasus

hipovolemik

1. lar. Inf 6%, btl 500 ml 4 btl / hr Fimahes Finu

Haes steril Fres

Hemohes Bbmi

Hestar-200 Prom

Widahes Wida

4 Koloid HES BM 130.000Untuk kekurangan cairan pada kasus

hipovolemik

1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 4 btl / hr Venofundin Bbmi

Voluven Fres

Widahes 130 Wida

5 Koloid HES BM 40.000Untuk kekurangan cairan pada kasus

hipovolemik

1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 4 btl / hr Expafusin Kalb

6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000Untuk kekurangan cairan pada kasus

hipovolemik

1. lar. Inf. 4%, btl 500 ml 4 btl / hr Gelofusine Bbmi

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

1 PankuroniumUntuk relaksasi otot pada anestesi

1. inj. 2 mg/ml ( Bromida )

amp @ 2 ml 2 amp/kasus Pavulon Sche

2 VekuroniumUntuk anestesi umum endotrakeal

1. serb. Inj 10 mg/vial 2 amp/kasus Norcuron Sche

Diberikan selama

24 jam

Diberikan selama

24 jam

67

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



3 Atracurium Besylate

1. Inj. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml 2 amp/hari Notrixum Nove

Atracurium Hameln Comb

Tracrium Abbt

2. Inj. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp/hari Notrixum Nove

Atracurium Hameln Comb

Tracrium Abbt

31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM

31.1 IMUNOGLOBULIN

1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human

Tetanus Imunoglobulin)Untuk:

- luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak

diketahui/ tidak lengkap

- manifestasi tetanus secara klinis

1. inj.250 IU/amp. 2 amp/kasus Tetagam Dexa

2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human)Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif

1. inj. 0.5 ml/syringe 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa

31.2 SERUM

1 Anti Bisa Ular (ABU.I)

1. inj. vial @ 5 ml 1 vial/kasus A.B.U Polivalen Biof

2 Anti Tetanus (A.T.S.)Hanya untuk terapi tetanus

1. inj.1.500 I.U/amp, amp @ 1 ml 1 amp/kasus A.T.S. Biof

2. inj.20.000 I.U /amp, amp @ 4 ml 1 amp/kasus A.T.S. Biof

68

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF

27.2 ANTIHORMON

1 Tamoksifen Untuk kanker payudara yang hormon dependen

(ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan

post menopause

1. tab. 20 mg (sbg. Sitrat) 30 tab / bln Tamoplex Comb

Tamoxifen Ebewe 20 Ferr

Tamofen Kalb

2 Medroksi Progesteron AsetatUntuk kanker endometrium

1. tab 500 mg 30 tab / bln Veraplex Comb

27.3 SITOTOKSIK

1 AsparaginaseUntuk leukemia limfoblastik akut

1. serb. inj. 10.000 IU/vial Leunase Wida

2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah

kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis,

testis, kulit, paru, glioma,Non-Hodgkin

Limfoma, plerodesis

1. serb. inj. 15 mg/amp.(sbg. Blenamax Comb

Sulfat) Bleocin Kalb

3 DakarbazinUntuk melanoma malignan metastatik,

sarkoma dan penyakit Hodgkin

1. serb. inj. 200 mg/20 ml Dacarbazin Medac Dipa

Dacarbazin DBL Temp

4 Doksorubisin Dosis kumulatif

maksimum

(seumur hidup):

500 mg/m2

1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl) Doxorubicine Kalbe Kalb

Doxorubicin Actavis Acta

Adricin Nove

Doksorubisin Ebewe Ferr

Doxorubin, RTUS Comb

Doxotil Dipa

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER


DAN RESTRIKSI PENGGUNAANNAMA DAGANG

69

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl) Doksorubisin Ebewe Ferr

Doxorubicin Actavis Acta

Doxorubicine Kalbe Kalb

Doxotil Dipa

Adricin Nove

Doxorubin, RTUS Comb

5 EtoposidUntuk kanker testis, kanker paru, germ cell

tumor, retinoblastoma, neuroblastoma,

sarkoma dan limfoma maligna

100 mg/m²/hr

selama 3 hari

1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5 ml. Posyd RTUS Comb

Etoposide Ebewe Ferr

Etopul Nove

6 FluorourasilUntuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,

payudara, leher rahim dan kanker serviks1000 mg/m

2/hari

selama seminggu

1. inj. 250 mg/vial Curacil Kalb

2. inj. 500 mg/vial Curacil Kalb

Fluracedyl RTUS Comb

7 Kalsium FolinatUntuk pencegahan efek toksik metotreksat dan

memperkuat efek 5-fluorourasil.

