daftar isi -...

DAFTAR ISI PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT

TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

BAB I KETENTUAN UMUM

3

BAB II ASAS DAN PRINSIP............................................................................................. 7

BAB III PENYELENGGARAAN ........................................................................................ 8

BAB IV NASKAH DINAS .................................................................................................. 12

BAB V PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA DAN

UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN, DAN

PENJABAT GUBERNUR ...................................................................................... 14

BAB VI PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN

PENGGUNAAN TINTA ......................................................................................... 15

BAB VII STEMPEL ............................................................................................................ 26

BAB VIII KOP NASKAH DINAS .......................................................................................... 29

BAB IX SAMPUL NASKAH DINAS ................................................................................... 30

BAB X PAPAN NAMA ...................................................................................................... 32

BAB XI PEMBINAAN DAN PENGAWASAN ..................................................................... 33

BAB XII KETENTUAN PERALIHAN .................................................................................. 33

BAB XIII KETENTUAN LAIN-LAIN ..................................................................................... 33

BAB XIV KETENTUAN PENUTUP ..................................................................................... 34

LAMPIRAN

I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT

A. FORMAT SURAT PERINTAH

1. FORMAT SURAT PERINTAH GUBERNUR ............................................................ 1

2. FORMAT SURAT PERINTAH SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA

PERANGAKAT DAERAH......................................................................................... 2

3. FORMAT SURAT PERINTAH ASISTEN ATAS NAMA

SEKRETARIS DAERAH .......................................................................................... 3

B. FORMAT SURAT INSTRUKSI

1. FORMAT SURAT INSTRUKSI GUBERNUR ........................................................... 4

C. FORMAT SURAT EDARAN

1. FORMAT SURAT EDARAN GUBERNUR ............................................................... 5

2. FORMAT SURAT EDARAN SEKRETARIS DAERAH

ATAS NAMA GUBERNUR ....................................................................................... 6

D. FORMAT SURAT BIASA

1. FORMAT SURAT BIASA GUBERNUR .................................................................... 7

2. FORMAT SURAT BIASA WAKIL GUBERNUR ........................................................ 8

3. FORMAT SURAT BIASA SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA

PERANGKAT DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR ................................................ 9

4. FORMAT SURAT BIASA SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA

PERANGKAT DAERAH .......................................................................................... 10

5. FORMAT SURAT ASISTEN ATAS NAMA SEKRETARIS DAERAH ......................... 11

6. FORMAT SURAT BIASA KEPALA BIRO UNTUK BELIAU

ASISTEN ATAS NAMA SEKRETARIS DAERAH ..................................................... 12

7. FORMAT SURAT DIREKTUR RUMAH SAKIT ........................................................ 13

8. FORMAT SURAT BIASA KEPALA SEKOLAH ......................................................... 14

9. FORMAT SURAT KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

DINAS/ BADAN ....................................................................................................... 15

E. FORMAT SURAT KETERANGAN

1. FORMAT SURAT KETERANGAN GUBERNUR ...................................................... 16

2. FORMAT SURAT KETERANGAN SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA

PERANGKAT DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR ................................................. 17

3. FORMAT SURAT KETERANGAN SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA


F. FORMAT SURAT IZIN

1. FORMAT SURAT IZIN GUBERNUR ....................................................................... 19

2. FORMAT SURAT IZIN SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA


3. FORMAT SURAT IZIN SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA


G. FORMAT SURAT PERJALANAN DINAS

1. FORMAT SURAT PERJALANAN DINAS ................................................................ 22

2. PETUNJUK TEKNIS SURAT PERJALANAN DINAS ............................................... 23

H. FORMAT SURAT KUASA

1. FORMAT SURAT KUASA/ SURAT KUASA KHUSUS GUBERNUR ........................ 24

I. FORMAT SURAT UNDANGAN

1. FORMAT SURAT UNDANGAN GUBERNUR .......................................................... 25

2. FORMAT SURAT UNDANGAN GUBERNUR (PLAT MERAH) ................................ 26

3. FORMAT SURAT UNDANGAN SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA


4. FORMAT SURAT UNDANGAN SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA


5. FORMAT SURAT UNDANGAN SEKRETARIS DAERAH (PLAT MERAH) .............. 29

6. FORMAT SURAT UNDANGAN KEPALA SEKOLAH ............................................... 30

J. FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

1. FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN

TUGAS GUBERNUR .............................................................................................. 31

2. FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS SEKRETARIS

DAERAH/KEPALA PERANGKAT DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR .................. 32

3. FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS SEKRETARIS

DAERAH/KEPALA PERANGKAT DAERAH ............................................................ 33

K. FORMAT SURAT PANGGILAN GUBERNUR

1. FORMAT SURAT PANGGILAN GUBERNUR .......................................................... 34

2. FORMAT SURAT PANGGILAN SEKRETARIS DAERAH

ATAS NAMA GUBERNUR ....................................................................................... 35

3. FORMAT SURAT PANGGILAN SEKRETARIS DAERAH / KEPALA


4. FORMAT SURAT PANGGILAN KEPALA SEKOLAH ............................................... 37

L. FORMAT NOTA DINAS

1. FORMAT NOTA DINAS GUBERNUR ...................................................................... 38

2. FORMAT NOTA DINAS SEKRETARIS DAERAH / KEPALA


3. FORMAT NOTA DINAS KEPALA SEKOLAH ........................................................... 40

M. FORMAT LEMBAR DISPOSISI

1. FORMAT LEMBAR DISPOSISI GUBERNUR ......................................................... 41

2. FORMAT LEMBAR DISPOSISI WAKIL GUBERNUR .............................................. 42

3. FORMAT LEMBAR DISPOSISI SEKRETARIS DAERAH ........................................ 43

4. FORMAT LEMBAR DISPOSISI PERANGKAT DAERAH/ BIRO .............................. 44

N. FORMAT LEMBAR ARSIP PENGELOLAAN SURAT .................................................... 45

O. FORMAT TELAAHAN STAF

1. FORMAT TELAAHAN STAF WAKIL GUBERNUR ................................................... 46

2. FORMAT TELAAHAN STAF AHLI, SEKRETARIS DAERAH/

KEPALA PERANGKAT DAERAH ............................................................................ 47

3. FORMAT TELAAHAN STAF KEPALA SEKOLAH .................................................... 48

P. FORMAT PENGUMUMAN

1. FORMAT PENGUMUMAN GUBERNUR ................................................................. 49

2. FORMAT PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA


3. FORMAT PENGUMUMAN KEPALA SEKOLAH ...................................................... 51

Q. FORMAT LAPORAN

1. FORMAT LAPORAN GUBERNUR .......................................................................... 52

2. FORMAT LAPORAN SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA


3. FORMAT LAPORAN KEPALA SEKOLAH ............................................................... 54

R. FORMAT REKOMENDASI

1. FORMAT REKOMENDASI GUBERNUR ................................................................. 55

2. FORMAT REKOMENDASI SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA


S. FORMAT SURAT PENGANTAR

1. FORMAT SURAT PENGANTAR SEKRETARIAT DAERAH/


2. FORMAT SURAT PENGANTAR SEKOLAH ............................................................ 58

T. FORMAT RADIOGRAM

1. FORMAT RADIOGRAM GUBERNUR ..................................................................... 59

2. FORMAT RADIOGRAM SEKRETARIS DAERAH ................................................... 60

3. FORMAT RADIOGRAM ASISTEN ATAS NAMA SEKRETARIS DAERAH ............... 61

U. FORMAT BERITA ACARA

1. FORMAT BERITA ACARA GUBERNUR .................................................................. 62

2. FORMAT BERITA ACARA SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA


V. FORMAT NOTULEN

1. FORMAT NOTULEN SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA


W. FORMAT MEMO

1. FORMAT MEMO GUBERNUR ................................................................................ 65

2. FORMAT MEMO SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA


X. FORMAT DAFTAR HADIR

1. FORMAT DAFTAR HADIR ...................................................................................... 67

2. FORMAT DAFTAR HADIR APEL ............................................................................ 68

Y. FORMAT PERSETUJUAN GUBERNUR DENGAN DPRD ........................................... 69

II. PENEMPATAN a.n., u.b., u.p., Plt., Plh. dan Pj. .................................................................. 71

III. PARAF DAN PENULISAN NAMA ....................................................................................... 73

IV. BENTUK DAN UKURAN LAMBANG NEGARA DAN LEMBANG DAERAH ........................ 75

V. BENTUK, ISI DAN UKURAN STEMPEL ............................................................................. 75

VI. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS .......................................................... 78

