daftar isi lampiran-lampiran - asuransi.ikanasstan.id · mandiri, inhealth,abda, astra aviva,...

DAFTAR ISI LAMPIRAN-LAMPIRAN SURAT KETUA DPP IKANAS STAN NOMOR S – 153/IKANAS/IX/2018 TANGGAL 3 SEPTEMBER 2018

TENTANG PENAWARAN PROGRAM PENINGKATAN ASURANSI KESEHATAN KOLEKTIF IKANAS STAN TAHUN 2018

Materi Halaman

LAMPIRAN I PENDAHULUAN 1 – 4

LAMPIRAN II RINCIAN PREMI DAN MANFAAT 5 – 17

LAMPIRAN III DAFTAR PENGECUALIAN 18 – 19

LAMPIRAN IV SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DAN TATA CARA PENGAJUAN REIMBURSEMENT

20 – 26

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN 20

PROSEDUR DAN PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT INAP, RAWAT JALAN DAN RAWAT GIGI

21-22

PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM SANTUNAN HARIAN (HOSPITAL CASH PLAN/HCP DAN EKSES KLAIM (BIAYA YANG TIDAK DITANGGUNG BPJS KESEHATAN), JIKA PESERTA DIRAWAT INAP DENGAN MENGGUNAKAN BPJS KESEHATAN

23

TATA CARA PENGAJUAN SANTUNAN KEMATIAN/CACAT TETAP 24

TATA PENGAJUAN KOORDINASI MANFAAT DARI TUGU KRESNA KE ASURANSI LAIN 25

TATA PENGAJUAN KOORDINASI MANFAAT DARI ASURANSI LAIN KE TUGU KRESNA 26

LAMPIRAN V COMPANY PROFILE PT. TUGU KRESNA PRATAMA 27 – 29

LAMPIRAN VI CARA PENDAFTARAN VIA WEBSITE www.ikanasstan.id 30 – 35

LAMPIRAN VII PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA TUNAI PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA TUNAI DENGAN TRANSFER KE REKENING

VIRTUAL ACCOUNT BANK MANDIRI PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA TUNAI DENGAN TRANSFER KE REKENING VIRTUAL ACCOUNT BANK BNI PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA TUNAI DI GERAI ALFAMART

36 – 40 36 – 37

38 – 39

40

LAMPIRAN VIII PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA CICILAN PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA CICILAN DENGAN KARTU KREDIT BNI IKANAS STAN (KHUSUS UNTUK ALUMNI STAN, PRODIP, PKN STAN, IIK, STIKEN) PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA CICILAN DENGAN KREDIVO

41 – 45 41 – 42

43 – 45

LAMPIRAN IX CARA PENDAFTARAN VIA EMAIL 46

http://www.ikanasstan.id/

LAMPIRAN I Surat Ketua IKANAS STAN Nomor :S – 153/IKANAS/IX/2018 Tanggal : 3 September 2018

PENDAHULUAN

1. Program asuransi kesehatan kolektif periode 2018-2019 merupakan program periode

kedua yang bekerja sama dengan PT Tugu Kresna Pratama.

2. Cakupan manfaat pada program periode 2018-2019 ini adalah rawat inap, rawat jalan,

dan rawat gigi.

3. Pada program ini diundang 23 perusahaan asuransi yaitu Tugu Kresna Pratama, BNI Life

unit Syariah, BNI Life, Jasindo, Pan Pacific, Reliance, Avrist, Wanaartha Life, Tugu Kresna

Pratama, AXA, Dayin Mitra, Asuransi Bintang, Great Eastern, FWD Life, Intra Asia, Tugu

Mandiri, Inhealth,ABDA, Astra Aviva, Pacific Cross, Allianz, MNC Life, dan Central Asia

Raya, untuk menyampaikan proposal dengan skema indemnity.

Data tabel manfaat, Terms and Condition, dan data statistik peserta program ini pada

periode tahun 2017 sebanyak 3075 orang, sehingga diharapkan proposal-proposal yang

diterima dapat diperbandingkan satu sama lainnya.

Proposal-proposal yang diterima selanjutnya diseleksi dengan pertimbangan nominal

premi yang paling ekonomis.Dari hasil seleksi tersebut kemudian terpilih 3 perusahaan

asuransi untuk mempresentasikan produknya kepada jajaran Pengurus IKANAS STAN

yaitu PT Tugu Kresna Pratama, PT. Reliance Capital Mangement dan PT Avrist

Assurance.

Setelah mempertimbangkan berbagai hal terutama terkait nominal premi, sebaran jaringan

provider, manfaat yang dicover, teknologi, reimbursement dan profil perusahaan, maka

jajaran pengurus IKANAS STAN menyepakati PT Tugu Kresna Pratama yang terpilih

sebagai perusahaan asuransi yang akan bekerja sama dengan IKANAS STAN dalam

program asuransi kesehatan kolektif periode 2018-2019.

4. Waktu pendaftaran dan pembayaran premi program ini dibagi dalam 2 periode: (a) Periode Pertama tanggal 17 September – 30 September 2018, dengan masa

efektif asuransi mulai 20 Oktober 2018 – 19 Oktober 2019; dan (b) Periode Kedua tanggal 1 Oktober – 20 Oktober 2018 dengan masa efektif

asuransi mulai 9 November 2018 – 8 November 2019. 5. Pendaftaran dilakukan melalui website di alamat www.ikanasstan.id maupun

dengan cara mengirim form pendaftaran dengan format excel ke alamat email [email protected] dengan disertai bukti pembayaran premi (detail pada lampiran).

1


mailto:[email protected]

6. Rincian atas penawaran ini telah tersedia dalam lampiran-lampiran surat ini dan mohon kiranya Bapak Ibu yang akan mendaftar agar membaca seluruh rincian yang disampaikan dalam lampiran-lampiran surat ini, terutama mengenai cakupan manfaat yang ditawarkan dan pengecualian yang tidak ditanggung program ini.

7. Program ini akan dapat berjalan sesuai premi yang dicantumkan dalam lampiran surat ini apabila pesertanya berjumlah minimal 3.075 orang sesuai dengan jumlah peserta pada program ini pada periode 2017-2018.

8. Rincian premi dan manfaat dalam program ini pada Lampiran II (halaman 5-17). 9. Daftar Pengecualian dalam program ini terdapat pada Lampiran III (halaman 18-19). 10. Tata cara pengajuan klaim dan/atau santunan pada Lampiran IV (halaman 20-26). 11. Selama belum mendapat kartu, Peserta tetap dapat memanfaatkan seluruh manfaat

dalam program ini dengan mekanisme reimbursement (halaman 21-22). 12. Company profile PT Tugu Kresna Pratama pada Lampiran V (halaman 27-29). 13. Petunjuk pendaftaran melalui website www.ikanasstan.id pada Lampiran VI

(halaman 30-35). 14. Pembayaran premi dapat dilakukan dengan tunai dan cicilan sebagai berikut:

a) Tunai : transfer ke virtual account Bank Mandiri dan BNI, dan pembayaran tunai di

jaringan minimarket Alfamart. b) Cicilan : dengan menggunakan Kartu Kredit BNI IKANAS STAN (khusus untuk alumni

STAN, PRODIP, PKN STAN, IIK dan STIKEN) dan dengan menggunakan Kredivo

(untuk alumni dan selain alumni STAN). 15. Petunjuk pembayaran premi secara tunai (ke virtual accoount Bank Mandiri dan BNI

serta gerai Alfamart) pada Lampiran VII (halaman 36-40). 16. Petunjuk pembayaran premi secara cicilan (dengan kartu kredit BNI IKANAS STAN

dan dengan Kredivo) secara tunai pada Lampiran VIII (halaman 41-45). 17. Petunjuk pendaftaran melalui email pada Lampiran IX (halaman 46). 18. Daftar jaringan penyedia pelayanan kesehatan (provider) asuransi Tugu Kresna Pratama

di seluruh Indonesia dapat diakses pada website www.ikanasstan.id.

19. Beberapa hal yang perlu diperhatikan terkait program ini adalah sebagai berikut:

a. Program ini mencakup paket manfaat rawat inap, rawat jalan, dan rawat gigi, dan

peserta tidak bisa memilih hanya salah satu atau salah dua dari 3 manfaat tersebut.

b. Penyakit yang diderita peserta (selain yang masuk pengecualian) langsung dicover

per tanggal efektif program ini, tanpa ada masa tunggu tertentu (masa tunggu pre-

existing conditions ditiadakan).

c. Peserta adalah alumni STAN dan selain alumni STAN yang bekerja pada instansi/perusahaan dimana tempat berkarya alumni STAN.

2



d. Peserta dapat mendaftarkan istri/suami dan/atau anak dalam program ini apabila Alumni/Pegawai yang bersangkutan selaku Peserta Utama juga mendaftar dalam program ini.

e. Peserta bebas memilih paket sesuai preferensi masing-masing. Namun paket yang dipilih untuk anggota keluarga inti (suami atau istri dan/atau anak) harus sama dengan paket yang dipilih oleh Peserta yang bersangkutan.

f. Peserta dalam program ini tidak diwajibkan melakukan pemeriksaan kesehatan.

g. Jumlah anak yang didaftarkan dalam program ini dapat lebih dari 2 (dua) anak.

h. Peserta yang sedang menjalani rawat inap yang perawatannya dimulai sebelum

tanggal efektif program ini karena penyakit atau sebab lainnya, tidak ditanggung

sebagian atau seluruh biaya perawatannya.

Misal A dirawat inap karena demam berdarah sejak tanggal 15 sampai 20 Oktober

2018, maka biaya perawatan A sejak 15 Oktober 2018 sampai dengan keluar rumah

sakit seluruhnya tidak ditanggung karena rawat inapnya dimulai sebelum tanggal

efektif program ini.

i. Untuk rawat jalan, peserta dapat langsung periksa ke dokter spesialis apapun tanpa

perlu pengantar dari dokter umum atau dokter keluarga.

j. Kelebihan biaya perawatan (excess cost) akibat melampaui limit biaya dalam paket peserta atau karena kasus penyakitnya termasuk dalam Pengecualian program ini, menjadi tanggungan peserta untuk diselesaikan langsung atau dibayar lunas di Rumah Sakit atau klinik provider Tugu Kresna Pratama.

k. Sisa biaya perawatan yang tidak tercakup dalam asuransi kesehatan lain (excess

claim) dapat diajukan penggantiannya ke asuransi Tugu Kresna Pratama sesuai paket

Peserta dan persyaratan yang ditentukan.

l. Dalam program ini juga tercakup manfaat santunan untuk peserta yang meninggal

dunia atau cacat tetap sebagai berikut:

• santunan meninggal dunia alami mulai Rp.10.000.000,- per tahun;

• santunan meninggal dunia karena kecelakaan dengan nominal mulai

Rp.10.000.000,- per tahun;

• santunan cacat total atau sebagian karena kecelakaan dengan nominal mulai

Rp.10.000.000,- per tahun.

m. Peserta akan memperoleh kartu peserta yang dapat digunakan untuk memanfaatkan

seluruh layanan dalam program ini dengan sistem gesek kartu (swipe card) peserta

pada mesin EDC (Electronic Data Capture) Admedikadi jaringan provider (mitra)

asuransiTugu Kresnadi seluruh Indonesia.

n. Fasiltas informasi untuk peserta berupa aplikasi mobile via telepon genggam dapat

diunduh di Google Playstore (tersedia mulai bulan November 2018):

3

o. Apabila perawatan dilakukan di luar jaringan provider asuransi Tugu Kresna Pratama

(rawat jalan, rawat inap, dan/atau rawat gigi), Peserta dapat mengajukan penggantian

biaya perawatan (reimbursement) dengan menyampaikan dokumen yang

dipersyaratkan ke:

PT TUGU KRESNA PRATAMA Bagian Klaim Asuransi Kesehatan PT Tugu kresna Pratama

U.p. : dr. Galih Andika Building, Jl. Pasar Minggu No. 5, Jakarta Selatan 12780

Nomor Telpon : 021-799-5888, Nomor Fax: 021-79184342

Penyampaian dokumen tersebut dapat disampaikan langsung atau via ekspedisi.