1. inj. 50 mg/ml, vial Calcium Folinat Ebewe Ferr

DBL Leucovorine Temp

Leucovorin Kalbe Kalb

Rescovulin RTUS Comb

8 Kalsium Levofolinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan

memperkuat efek 5-fluorourasil.

1. inj 100 mg Calcium Levofolinate

Ebewe

Ferr

9 Metotreksat Sediaan injeksi :

- Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks,

payudara, osteosarkoma, neuroblastoma,

retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut,

limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai

imunosupresan

12 ribu mg/m²/hr

- Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

1. tab. 2,5 mg (sbg. garam Na) Emthexate RTUS Comb Untuk nyeri sendi/artritis Methotreksat Ebewe Ferr

2.serb.inj. 5 mg/ 2 ml, vial Emthexate RTUS Comb

(sbg.garam Na) Methotreksat Ebewe Ferr

3. serb.inj. 50 mg/ 2 ml, vial

Emthexate RTUS Comb

Methotrexate Kalbe Kalb

70

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



10 SiklofosfamidUntuk kanker payudara, limfoma malignum,

leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan

sebagai imunosupresan

1. tab.salut 50 mg Cyclophosphamide Kalb

2. serb. Inj. 200 mg/vial 750 mg/m2 Cyclovid Nove

Endoxan Tmin

3. serb. inj. 500 mg/vial 750 mg/m2 Cyclovid Nove

Endoxan Tmin

4. serb.inj.1000 mg/vial 750 mg/m2 Cyclophosphamide Kalb

Cyclovid Nove

Endoxan Tmin

11 Cisplatin infus i.v

100 mg/m2/hr

dosis tunggal 20

mg/m2/hr

5 hari berturut-

turut

1. serb. inj. 10 mg/vial Platosin, RTUS Comb

Cisplatin Kalb

Cisplatin Ebewe Ferr

2. serb. inj. 50 mg/vial Platosin, RTUS Comb

Cisplatin Pfiz

Cisplatin Kalb

Cisplatin Ebewe Ferr

12 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna

1. serb. inj.100 mg/vial Alexan Ferr

2. serb. Inj.500 mg/10 ml Alexan Ferr

3. serb. Inj.1000 mg. Cytarabin Temp

13 VinblastinHanya untuk indikasi Limfoma Malignum

(Hodgkins), kanker testis stadium lanjut

(termasuk germ cells carcinoma), kanker

kandung kemih , histiositosis dan melanoma

2 minggu sekali

atau 12x

pemberian per 6

bulan

1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat) Vinblastine Comb

Vinblastin Temp

2000 mg/m2/hr

selama 3 hari

berturut-turut

71

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



14 VinkristinUntuk leukemia, Limfoma Maligna Non

Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan

Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic

ganas dan multiple myeloma

1,2 mg/m2 setiap

5 hari. Kecuali

untuk leukemia

maks 3 tahun.

1. serb. inj.1 mg/vial (sbg. Sulfat) Vincristine DBL Temp

Vincristine Kalbe Kalb

Vincristine RTUS Comb

2. serb. inj.2 mg/vial Vincristine DBL Temp

Vincristine Kalbe Kalb

Vincristine RTUS Comb

15 Carboplatin

1. inj. 50 mg/5 ml. Carboplatin Ebewe Ferr

2. inj. 150 mg/15 ml. Actoplatin Acta

Carboplatin Ebewe Ferr

Carboplatin Temp

Carboplatin Kalb

Carbosin Comb

3. inj. 450 mg/45 ml. Carboplatin Ebewe Ferr

Actoplatin Acta

Carboplatine DBL Temp

Carboplatin Pfiz

Carboplatin Kalbe Kalb

Carbosin RTUS Comb

16 Epirubicin Dosis kumulatif

maks 750 mg/m2

1. serb.inj. 10 mg/vial Epirubicin Ebewe Ferr

Epirubicin Kalbe Kalb

Episindan Acta

Farmorubicin Pfiz

2. serb.inj. 50 mg/vial Epirubicin Ebewe Ferr

Episindan Acta

Epirubicin Kalbe Kalb

Farmorubicin Pfiz

17 Mitomicin C

1. serb.inj. 10 mg/vial Mitomycin C Wida

18 Paclitaxel Untuk kanker kepala dan leher, kanker

payudara, kanker ovarium dan kanker

endometrium, kanker paru non small cell,

kanker kandung kemih dan melanoma.