VII. BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS ................................................... 81

VIII. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA ....................................................................... 84

IX. CONTOH FORMAT MAP .................................................................................................... 87

X. FORMAT PIAGAM, UCAPAN TERIMA KASIH DAN SERTIFIKAT

A. FORMAT PIAGAM (BERBENTUK VERTIKAL) ............................................................. 88

B. FORMAT PIAGAM (BERBENTUK HORIZONTAL) ....................................................... 89

C. FORMAT UCAPAN TERIMA KASIH (BERBENTUK VERTIKAL) .................................. 90

D. FORMAT UCAPAN TERIMA KASIH (BERBENTUK HORIZONTAL) ............................. 91

E. FORMAT SERTIFIKAT GUBERNUR (BERBENTUK VERTIKAL) ................................. 92

F. FORMAT SERTIFIKAT GUBERNUR (BERBENTUK HORIZONTAL) ............................ 93

G. FORMAT SERTIFIKAT SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA PERANGKAT

DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR (BERBENTUK VERTIKAL) .................................. 94

H. FORMAT SERTIFIKAT SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA PERANGKAT

DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR (BERBENTUK HORIZONTAL) ............................ 95

I. FORMAT SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (STTPP)

(BERBENTUK HORIZONTAL) ...................................................................................... 96

GUBERNUR JAWA BARATPERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT

NOMOR 30 TAHUN 2018

TENTANG

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH PROVINSIJAWA BARAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR JAWA BARAT,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi penyelenggaraanPemerintahan Daerah di lingkungan PemerintahDaerah Provinsi Jawa Barat, telah ditetapkanPeraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 50 Tahun2014 tentang Tata Naskah Dinas di LingkunganPemerintah Provinsi Jawa Barat;

b. bahwa untuk harmonisasi dengan ketentuan Perundang-undangan di bidang Pemerintahan Daerah danAdministrasi Pemerintahan, perlu dilakukanpeninjauan kembali pada Peraturan Gubernur JawaBarat Nomor 50 Tahun 2014 sebagaimana dimaksudpada pertimbangan huruf a;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud pada huruf b, perlu ditetapkan PeraturanGubernur Jawa Barat tentang Tata Naskah Dinas diLingkungan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1950 tentangPembentukan Provinsi Jawa Barat (Berita NegaraRepublik Indonesia tanggal 4 Juli 1950) jo. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1950 tentang PemerintahanJakarta Raya (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 1950 Nomor 31, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 15) sebagaimana telahdiubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-UndangNomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan ProvinsiDaerah Khusus Ibukota Jakarta sebagai IbukotaNegara Kesatuan Republik Indonesia (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 93,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4744) dan Undang-Undang Nomor 23 Tahun2000 tentang Pembentukan Provinsi Banten(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik

2

Indonesia Nomor 4010);

2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentangPenggunaan Bendera, Bahasa, dan Lambang Negara,serta Lagu Kebangsaan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 109, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5035);

3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentangKearsipan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5071);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2014 Nomor 244, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhirdengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentangPerubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5679);

5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentangAdministrasi Pemerintahan (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5601);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentangLambang Negara (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 176);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentangPenggunaan Lambang Negara (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 1636);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentangPelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009tentang Kearsipan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5286);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentangPerangkat Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2016 Nomor 114 TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887);

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun2009 tentang Tata Naskah Dinas di LingkunganPemerintah Daerah;

3

11. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik IndonesiaNomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman Naskah Dinas(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 432);

12. Peraturan Daerah Propinsi Daerah Tingkat I JawaBarat Nomor 11/PD/DPRD-GR/1961 tentangLambang Daerah Tingkat I Jawa Barat (LembaranDaerah Tahun 1961 Nomor 1);

13. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 18Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Kearsipan(Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 18 Seri E,Tambahan Lembaran Daerah Nomor 110);

14. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 6Tahun 2016 tentang Pembentukan dan SusunanPerangkat Daerah (Lembaran Daerah Provinsi JawaBarat Tahun 2016 Nomor 6 Seri E, TambahanLembaran Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 196);

15. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 9Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan UrusanPemerintahan Daerah Provinsi Jawa Barat (LembaranDaerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2017 Nomor 9,Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa BaratNomor 211);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT TENTANG TATANASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAHPROVINSI JAWA BARAT.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Gubernur ini, yang dimaksud dengan:

1. Daerah Provinsi adalah Daerah Provinsi Jawa Barat.

2. Pemerintah Daerah Provinsi adalah Gubernur sebagaiunsur penyelenggara pemerintahan daerah yangmemimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yangmenjadi kewenangan daerah otonom.

3. Gubernur adalah Gubernur Jawa Barat.

4. Wakil Gubernur adalah Wakil Gubernur Jawa Barat.

5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya

4

disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan RakyatDaerah Provinsi Jawa Barat.

6. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah ProvinsiJawa Barat.

7. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah selanjutnyadisebut Sekretariat DPRD adalah Sekretaris DewanPerwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat.

8. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Gubernurdan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dalampenyelenggaraan urusan pemerintahan yang menjadikewenangan Daerah Provinsi.

9. Staf Ahli adalah Staf Ahli Gubernur Jawa Barat.

10. Asisten Sekretaris Daerah yang selanjutnya disebutAsisten adalah Asisten Sekretaris Daerah Provinsi JawaBarat.

11. Inspektorat Daerah Provinsi adalah unsur pengawaspenyelenggaraan Pemerintahan Daerah Provinsi JawaBarat.

12. Dinas Daerah Provinsi adalah Dinas Daerah ProvinsiJawa Barat.

13. Badan Daerah Provinsi adalah Badan DaerahProvinsi Jawa Barat.

14. Biro adalah Biro di lingkungan Sekretariat DaerahProvinsi Jawa Barat.

15. Cabang Dinas adalah bagian dari Perangkat Daerahpenyelenggara Urusan Pemerintahan bidang pendidikanmenengah, kelautan dan perikanan, energi dan sumberdaya mineral, serta kehutanan yang dibentuk sebagaiunit kerja dinas dengan wilayah kerja tertentu.

16. Unit Pelaksana Teknis Daerah adalah unsurpelaksana tugas teknis daerah atau Badan DaerahProvinsi yang melaksanakan kegiatan teknis operasionaldan/atau kegiatan teknis penunjang tertentu.

17. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasitertulis yang meliputi pengaturan jenis, format,penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, danpenyimpanan naskah dinas serta media yang digunakandalam komunikasi kedinasan.

18. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alatkomunikasi kedinasan yang dibuat dan/ataudikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkunganPemerintah Daerah.

5

19. Format adalah naskah dinas yang menggambarkantata letak dan redaksional serta penggunaanlambang/logo dan cap dinas.

20. Stempel/Cap Dinas adalah tanda identitas dari suatujabatan atau Perangkat Daerah.

21. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yangmenunjukkan jabatan atau nama Perangkat Daerahtertentu yang ditempatkan di bagian atas kertas.

22. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yangmenunjukkan jabatan atau nama perangkat daerahtertentu yang ditempatkan di bagian atas sampulnaskah.

23. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat padasuatu jabatan.

24. Delegasi adalah pelimpahan kewenangan dari Badandan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih tinggi kepadaBadan dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebihrendah dengan tanggung jawab dan tanggung gugatberalih sepenuhnya kepada penerima delegasi.

25. Mandat adalah pelimpahan kewenangan dari Badandan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih tinggi kepadaBadan dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebihrendah dengan tanggung jawab dan tanggung gugat tetapberada pada pemberi mandat.

26. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban,dan tanggungjawab yang ada pada seorang pejabatuntuk menandatangani naskah dinas sesuai dengantugas dan kewenangan pada jabatannya.

27. Kepala Sekolah adalah pejabat fungsional guru yangdiberi tugas tambahan sebagai Kepala Unit PelaksanaTeknis Daerah Provinsi yang berbentuk satuanpendidikan.

28. Direktur Rumah Sakit adalah pejabat fungsionaldokter atau dokter gigi yang diberi tugas tambahansebagai Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah Provinsiyang berbentuk Rumah Sakit Daerah.

29. Instruksi Gubernur adalah Naskah Dinas yangberisikan perintah dari gubernur kepada bawahan untukmelaksanakan tugas-tugas pemerintahan.

30. Surat Edaran adalah Naskah Dinas yang berisipemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara

6

melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting danmendesak.

31. Surat Biasa adalah Naskah Dinas yang berisipemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atausaran dan sebagainya.