Masa kadaluarsa klaim adalah 60 hari kalender sejak perawatan dilakukan. Klaim reimbursement yang diterima asuransi akan diselesaikan dalam 10 hari kerja

sejak dokumen klaim diterima lengkap dan pembayaran klaim disampaikan langsung

ke rekening peserta.

Tata cara pengajuan klaim pada halaman 21-22.

p. Peserta yang dirawat inap minimal selama 2 (dua) hari dan ditanggung seluruh biaya

perawatannya oleh BPJS, maka Peserta dapat mengajukan santunan rawat inap ke

Asuransi Tugu Kresna sebesar tarif kamar inap pada paket Asuransi Tugu Kresna

dikalikan jumlah hari rawat inap.

Prosedur pengajuan santunan tersebut dijelaskan pada halaman 23. q. Saluran komunikasi dengan asuransi Tugu Kresna Pratama terkait pelayanan,

reimbursement, keluhan atau lainnya disarankan melalui email ke alamat

[email protected] dan ditembuskan atau di-CC ke alamat email

[email protected] agar tercatat serta dapat ditindaklanjuti oleh

Asuransi Tugu Kresnaserta dibantu pengawasannya oleh tim dari Ikanas STAN.

Saluran komunikasi lainnya adalah menghubungi call center dan dedicated team dari

TUGU KRESNA PRATAMA di nomor telepon berikut ini:

Call centerTugu Kresna : 021-799-5888 Email : [email protected] Dedicated teamTUGU KRESNA : Retno0878-9811-3382 (WA)

Agustina0855-80-747-97 (WA) Nugroho 0878 8214-9565

20. Permintaan informasi, usulan provider atau lainnya terkait program ini dapat disampaikan

ke alamat email [email protected].

4





LAMPIRAN II Surat Ketua IKANAS STAN Nomor :S – 153/IKANAS/IX/2018 Tanggal : 3 Sepember 2018

RINCIAN PREMI PILIHAN PAKET Kode

Paket DESKRIPSIPESERTA TOTAL PREMI Per OrangPer Tahun (Rp)

PLAN700 Kelas kamar inap Rp.700 ribu per hari Limit rawat jalan Rp.3,5 juta per tahun Limit rawat gigi Rp.1,5 juta per tahun

Tanpa manfaat persalinan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan

7001 Pria dewasa atau suami usia sampai dengan 55tahun 1.970.000 7002 Anak Laki-Laki usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 1.970.000 7003 Pria dewasa usia 56-60 tahun 2.450.000 7004 Pria dewasa usia 61-65 tahun 2.910.000 7005 Wanita dewasa atau istri usia sampai dengan 55 tahun 2.150.000 7006 Anak Perempuan usia di atas 23 tahun sampai dengan 25 tahun 2.150.000 7007 Wanita usia 56-60 tahun 2.650.000 7008 Wanita usia 61-65 tahun 3.150.000 7009 Anak usia 0-23 tahun 1.560.000

PLAN900 Kelas kamar inap Rp.900 ribu per hari Limit rawat jalan Rp.5 juta per tahun Limit rawat gigi Rp.2,5 juta per tahun Tanpa manfaat persalinan dan tanpa

manfaat rawat jalan kehamilan


PLAN1400 Kelas kamar inap Rp.1,4 juta per hari Limit rawat jalan Rp.7juta per tahun Limit rawat gigi Rp.4juta per tahun

Tanpa manfaat persalinan dan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan


Untuk anak di bawah usia 23 tahun yang sudah bekerja atau sudah menikah maka dikenakan premi dewasa usia sampai dengan 55tahun. Untuk usia anak 0-23 tahun yang belum bekerja atau belum menikah dikenakan premi anak. Untuk usia anak diatas 23 tahun dikenakan premi pria dewasa atau wanita dewasa.

5

PAKET PLAN 700 PILIHAN PAKET KODE PAKET DESKRIPSIPESERTA PREMI/Orang/Tahun (Rp)

PLAN700 Kelas kamar inap Rp.700 ribu per hari Limit rawat jalan Rp.3,5 juta per tahun Limit rawat gigi Rp.1,5 juta per tahun

Tanpa manfaat persalinan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan


RINCIAN MANFAAT A. RAWAT INAP paket plan 700 (Penggantian 100% dari kuitansi)

No Manfaat Limit biaya (Rp) 1 Biaya Kamar dan Makan di Rumah Sakit per hari(maksimal 365 hari per kejadian) 700.000 2 Biaya Perawatan Intermediate (Kamar ISOLASI atau Semi ICU) per Hari (maksimal 20 hari per kejadian) 900.000 3 Unit Perawatan Intensif ( ICU / ICCU / PICU / NICU ) per hari (maksimal 20 hari per kejadian) 1.000.000 4 Kunjungan Dokter di Rumah Sakit Maksimal 2 kali per hari (maksimal 365 hari per kejadian) 140.000 5 Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit Maksimal 2 kali per hari (maksimal 365 hari per kejadian) 160.000 6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit (termasuk biaya administrasi,obat,Lab dan Test Diagnostik,Paket Jantung & Transfusi Darah) per kejadian 12.000.000 7 Paket Biaya Pembedahan Termasuk Kamar & Dokter Bedah serta Anesthesi, per kejadian 30.000.000 8 Biaya sebelum dan sesudah Rawat Inap di Rumah Sakit (30 hari sebelum dan 30 hari sesudah rawat inap) 2.500.000 9 Rawat Jalan Darurat & Rawat Gigi Akibat Kecelakaan, per kejadian 5.000.000

10 Biaya Ambulans, per kejadian 500.000 11 Biaya Penyewaan Alat Bantu Selama di Rumah Sakit,per kejadian 125.000 12 Perawatan Juru Rawat Pribadi per hari (maksimal 30 hari per kejadian) 250.000 BATASAN KLAIM PER TAHUN TIDAK TERBATAS 13 Paket Kemotherapy, Radiotherapy dan Hemodialisa Per Tahun (termasuk CIMINO), maksimal per tahun 5.000.000 14 Santunan Meninggal (per kejadian) 10.000.000 15 Santunan Meninggal Akibat Kecelakaan (per kejadian) 10.000.000 16 Santunan Cacat Tetap Akibat Kecelakaan (per kejadian) 10.000.000 17 Santunan Harian Rawat Inap menggunakan BPJS (Hospital Cash Plan/HCP) minimal 24 Jam, rawat inap minimal 2 Hari dan maksimal 365 hari 700.000 18 Prothesa atau Alat Tanam Dalam Tubuh ( Ring, Pen, Plat, Screw, K-Write, Stent, IOL) Per Tahun masuk dalam benefit Biaya Aneka

Perawatan Rumah Sakit 19 Pelayanan Kasus Jantung & Rehabilitasi Medis (Operasi Jantung, Pacu Jantung, Katerisasi Dilatasi Jantung, Scaning Jantung Dengan Thalium) Masuk Dalam Benefit Pembedahan

(Untuk biaya kamar, obat dan biaya lain di luar operasi mengambil manfaat yang ada di tabel manfaat utama rawat inap)

6

1. PENGGANTIAN 100% SESUAI BENEFIT. 2. Pelayanan dengan menggunakan kartu Tugu Kresna Pratama-Admedika. 3. Menggunakan Provider ADMEDIKA. 4. Jika kamar tidak tersedia, maka peserta diberikan toleransi sebesar 20% atau Rp. 50.000,- mana yang lebih kecil akan dicover sesuai dengan manfaat,

sampai peserta selesai perawatannya) 5. Jika kamar penuh, maka Peserta dapat dijamin sementara di kelas kamar yang lebih tinggi satu tingkat selama 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam

perawatan. Pada hari ketiga apabila peserta tidak kembali ke kelas sesuai haknya, kepada peserta akan diberlakukan hitungan biaya secara proporsional/prorata dengan formulasi :

Nilai Hak Kamar Pesertax Total Biaya yg dijamin Nilai Kamar yg Ditempati

Untuk hari berikutnya bila peserta masih menempati kamar yang tidak sesuai dengan haknya, maka penanggung hanya akan membayar biaya kamar sesuai dengan hak peserta dan biaya-biaya lainnya dihitung secara prorata.

6. Jika atas permintaan sendiri Peserta menempati kamar yang lebih tinggi dari haknya, maka berlaku Reimbursment dengan benefit sesuai plan yang dimiliki.

7. Masa pemulihan benefit untuk penyakit yang sama adalah 0 (nol) hari, dengan ketentuan kepulangan peserta atas kasus sebelumnya bukan karena kepulangan paksa atau peserta memaksakan kepulangan tanpa rekomendasi dokter atau pindah rumah sakit.

8. Peserta yang dirawat di Rumah Sakit yang menggunakan BPJS Kesehatan, maka dibayarkan Ekses Klaim sesuai Benefit serta Santunan Uang Harian (Hospital Cash Plan/HCP) sesuai kelas kamar hak Peserta, minimal dirawat inap selama 24 Jam.

9. Batasan rawat inap untuk manfaat santunan Hospital Cash Plan/HCP yaitu di cover sejak hari pertama dengan minimal rawat inap 2 hari. 10. Bayi dijamin sejak 0 (nol) hari sampai dengan 23 tahun, khusus untuk bayi yang lahir prematur kurang dari 37 (tiga puluh tujuh) minggu. 11. Usia Peserta Maksimal 65 Tahun. 12. Pengggantian aneka biaya perawatan rumah sakit antara lain : Obat-obatan, Peralatan, Penunjang Diagnosa meliputi antara lain biaya obat-obatan, biaya tes

laboratorium, pemeriksaan X-ray, terapi, tranfuse darah, pemakaian sentral oksigen, alat bantu yang tidak ditanam dalam tubuh. 13. Rawat Inap adalah perawatan kesehatan yang membutuhkan peralatan khusus yang terpasang di rumah sakit dan perawatan tersebut dilakukan di rumah

sakit; akibat suatu penyakit atau kecelakaan yang mendapat rekomendasi dari seorang dokter untuk melakukan perawatan kesehatan sekurang – kurangnya dalam waktu 8 (delapan) jam.

14. Masa tunggu penyakit dan pre-existing condition dihapuskan. 15. Alat bantu seperti Pen, Screw, Sten, Ring, IOL disantun dalam batasan manfaat aneka pelayanan. 16. Ekses klaim (selisih biaya yang tidak ditanggung asuransi) pada rumah sakit provider dibayar/dilunasi oleh peserta langsung saat akan keluar Rumah Sakit. 17. Menjamin One Day Surgery dalam Bedah Kecil. 18. Menjamin Hemodialisa dan Kemoteraphy sesuai dengan tabel manfaat di atas. 19. Vitamin, Multivitamin dan food suplement dicover atas indikasi dokter untuk penyembuhan, dan dikonsumsi berdampingan dengan obat utama. 20. Mengcover penyakit hormonal, kista, myoma selama tidak berhubungan dengan infertilitas. 21. Mengcover transfusi darah, biaya beli darah untuk transfusi dalam manfaat Aneka Perawatan. 22. Mengcover transplantasi organ tubuh dalam benefit pembedahan (kecuali pembelian organnya). 23. Komplikasi kehamilan yang ditanggung hyperemesis gravidarum (muntah-muntah hebat), pre-eklampsia (tekanan darah naik saat kehamilan), placenta previa

(posisi placenta menutupi jalan lahir), kehamilan ektopik, proses mempertahankan janin dan/atau keguguran dengan indikasi medis.