175 mg/m2/kali

setiap 3 minggu

1. inj 30 mg/vial Ebetaxel Ferr

Sindaxel Acta

Anzatax Temp

Paxus Kalb


Sindaxel Acta

Tergantung AUC

(Area Under the

Curve)

72

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



Paxus Kalb


4. inj 150 mg/vial Anzatax Temp

19 Capecitabine Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna

dan payudara2500 mg/m

2/hr

selama 2 minggu

1. tab 500 mg Xeloda Roch

20 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik kronik,

trombositosis esensial, polisitemia vera, dan

thalasemia

40 mg/kgBB/hari

selama 30 hari

1. tablet 500 mg Cytodrox Comb Hydroxyurea Medac Dipa

21 Disodium Clodronate Tetrahydrate

Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan

metastase tulang

1. inj. 300 mg/ amp 5 ml Actabone Acta

Bonefos Bayr

22 Ifosfamide Diberikan bersama mesna

1. inj. 1000 mg/vial Holoxan Tmin

23 Docetaxel - Untuk kanker kepala dan leher, paru,

payudara, ovarium dan prostat

- Untuk terapi lini kedua pada kanker leher

rahim.

1. inj. 20 mg/vial Brexel Kalb

Taxotere Aven

2. inj. 80 mg/vial Brexel Kalb

Taxotere Aven

24 Gemcitabine Untuk kanker pankreas, paru, payudara

metastatik, ovarium dan kandung kemih

1000

mg/m2/minggu

1. inj. 200 mg/vial Gemtavis Acta

Gemzar Elly

2. inj. 1.000 mg/vial Gemtavis Acta

Gemzar Elly

Dosis kumulatif

maks 1500 mg

selama 5 hari

5000 mg/m2/hr

setiap 3 minggu

75 mg/m2

setiap 3

minggu untuk

kombinasi. 100

mg/m2 setiap 3

minggu untuk

monoterapi.

73

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



25 Vinorelbine Untuk kanker payudara second line dan paru

non small cell

1. inj. 10 mg/vial Navelbine Tmin

26 Anastrozole Untuk kanker payudara post menopause

dengan pemeriksaan reseptor estrogen/

progesteron positif

30 tab/ bln

1. tab. 1 mg Arimidex Asca

27 Letrozol Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan

reseptor estrogen/progesteron positif dengan

status post menopause

30 tab/ bln

1. tab. 2,5 mg Femara Nova

28 ExemestanUntuk kanker payudara dengan pemeriksaan

reseptor estrogen/ progesteron positif dengan

status post menopause

30 tab/ bln

1. tab. 25 mg Aromasin Pfiz

29 Leuprorelin Acetate

1. inj 1.88 mg/vial Tapros 1,88 Take- Untuk kanker payudara dengan hormonal

reseptor (ER/PR) positif premenopause

1 vial/bulan.

- Untuk endometriosis 1 vial/bulan;

Maksimal 6 vial/

kasus

2. inj.3,75 mg/vial Endrolin Kalb - Untuk kanker payudara dengan hormonal


1 vial/bulan. Tapros 3,75 Take


Maksimal 6 vial/

kasus

3. inj 11.25 mg/vial 1 vial /3 bln Tapros 3M TakeUntuk kanker prostat

30 Goserelin Acetate

1. inj 3.6 mg/vial Zoladex Asca- Untuk kanker payudara dengan hormonal


1 vial/bulan.


Maksimal 6 vial/

kasus

2. inj 10.8 mg/vial 1vial /3 bln Zoladex AscaUntuk kanker prostat

74

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



31 OxaliplatineUntuk kanker saluran cerna 12 x pemberian

1. inj 50 mg Oxaliplatin Ebewe Ferr

Rexta KalbEloxatin SanoOxaliplatin Actavis ActaOxaliplatin Medac Dipa

2. inj 100 mg Oxaliplatin Ebewe Ferr

Eloxatin Sano

Oxaliplatin Actavis Acta

Oxaliplatin Medac Dipa

32 Irinotecan HClUntuk kanker saluran cerna

1. inj 40 mg/2ml Campto Pfiz

2. inj 100 mg/5 ml Campto Pfiz

33 TrastuzumabUntuk kanker payudara metastase dengan

hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau

FISH positif

8x pemberian

1. inj 440 mg/20 ml Herceptin Roch

34 Rituximab.Untuk Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH)

dengan hasil pemeriksaan CD20 positif

8 x pemberian

1. inj. 100 mg / 10 ml. Mabthera Roch

2. inj. 500 mg / 50 ml. Mabthera Roch

35 Asam ZoledronatUntuk kanker yang mengalami bone metastase

dengan atau tanpa hiperkalsemia

1. inj. 4mg / 5ml 1 vial/bln Zometa Nova

36 Asam Ibandronat Untuk kanker yang mengalami bone metastase

dengan gangguan fungsi ginjal

1. Inj. 6 mg 1 vial/bln Bondronat Roch

37 Lapatinib Ditosylate

Untuk kanker payudara metastase yang tidak

memberikan respon terhadap Trastuzumab

dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2)

positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi

dengan obat kemoterapi

1. tab salut 250 mg Tykerb Gski

75

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



38 Cetuximab Hanya untuk :

- kanker kolorektal metastatik dengan hasil

pemeriksaan KRAS wild type positif (normal)

- kanker kepala dan leher tipe squamosa dan

dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi

1. inj 100 mg/vial 12 x pemberian Erbitux Merc

39 Eritropoetin-AlfaSesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor

3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang

Pelayanan HD, yaitu :

- Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani

HD lebih dari 3 bulan

- Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan <

10-12 g/dl (terapi maintenance)

- Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau

indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

Eprex 2000 John

Epotrex Nove

2. Prefilled Syringe 3000 IU/ml Hemapo 3000 Kalb

40 Eritropoetin- BetaSesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor

3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang

Pelayanan HD, yaitu :

- Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani

HD lebih dari 3 bulan

- Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12

g/dl (terapi maintenance)

- Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau

indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

1. Prefilled Syringe 2000 IU Recormon Roch

41 Bicalutamide- Untuk kanker prostat 30 tab./bulan

- Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin

Asetat

1. tab. 50 mg. Casodex Asca

42 Imatinib MesylatDiindikasikan pada:

- LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan

Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl

positif.

- GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117

positif

- Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans

(DFSP)

1. tab. 100 mg. 120 tab/bulan Glivec Nova

43 BevacizumabUntuk kanker kolorektal metastatik. 12 x pemberian

1. Inj. 100 mg/4 ml. Avastin Roch

44 Daunorubicin Untuk leukemia akut

1. Prefilled Syringe 2000 [email protected],5 ml

76

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



1. inj 20 mg/vial Daunocin Nove

77

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIKNAMA DAGANG



45 Melphalan Untuk multiple myeloma

1. tab. 1 mg. Alkeran Glax

27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

1 Filgrastim- Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca

kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3

dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).

1 vial/hari

selama 5 hari

- Pemakaian protokol FLAG dan RICE

1. Inj/ Prefilled Syringe 0,3 mg/0,5 ml. Leucogen Kalb

Leukokine Nove

Neupogen Roch

2 Lenograstim- Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca

kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3

dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).

1 vial/hari

selama 5 hari

- Pemakaian protokol FLAG dan RICE

1. Injeksi 263 mcg/ml Granocyte Aven

78

daftar obat askes 2012

Documents

Data Tahunan Obat 2012

Krisis Hipertensi (Askes Sabtu, 30 Juni 2012)

Tugas Askes (Siska)

Dpho Askes 2012

analisis perencanaan dan pengendalian obat askes di rumah sakit

Kepuasan Askes

Askes to Djsn

Blok 13 Digestive_ Obat-obat Ulkus Peptikum 2012

Kebijakan Pelayanan Obat _ Konsep & Tatalaksana Di Era SJSN _ ASKES

Bahan Askes 2

Dokter Keluarga Askes

Farmakodinamika Obat 2011-2012

info askes

Manajemen Keuangan Askes

analisis tingkat kepuasan peserta askes sosial pt. askes terhadap

Askes April

DAFTAR OBAT ESENSIAL NASIONAL TAHUN 2013 - fk.uisu.ac.id 2013.pdf · Daftar obat terbatas lain (Daftar Obat PKD, DPHO Askes). Penerapan Konsep Obat Esensial dilakukan melalui DOEN,

aSKES pns, 3

ASKES SOSIAL.docx

Sosialisasi Askes - BPJS

Unit Cost Askes 2012 Rsb.bwo

Program JPK Askes

BAB I Askes

SOSIALISASI ASKES 261010

Kebijakan Pelayanan Obat , Konsep & Tatalaksana Di Era SJSN _ ASKES

Obat Topikal 2012

Presentasi kasus askes

UAS Askes Yovie

MATERI PT ASKES

Tesis Askes

Materi Askes OK

Obat Askes

Sim Pt. Askes

Data Kode Obat 2012

Data Askes