32. Surat Keterangan adalah Naskah Dinas yang berisipernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda buktiuntuk menerangkan atau menjelaskan kebenaransesuatu hal.

33. Surat Perintah adalah Naskah Dinas dari atasanyang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintahuntuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.

34. Surat Izin adalah Naskah Dinas yang berisipersetujuan terhadap suatu permohonan yangdikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

35. Surat Perintah Tugas adalah Naskah Dinas dariatasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisiperintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengantugas dan fungsinya.

36. Surat Perjalanan Dinas adalah Naskah Dinas daripejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabattertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.

37. Surat Kuasa adalah Naskah Dinas dari pejabat yangberwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenangdengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakantertentu dalam rangka kedinasan.

38. Surat Undangan adalah Naskah Dinas dari pejabatyang berwenang berisi undangan kepadapejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuanuntuk menghadiri suatu acara kedinasan.

39. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalahNaskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisipernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankantugas.

40. Surat Panggilan adalah Naskah Dinas dari pejabatyang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawaiuntuk menghadap.

41. Nota Dinas adalah Naskah Dinas yang bersifatinternal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat ataudari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepadaatasan.

42. Lembar Disposisi adalah Naskah Dinas dari pejabatyang berwenang berisi petunjuk tertulis kepadabawahan.

7

43. Lembar Arsip Pengelolaan Surat, yaitu Naskah Dinasberupa penyelesaian tugas dari pejabat yang mengolahnaskah dinas berisi paraf secara berjenjang;

44. Telaahan Staf adalah Naskah Dinas dari bawahankepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan,pendapat dan saran-saran secara sistematis.

45. Pengumuman adalah Naskah Dinas dari pejabat yangberwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum.

46. Laporan adalah Naskah Dinas dari bawahan kepadaatasan yang berisi informasi dan pertanggungjawabantentang pelaksanaan tugas kedinasan.

47. Rekomendasi adalah Naskah Dinas dari pejabat yangberwenang berisi keterangan atau catatan tentangsesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangankedinasan.

48. Surat Pengantar adalah Naskah Dinas berisi jenisdan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima.

49. Radiogram adalah Naskah Dinas dari pejabat yangberwenang berisi hal tertentu yang dikirim melaluitelekomunikasi elektronik.

50. Lembaran Daerah adalah Naskah Dinas untukmengundangkan peraturan daerah.

51. Berita Daerah adalah Naskah Dinas untukmengundangkan peraturan kepala daerah.

52. Berita Acara adalah Naskah Dinas yang berisiketerangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani olehpara pihak.

53. Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatanproses sidang atau rapat.

54. Memo adalah Naskah Dinas dari pejabat yangberwenang berisi catatan tertentu.

55. Daftar Hadir adalah Naskah Dinas dari pejabatberwenang yang berisi keterangan atas kehadiranseseorang.

56. Piagam adalah Naskah Dinas dari pejabat yangberwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telahdicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.

57. Ucapan Terima Kasih adalah Naskah Dinas daripejabat yang berwenang berisi ucapan terima kasih atasprestasi yang telah di capai.

58. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan

8

disingkat STTPP adalah Naskah Dinas yang merupakantanda bukti seseorang telah lulus pendidikan danpelatihan tertentu.

59. Sertifikat adalah Naskah Dinas yang merupakantanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.

60. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatuNaskah Dinas.

61. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidakberlakunya suatu Naskah Dinas sejak ditetapkanpencabutan tersebut.

62. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu NaskahDinas dianggap tidak pernah dikeluarkan.

BAB IIASAS DAN PRINSIP

Bagian KesatuAsas

Pasal 2Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah DaerahProvinsi dilaksanakan berdasarkan pada asas:a. efisien dan efektif;

b. pembakuan;

c. akuntabilitas;

d. keterkaitan;

e. kecepatan dan ketepatan; dan

f. keamanan.

Pasal 3(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 2 huruf a, dilakukan melalui penyederhanaandalam penulisan, penggunaan ruang atau lembarnaskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalampenggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, danlugas.

(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2huruf b, dilakukan melalui tata cara dan bentuk yangtelah dibakukan.

(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal2 huruf c, dilakukan melalui penyelenggaraan TataNaskah Dinas yang dapat dipertanggungjawabkan darisegi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan, dandokumentasi.

9

(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2huruf d, dilakukan melalui penyelenggaraan TataNaskah Dinas dalam satu kesatuan sistem.

(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksudpada Pasal 2 huruf e, dilakukan melaluipenyelenggaraan Tata Naskah Dinas secara tepat waktudan tepat sasaran.

(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2huruf f, dilakukan melalui penyelenggaraan Tata NaskahDinas yang aman secara fisik dan substansi.

Bagian KeduaPrinsip

Pasal 4Penyelenggaraan Naskah Dinas di lingkungan PemerintahDaerah Provinsi dilaksanakan berdasarkan prinsip:

a. ketelitian;

b. kejelasan;

c. singkat dan padat; dan

d. logis dan meyakinkan.

Pasal 5

(1) prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4huruf a, penyelenggaraan Naskah Dinas dilaksanakansecara teliti dan cermat dari bentuk, susunanpengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan penerapankaidah ejaan di dalam pengetikan.

(2) dalam Pasal 4 huruf b, penyelenggaraan Naskah Dinasdilaksanakan dengan memperhatikan kejelasan aspekfisik dan materi dengan mengutamakan metode yangcepat dan tepat.

(3) prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalamPasal 4 huruf c, penyelenggaraan Naskah Dinasdilaksanakan dengan menggunakan bahasa Indonesiayang baik dan benar.

(4) prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksuddalam Pasal 4 huruf d, penyelenggaraan Naskah Dinasdilaksanakan secara runtut, logis, dan meyakinkan,serta struktur kalimat yang lengkap dan efektif.

BAB III

PENYELENGGARAAN

10

Bagian Kesatu

Umum

Pasal 6

(1) Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah DaerahProvinsi Jawa Barat meliputi Naskah Dinas Surat.

(2) Penyelenggaraan Tata Naskah Dinas sebagaimanadimaksud pada ayat (1), terdiri atas:

a. pengelolaan surat masuk dan surat keluar;

b. tingkat keamanan naskah dinas;

c. kecepatan proses;

d. penggunaan kertas surat;

e. pengetikan sarana administrasi dan komunikasiperkantoran; dan

f. penetapan warna dan kualitas kertas.

Bagian KeduaPengelolaan

Paragraf 1Surat Masuk

Pasal 7Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalamPasal 6 huruf a, diselenggarakan sebagai berikut: a. Perangkat Daerah penerima menindaklanjuti surat yang

diterima melalui tahapan:1. diagendakan dan diklasifikasikan sesuai sifat surat

serta didistribusikan kepada unit pengelola;2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan

klasifikasi surat dan arahan pimpinan; dan3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.

b. salinan surat jawaban yang mempunyai tembusandisampaikan kepada instansi terkait; dan

c. alur surat-menyurat dilaksanakan melalui mekanismedari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabatstruktural terendah yang berwenang, sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan.

Paragraf 2Surat Keluar

Pasal 8Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalamPasal 6 huruf a, diselenggarakan sebagai berikut:a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan

11

terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangan sertadiagendakan oleh masing-masing unit tata usahadalam rangka pengendalian;

b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yangberwenang diberi nomor, tanggal, dan stempel oleh unittata usaha pada masing-masing perangkat daerah;

c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf a wajibsegera dikirim; dan

d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

Bagian KetigaTingkat Keamanan Naskah Dinas

Pasal 9Tingkat keamanan Naskah Dinas sebagaimana dimaksuddalam Pasal 6 huruf b, dilakukan dengan mencantumkankode pada sampul Naskah Dinas, dengan ketentuan sebagaiberikut:

a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan suratyang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamananyang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara,keamanan, dan keselamatan negara;

b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materidan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi danberdampak pada kerugian negara serta disintegrasibangsa;

c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkatkeamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerimasurat;

d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yangmateri dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedangyang berdampak pada terhambatnya jalannyapemerintahan dan pembangunan; dan

e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materidan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikankepada yang tidak berhak.

Bagian KetigaKecepatan Proses

Pasal 10Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6huruf c, dilakukan melalui pencantuman kode pada naskah

12

dinas, dengan ketentuan sebagai berikut:

a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelahsurat diterima;

b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah suratditerima;

c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah suratditerima; dan

d. biasa, dengan batas waktu paling lama 5 hari kerjasetelah surat diterima.