7

B. RAWAT JALAN paket plan 700 MANFAAT BATASAN MAKSIMUM Limit biaya (Rp)

1. Konsultasi ke Dokter Umum Per Kunjungan Maksimal 1 kali Kunjungan Per Hari 70.000 2. Konsultasi ke Dokter Spesialis Per Kunjungan, maksimal 2 kalikunjungan Per Hari 140.000 3. Obat-obatan yang diberikan atas resep Dokter Per tahun Sesuai Tagihan 4. Biaya Tes Diagnostik dan Laboratorium Per tahun Sesuai Tagihan 5. Fisioterapi Per Kunjungan,maksimal 1 kali Kunjungan Per Hari 80.000 6. Biaya Administrasi Per tahun Sesuai Tagihan

BATASAN KLAIM PER TAHUN 3.500.000

1. PENGGANTIAN 100% SESUAI BENEFIT. 2. Pelayanan dengan menggunakan kartu Asuransi Tugu Kresna Pratama-Admedika 3. Menggunakan Provider ADMEDIKA. 4. Dapat langsung ke Dokter Spesialis. 5. Kunjungan ke dokter spesialis dapat 2 kali per hari dengan maksimum biaya dokter kunjungan per hari. 6. Menjamin biaya pengobatan yang timbul atas semua tindakan yang berhubungan dengan akupunktur yang dilakukan oleh Dokter yang tidak bertujuan

untuk estetika dijamin sebesar batasan Dokter Umum. Akupuntur ditanggung untuk dokter yang pada saat praktek menggunakan alat-alat akupuntur dan mempunyai keahlian pada bidang tersebu).

7. Menjamin biaya pembelian vitamin atau food suplement yang diresepkan oleh dokter, dengan ketentuan vitamin tidak berdiri sendiri, sesuai dengan indikasi medis, bertujuan untuk penyembuhan dan bukan untuk pencegahan serta bukan produk dari Multi Level Marketing/MLM. Vitamin atas indikasi medis di cover dalam biaya obat-obatan

8. Tidak mengcover imunisasi dan KB. 9. Tidak menjamin biaya pengobatan yang terjadi di In House Clinic atau klinik yang memiliki hubungan afiliasi dengan Pemegang Polis. 10. Rawat Jalan adalah pengobatan dan perawatan yang dilakukan tanpa rawat inap sebagai akibat dari suatu penyakit, luka, dan / atau kecelakaan, yang

mana manfaat ini tidak termasuk pengobatan dan perawatan dengan tindakan pembedahan. 11. Penggantian biaya untuk pemeriksaan laboratorium, radiologi, USG, EEG, EKG, CT Scan sesuai dengan indikasi medis yang direkomendasi dokter. 12. Menanggung biaya konsultasi untuk penyakit Epilepsi dan retardasi mental. 13. Mengcover pemeriksaan papsmire dan mamografi atas indikasi medis dari dokter dalam pemeriksaan diagnostik. 14. Ekses klaim (selisih biaya yang tidak ditanggung asuransi) dibayar/dilunasi di tempat oleh peserta.

8

C. RAWAT GIGI paket plan 700 MANFAAT BATASAN MAKSIMUM Limit Biaya (Rp)

1. Perawatan Dasar Per tahun Sesuai Tagihan 2. Perawatan Pencegahan Per tahun Sesuai Tagihan 3. Perawatan Kompleks Per tahun Sesuai Tagihan 3. Perawatan Perbaikan Per tahun Sesuai Tagihan


1. PENGGANTIAN 100%. 2. Pelayanan dengan menggunakan kartu AsuransiTugu Kresna Pratama-Admedika. 3. Menggunakan Provider Admedika. 4. Perawatan Dasar menjamin tindakan rontgen/sinar-X, penambalan gigi, pencabutan gigi serta perawatan saluran akar atau syaraf gigi. 5. Perawatan Pencegahan menjamin tindakan Prophylaxis. 6. Perawatan kompleks menyantun perawatan yang mencakup jaringan gigi, apicoectomy pada geraham kecil, dan pencabutan yang memerlukan

pembedahan pada gigi bungsu 7. Perawatan Perbaikan menjamin tindakan Cappings, Mahkota , Jembatan dalam bentuk plastik atau akrilik maupun porselen. 8. Menjamin operasi gusi. 9. Ekses klaim (selisih biaya yang tidak ditanggung asuransi) dibayar/dilunasi di tempat oleh peserta. 10. Tidak mengcover pembersihan karang gigi/scaling dan gigi palsu.

9

PAKET PLAN 900 PILIHAN PAKET KODE PAKET DESKRIPSI PESERTA PREMI/Orang/Tahun (Rp)

PLAN900 Kelas kamar inap Rp.900ribu per hari Limit rawat jalan Rp.5juta per tahun Limit rawat gigi Rp.2,5juta per tahun Tanpa manfaat persalinan dan tanpa

manfaat rawat jalan kehamilan



No Manfaat Limit biaya (Rp) 1 Biaya Kamar dan Makan di Rumah Sakit per hari(maksimal 365 hari per kejadian) 900.000 2 Biaya Perawatan Intermediate (Kamar ISOLASI atau Semi ICU) per Hari (maksimal 20 hari per kejadian) 1.200.000 3 Unit Perawatan Intensif ( ICU / ICCU / PICU / NICU ) per hari (maksimal 20 hari per kejadian) 1.500.000 4 Kunjungan Dokter di Rumah Sakit Maksimal 2 kali per hari (maksimal 365 hari per kejadian) 200.000 5 Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit Maksimal 2 kali per hari (maksimal 365 hari per kejadian) 240.000 6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit (termasuk biaya administrasi,obat,Lab dan Test Diagnostik,Paket Jantung & Transfusi Darah) per kejadian 18.000.000 7 Paket Biaya Pembedahan Termasuk Kamar & Dokter Bedah serta Anesthesi, per kejadian 50.000.000 8 Biaya sebelum dan sesudah Rawat Inap di Rumah Sakit (30 hari sebelum dan 30 hari sesudah rawat inap) 3.750.000 9 Rawat Jalan Darurat & Rawat Gigi Akibat Kecelakaan, per kejadian 7.500.000

10 Biaya Ambulans, per kejadian 750.000 11 Biaya Penyewaan Alat Bantu Selama di Rumah Sakit,per kejadian 187.500 12 Perawatan Juru Rawat Pribadi per hari (maksimal 30 hari per kejadian) 375.000 BATASAN KLAIM PER TAHUN TIDAK TERBATAS 13 Paket Kemotherapy, Radiotherapy dan Hemodialisa Per Tahun (termasuk CIMINO), maksimal per tahun 7.000.000 14 Santunan Meninggal (per kejadian) 12.500.000 15 Santunan Meninggal Akibat Kecelakaan (per kejadian) 12.500.000 16 Santunan Cacat Tetap Akibat Kecelakaan (per kejadian) 12.500.000 17 Santunan Harian Rawat Inap menggunakan BPJS (Hospital Cash Plan/HCP) minimal 24 Jam, rawat inap minimal 2 Hari dan maksimal 365 hari 900.000 18 Prothesa atau Alat Tanam Dalam Tubuh ( Ring, Pen, Plat, Screw, K-Write, Stent, IOL) Per Tahun masuk dalam benefit Biaya Aneka



10

1) PENGGANTIAN 100% SESUAI BENEFIT. 2) Pelayanan dengan menggunakan kartu Tugu Kresna Pratama-Admedika. 3) Menggunakan Provider ADMEDIKA. 4) Jika kamar tidak tersedia, maka peserta diberikan toleransi sebesar 20% atau Rp. 50.000,- mana yang lebih kecil akan dicover sesuai dengan manfaat,

sampai peserta selesai perawatannya) 5) Jika kamar penuh, maka Peserta dapat dijamin sementara di kelas kamar yang lebih tinggi satu tingkat selama 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam


6) Nilai Hak Kamar Pesertax Total Biaya yg dijamin 7) Nilai Kamar yg Ditempati 8) Untuk hari berikutnya bila peserta masih menempati kamar yang tidak sesuai dengan haknya, maka penanggung hanya akan membayar biaya kamar

sesuai dengan hak peserta dan biaya-biaya lainnya dihitung secara prorata. 9) Jika atas permintaan sendiri Peserta menempati kamar yang lebih tinggi dari haknya, maka berlaku Reimbursment dengan benefit sesuai plan yang

dimiliki. 10) Masa pemulihan benefit untuk penyakit yang sama adalah 0 (nol) hari, dengan ketentuan kepulangan peserta atas kasus sebelumnya bukan karena

kepulangan paksa atau peserta memaksakan kepulangan tanpa rekomendasi dokter atau pindah rumah sakit. 11) Peserta yang dirawat di Rumah Sakit yang menggunakan BPJS Kesehatan, maka dibayarkan Ekses Klaim sesuai Benefit serta Santunan Uang Harian

(Hospital Cash Plan/HCP) sesuai kelas kamar hak Peserta, minimal dirawat inap selama 24 Jam. 12) Batasan rawat inap untuk manfaat santunan Hospital Cash Plan/HCP yaitu di cover sejak hari pertama dengan minimal rawat inap 2 hari. 13) Bayi dijamin sejak 0 (nol) hari sampai dengan 23 tahun, khusus untuk bayi yang lahir prematur kurang dari 37 (tiga puluh tujuh) minggu. 14) Usia Peserta Maksimal 65 Tahun. 15) Pengggantian aneka biaya perawatan rumah sakit antara lain : Obat-obatan, Peralatan, Penunjang Diagnosa meliputi antara lain biaya obat-obatan, biaya

tes laboratorium, pemeriksaan X-ray, terapi, tranfuse darah, pemakaian sentral oksigen, alat bantu yang tidak ditanam dalam tubuh. 16) Rawat Inap adalah perawatan kesehatan yang membutuhkan peralatan khusus yang terpasang di rumah sakit dan perawatan tersebut dilakukan di rumah


17) Masa tunggu penyakit dan pre-existing condition dihapuskan. 18) Alat bantu seperti Pen, Screw, Sten, Ring, IOL disantun dalam batasan manfaat aneka pelayanan. 19) Ekses klaim (selisih biaya yang tidak ditanggung asuransi) pada rumah sakit provider dibayar/dilunasi oleh peserta langsung saat akan keluar Rumah Sakit. 20) Menjamin One Day Surgery dalam Bedah Kecil. 21) Menjamin Hemodialisa dan Kemoteraphy sesuai dengan tabel manfaat di atas. 22) Vitamin, Multivitamin dan food suplement dicover atas indikasi dokter untuk penyembuhan, dan dikonsumsi berdampingan dengan obat utama. 23) Mengcover penyakit hormonal, kista, myoma selama tidak berhubungan dengan infertilitas. 24) Mengcover transfusi darah, biaya beli darah untuk transfusi dalam manfaat Aneka Perawatan. 25) Mengcover transplantasi organ tubuh dalam benefit pembedahan (kecuali pembelian organnya). 26) Komplikasi kehamilan yang ditanggung hyperemesis gravidarum (muntah-muntah hebat), pre-eklampsia (tekanan darah naik saat kehamilan), placenta

previa (posisi placenta menutupi jalan lahir), kehamilan ektopik, proses mempertahankan janin dan/atau keguguran dengan indikasi medis.