Bagian KeempatPenggunaan Kertas Surat

Pasal 11(1) Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 6 huruf d, dilakukan dengan ketentuan sebagaiberikut:a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas

adalah HVS 80 gram;

b. naskah dinas yang ditandatangani KepalaPerangkat Daerah harus memiliki kadar keasamanrendah (PH 7,0 - 8,5) dan bebas lignin;

c. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram ataujenis lain, hanya terbatas untuk jenis naskah dinasyang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilaikegunaan dalam waktu lama;

d. penyediaan kertas surat berlambang Negaraberwarna dicetak dan logo Daerah berwarna diataskertas 80 gram;

e. penyediaan blanko Surat Perjalanan Dinasdapat dicetak dan berlogo Daerah berwarna di ataskertas karbonis;

f. ukuran kertas yang digunakan untuk suratmenyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);

g. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah,paper, dan laporan dapat menggunakan A4 (210 x297 mm); dan

h. ukuran kertas yang digunakan untuk naskahpidato adalah A5 (165 x 215 mm).

(2) Dalam hal tertentu, ukuran kertas yang digunakanuntuk naskah pidato dapat menggunakan folio/F4 (215x 330 mm) atau A4 (210 x 297 mm).

Bagian Kelima

13

Pengetikan Sarana Administrasi dan KomunikasiPerkantoran

Pasal 12

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasiperkantoran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2)huruf e dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:

a.penggunaan jenis huruf pica;

b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan;

c.spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan; dan

d. batas kiri kertas 3 cm, kanan 2 cm, atas 3 cm, bawah3 cm sesuai kebutuhan.

Bagian Keenam

Warna dan Kualitas Kertas

Pasal 13

(1) Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Gubernur danWakil Gubernur menggunakan kertas concorde.

(2) Untuk Naskah Dinas selain sebagaimana dimaksudpada ayat (1) menggunakan kertas berwarna putihdengan kualitas terbaik.

BAB IV

NASKAH DINAS

Pasal 14

Bentuk dan susunan Naskah Dinas surat di lingkunganPemerintah Daerah Provinsi, terdiri atas:

a. Instruksi Gubernur, yaitu naskah dinas yang berisiperintah dari Gubernur kepada bawahan untukmelaksanakan tugas-tugas pemerintahan;

b. Surat Edaran, yaitu naskah dinas yang berisipemberitahuan, penjelasan, dan/atau petunjuk caramelaksanakan hal tertentu yang penting dan mendesak;

c. Surat Biasa, yaitu naskah dinas yang berisipemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atausaran, dan sebagainya;

d. Surat Keterangan, yaitu naskah dinas yang berisipernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda buktiuntuk menerangkan atau menjelaskan kebenaransesuatu hal;

14

e. Surat Perintah, yaitu naskah dinas dari atasan yangditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untukmelaksanakan pekerjaan tertentu;

f. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yangberwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenangdengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakantertentu dalam rangka kedinasan;

g. Surat Izin, yaitu naskah dinas yang berisi persetujuanterhadap suatu permohonan yang dikeluarkan olehpejabat yang berwenang;

h. Surat Perjalanan Dinas, yaitu naskah dinas dari pejabatyang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentuuntuk melaksanakan perjalanan dinas;

i. Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus, yaitu naskah dinasdari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisipemberian wewenang dengan atas namanya untukmelakukan suatu tindakan tertentu dalam rangkakedinasan;

j. Surat Undangan, yaitu naskah dinas dari pejabat yangberwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawaitersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatuacara kedinasan;

k. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas, yaitu naskahdinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataanbahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas;

l. Surat Panggilan, yaitu naskah dinas dari pejabat yangberwenang berisi panggilan kepada seorang pegawaiuntuk menghadap;

m. Nota Dinas, yaitu naskah dinas yang bersifat internal,berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dariatasan kepada bawahan, dan dari bawahan kepadaatasan;

n. Lembar Disposisi, yaitu naskah dinas dari pejabat yangberwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan;

o. Lembar Arsip Pengelolaan Surat, yaitu naskah dinasberupa penyelesaian tugas dari pejabat yang mengolahnaskah dinas berisi paraf secara berjenjang;

p. Telaahan Staf, yaitu naskah dinas dari bawahan kepadaatasan, antara lain berisi analisis pertimbangan,pendapat, dan saran-saran yang ditulis secarasistematis;

q. Pengumuman, yaitu naskah dinas dari pejabat yang

15

berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum;

r. Laporan, yaitu naskah dinas dari bawahan kepadaatasan yang berisi informasi dan pertanggungjawabantentang pelaksanaan tugas kedinasan;

s. Rekomendasi, yaitu naskah dinas dari pejabat yangberwenang berisi keterangan atau catatan tentangsesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangankedinasan;

t. Surat Pengantar, yaitu naskah dinas berisi jenis danjumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima;

u. Radiogram, yaitu naskah dinas dari pejabat yangberwenang berisi hal tertentu dikirim melaluitelekomunikasi elektronik;

v. Berita Acara, yaitu naskah dinas yang berisi keteranganatas sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak;

w. Notulen, yaitu naskah dinas yang memuat catatanproses sidang atau rapat;

ab. Memo, yaitu naskah dinas dari pejabat yang berwenangberisi catatan tertentu;

ac. Daftar Hadir, yaitu naskah dinas dari pejabat yangberwenang yang berisi keterangan atas kehadiranseseorang;

ad. Piagam, yaitu naskah dinas dari pejabat yangberwenang, berisi penghargaan atas prestasi yang telahdicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan;

af. Sertifikat, yaitu naskah dinas yang merupakan tandabukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu;

ag. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkatSTTPP, yaitu naskah dinas yang merupakan tanda buktiseseorang telah lulus pendidikan dan pelatihantertentu; dan

ah. Persetujuan Bersama, yaitu naskah dinas yang berisipersetujuan antara DPRD dan Gubernur terhadapRancangan Peraturan Daerah yang akan ditetapkanmenjadi Peraturan Daerah.

Pasal 15Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang akanditandatangani Gubernur, Wakil Gubernur, dan SekretarisDaerah diajukan dengan surat pengantar/Nota Dinas dariPerangkat Daerah/Biro pemrakarsa dengan tembusankepada Asisten/Sekretaris Daerah sesuai jejaring kerja.

Pasal 16(1) Penomoran Naskah Dinas Surat yang ditandatangani

16

oleh Gubernur, Wakil Gubernur, Sekretaris Daerah,Asisten, dan Kepala Biro, dilakukan oleh Biro yangmelaksanakan urusan pemerintahan bidang umum.

(2) Penomoran Naskah Dinas Surat menggunakan nomor,kode klasifikasi, dan nama Perangkat Daerah/Biroterkait substansi Naskah Dinas Surat.

(3) Penomoran Naskah Dinas Surat yang ditandatanganioleh Kepala Perangkat Daerah, dilakukan olehSubbagian melaksanakan urusan pemerintahan bidangKepegawaian dan Umum pada Perangkat Daerahmasing-masing menggunakan nomor, kode klasifikasi,dan nama bidang Perangkat Daerah sesuai substansiNaskah Dinas Surat.

BAB VPENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA DANUNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA

HARIAN, DAN PENJABAT GUBERNURBagian Kesatu

Penggunaan Atas Nama dan Untuk BeliauPasal 17

(1) Atas nama disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahanwewenang dalam hubungan internal antara atasankepada pejabat 1 (satu) tingkat dibawahnya.

(2) Untuk beliau disingkat u.b. merupakan jenispelimpahan wewenang dalam hubungan internal antaraatasan kepada pejabat 2 (dua) tingkat dibawahnya.

(3) Tanggung jawab penggunaan a.n. dan u.b. sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), tetap berada padapejabat yang melimpahkan wewenang, denganketentuan pejabat yang menerima pelimpahan wewenangharus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yangmelimpahkan wewenang.

Bagian Kedua

KewenanganParagraf 1

Pelaksana TugasPasal 18

(1) Pelaksana tugas disingkat Plt. merupakan pejabatsementara pada jabatan tertentu yang mendapatpelimpahan wewenang penandatanganan Naskah Dinas,karena pejabat definitif belum dilantik.

(2) Plt. sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan olehGubernur atau Kepala Perangkat Daerah atas nama

17

Gubernur dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.

(3) Plt. bertanggungjawab atas Naskah Dinas yangdikeluarkannya.

Paragraf 2

Pelaksana Tugas HarianPasal 19

(1) Pelaksana tugas harian disingkat Plh. merupakanpejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapatpelimpahan wewenang penandatanganan Naskah Dinas,karena pejabat definitif berhalangan sementara.

(2) Plh. sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkanoleh Gubernur atau Kepala Perangkat Daerah atas namaGubernur dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.

(3) Plh. mempertanggungjawabkan Naskah Dinas yangdikeluarkannya kepada pejabat definitif.

Paragraf 3

Penjabat Gubernur

Pasal 20

(1) Penjabat Gubernur disingkat Pj. merupakan penjabatsementara untuk jabatan Gubernur.

(2) Pj. melaksanakan tugas pemerintahan sampai dengandilantiknya pejabat definitif, sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan.

BAB VI

PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DANPENGGUNAAN TINTA

Bagian Kesatu

Paraf

Pasal 21

(1) Setiap Naskah Dinas sebelum ditandatangani, terlebihdahulu dilakukan pemarafan.

(2) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukanoleh pejabat terkait secara horizontal dan/atau vertikal.

(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2),merupakan tandatangan singkat sebagai bentukpertanggungjawaban atas materi muatan, substansi,redaksi, dan pengetikan Naskah Dinas.

(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4), meliputi:

18

a. paraf hierarki; dan/atau

b. paraf koordinasi.

Bagian KeduaPenulisan Nama

Pasal 22(1) Penulisan nama Gubernur dan Wakil Gubernur pada

Naskah Dinas tidak menggunakan gelar.

(2) Penulisan nama pejabat selain Gubernur dan WakilGubernur sebagaimana dimaksud pada ayat (1),menggunakan gelar, pangkat, dan nomor induk pegawai.

Bagian KetigaPenandatanganan

Paragraf 1GubernurPasal 23

(1) Gubernur menandatangani Naskah Dinas dalam bentukdan susunan surat, terdiri atas:

a. Instruksi;

b. Surat Edaran;

c. Surat Biasa;

d. Surat Keterangan;

e. Surat Perintah;

f. Surat Izin;

g. Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus;

h. Surat Undangan;

i. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;

j. Surat Panggilan;

k. Nota Dinas;

l. Lembar disposisi;

m. Pengumuman;

n. Laporan;

o. Rekomendasi;

p. Radiogram;

q. Berita Acara;

r. Memo;

s. Piagam;

19

t. Sertifikat; dan

u. Surat Tanda Tamat Pendidikan danPelatihan (STTPP).

(2) Format/bentuk Naskah Dinas sebagaimana dimaksudpada ayat (1), tercantum dalam Lampiran sebagai bagianyang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

Paragraf 2

Wakil GubernurPasal 24

(1) Wakil Gubernur atas nama Gubernurmenandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dansusunan surat, meliputi:

a. Surat Edaran;

b. Surat Biasa;

c. Surat Keterangan;

d. Surat Perintah;

e. Surat Izin;

f. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;

g. Nota Dinas;

h. Lembar Disposisi;

i. Pengumuman;

j. Radiogram;

k. Berita Acara;

l. Piagam; dan

m. Sertifikat.

(2) Wakil Gubernur menandatangani NaskahDinas dalam bentuk dan susunan surat, terdiri atas:

a. Surat Biasa;

b. Surat Keterangan;

c. Surat Perintah;

d. Surat Izin;

e. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;

f. Nota Dinas;

g. Lembar Disposisi;

h. Telaahan Staf;

i. Laporan;

j. Rekomendasi; dan

20

k. Memo.

(3) Format/bentuk Naskah Dinas sebagaimanadimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3), tercantumdalam Lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkandari Peraturan Gubernur ini.

Paragraf 3

Sekretaris Daerah

Pasal 25

(1) Sekretaris Daerah atas nama Gubernurmenandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dansusunan surat, meliputi:

a. Surat Edaran;

b. Surat Biasa;

c. Surat Keterangan;

d. Surat Perintah;

e. Surat Izin;

f. Surat Undangan;

g. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;

h. Surat Panggilan;

i. Nota Dinas;

j. Pengumuman;

k. Radiogram;

l. Berita Acara;

m. Piagam;

n. Sertifikat; dan

o. STTPP.

(2) Sekretaris Daerah menandatangani Naskah Dinas dalambentuk dan susunan surat:

a. Surat Biasa;


c. Surat Perintah;

d. Surat Izin;

e. Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus;

f. Surat Undangan;


h. Surat Panggilan;

i. Nota Dinas;

21

j. Lembar Disposisi;

k. Telaahan Staf;

l. Pengumuman;

m. Laporan;

n. Rekomendasi;

o. Surat Pengantar;

p. Lembaran Daerah;

q. Berita Daerah;

r. Berita Acara;

s. Notulen;

t. Memo;

u. Daftar Hadir; dan

v. Sertifikat.

(3) Format/bentuk Naskah Dinas sebagaimana dimaksudpada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3), tercantum dalamLampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan dariPeraturan Gubernur ini.

Paragraf 4Asisten

Pasal 26(1) Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani

Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat, terdiriatas:a. Surat Biasa;b. Surat Keterangan;

c. Surat Perintah;d. Surat Perjalanan Dinas;

e. Surat Undangan;f. Surat Panggilan;

g. Radiogram;h. Nota Dinas;

i. Laporan;j. Surat Pengantar; dan

k. Daftar Hadir.(2) Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani

naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)huruf c, untuk Kepala Perangkat Daerah yangmelaksanakan perjalanan dinas sesuai dengan jejaringkoordinasi masing-masing Asisten.

(3) Asisten menandatangani Naskah Dinas dalam bentukdan susunan surat, terdiri atas:

22

a. Nota Dinas;

b. Lembar Disposisi;c. Telaahan Staf;

d. Laporan;e. Surat Pengantar;

f. Notulen; dang. Memo.


Paragraf 5

Staf AhliPasal 27

(1) Staf Ahli menandatangani Naskah Dinas dalam bentukdan susunan surat, terdiri atas:

a. Nota Dinas;b. Telaahan Staf; dan

c. Laporan.(2) Format/bentuk Naskah Dinas sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran sebagai bagianyang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

Paragraf 6Kepala Perangkat Daerah

Pasal 28(1) Kepala Perangkat Daerah atas nama Gubernur

menandatangani Naskah Dinas, meliputi:a. Surat Biasa;


c. Surat Perintah;

d. Surat Undangan; dan

e. Sertifikat.


(3) Kepala Perangkat Daerah menandatangani NaskahDinas dalam bentuk dan susunan surat:a. Surat Biasa;


c. Surat Perintah;

23

d. Surat Izin;

e. Surat Perjalanan Dinas;

f. Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus;

g. surat undangan;

h. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;

i. Surat Panggilan;

j. Nota Dinas;

k. Lembar Disposisi;

l. Telaahan Staf;

m.Pengumuman;

n. Laporan;

o. Rekomendasi;

p. Berita Acara;

q. Memo;

r. Surat Pengantar;

s. Daftar Hadir; dan

t. Sertifikat.


Pasal 29

(1) Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusiaselaku Kepala Perangkat Daerah atas nama Gubernurmenandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dansusunan surat, terdiri atas:

a. Surat Biasa;

b. Surat Undangan;

c. Pengumuman;

d. Radiogram;

e. Piagam;

f. Sertifikat; Dan

g. STTPP.


Pasal 30

(1) Sekretaris DPRD atas nama Gubernur menandatangani

24

naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaiberikut:a. Surat Biasa;

b. Surat Keterangan;c. Surat Perintah;

d. Surat Undangan; dane. Sertifikat.

(2) Sekretaris DPRD menandatangani Naskah Dinas:

a. Surat Biasa;


c. Surat Perintah;

d. Surat Izin;

e. Surat Perjalanan Dinas;

f. Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus;

g. Surat Undangan;

h. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;

i. Surat Panggilan;

j. Nota Dinas;

k. Lembar Disposisi;

l. Telaahan Staf;

m. Pengumuman;

n. Laporan;

o. Rekomendasi;

p. Berita Acara;

q. Memo;

r. Surat Pengantar; dan

s. Daftar Hadir.

Paragraf 7Kepala Biro

Pasal 31(1) Kepala Biro untuk beliau Sekretaris

Daerah menandatangani Naskah Dinas dalam bentukdan susunan surat, terdiri atas:

a. Surat Biasa;


c. Surat Perintah;

25

d. Surat Izin;

e. Surat Kuasa;

f. Surat Undangan;


h. Surat Panggilan;

i. Rekomendasi; dan

j. Berita Acara.