11









12






13

PAKET PLAN 1400 PILIHAN PAKET KODE PAKET DESKRIPSIPESERTA PREMI/Orang/Tahun (Rp)

PLAN1400 Kelas kamar inap Rp.1,4juta per hari Limit rawat jalan Rp.7juta per tahun Limit rawat gigi Rp.4juta per tahun

Tanpa manfaat persalinan dan tanpa manfaat rawat jalan kehamilan



No Manfaat Limit biaya (Rp) 1 Biaya Kamar dan Makan di Rumah Sakit per hari(maksimal 365 hari per kejadian) 1.400.000 2 Biaya Perawatan Intermediate (Kamar ISOLASI atau Semi ICU) per Hari (maksimal 20 hari per kejadian) 1.800.000 3 Unit Perawatan Intensif ( ICU / ICCU / PICU / NICU ) per hari (maksimal 20 hari per kejadian) 2.200.000 4 Kunjungan Dokter di Rumah Sakit Maksimal 2 kali per hari (maksimal 365 hari per kejadian) 350.000 5 Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit Maksimal 2 kali per hari (maksimal 365 hari per kejadian) 320.000 6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit (termasuk biaya administrasi,obat,Lab dan Test Diagnostik,Paket Jantung & Transfusi Darah) per kejadian 25.000.000 7 Paket Biaya Pembedahan Termasuk Kamar & Dokter Bedah serta Anesthesi, per kejadian 80.000.000 8 Biaya sebelum dan sesudah Rawat Inap di Rumah Sakit (30 hari sebelum dan 30 hari sesudah rawat inap) 5.500.000 9 Rawat Jalan Darurat & Rawat Gigi Akibat Kecelakaan, per kejadian 11.000.000

10 Biaya Ambulans, per kejadian 1.100.000 11 Biaya Penyewaan Alat Bantu Selama di Rumah Sakit,per kejadian 275.000 12 Perawatan Juru Rawat Pribadi per hari (maksimal 30 hari per kejadian) 550.000 BATASAN KLAIM PER TAHUN TIDAK TERBATAS 13 Paket Kemotherapy, Radiotherapy dan Hemodialisa Per Tahun (termasuk CIMINO), maksimal per tahun 10.000.000 14 Santunan Meninggal (per kejadian) 15.000.000 15 Santunan Meninggal Akibat Kecelakaan (per kejadian) 15.000.000 16 Santunan Cacat Tetap Akibat Kecelakaan (per kejadian) 15.000.000 17 Santunan Harian Rawat Inap menggunakan BPJS (Hospital Cash Plan/HCP) minimal 24 Jam, rawat inap minimal 2 Hari dan maksimal 365 hari 1.400.000 18 Prothesa atau Alat Tanam Dalam Tubuh ( Ring, Pen, Plat, Screw, K-Write, Stent, IOL) Per Tahun masuk dalam benefit Biaya Aneka



14

1) PENGGANTIAN 100% SESUAI BENEFIT. 2) Pelayanan dengan menggunakan kartu Tugu Kresna Pratama-Admedika. 3) Menggunakan Provider ADMEDIKA. 4) Jika kamar tidak tersedia, maka peserta diberikan toleransi sebesar 20% atau Rp. 50.000,- mana yang lebih kecil akan dicover sesuai dengan manfaat,

sampai peserta selesai perawatannya) 5) Jika kamar penuh, maka Peserta dapat dijamin sementara di kelas kamar yang lebih tinggi satu tingkat selama 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam


6) Nilai Hak Kamar Pesertax Total Biaya yg dijamin 7) Nilai Kamar yg Ditempati 8) Untuk hari berikutnya bila peserta masih menempati kamar yang tidak sesuai dengan haknya, maka penanggung hanya akan membayar biaya kamar sesuai

dengan hak peserta dan biaya-biaya lainnya dihitung secara prorata. 9) Jika atas permintaan sendiri Peserta menempati kamar yang lebih tinggi dari haknya, maka berlaku Reimbursment dengan benefit sesuai plan yang

dimiliki. 10) Masa pemulihan benefit untuk penyakit yang sama adalah 0 (nol) hari, dengan ketentuan kepulangan peserta atas kasus sebelumnya bukan karena

kepulangan paksa atau peserta memaksakan kepulangan tanpa rekomendasi dokter atau pindah rumah sakit. 11) Peserta yang dirawat di Rumah Sakit yang menggunakan BPJS Kesehatan, maka dibayarkan Ekses Klaim sesuai Benefit serta Santunan Uang Harian

(Hospital Cash Plan/HCP) sesuai kelas kamar hak Peserta, minimal dirawat inap selama 24 Jam. 12) Batasan rawat inap untuk manfaat santunan Hospital Cash Plan/HCP yaitu di cover sejak hari pertama dengan minimal rawat inap 2 hari. 13) Bayi dijamin sejak 0 (nol) hari sampai dengan 23 tahun, khusus untuk bayi yang lahir prematur kurang dari 37 (tiga puluh tujuh) minggu. 14) Usia Peserta Maksimal 65 Tahun. 15) Pengggantian aneka biaya perawatan rumah sakit antara lain : Obat-obatan, Peralatan, Penunjang Diagnosa meliputi antara lain biaya obat-obatan, biaya

tes laboratorium, pemeriksaan X-ray, terapi, tranfuse darah, pemakaian sentral oksigen, alat bantu yang tidak ditanam dalam tubuh. 16) Rawat Inap adalah perawatan kesehatan yang membutuhkan peralatan khusus yang terpasang di rumah sakit dan perawatan tersebut dilakukan di rumah


17) Masa tunggu penyakit dan pre-existing condition dihapuskan. 18) Alat bantu seperti Pen, Screw, Sten, Ring, IOL disantun dalam batasan manfaat aneka pelayanan. 19) Ekses klaim (selisih biaya yang tidak ditanggung asuransi) pada rumah sakit provider dibayar/dilunasi oleh peserta langsung saat akan keluar Rumah Sakit. 20) Menjamin One Day Surgery dalam Bedah Kecil. 21) Menjamin Hemodialisa dan Kemoteraphy sesuai dengan tabel manfaat di atas. 22) Vitamin, Multivitamin dan food suplement dicover atas indikasi dokter untuk penyembuhan, dan dikonsumsi berdampingan dengan obat utama. 23) Mengcover penyakit hormonal, kista, myoma selama tidak berhubungan dengan infertilitas. 24) Mengcover transfusi darah, biaya beli darah untuk transfusi dalam manfaat Aneka Perawatan. 25) Mengcover transplantasi organ tubuh dalam benefit pembedahan (kecuali pembelian organnya). 26) Komplikasi kehamilan yang ditanggung hyperemesis gravidarum (muntah-muntah hebat), pre-eklampsia (tekanan darah naik saat kehamilan), placenta

previa (posisi placenta menutupi jalan lahir), kehamilan ektopik, proses mempertahankan janin dan/atau keguguran dengan indikasi medis.

15









16






17

LAMPIRAN III Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S – 153/IKANAS/IX/2018 Tanggal : 3 September 2018

PENGECUALIAN

Hal-hal atau kondisi yang dikecualikan atau tidak ditanggung dalam program ini

Asuransi Tugu Kresna Pratama tidak memberikan hak kepada peserta atas penggantian biaya bagi perawatan, pengobatan, pelayanan, hal-hal atau kegiatan-kegiatan berikut ini serta semua biaya perawatan medis dan biaya terkait yang timbul karenanya:

1. Perlengkapan atau Peralatan selama Rawat Inap yang tidak dijamin : a) Produk bebas dengan atau tanpa resep dokter, termasuk: sabun mandi, tissue, pembalut,

bedak, obat kumur, pasta gigi, sikat gigi, obat gosok (balsem, minyak angin, lotion/pelembab, cream), susu (terkecuali susu rendah laktosa untuk anak penderita diare yang di rawat inap), makanan bayi, tagihan telepon dan faks, laundry, korset, kantong es batu, air hangat, pispot, kasur decubitus, decker, obat– obatan yang dibeli di luar apotek vitamin dan food supplement yang secara medis tidak diperlukan dan tidak berhubungan dengan penyakitnya.

b) Pembelian Hearing Aid, Kursi Roda, Tongkat Penyangga, serta Penyangga Leher, dan sejenisnya.

c) Prothesa, serta Organ Tubuh pada tindakan Transplantasi termasuk Sumsum Tulang. 2. Perawatan, pengobatan maupun pemeriksaan kesehatan dalam hal : Pemeriksaan Eksperimental

dan pelayanan kesehatan yang belum diakui sebagai pengobatan medis standar di bidang kedokteran (DEPKES RI) serta komplikasi yang ditimbulkan, antara lain: Pijat, dukun, ramuan tradisional, jamu, akupuntur oleh sinshe, akupresur, terapi ozon, terapi hyperbaric, Hydroterapi, chiropractic, Mesotherapy dan pengobatan lain yang sejenis. a) Pengobatan atau Perawatan dengan tujuan estetika termasuk pengobatan jaringan parut,

bedah plastik kecuali bedah plastik rekonstruksi fungsional akibat kecelakaan yang terjadi dalam periode polis berjalan yang dijamin oleh penanggung, bedah/perawatan kosmetik, pembedahan mata dengan laser (metode lasik), perawatan khusus untuk pengurangan atau penambahan berat badan dan peningkatan tinggi badan, tindakan dan perawatan orthodontic.

b) Pemeriksaan secara rutin/berkala, terapi fisik, Check-up kesehatan atau pemeriksaan penunjang yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa kondisi yang dijamin atau pemeriksaan yang tidak diperlukan secara medis, Tes dengan tujuan screening termasuk biaya pemeriksaan darah di Rumah Sakit, obat-obatan atau pemeriksaan preventif.

c) Pengobatan atau Perawatan yang berhubungan dengan penyakit menular yang diharuskan oleh hukum (pemerintah) untuk diisolasi/dikarantinakan dan wabah penyakit.

d) Pengobatan atau Perawatan yang berhubungan dengan Fatique, lelah mata, lelah mental atau lelah fisik termasuk istirahat untuk pemulihan atau perawatan di Sanatorium dan pengobatan di Rumah Sakit Khusus.

e) Pemberian semua jenis Imunisasi dan Vaksinaksi yang bukan Imunisasi dasar. f) Pengobatan, Perawatan, atau Pemeriksaan yang dilakukan di klinik yang dikelola atau

bekerjasama langsung atau memiliki hubungan langsung dengan Pemegang Polis atau dikelola atau bekerjasama langsung atau memiliki hubungan langsung dengan individu yang berkaitan langsung atau tidak langsung dengan Pemegang Polis.

g) Pengobatan, Perawatan atau Pemeriksaan yang dilakukan oleh pemberi jasa medis yang tinggal serumah dengan Peserta, atau keluarga dekat Peserta, atau rekan sekerja Peserta.

3. Cedera atau penyakit yang ditimbulkan akibat secara aktif terlibat pada : perang, segala tindakan peperangan baik yang dinyatakan maupun tidak, mengemban tugas militer, keikutsertaan secara langsung dalam huru-hara, pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan, teroris. a) tindakan kriminal/ tindakan melanggar hukum. b) usaha bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh kesengajaan sendiri. c) Keikutsertaan dalam aktifitas berbahaya antara lain: panjat tebing, panjat gedung, mendaki

gunung, berburu, terjun payung, bungee jumping, terbang layang, kegiatan- kegiatan bawah air yang memerlukan perlengkapan bernapas, berkuda, perlombaan kecepatan dengan menggunakan kendaraan bermesin seperti tidak terbatas pada mobil, motor, gokart, perahu, serta keikutsertaan pada kejuaraan professional dan keikutsertaan pada penerbangan non komersil/tidak berjadwal.

18

4. Perawatan, Pengobatan, dan segala akibat yang ditimbulkan pada penyakit dibawah ini : a) Penyakit infeksi pada organ genitalia (organ kelamin) yang diakibatkan oleh sebab apapun baik

akibat hubungan sexual atau bukan akibat hubungan seksual, b) HIV-AIDS , termasuk penyakit atau kondisi yang berkaitan HIV-AIDS. c) Setiap perawatan atau pembedahan terhadap kelainan bawaan/cacat kongenital (penyakit atau

penyakit yang dibawa sejak lahir), herediter (penyakit keturunan) serta komplikasi yang ditimbulkannya, antara lain: Atresia Ani, VSD, ASD, bibir sumbing, cacat tulang, debil, embicil, mongoloid, cretinism, thallasemia, haemophyllia, hydrocephalus.

d) Penyalahgunaan obat, penggunaan alkohol, narkotik, obat bius dan sejenisnya. e) Disfungsi seksual, micro penis, macro Penis, Ejakulasi dini, Impotensi, Frigiditas, tindakan

transgender. f) Kesuburan (infertilitas), segala pengujian, perawatan untuk mendapatkan keturunan dan

pengembalian kesuburan, misalnya: bayi tabung, hidrotubasi, termasuk pengobatan ke dokter obstetri dan ginekologi sub spesialis fertility dan endokrin (SpOG KFER) dan akibat-akibat yang ditimbulkan karena pengobatan-pengobatan tersebut diatas.

g) Sterilisasi baik itu kastrasi, tubektomi dan vasektomi serta Kontrasepsi untuk pengaturan kehamilan secara mekanis atau kimiawi.

h) Penyakit jiwa/penyakit mental lainnya, termasuk segala jenis Neurosis, Manifestasi dari gangguan kejiwaan atau Psikosomatis, segala jenis Psikosis, Schizophrenia, Gila, Gangguan Kepribadian, gangguan tidur.

i) Autisme, Gangguan perkembangan dan pertumbuhan baik secara fisik maupun mental, Gangguan wicara.

j) Penyakit ayan (epilepsi). k) Obstructive Sleep Apnea (OSA) l) Septum Deviasi m) Sirkumsisi (sunat) tanpa indikasi medis n) Hernia pada Peserta yang berusia sampai dengan 10 tahun. o) Tindik, Tattoo dan komplikasi yang ditimbulkan. p) Kontaminasi radioaktif. q) Gangguan menstruasi dan komplikasinya.

5. Persalinan, keguguran kandungan, Pemeriksaan kehamilan dan pemeriksaan setelah persalinan termasuk segala komplikasi yang terjadi akibat persalinan, kecuali jika Peserta terdaftar pada “Jaminan Rawat Bersalin”

6. Pemeriksaan oleh Dokter Mata, Frame, Lensa maupun Soflens, kecuali jika Peserta terdaftar pada “Jaminan Kacamata”.

7. Pemeriksaan General Check Up, kecuali jika Peserta terdaftar pada “Jaminan General Check Up”. 8. Gangguan hormonal dan terapi hormonal serta pemberian obat-obatan sintetis yangbekerja

menyerupai hormonal dan berpengaruh terhadap hormon lainnya, termasuk perawatan pra dan post menoupouse serta akibat-akibat yang ditimbulkan karena pengobatan-pengobatan tersebut. Tidak termasuk gangguan pada hormon insulin danhormon tiroid.

9. Visum et repertum. 10. Kematian dan Kecelakaan yang disebabkan oleh :

a) perang, segala tindakan peperangan baik yang dinyatakan maupun tidak, mengemban tugas militer, keikutsertaan secara langsung dalam huru-hara, pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan, teroris.

b) tindakan kriminal/ tindakan melanggar hukum. c) usaha bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh kesengajaan sendiri. d) Keikutsertaan dalam aktifitas berbahaya antara lain: panjat tebing, panjat gedung, mendaki

gunung, berburu, terjun payung, bungee jumping, terbang layang, kegiatan- kegiatan bawah air yang memerlukan perlengkapan bernapas, berkuda, perlombaan kecepatan dengan menggunakan kendaraan bermesin seperti mobil, motor, gokart, perahu, serta keikutsertaan pada kejuaraan professional

12. Penerbangan non komersial atau buka reguler. 13. Hamil, Abortus maupun akibat melahirkan.

19

LAMPIRAN IV Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S – 153/IKANAS/IX/2018 Tanggal : 3 September2018

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

APABILA TERJADI EKSES KLAIM, PESERTA HARUS MEMBAYAR DI RUMAH SAKIT PENGOBATAN DI PROVIDER/ CASHLESS HARUS MEMBAWA KARTU PESERTA

(NO CARD, NO SERVICE) CUSTOMER SERVICE

Call center Tugu Kresna : 021-799-5888 Email : [email protected] Dedicated team TUGU KRESNA : Retno : 0878-9811-3382 (WA)

Agustina : 0855-80-747-97 (WA) Nugroho : 0878-8214-9565 (WA)

20


PROSEDUR DAN PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT

RAWAT INAP, RAWAT JALAN DAN RAWAT GIGI

PROSEDUR REIMBURSEMENT

1) Resume medis yang diisi lengkap oleh dokter yang merawat dilengkapi stempel dan tandatangan dokter.

2) Bukti pembayaran asli (kuitansi) beserta rincian biaya pengobatan yang dikeluarkan resmi oleh rumah sakit (ada kopsurat Rumah Sakit, alamat, nomor telepon, stempel), dan meterai untuk biaya pengobatan > 1 juta rupiah.

3) Rincian penggunaan obat selama di RS. 4) Perincian penggunaan penunjang medis beserta biayanya. 5) Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium, antara lain rontgen, endoscopy, EKG, dan

lain-lain. 6) Fotokopi kartu peserta asuransi.

1) Resume medis yang diisi lengkap oleh dokter yang merawat dilengkapi stempel dan

tandatangan dokter 2) Formulir pengajuan klaim rawat jalan Tugu Kresna Pratama (opsional) 3) Bukti pembayaran asli (kuitansi) atas biaya dokter yang dikeluarkan resmi oleh rumah sakit/

klinik/ dokter (ada kopsurat Rumah Sakit/Klinik/Dokter, alamat, nomor telepon, stempel) 4) Bukti pembayaran asli (kuitansi) atas biaya penebusan obat yang dikeluarkan resmi oleh

rumah sakit/ klinik/ Apotek/ Dokter (ada kop surat Rumah Sakit/Klinik/Apotek/Dokter, alamat, nomor telepon, stempel)

5) Bukti pembayaran asli (kuitansi) atas biaya pemeriksaan laboratorium yang dikeluarkan resmi oleh rumah sakit/ klinik/ laboratorium (ada kopsurat Rumah Sakit/ Klinik/ Dokter, alamat, nomor telepon, stempel)

6) Rincian obat yang ditebus/ copy resep 7) Fotokopi hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium, antara lain rontgen, endoscopy,

EKG, dan lain-lain. 7) Fotokopi kartu peserta asuransi. 8) Untuk Biaya dengan nilai > 1 juta rupiah, kuitansi harus dibubuhi meterai 6.000

Membayar biaya pengobatan

ter leb ih dulu . Data k la im lengkap beserta diagnosa

Peserta

Bebas memilih RS/Klinik

Klaim yang telah memenuhi syarat

diproses dalam 10 hari kerja sejak

dokumen lengkap diterima

PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT INAP

PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT JALAN

21

1) Resume medis yang diisi lengkap oleh dokter yang merawat dilengkapi stempel dan

tandatangan dokter 2) Bukti pembayaran asli (kuitansi) atas biaya dokter yang dikeluarkan resmi oleh rumah

sakit/ klinik/ dokter (ada kop surat Rumah Sakit/Klinik/Dokter, alamat, nomor telepon, stempel)

3) Bukti pembayaran asli (kuitansi) atas biaya penebusan obat yang dikeluarkan resmi oleh rumah sakit/ klinik/ Apotek/ Dokter (ada kopsurat Rumah Sakit/Klinik/Apotek/Dokter, alamat, nomor telepon, stempel)

4) Rincian obat yang ditebus/copy resep. 5) Keterangan nomor gigi yang dirawat. 6) Bila akan dilakukan tindakan odontektomi harus dilampirkan foto panoramic gigi. 7) Fotokopihasil pemeriksaan penunjang. 9) Fotokopi kartu peserta asuransi. 10) Untuk Biaya dengan nilai > 1 juta rupiah, kuitansi harus dibubuhi meterai 6.000

Dokumen Klaim (rawat inap, rawat jalan, rawat gigi, santunan harian rawat inap) disampaikan ke Asuransi Tugu Kresna selambat-lambatnya 60 hari setelah tanggal kuitansi rawat inap/berobat. Dokumen klaim dikirimkan via ekspedisi atau pos tercatat ke alamat:

PT. ASURANSI TUGU KRESNA PRATAMA Bagian Klaim Asuransi Kesehatan PT Tugu kresna Pratama

u.p. : dr. Galih Andika Building, Jl. Pasar Minggu No. 5, Jakarta Selatan 12780

Nomor Telepon : 021-799-5888, Nomor Fax: 021-79184342 Asuransi Tugu Kresna berhak meminta dokumen lain yang dianggapperlu untuk mendukung dokumen sebagaimana dimaksuddi atas. CATATAN: Bagi yang tidak menggunakan formulir klaim, maka khusus untuk rawat jalan dan rawat gigi, diagnosis penyakit dapat dicantumkan pada lembar kuitansi pembayaran berobat. Seluruh dokumen yang diajukan harus asli kecuali hasil tes diagnosis (misalnya: hasil rontgen, hasil pemeriksaan darah, ECG, treadmill, USG, MRI). BEBERAPA HAL YANG MENYEBABKAN KLAIM DITOLAK 1) Melewati batas waktu (kadaluarsa klaim). 2) Kuitansi dalam bentuk struk, nota, faktur, invoice dan sejenisnya. 3) Termasuk pengecualian polis. 4) Obat & Pemeriksaan Lab. / Diagnostik tidak berkorelasi dengan diagnosa. 5) Obat bebas / Obat yang dibeli di toko obat. 6) Berobat bukan pada seorang dokter; misal: sinshe, dukun, alternatif, dan sejenisnya. 7) Diagnosa bukan dari dokter yang merawat. 8) Klaim untuk orang lain (bukan peserta). 9) Dicoret-coret atau diganti. 10) Dokumen Tidak Lengkap, misal tidak ada Diagnosa / Resume Medis.

PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT RAWAT GIGI

22

Keistimewaan dari program ini adalah Peserta yang dirawat inap dengan menggunakan BPJS Kesehatan dapat memperoleh santunan harian selama yang bersangkutan dirawat inap di Rumah Sakit dan juga dapat mengajukan penggantian biaya yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan (excess claim). Jadi kedua manfaat di atas dapat diajukan peserta dan dapat diperoleh oleh Peserta dengan mengajukan kelengkapan dokumen sebagai berikut: KELENGKAPAN DOKUMEN PENGAJUAN SANTUNAN HARIAN RAWAT INAP (Hospital Cash Plan/HCP) 1) Surat keterangan dari Rumah Sakit atau dari BPJS Kesehatan (SEP : Surat Eligibiltas

Peserta) perihal peserta dirawat dan dijamin menggunakan BPJS Kesehatan, lama hari perawatan dan diagnosa medis.

2) Fotokopi legalisir resume medis Rumah Sakit. 3) Fotokopi kartu peserta Tugu Kresna Pratama. 4) Fotokopi Kartu BPJS Kesehatan. KELENGKAPAN DOKUMEN PENGAJUAN PENGGANTIAN EXCESS CLAIM (biaya yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan) 1) Surat keterangan dari Rumah Sakit atau dari BPJS Kesehatan (SEP : Surat Eligibiltas

Peserta) perihal peserta dirawat dan dijamin menggunakan BPJS Kesehatan, lama hari perawatan dan diagnosa medis.

2) Fotocopy legalisir resume medis Rumah Sakit. 3) Kuitansi Asli Pembayaran Ekses Klaim karena pemakaian BPJS Kesehatan. 5) Fotokopi kartu peserta Tugu Kresna Pratama. 4) Fotokopi Kartu BPJS Kesehatan. Dokumen Klaim disampaikan ke Asuransi Tugu Kresna selambat-lambatnya 60 hari setelah tanggal kuitansi rawat inap/berobat. Dokumen klaim dikirimkan via ekspedisi atau pos tercatat ke alamat:



Nomor Telepon : 021-799-5888, Nomor Fax: 021-79184342 Asuransi Tugu Kresna berhak meminta dokumen lain yang dianggap perlu untuk mendukung dokumen sebagaimana dimaksud di atas.