(2) Kepala Biro menandatangani NaskahDinas dalam bentuk dan susunan surat, terdiri atas:

a. Surat Perjalanan Dinas;

b. Nota Dinas;

c. Lembar Disposisi;

d. Telaahan Staf;

e. Laporan;

f. Memo;

g. Surat Pengantar; dan

h. Daftar Hadir.

(3) Format/bentuk Naskah Dinassebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2),tercantum dalam Lampiran sebagai bagian yang tidakterpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

Paragraf 8

Kepala Cabang Dinas/Unit Pelaksana Teknis Daerah

Pasal 32

(1) Kepala Cabang Dinas/Unit Pelaksana Teknis Daerahatas nama Kepala Perangkat Daerah menandatanganiNaskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat, terdiriatas:

a. Surat Biasa;


c. Surat Perintah;

d. Nota Dinas;

e. Berita Acara; dan

f. Daftar Hadir.

(2) Kepala Cabang Dinas/Unit Pelaksana Teknis Daerahmenandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan

26

susunan surat, terdiri atas:a. Surat Biasa;

b. Surat Perintah;

c. Nota Dinas;

d. Surat Perjalanan Dinas;

e. Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus;

f. Telaahan Staf; dan

g. Laporan.


Paragraf 9

Sekretaris

Pasal 33

(1) Sekretaris atas nama Kepala PerangkatDaerah menandatangani Naskah Dinas dalam bentukdan susunan surat, terdiri atas:a. Surat Biasa;


c. Surat Perintah;

d. Surat Undangan;

e. Nota Dinas;

f. Laporan; dan

g. Daftar Hadir.

(2) Sekretaris menandatangani NaskahDinas dalam bentuk dan susunan surat, terdiri atas:a. Surat Biasa;


c. Surat Kuasa;

d. Surat Undangan;

e. Nota Dinas;

f. Lembar Disposisi;

g. Telaahan Staf;

h. Laporan;

i. Memo; dan

j. Daftar Hadir.

27

(3) Format/bentuk Naskah Dinassebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2),tercantum dalam Lampiran sebagai bagian yang tidakterpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

Paragraf 10

Kepala Bagian dan Kepala Bidang

Pasal 34

(1) Kepala Bagian atas nama Kepala Biro menandatanganiNaskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat, terdiriatas:

a. Surat Keterangan;

b. Surat Perintah;

c. Nota Dinas; dan

d. Daftar Hadir.

(2) Kepala Bagian atau Kepala Bidang menandatanganiNaskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat, terdiridari:

a. Nota Dinas;

b. Lembar Disposisi;

c. Telaahan Staf;

d. Laporan; dan

e. Daftar Hadir.

(3) Format/bentuk Naskah Dinas sebagaimana dimaksudpada ayat (1) dan ayat (2), tercantum dalam Lampiransebagai bagian yang tidak terpisahkan dari PeraturanGubernur ini.

Paragraf 11

Kepala Subbagian, Kepala Subbidang, dan Kepala Seksi

Pasal 35

(1) Kepala Subbagian atas nama Kepala Bagian/Sekretaris,Kepala Subbidang/Kepala Seksi atas nama KepalaBidang menandatangani Naskah Dinas dalam bentukdan susunan surat, terdiri atas:

a. Nota Dinas; dan

b. Daftar Hadir.

(2) Kepala Subbagian, Kepala Subbidang, dan Kepala Seksimenandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dansusunan surat, terdiri atas:

28

a. Nota Dinas;

b. Telaahan Staf; dan

c. Laporan.

(3) Format/bentuk Naskah Dinas sebagaimana dimaksudpada ayat (1) dan ayat (2), tercantum dalam Lampiransebagai bagian yang tidak terpisahkan dari PeraturanGubernur ini.

Paragraf 12

Koordinator Satuan Pelayanan

Pasal 36

Koordinator Sub Unit menandatangani Naskah Dinasdalam bentuk dan susunan surat, terdiri atas:

a. Nota Dinas;

b. Laporan; dan

c. Visum Surat Perjalanan Dinas.

Paragraf 13

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

Pasal 37

(1) Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaranmenandatangani Naskah Dinas dalam bentuk SuratPerjalanan Dinas (SPD) bagi pegawai yang melakukanperjalanan dinas.

(2) Format/bentuk Naskah Dinas sebagaimana dimaksudpada ayat (1), tercantum dalam Lampiran sebagaibagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernurini.

Pasal 38

(1) Kepala Sekolah menandatangani Naskah Dinas dalambentuk dan susunan surat, terdiri atas:

a. Surat Biasa;

b. Nota Dinas;

c. Surat Undangan;

d. Pengumuman;

e. Telaahan Staf; dan

f. Laporan.


29

Pasal 39

(1) Direktur Rumah Sakit menandatangani Naskah Dinasdalam bentuk dan susunan surat, terdiri atas:

a. Surat Biasa;

b. Nota Dinas;

c. Surat Undangan;

d. Pengumuman;

e. Telaahan Staf; dan

f. Laporan.


Bagian Keempat

Pendelegasian Penandatanganan

Pasal 40

Pendelegasian penandatanganan Naskah Dinas ditetapkandengan Peraturan Daerah, Peraturan Gubernur atauKeputusan Gubernur.

Bagian KelimaPenggunaan Tinta

Pasal 41(1) Tinta yang digunakan untuk Naskah

Dinas berwarna hitam dengan kualitas StandarNasional Indonesia (SNI).

(2) Tinta yang digunakan untukpenandatanganan dan paraf Naskah Dinas berwarnabiru tua.

BAB VII

STEMPEL

Bagian Kesatu

Jenis

Pasal 42

Jenis stempel untuk Naskah Dinas terdiri atas:

a. Stempel jabatan; dan

b. Stempel Perangkat Daerah.

Pasal 43

30

(1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksuddalam Pasal 42 huruf a, yaitu stempel jabatan Gubernurdan Ketua DPRD.

(2) Stempel jabatan Gubernur sebagaimanadimaksud pada ayat (1) berisi nama jabatan danmenggunakan Lambang Negara dengan pembatas tandabintang.

(3) Stempel jabatan Ketua DPRDsebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi namajabatan dan menggunakan Lambang Daerah denganpembatas tanda bintang.

Pasal 44

Stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud dalamPasal 42 huruf b, terdiri atas:

a. Stempel Perangkat Daerah;

b. Stempel Perangkat Daerah untuk KeperluanTertentu; dan

c. Stempel Unit Pelaksana Teknis Daerah.

Bagian Kedua

Bentuk, Ukuran, dan Isi

Pasal 45

Stempel jabatan dan stempel Perangkat Daerahsebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 berbentuklingkaran.

Pasal 46

Ukuran stempel jabatan dan stempel Perangkat Daerahsebagaimana dimaksud dalam Pasal 42, meliputi:

a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempeljabatan dan stempel Perangkat Daerah, adalah 4 cm;

b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempeljabatan dan stempel Perangkat Daerah, adalah 3,8 cm;

c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempeljabatan dan stempel Perangkat Daerah, adalah 2,7 cm;dan

d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalamlingkaran dalam maksimal 1 cm.

Pasal 47

(1) Ukuran stempel Perangkat Daerah untuk keperluantertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 huruf b,

31

meliputi:a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel

jabatan dan stempel Perangkat Daerah, adalah 1,8cm;

b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempeljabatan dan stempel Perangkat Daerah, adalah 1,7cm;

c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempeljabatan dan stempel Perangkat Daerah, adalah 1,2cm; dan

d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalamlingkaran dalam, maksimal 0,5 cm.

(2) Stempel Perangkat Daerah untuk keperluan tertentusebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untukkartu pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan, dansejenisnya.

Pasal 48(1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan menggunakan

Lambang Negara dengan pembatas tanda bintang.(2) Stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 44 huruf a dan huruf b, berisi namaPemerintah Daerah Provinsi, nama Perangkat Daerahyang bersangkutan dan menggunakan Lambang Daerah.

(3) Stempel Cabang Dinas/Unit Pelaksana Teknis Daerahsebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 huruf c, berisinama Pemerintah Daerah Provinsi, Perangkat Daerah,dan Cabang Dinas/Unit Pelaksana Teknis Daerah yangbersangkutan.

Bagian KetigaPenggunaan

Pasal 49

(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatansebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 huruf a, yaituGubernur, Wakil Gubernur, Ketua DPRD, dan WakilKetua DPRD.

(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel PerangkatDaerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 huruf b,yaitu Kepala Perangkat Daerah, Kepala Unit PelaksanaTeknis Daerah, atau pejabat yang diberi wewenang.