BEBERAPA HAL YANG MENYEBABKAN KLAIM DITOLAK 1) Melewati batas waktu (kadaluarsa klaim). 2) Kuitansi dalam bentuk struk, nota, faktur, invoice dan sejenisnya. 3) Termasuk pengecualian polis. 4) Obat & Pemeriksaan Lab. / Diagnostik tidak berkorelasi dengan diagnosa. 5) Obat bebas / Obat yang dibeli di toko obat. 6) Berobat bukan pada seorang dokter; misal: sinshe, dukun, alternatif, dan sejenisnya. 7) Diagnosa bukan dari dokter yang merawat. 8) Klaim untuk orang lain (bukan peserta). 9) Dicoret-coret atau diganti. 10) Dokumen Tidak Lengkap, misal tidak ada Diagnosa / Resume Medis.

PERSYARATAN DOKUMEN KLAIM SANTUNAN HARIAN (HOSPITAL CASH PLAN/HCP DAN EKSES KLAIM (BIAYA YANG TIDAK DITANGGUNG BPJS KESEHATAN), JIKA PESERTA DIRAWAT INAP DENGAN MENGGUNAKAN BPJS KESEHATAN

23

PENGAJUAN SANTUNAN KEMATIAN/CACAT TETAP

Dokumen – dokumen yang diperlukan dalam pengajuan klaim Santunan Kematian, termasuk namun tidakterbatas pada: 1. Fotokopi KTP. 2. Fotokopikartu keluarga. 3. Fotokopi Kartu Peserta. 4. Fotokopi KTP Ahli Waris. 5. Surat keterangan kematian dari pihak Rumah sakit dan pemerintah setempat (KBRI

apabila meninggal diluar negeri). 6. Resume medis, apabila peserta meninggal dirumahsakit atau Kronologis

apabila meninggal karena kecelakaan (laporan polisi). 7. Kronologis kematian dari ahli waris. 8. Surat keterangan Ahli Waris dia atas materai. 9. Untuk Meninggal karena kecelakaan melampirkan surat keterangan dari Jasa Raharja.

Formulir pengajuan klaim beserta dokumen kelengkapannya dikirimkan (disarankan menggunakan jasa ekspedisi seperti TIKI atau JNE)atau dapat disampaikan langsung ke kantor Asuransi Tugu Kresnadengan alamat sebagai berikut:



Nomor Telpon : 021-799-5888, Nomor Fax: 021-79184342

24

TATA PENGAJUAN KOORDINASI MANFAAT DARI TUGU KRESNA KE ASURANSI LAIN

Surat pengajuan dan dokumen-dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf disampaikan atau dikirimkan via ekspedisi tercatat ke alamat:

PT TUGU KRESNA PRATAMA

Bagian Klaim Asuransi Kesehatan PT Tugu kresna Pratama U.p. : dr. Galih

Andika Building, Jl. Pasar Minggu No. 5, Jakarta Selatan 12780 Nomor Telpon : 021-799-5888, Nomor Fax: 021-79184342

Peserta meminta Surat koordinasi Manfaat dan dokumen pendukung (copy dokumen klaim terlegalisir) yang menunjukkan biaya pengobatan yang ditanggung serta biaya

yang tidak ditanggung (ekses klaim) kepada TUGU KRESNA.

TUGU KRESNA akan menerbitkan Surat Koordinasi beserta dokumen pendukung yang diminta, paling lambat 14 hari kerja sejak tanggal permintaan, dan dengan kondisi pihak TUGU KRESNA sudah menerima dokumen klaim atas perawatan peserta dari rumah

sakit.

TUGU KRESNA akan mengirimkan Surat Koordinasi dan dokumen pendukung tersebut.

Peserta mengajukan Surat Koordinasi dan dokumen pendukungnya ke pihak Asuransi lain untuk dapat memperoleh penggantian atas biaya pengobatan yang tidak ditanggung. Asuransi lain akan memproses sesuai dengan ketentuan polis

dan kesepakatan yang berlaku dengan pihak pemegang polis mereka.

25

TATA PENGAJUAN KOORDINASI MANFAAT

DARI ASURANSI LAIN KE TUGU KRESNA

Surat pengajuan dan dokumen-dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf disampaikan atau dikirimkan via ekspedisi tercatat ke alamat:

PT TUGU KRESNA PRATAMA

Bagian Klaim Asuransi Kesehatan PT Tugu kresna Pratama u.p. : dr. Galih

Andika Building, Jl. Pasar Minggu No. 5, Jakarta Selatan 12780 Nomor Telpon : 021-799-5888, Nomor Fax: 021-79184342

Peserta meminta Surat koordinasi Manfaat dan dokumen pendukung (copy dokumen klaim terlegalisir) yang menunjukkan biaya pengobatan yang

ditanggung serta biaya yang tidak ditanggung (ekses klaim) kepada Asuransi Lain.

Peserta mengajukan Surat Koordinasi dan dokumen pendukungnya ke pihak TUGU KRESNA untuk memperoleh penggantian atas biaya pengobatan yang

tidak ditanggung.

TUGU KRESNA akan memproses Surat koordinasi dan dokumen klaim pendukung yang disyaratkan, kemudian membayarkannya selisih biaya

pengobatan yang tidak ditanggung oleh Asuransi Lain sesuai dengan ketentuan polis yang berlaku, paling lambat 10 hari kerja sejak surat koordinasi dan

dokumen tersebut diterima.

26

LAMPIRAN V Surat Ketua IKANAS STAN Nomor :S – 153/IKANAS/IX/2018 Tanggal : 3September2018

COMPANY PROFILE

PT. TUGU KRESNA PRATAMA

27

LAMPIRAN VI Surat Ketua IKANAS STAN Nomor :S – 153/IKANAS/IX/2018 Tanggal : 3 September 2018

CARA PENDAFTARAN VIA WEBSITE www.ikanasstan.id

1) Kunjungi website www.ikanasstan.id

2) Klik menu Login.

Bila sudah memiliki akun pada periode pendaftaran asuransi pada tahun 2017, silahkan masukkan username dan password serta ketikkan kode verifikasi pada kolom dibawah password

30



Bila belum punya akun, maka pilih menu DAFTAR DISINI Silahkan input data di menu pendaftaran akun. Seluruh isian wajib diisi. Khusus untuk calon peserta yang bukan Alumni STAN pada bagian pertanyaan “Apakah

Anda Alumni?” dapat dipilih pilihan “Tidak” dan otomatis isian “Tahun Masuk STAN” dan isian “Jurusan Saat D1/D3” akan tertutup. Isikan data lainnya dan klik tombol “Daftar Sekarang” dan kemudian akan ada notifikasi ke email untuk dicek oleh pendaftar. Bila tidak muncul di inbox, email tersebut dapat dicek di folder Spam.

4) Sistem akan mengirim notifikasi ke email yang didaftarkan (cek folder SPAM) dan

kemudian bisa lanjutkan login ke website https://asuransi.ikanasstan.id/

31

5) Di halaman Login silahkan ketikkan alamat email dan password yang telah diaktifkan akunnya pada sebelumnya serta ketik 5 angka kode verifikasi yang ada pada kotak berwarna hijau Kemudian klik Sign In.

6) Peserta akan masuk ke menu pendaftaran asuransi. Pada halaman utama akan

ditampilkan pilihan paket dan kemudian klik tombol “Daftar Program Asuransi” pada paket yang diinginkan.

7) Selanjutnya akan tampil isian data peserta utama sesuai profil yang diisikan pada saat

membuat akun, apabila sudah sesuai klik tombol Simpan.

32

Apabila isian tersebut belum sesuai maka edit profil akun dengan memilih tombol Profile di sebelah kiri panel dan edit data pada menu tersebut. Setelah selesai edit data profil, klik tombol Selesai dan tombol Simpan Perubahan.

8) Bila tidak ada keluarga yang didaftarkan (istri/suami/anak) maka lanjutkan dengan klik

tombol Bayar.

33

Apabila akan mengganti paket yang dipilih, maka pilih tombol Delete dan kemudian lakukan kembali seperti langkah pada angka 6 di atas.

9) Bila ada keluarga yang akan didaftarkan (istri/suami/anak) maka pilih menu Peserta

Tambahan, pilih Suami, Istri atau Anak dan isikan tanggal lahir. Kemudian klik tombol Daftar Asuransi Keluarga.

34

Setelah tidak ada lagi anggota keluarga yang akan didaftarkan, dilanjutkan ke proses

pembayaran dengan mengklik tombol BAYAR

35

LAMPIRAN VII Surat Ketua IKANAS STAN Nomor :S – 153/IKANAS/IX/2018 Tanggal : 3 September 2018

PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA TUNAI

Jangka waktu pembayaran premi adalah sama dengan jangka waktu pendaftaran yaitu dibagi 2 periode sebagai berikut:

(1) Periode Pertama tanggal 17 September – 30 September 2018, dengan masa efektif asuransi mulai 20 Oktober 2018 – 19 Oktober 2019

(2) Periode Kedua tanggal 1 Oktober – 20 Oktober 2018 dengan masa efektif asuransi mulai 9 November 2018 – 8 November 2019.

Pilihan pembayaran ada 2 opsi yang disediakan yaitu Tunai dan Cicilan. Untuk pembayaran Tunai, tersedia 3 channel yaitu dengan Transfer ke Virtual Account Bank Mandiri atau BNI dan dengan bayar tunai di jaringan Alfamart. Untuk cicilan, tersedia 2 opsi yaitu dengan Kartu Kredit BNI IKANAS STAN (khusus untuk alumni STAN, PRODIP, PKN STAN, IIK, STIKEN) dan dengan Kredivo (untuk alumni dan selain alumni STAN).

A) TUNAI dengan transfer ke rekening Virtual Account Bank Mandiri

Nomor virtual account yang berbedauntuktiap peserta

Nominal premi yang dibayarkan

Nomor Virtual account ini akan kadaluwarsa dalam 24 jam sejak billing dibuat. Jadi peserta hanya dapat mentransfer ke

virtual account maksimal 1 hari sejak billing di buat. Apabila lewat dari 24 jam, maka peserta perlu membuat billing baru

pada menu Pembelian – Progress Bayar d dashboardnya

36

PETUNJUK CARA PEMBAYARAN KE MANDIRI VIRTUAL ACCOUNT PEMBAYARAN MELALUI ATM BANK MANDIRI

1. Catat kode pembayaran yang anda dapat 2. Gunakan ATM Mandiri untuk menyelesaikan pembayaran 3. Masukkan PIN anda 4. Pilih 'Bayar/Beli' 5. Cari pilihan MULTI PAYMENT 6. Masukkan Kode Perusahaan 88308 7. Masukkan Kode Pelanggan 8830832225....... 8. Masukkan Jumlah Pembayaran sesuai dengan Jumlah Tagihan anda kemudian tekan

'Benar' 9. Pilih Tagihan Anda jika sudah sesuai tekan YA 10. Konfirmasikan tagihan anda apakah sudah sesuai lalu tekan YA 11. Harap Simpan Struk Transaksi yang anda dapatkan

PEMBAYARAN MELALUI INTERNET BANKING MANDIRI 1. Pada Halaman Utama pilih menu BAYAR 2. Pilih submenu MULTI PAYMENT 3. Cari Penyedia Jasa 'FASPAY' 4. Masukkan Kode Pelanggan 8830832225....... 5. Masukkan Jumlah Pembayaran sesuai dengan Jumlah Tagihan anda 6. Pilih LANJUTKAN 7. Pilih Tagihan Anda jika sudah sesuai tekan LANJUTKAN 8. Transaksi selesai, jika perlu CETAK hasil transaksi anda