Pasal 50

Perangkat Daerah yang berhak menggunakan stempelPerangkat Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42

32

huruf b, meliputi:

a. Sekretariat Daerah;

b. Sekretariat DPRD;

c. Inspektorat;

d. Dinas Daerah; dan

e. Badan Daerah.

Pasal 51

Stempel untuk Naskah Dinas menggunakan tinta berwarnaungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatanganpejabat yang menandatangani Naskah Dinas.

Bagian Keempat

Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel

Pasal 52

(1) Pejabat yang berhak menyimpan stempel jabatansebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 huruf a, yaituKepala Biro yang melaksanakan urusan pemerintahanbidang umum, Kepala Biro yang melaksanakan urusanpemerintahan bidang hukum dan hak asasi manusia,dan Sekretaris DPRD.

(2) Pejabat yang berhak menyimpan stempel PerangkatDaerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 huruf b,pejabat yang membidangi urusan ketatausahaan padaUnit Kerja Perangkat Daerah, Cabang Dinas/UnitPelaksana Teknis Daerah dan Satuan Pelayanan padaUnit Pelaksana Teknis Daerah.

(3) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpanstempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1),ditetapkan dengan Keputusan Gubernur yangditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah atas namaGubernur.

Bagian Kelima

PengamananPasal 53

(1) Untuk pengamanan stempel, digunakan kode khususyang dibuat dan diketahui oleh petugas pemegang danpenyimpan stempel dan Pimpinan Unit Kerja yangmembidangi urusan ketatausahaan.

(2) Untuk pengamanan naskah dinas surat yang lebih darisatu halaman diberikan kode khusus.

33

BAB VIIIKOP NASKAH DINAS

Bagian KesatuJenis

Pasal 54Jenis kop Naskah Dinas, terdiri atas:

a. Kop Naskah Dinas jabatan; dan

b. Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah dan UnitPelaksana Teknis Daerah.

Bagian KeduaBentuk dan Isi

Pasal 55(1) Kop Naskah Dinas jabatan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 54 huruf a menggunakan Lambang Negaraberwarna ukuran 2,7 cm x 2,5 cm posisi simetris,dibawahnya bertuliskan GUBERNUR JAWA BARATdengan jenis huruf arial ukuran 12, dan ditempatkan dibagian tengah atas serta alamat, nomor telepon, nomorfaksimili, website, e-mail, dan kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah, untuk naskah dinas dalambentuk dan susunan surat, kecuali naskah dinas dalambentuk piagam, sertifikat, dan STTPP;

(2) Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah sebagaimanadimaksud dalam Pasal 54 huruf b, memuat namaPemerintah Daerah Provinsi, nama Perangkat Daerah,alamat, nomor telepon, nomor faksimili, website, e-mail,nama tempat, dan kodepos, menggunakan LambangDaerah berwarna ditempatkan pada bagian atas kirikertas.

Bagian KetigaPenggunaan

Pasal 56(1) Kop Naskah Dinas jabatan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 55 ayat (1), digunakan untuk naskah dinasyang ditandatangani oleh Gubernur dan WakilGubernur.

(2) Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah sebagaimanadimaksud dalam Pasal 55 ayat (2), digunakan untuk

34

naskah dinas Perangkat Daerah dan Cabang Dinas/UnitPelaksana Teknis Daerah yang ditandatangani oleh StafAhli, Kepala Perangkat Daerah, dan Kepala UnitPelaksana Teknis Daerah.

Pasal 57Format/bentuk Kop Naskah Dinas Perangkat Daerahsebagaimana dimaksud dalam Pasal 54, Pasal 55, danPasal 56 tercantum dalam Lampiran sebagai bagian yangtidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

Bagian KeempatLambang Negara

Pasal 58Lambang Negara menggunakan warna pokok yang terdiriatas:

a. warna merah di bagian kanan atas dan kiri bawahperisai;

b. warna putih di bagian kiri atas dan kanan bawahperisai;

c. warna kuning emas untuk seluruh burung Garuda;

d. warna hitam di tengah-tengah perisai yang berbentukjantung; dan

e. warna alam untuk seluruh gambar lambang.

BAB IXSAMPUL NASKAH DINAS

Bagian KesatuJenis

Pasal 59Jenis sampul Naskah Dinas, terdiri atas:a. sampul Naskah Dinas jabatan; danb. sampul Naskah Dinas Perangkat Daerah.

Bagian KeduaBentuk, Ukuran, dan Isi

Pasal 60Sampul Naskah Dinas jabatan dan sampul naskah dinasPerangkat Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59berbentuk empat persegi panjang.

35

Pasal 61(1) Ukuran sampul Naskah Dinas jabatan dan sampul

Naskah Dinas Perangkat Daerah sebagaimana dimaksuddalam Pasal 59, meliputi:a. sampul dengan ukuran panjang 41 cm dan

lebar 30 cm;b. sampul map dengan ukuran panjang 35 cm dan

lebar 25 cm;c. sampul setengah folio dengan ukuran panjang

28 cm dan lebar 18 cm; dand. sampul seperempat folio dengan ukuran

panjang 28 cm dan lebar 14 cm.(2) Jenis kertas sampul Naskah Dinas sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casingdengan warna:a. putih untuk sampul Naskah Dinas jabatan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 huruf a; danb. coklat untuk sampul Naskah Dinas Perangkat

Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59huruf b.

Pasal 62(1) Sampul Naskah Dinas jabatan menggunakan Lambang

Negara berwarna dicetak, memuat nama jabatan,alamat, nomor telepon, nomor faksimili, website, e-mail,nama tempat, dan kode pos yang ditempatkan di bagiantengah atas.

(2) Sampul Naskah Dinas Perangkat Daerah memuat namaPemerintah Daerah Provinsi, Lambang Daerahberwarna, dan nama Perangkat Daerah, alamat, nomortelepon, nomor faksimili, website, e-mail, nama tempat,dan kode pos yang ditempatkan di bagian tengah atas.

(3) Sampul Naskah Dinas Cabang Dinas/Unit PelaksanaTeknis Daerah memuat nama Pemerintah DaerahProvinsi, Lambang Daerah berwarna, dan namaPerangkat Daerah, nama Unit Pelaksana Teknis Daerah,alamat, nomor telepon, nomor faksimili, website, e-mail,nama tempat, dan kode pos yang ditempatkan di bagiantengah atas.

(4) Sampul Naskah Dinas jabatan untuk naskah dinasundangan menggunakan Lambang Negara berwarnadicetak dengan plat merah di sebelah kiri sampul.

Pasal 63Format/bentuk sampul Naskah Dinas sebagaimanadimaksud dalam Pasal 59, Pasal 60, Pasal 61, dan Pasal62, tercantum dalam Lampiran sebagai bagian yang tidak

36

terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

BAB XPAPAN NAMABagian Kesatu

JenisPasal 64

Jenis papan nama terdiri atas:a. Papan nama kantor Gubernur; danb. Papan nama kantor Perangkat Daerah.

Bagian KeduaBentuk, Ukuran, dan Isi

Pasal 65(1) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 64

berbentuk empat persegi panjang.(2) Ukuran papan nama sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) disesuaikan dengan besar bangunan.

Pasal 66(1) Papan nama kantor Gubernur sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 64 huruf a, memuat Lambang Daerahberwarna, tulisan kantor Gubernur, alamat, nomortelepon, nama tempat, dan kode pos.

(2) Papan nama kantor Perangkat Daerah sebagaimanadimaksud dalam Pasal 64 huruf b, memuat LambangDaerah berwarna, tulisan Pemerintah Daerah, namaPerangkat Daerah, alamat, nomor telepon, nama tempat,dan kode pos.

(3) Papan nama kantor Cabang Dinas/Unit PelaksanaTeknis Daerah memuat Lambang Daerah berwarna,tulisan Pemerintah Daerah Provinsi, nama PerangkatDaerah, nama Cabang Dinas/Unit Pelaksana TeknisDaerah alamat, nomor telepon, nama tempat, dan kodepos.

Pasal 67Bentuk papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal64, Pasal 65, dan Pasal 66, tercantum dalam Lampiransebagai bagian yang tidak terpisahakan dari PeraturanGubernur ini.

37

Bagian KetigaPenempatan

Pasal 68Papan nama kantor Gubernur dan papan nama kantorPerangkat Daerah serta kantor Cabang Dinas/UnitPelaksana Teknis Daerah ditempatkan pada tempat yangstrategis, mudah dilihat, dan serasi dengan letak sertabentuk bangunannya.