PEMBAYARAN MELALUI ATM BANK LAIN DALAM JARINGAN PRIMA 1. Masukkan PIN 2. Pilih menu TRANSAKSI LAINNYA 3. Pilih menu KE REK BANK LAIN 4. Masukkan kode sandi Bank Mandiri (008) kemudian tekan BENAR 5. Masukkan nomor VIRTUAL ACCOUNT yang tertera pada halaman konfirmasi, dan

tekan BENAR 6. Masukkan jumlah pembayaran sesuai dengan yang ditagihkan dalam halaman

konfirmasi 7. Pilih BENAR untuk menyetujui transaksi tersebut

PEMBAYARAN MELALUI ATM BANK LAIN DALAM JARINGAN ATM BERSAMA 1. Masukkan PIN 2. Pilih menu TRANSAKSI 3. Pilih menu KE REK BANK LAIN 4. Masukkan kode sandi Bank Mandiri (008) diikuti dengan nomor VIRTUAL

ACCOUNT yang tertera pada halaman konfirmasi, dan tekan BENAR 5. Masukkan jumlah pembayaran sesuai dengan yang ditagihkan dalam halaman

konfirmasi 6. Pilih BENAR untuk menyetujui transaksi tersebut

PEMBAYARAN MANDIRI VIRTUAL ACCOUNT DENGAN MANDIRI ONLINE 1. Login Mandiri Online dengan memasukkan username dan password 2. Pilih menu PEMBAYARAN 3. Pilih menu MULTI PAYMENT 4. Cari Penyedia Jasa 'FASPAY' 5. Masukkan Nomor Virtual Account 8830832225....... dan nominal yang akan dibayarkan,

lalu pilih Lanjut 6. Setelah muncul tagihan, pilih Konfirmasi 7. Masukkan PIN/ challenge code token 8. Transaksi selesai, simpan bukti bayar anda

37

B) TUNAI dengan transfer ke rekening Virtual Account BNI PETUNJUK CARA PEMBAYARAN KE BNI VIRTUAL ACCOUNT PEMBAYARAN MELALUI ATM BNI

1. Nasabah melakukan pembayaran melalui ATM Bank BNI 2. Pilih Menu Lainnya 3. Pilih Menu Transfer 4. Pilih Menu Rekening Tabungan 5. Pilih Menu Ke Rekening BNI 6. Masukan 16 digit Nomor Virtual Account 818532225....... 7. Masukan Nominal Transfer 8. Konfirmasi Pemindahbukuan 9. Transaksi Selesai. Harap Simpan Struk Transaksi yang anda dapatkan

PEMBAYARAN MELALUI SMS BANKING BNI 1. Nasabah melakukan pembayaran melalui SMS Banking BNI 2. Pilih Menu Transfer 3. Masukan 16 digit Nomor Virtual Account 818532225....... 4. Masukan Jumlah Pembayaran. Kemudian Proses 5. Akan Muncul Popup dan kemudian Pilih Yes lalu Send 6. Anda akan mendapatkan SMS konfirmasi dari BNI 7. Reply SMS dengan ketik pin digit ke 2 & 3 8. Transaksi Berhasil

Atau bisa juga langsung mengetik sms dan kirim ke 3346 dengan format 1. TRF[SPASI]NOMOR VA BNI[SPASI]NOMINAL 2. Anda akan mendapatkan SMS konfirmasi dari BNI 3. Reply SMS dengan ketik pin digit ke 2 & 3 4. Transaksi Berhasil




virtual account maksimal 1 hari sejak billing di buat. Apabila lewat dari 24 jam maka peserta perlu membuat billing baru pada menu Pembelian – Progress Bayar d dashboardnya

38

PEMBAYARAN MELALUI INTERNET BANKING BNI 1. Nasabah melakukan pembayaran melalui Internet Banking BNI 2. Ketik alamat https://ibank.bni.co.id 3. Masukkan User ID dan Password 4. Klik menu TRANSFER kemudian pilih TAMBAH REKENING FAVORIT. Jika

menggunakan Desktop/PC untuk menambah rekening pada menu Transaksi kemudian Atur Rekening Tujuanlalu Tambah Rekening Tujuan

5. Masukan Nama dan Kode Bayar dengan 16 digit Nomor Virtual Account 818532225....... 6. Masukan Kode Otentikasi Token 7. Nomor Rekening Tujuan Berhasil Ditambahkan 8. Kembali ke menu TRANSFER. Pilih TRANSFER ANTAR REKENING BNI, kemudian

pilih rekening tujuan 9. Pilih Rekening Debit dan ketik nominal, lalu masukkan kode otentikasi token 10. Transfer Anda Telah Berhasil

PEMBAYARAN MELALUI MOBILE BANKING BNI 1. Akses BNI Mobile Banking dari handphone kemudian masukkan User ID dan Password 2. Pilih menu Transfer 3. Pilih Antar Rekening BNI kemudian Input Rekening Baru 4. Masukkan nomor Rekening Debit 5. Masukkan nomor Rekening Tujuan dgn 16 digit Nomor VirtualAccount 818532225....... 6. Masukkan jumlah pembayaran. Klik Benar 7. Konfirmasi transaksi dan masukkan Password Transaksi 8. Transaksi Anda Telah berhasil

PEMBAYARAN MELALUI ATM BANK LAIN 1. Nasabah melakukan pembayaran melalui ATM Bank Lain 2. Pilih menu Transaksi Lainnya 3. Pilih menu Transfer 4. Pilih Rekening BNI Lain 5. Masukkan Kode Bank BNI (009) dan Pilih Benar 6. Masukkan jumlah pembayaran 7. Masukkan 16 digit Nomor Virtual Account 818532225....... 8. Pilih Rekening yang akan di debit 9. Konfirmasi Pembayaran 10. Transaksi Selesai. Harap Simpan Struk Transaksi yang anda dapatkan

39

https://ibank.bni.co.id/

C) TUNAI dengan Pembayaran Tunai di minimarket ALFAMART PETUNJUK CARA PEMBAYARAN melalui ALFAMART

1. Catat dan simpan kode pembayaran Alfamart Anda, yaitu : 32225707........ 2. Datangi kasir Alfamart terdekat dan beritahukan pada kasir bahwa Anda ingin

melakukan pembayaran "IKANAS STAN". 3. Beritahukan kode pembayaran Alfamart Anda pada kasir dan silahkan lakukan

pembayaran Anda senilai Rp....... 4. Simpan struk pembayaran Anda sebagai tanda bukti pembayaran yang sah.




virtual account maksimal 1 hari sejak billing di buat. Apabila lewat dari 24 jam maka peserta perlu membuat billing baru pada menu Pembelian – Progress Bayar di dashboardnya

40

LAMPIRAN VIII Surat Ketua IKANAS STAN Nomor :S – 153/IKANAS/IX/2018 Tanggal : 3 September 2018

PETUNJUK PEMBAYARAN PREMI SECARA CICILAN Jangka waktu pembayaran premi adalah sama dengan jangka waktu pendaftaran yaitu dibagi 2 periode sebagai berikut:

(1) Periode Pertama tanggal 17 September – 30 September 2018, dengan masa efektif asuransi mulai 20 Oktober 2018 – 19 Oktober 2019

(2) Periode Kedua tanggal 1 Oktober – 20 Oktober 2018 dengan masa efektif asuransi mulai 9 November 2018 – 8 November 2019.

Untuk cicilan, tersedia 2 opsi yaitu dengan Kartu Kredit BNI IKANAS STAN (khusus untuk alumni STAN, PRODIP, PKN STAN, IIK, STIKEN) dan dengan Kredivo (untuk alumni dan selain alumni STAN). A) CICILAN dengan Kartu Kredit BNI IKANAS STAN (khusus untuk alumni STAN,

PRODIP, PKN STAN, IIK, STIKEN)

• Fasilitas cicilan hingga 12 bulan untuk angsuran premi program asuransi kesehatan kolektif yang diinisiasi oleh IKANAS STAN, dengan 3 pilihan masa angsuran: (1) Masa angsuran 3 bulan dikenakan bunga 4% dari nilai premi peserta (2) Masa angsuran 6 bulan dikenakan bunga 6% dari nilai premi peserta (3) Masa angsuran 12 bulan dikenakan bunga 9% dari nilai premi peserta

• Pemegang Kartu Kredit Affinity BNI-IKANAS STAN dapat menikmati berbagai program promosi yang berlaku bagi Kartu Kredit BNI Reguler selain program promo khusus BNI IKANAS STAN

• PROGRAM PROMO : (a) cashback sebesar Rp.1.000.000 untuk 2 orang pemegang kartu BNI VISA- IKANAS

STAN dengan akumulasi pembelanjaan tertinggi (top spender) sampai dengan 31 Januari 2019 dengan minimal akumulasi transaksi Rp.250.000

(b) program undian cashback sebesar Rp.200.000 untuk 15 orang pemegang kartu BNI VISA- IKANAS STAN dengan minimal akumulasi transaksi Rp.250.000 sampai dengan 31 Januari 2019.

• 0,3% dari total transaksi retail penggunaan Kartu Kredit Affinity BNI-IKANAS STAN disumbangkan oleh BNI kepada IKANAS STAN sebagai dana abadi alumni STAN.

• Free Executive Lounge untuk 1 orang (khusus pemegang Kartu Kredit Affinity BNI-IKANAS STAN Platinum) di Saphire Lounge Terminal 3 Bandara Soekarno Hatta - Jakarta, Concordia Lounge Terminal Domestik Bandara Ngurah Rai – Denpasar, Concordia Lounge Terminal Keberangkatan Sultan Hasanuddin – Makassar, Saphire Blue Sky Terminal Domestik Bandara Kualanamu – Medan, Concordia Lounge Terminal 2 Domestik Bandara Juanda – Surabaya.

• IKANAS STAN CARD diterbitkan dalam 2 (dua) jenis Kartu yaitu Emas dan Platinum.

• Iuran Tahunan (Annual Fee) yang diberlakukan bagi pemegang IKANAS STAN CARD ditetapkan sama dengan pemegang Kartu Kredit BNI VISA/ MasterCard, yaitu : a. Untuk Kartu Emas sebesar Rp. 240.000,- (dua ratus empat puluh ribu rupiah). b. Untuk Kartu Emas Tambahan sebesar Rp. 120.000,- (seratus duapuluh ribu rupiah). c. Untuk Kartu Platinum sebesar Rp. 600.000,- (enam ratus ribu rupiah). d. Untuk Kartu Platinum Tambahan sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)

Untuk pengajuan Kartu Kredit BNI IKANAS STAN pada link berikut: tinyurl.com/KartuBNIIKANAS

41

• Iuran Tahunan (Annual Fee) tidak akan dibebankan kepada pemegang IKANAS STAN CARD dengan ketentuan sebagai berikut : a. Iuran Tahunan (Annual Fee) tidak akan dibebankan pada tahun pertama b. Pada tahun kedua Iuran Tahunan (Annual Fee) tidak akan dibebankan dengan ketentuan

minimal satu kali melakukan transaksi dengan nominal berapapun pada tahun pertama. c. Pada tahun ke tiga dan seterusnya Iuran Tahunan (Annual Fee) tidak akan dibebankan

dengan ketentuan minimum transaksi sebesar Rp. 10.000.000 (sepuluh juta rupiah) pada tahun sebelumnya.

• Besarnya bunga terdiri dari : a. Bunga Belanja (Retail) sebesar 2,25% (dua koma dua puluh lima persen). b. Bunga Penarikan Tunai (Cash Advance) sebesar 2,25% (dua koma dua puluh lima persen).

• Bunga sebagaimana dimaksud di atas akan dibebankan ke tagihan Pemegang kartu apabila : a. Pemegang Kartu melakukan pembayaran tidak penuh (minimum payment). b. Pemegang Kartu melakukan pembayaran setelah tanggal jatuh tempo. c. Pemegang Kartu melakukan transaksi penarikan tunai (Cash Advance).

Untuk pengajuan Kartu Kredit BNI IKANAS STAN pada link berikut: tinyurl.com/KartuBNIIKANAS

PETUNJUK PEMANFAATAN PROGRAM CICILAN PREMI PROGRAM ASURANSI KESEHATAN KOLEKTIF IKANAS STAN DENGAN MENGGUNAKAN KARTU KREDIT BNI IKANAS STAN Untuk pembayaran premi program asuransi kesehatan kolektif IKANAS STAN, pada website pendaftaran program ini (www.ikanasstan.id) pilihan pembayaran dengan kartu kredit BNI akan tampil disamping pilihan pembayaran dengan Kredivo. Setelah dipilih, maka website akan mengarahkan ke halaman secure MIDTRANS selaku penyedia payment gateway untuk program cicilan dari kartu kredit BNI IKANAS STAN ini. Peserta tinggal memilih masa angsuran dan menginputkan data kartu kredit BNI IKANAS STAN di website Midtrans tersebut, sehingga data kartu kredit tidak tersimpan di website Ikanas dan tentu keamanan data kartu kredit lebih aman.

42


B) CICILAN dengan KREDIVO (untuk alumni dan selain alumni STAN, PRODIP, PKN STAN, IIK, STIKEN)

Kredivo adalah solusi kredit instan yang memberikan kamu kemudahan untuk beli sekarang dan bayar nanti dalam 30 hari tanpa bunga atau dengan cicilan 3 bulan, 6 bulan, atau 12 bulan (bunga 2.95% per bulan).

Kredivo adalah Kartu Kredit E-commerce yang digunakan oleh berbagai marketplace seperti Tokopedia, Bukalapak, Lazada, Shopee, Blibli, JD.ID, dan Elevenia.

Fleksibel dengan pilihan periode pembayaran dari 30 hari, 3 bulan, 6 bulan atau 12 bulan.

Mudah digunakan dengan cukup satu akun untuk semua transaksi dancheckout hanya dengan 2 klik.

Cara mendaftar Kredivo secara online melalui 2 cara berikut: 1) Download aplikasi Kredivo di Google Play Store (untuk Android) dan Apple App Store (untuk iOS) 2) Daftar via website kami di app.kredivo.com Apakah informasi pribadi saya aman dengan Kredivo? Ya, melindungi informasi pribadi kamu adalah prioritas utama kami. Kami mengenkripsi semua data sensitif. Kami juga memberikan pengamanan fisik, elektronik, dan prosedural untuk melindungi informasi kamu. Kami tidak menjual atau menyewakan informasi kamu kepada siapapun kecuali dibutuhkan oleh instansi terkait untuk mengeluarkan pinjaman kamu atau diperlukan untuk diberikan kepada regulator.

Persyaratan untuk mendaftar Kredivo adalah sebagai berikut: 1) Berstatus Warga Negara Indonesia (WNI) 2) Berusia antara 18 sampai 60 tahun 3) Berdomisili di Jabodetabek, Kota Bandung, Surabaya, Medan, Palembang, Semarang, atau

Denpasar 4) Berpenghasilan minimal Rp 3.000.000 per bulan

Dokumen yang diperlukan untuk membuat dan memiliki akun Kredivo yaitu dengan mengunggah: 1. Kartu identitas (KTP) 2. Bukti tempat tinggal

o Cicilan express: hubungkan 1 akun e-commerce yang sudah dipakai bertransaksi o Cicilan reguler: upload 2 dokumen (STNK, tagihan kartu kredit/telepon/listrik/air, atau Kartu

Keluarga) 3. Bukti penghasilan

o Cicilan express: hubungkan 1 akun internet banking dari rekening gaji o Cicilan reguler: upload 2 dokumen (slip gaji, mutasi rekening 2 bulan terakhir, bukti potong pajak)

Bagaimana cara saya mendaftar Cicilan Kredivo? Kamu bisa mendaftar melalui aplikasi Kredivo atau melalui website kami di app.kredivo.com.

Apabila kamu sudah menjadi pengguna Kredivo dengan status teraktivasi, kamu hanya perlu masuk ke aplikasi Kredivo kamu, geser kanan tampilan layar utama lalu klik Daftar Cicilan atau pilih tombol Setelan di kanan bawah lalu pilih Daftar Cicilan.

Bagaimana cara mengaktivasi akun Kredivo saya? Apabila permohonan akun Kredivo-mu disetujui, kamu akan menerima SMS dan email untuk

mengaktivasi akunmu. Aktivasi bisa dilakukan lewat aplikasi atau tautan di dalam email/SMS tersebut. Untuk mengaktivasi, kamu harus mengisi kode OTP yang dikirim via SMS, mengatur PIN 6 digit, dan menjawab 1 (satu) pertanyaan keamanan.

Apabila aktivasi berhasil, kamu akan menerima email konfirmasi aktivasi akun dan email perjanjian penggunaan Kredivo dari DocuSign. Di dalam perjanjian penggunaan Kredivo, kamu akan menemukan foto KTP, data-data dirimu, dan isi perjanjian yang kamu setujui sebagai pengguna Kredivo. Perjanjian ini akan memiliki tanda tangan digital-mu dan bersifat mengikat secara hukum dan oleh karena itu memiliki kekuatan hukum.

Batas kredit yang diberikan adalah sebagai berikut: Bayar dalam 30 hari : bisa mendapatkan limit hingga Rp 3.000.000 Cicilan : bisa mendapatkan limit hingga Rp 20.000.000 Batas transaksi cicilan untuk masing-masing tenor cicilan bisa dilihat di dalam aplikasi atau website Kredivo.

Bagaimana cara menambah atau menaikkan limit kredit saya di Kredivo? Pilihan limit kredit yang ingin kamu ajukan harus kamu pilih pada saat pendaftaran. Kamu tidak dapat menaikkan limit kredit kamu setelah aplikasi dikirim.

43

https://play.google.com/store/apps/details?id=com.finaccel.android&hl=id

https://itunes.apple.com/id/app/kredivo/id1255413338?mt=8

https://app.kredivo.com/

https://app.kredivo.com/

Apakah ada bunga atau biaya yang terkait dengan pinjaman Kredivo? Apabila kamu memilih pembayaran dalam 30 hari maka kamu tidak akan dikenakan bunga selama kamu

melunasi pembayaran kamu dalam 30 hari. Apabila kamu memilih pembayaran dengan cicilan, maka kamu akan dikenakan bunga sebesar 2.95%

per bulannya. Apabila kamu terlambat membayar untuk pembayaran apapun ke Kredivo, akan ada denda

keterlambatan sebesar 3% dan bunga sebesar 2,95% per bulannya. Kredivo tidak mengenakan biaya apapun saat pendaftaran maupun biaya tahunan.

Bagaimana dan di mana saja saya bisa berbelanja dengan Kredivo? Kamu dapat berbelanja dengan Kredivo di merchant partner Kredivo baik online maupun offline. Kamu

hanya perlu memilih metode pembayaran Kredivo di halaman pembayaran di website merchant online atau membayar langsung melalui mesin EDC di toko merchant offline. Kamu dapat memilih opsi pembayaran dalam 30 hari (bebas bunga) atau dengan cicilan 3 bulan/6 bulan/12 bulan (untuk informasi lebih lanjut, silahkan baca bagian Cicilan di FAQ ini) Setelah itu masukkan nomor ponsel terdaftar dan PIN Kredivo kamu, lalu masukkan kode OTP yang akan kamu terima lewat SMS untuk mengkonfirmasi transaksi kamu.

Bagaimana cara membatalkan transaksi online setelah melakukan pemesanan, tapi sebelum menerima barang yang telah dibeli?

Pembatalan adalah tergantung dari kebijakan pembatalan dari merchant yang bersangkutan. Silahkan hubungi merchant e-commerce terkait jika kamu ingin membatalkan transaksi online sebelum menerima barang. Jika merchant setuju untuk membatalkan pesanan kamu, batas kredit kamu akan secara real time dikembalikan ke akun Kredivo kamu. Dibutuhkan hingga 7 hari kerja untuk memproses pengembalian dana yang sudah kamu bayarkan.

Periode pembayaran 30 hari (minimum) Bunga 0%

Periode pembayaran Cicilan 3, 6, dan 12 bulan Bunga 41,74% / tahun (bunga hanya dibebankan ke tagihan berjalan yang belum

terbayar) 2,95% / bulan (bunga hanya dibebankan ke tagihan berjalan yang belum terbayar)

Tabel Simulasi Transaksi Nilai Transaksi Rp 2.000.000

Pilihan Pembayaran 30 Hari 3 Bulan

Bunga per Bulan 0% 2,95%

Cicilan per Bulan - Rp 713.580

Total Pembayaran Rp 2.000.000 Rp 2.140.720

Cara menggunakan Kredivo a) Pilih Kredivo di halaman checkout merchant yang telah terintegrasi dengan Kredivo, pilih bayar

dalam 30 hari, 3 bulan, 6 bulan atau 12 bulan;

44

https://kredivo.com/buy/%23merchant-list

https://www.kredivo.com/faqs/%23cicilan

b) Login dengan memasukkan username dan PIN Kredivo Anda. Apabila belum terdaftar, segera

daftarkan diri Anda. Pembelian Anda akan langsung terkonfirmasi. c) Bayar nanti : Anda akan menerima notifikasi bayar lewat SMS dan email Anda. Bayar melalui bank

transfer lalu konfirmasi pembayaran Anda. Saya masih belum mengerti cara kerja Kredivo, di mana saya bisa mendapatkan informasi yang lengkap? Apabila kamu membutuhkan informasi seputar layanan Kredivo seperti cara pendaftaran, cara pakai, cara pembayaran tagihan kredit Kredivo, bunga dan cicilan per bulan, atau mengalami kendala, kamu bisa menghubungi CS Kredivo atau call center di nomor telepon 0807-1-573348 (0807-1-KREDIV) atau email ke [email protected] atau kamu dapat juga membaca FAQ pada link berikut https://www.kredivo.com/faqs/

45


https://www.kredivo.com/faqs/

LAMPIRAN IX Surat Ketua IKANAS STAN Nomor : S – 153/IKANAS/IX/2018 Tanggal : 3 September 2018

CARA PENDAFTARAN VIA EMAIL 1) Calon peserta mengisi form pendaftaran dengan file microsoft excel dengan format dan contoh pengisian sebagai berikut:

No Nama No KTP Peserta Utama

Tahun masuk STAN*

Jurusan di STAN

Tgl Lahir Usia Jenis Kelam

in

Hubungan Keluarga

Nomor HP

Peserta Utama

Alamat email aktif Peserta Utama

Kode Paket yang dipilih

Premi Paket yang dipilih

1 Abcde 1234567891011121

1998 Akuntansi 18/06/1980 38 Laki-laki

Peserta Utama

08123456789

[email protected]

14001 3.630.000

2 Fghij 1234567891011121

- - 28/10/1984 34 Perem puan

Istri 08123456789

[email protected]

14005 3.960.000

3 Klmno 1234567891011121

- - 03/01/2006 12 Perem puan

Anak 08123456789

[email protected]

14010 2.810.000

4 Pqrstu 1234567891011121

- - 09/06/2010 8 Laki-laki

Anak 08123456789

[email protected]

14009 2.810.000

TOTAL PREMI 12.210.000

Untuk calon peserta yang bukan alumni STAN, maka kolom “Tahun masuk STAN” dikosongkan atau diberikan tanda strip.

2) Mengirimkan form pendaftaran ke alamat email [email protected] dengan judul email DAFTAR ASURANSI IKANAS 2018 3) Mohon tunggu email respon dari admin email tersebut yang berisi konfirmasi pendaftaran dan nominal unik untuk pembayaran premi. 4) Peserta mentransferkan dana premi dengan nominal unik tersebut ke rekening Bank Mandiri nomor 070-000-9988-002 atas nama IKANAS

STAN.ASURANSI. 5) Setelah melakukan pembayaran premi, Peserta menyampaikan email konfirmasi pembayaran ke email [email protected] dengan

judul email KONFIRMASI PEMBAYARAN.

46



daftar isi lampiran-lampiran - asuransi.ikanasstan.id · mandiri, inhealth,abda, astra aviva,...

Documents