Pasal 69Bagi kantor Perangkat Daerah yang berada dibawah satuatap atau satu komplek, dibuat dalam satu papan namayang bertuliskan semua nama Perangkat Daerah.

BAB XIPEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 70Sekretaris Daerah melakukan pembinaan dan pengawasanatas penyelenggaraan Naskah Dinas di lingkunganPerangkat Daerah Provinsi.

BAB XIIKETENTUAN PERALIHAN

Pasal 71(1) Penggunaan kop Naskah Dinas jabatan sebagaimana

dimaksud pada Pasal 55 ayat (1), dilaksanakan palinglambat pada awal tahun anggaran setelah PeraturanGubernur ini ditetapkan.

(2) Dalam hal barang cetakan kop Naskah Dinas jabatanbelum tersedia, maka menggunakan kop Naskah Dinasyang lama, sesuai Peraturan Gubernur Jawa BaratNomor 50 Tahun 2014 tentang Tata Naskah Dinas diLingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Barat.

Pasal 72

(1) Pengadaan barang cetakan kop Naskah Dinas jabatanyang baru berdasarkan Peraturan Gubernur ini,dilaksanakan dalam Anggaran Pendapatan dan BelanjaDaerah setelah Peraturan Gubernur ini ditetapkan,dengan mekanisme sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan.

(2) Pengadaan barang cetakan kartu undangan dan sampulundangan Gubernur dan Sekretaris Daerah (plat merah)dilakukan oleh bagian yang membidangi keprotokolan.

38

(3) Penggunaan kartu undangan dan sampul undanganGubernur dan Sekretaris Daerah (plat merah) dilakukanoleh bagian yang membidangi keprotokolan.

BAB XIII

KETENTUAN LAIN-LAINPasal 73

Dalam hal terdapat naskah dinas yang ditentukan olehperaturan perundang-undangan di tingkat pusat, dan tidakdiatur dalam Peraturan Gubernur ini, maka dilaksanakansesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, danpenomorannya mengacu pada ketentuan yang diatur dalamPeraturan Gubernur ini.

34

BAB XIVKETENTUAN PENUTUP

PasalT4

!co8a" ditetapkannya Peraturan Gubemur ini, maka peraturan Gubernur.trrra Barat Nomor 50 Tahun 2014 tentangTata Naskah Dinas di LingkunganFmerintah Provinsi Jawa Barat (Berita Daerah rahun 2014 Nomor-50 seriE), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 75Peratran Gubemurini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan

acubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah irovinsi JawaBarat.

Dirndangkan{i Bandungpada tanggal I "ruai

4018

DAEBAH

A BARAT,

A

BERITA pASRAH PROVINST JAWA FARAT TAHUN 201€ Ng3,4sp ,o

O€TIGAN ASLINYAHU(UM OAN HA}i

di BandungI Jnni eOte

JA1IIA BA&A,r,

1

LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT NOMOR : 30 Tahun 2018

TANGGAL : 8 Juni 2018 TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI

LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT.

I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT

A. 1. FORMAT SURAT PERINTAH GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT

SURAT PERINTAH

NOMOR……………………….

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ................................................................

Jabatan : Gubernur Jawa Barat

MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1. Nama : ……………….………………………….. Pangkat/Golongan : ……………….………………………….. NIP : ……………….………………………….. Jabatan : ……………….………………………….. 2. Nama : ……………….………………………….. Pangkat/Golongan : ……………….………………………….. NIP : ……………….………………………….. Jabatan : ……………….…………………………..

Untuk : ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Ditetapkan di …………..

Pada tanggal ……………


NAMA

Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448, 4233347, 4260983

Faksimile : (022) 4203450 Website : jabarprov.go.id E-mail : [email protected]

Bandung - 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat

identitas yang

memberikan

surat

keterangan

Memuat daftar

pejabat yang

menerima

perintah

Tempat dan

waktu penetapan

serta Nama

jabatan dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

Penomoran yang

berurutan

Memuat

substansi

arahan yang

diperintahkan

2

A. 2. FORMAT SURAT PERINTAH SEKRETARIS DAERAH/

KEPALA PERANGKAT DAERAH

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

NAMA PERANGKAT DAERAH Jalan : ………………. Nomor : …………. Telepon : …………

Faksimile : ………… Website : …………… E-mail : …………… Nama tempat – Kode pos

SURAT PERINTAH

NOMOR……………………….

DASAR : …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

MEMERINTAHKAN:


Untuk : 1. …………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………



Tempat, tanggal, bulan dan tahun

SEKRETARIS DAERAH/

KEPALA PERANGKAT DAERAH,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Memuat dasar

ditetapkannya

surat perintah

Memuat daftar

pejabat yang

menerima

perintah

Memuat waktu

dan tempat

pemberian

perintah serta

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Penomoran yang

berurutan

Memuat

substansi

arahan yang

diperintahkan

3

A. 3. FORMAT SURAT PERINTAH ASISTEN ATAS NAMA

SEKRETARIS DAERAH




SURAT PERINTAH

NOMOR……………………….

DASAR : …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

MEMERINTAHKAN:


Untuk : 1. …………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………



a.n. SEKRETARIS DAERAH

ASISTEN…………..,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Memuat dasar

ditetapkannya

surat perintah

Memuat daftar

pejabat yang

menerima

perintah

Memuat waktu

dan tempat

pemberian

perintah serta

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Penomoran yang

berurutan

Memuat

substansi

arahan yang

diperintahkan

4

B. 1. FORMAT SURAT INSTRUKSI GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT

INSTRUKSI GUBERNUR JAWA BARAT

NOMOR .....

TENTANG

..............................................................................


............................................................................................................................,

Dengan ini meninstruksikan :

Kepada : 1.........................................

2.........................................

Untuk :

KESATU : ...........................................................................................

KEDUA : ...........................................................................................

KETIGA : …….. dan seterusnya.

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ........................

pada tanggal ........................


NAMA



Bandung – 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Penomoran yang

berurutan

Judul

keputusan

ditulis dengan

huruf kapital

Memuat alasan

tentang perlu

ditetapkannya

keputusan

Daftar Pejabat

yang menerima

instruksi

Memuat

substansi

tentang

instruksi yang

ditetapkan

Kota sesuai

dengan alamat

lembaga dan

tanggal

penandatanganan

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

5

C. 1. FORMAT SURAT EDARAN GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT


Kepada

Yth. ...............................................

...............................................

di

....................................

SURAT EDARAN

NOMOR ...........................................

TENTANG

.............................................................................

...................................................................................................................................

................................................................................................................................

...................................................................................................................................

................................................................................................................................

...................................................................................................................................

........................................................................................................................................


NAMA



Bandung – 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Penomoran yang

berurutan

Memuat daftar

pejabat

penerima surat

edaran

Judul surat

edaran yang

ditulis kapital

Memuat alasan

serta isi edaran

mengenai hal

yang dianggap

mendesak

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

6

C. 2. FORMAT SURAT EDARAN SEKRETARIS DAERAH ATAS NAMA

GUBERNUR


SEKRETARIAT DAERAH Jalan : ………………. Nomor : …………. Telepon : …………



Kepada

Yth. ...............................................

...............................................

di

....................................

SURAT EDARAN

NOMOR ...........................................

TENTANG

.............................................................................

...................................................................................................................................

................................................................................................................................

...................................................................................................................................

................................................................................................................................

..................................................................................................................................

........................................................................................................................................

a.n. GUBERNUR JAWA BARAT

SEKRETARIS DAERAH,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

Provinsi dan

informasi

kontak lembaga

Penomoran yang

berurutan

Memuat daftar

penerima surat

edaran

Judul surat

edaran yang

ditulis kapital

Memuat alasan

serta isi edaran

mengenai hal

yang dianggap

mendesak

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

7

D. 1. FORMAT SURAT BIASA GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT


Nomor Sifat Lampiran Hal

: : : :

Kepada Yth. ............................................... ............................................... di ....................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................


NAMA



Bandung - 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat daftar

penerima surat

Memuat alasan

serta isi edaran

mengenai hal

yang dianggap

mendesak

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

8

D.2. FORMAT SURAT BIASA WAKIL GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT



: : : :

Kepada Yth. ............................................... ............................................... di ....................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................


WAKIL GUBERNUR,

NAMA



Bandung - 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat daftar

penerima surat

Memuat alasan

serta isi edaran

mengenai hal

yang dianggap

mendesak

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

9

D. 3. FORMAT SURAT BIASA SEKRETARIS DAERAH/

KEPALA PERANGKAT DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR






: : : :

Kepada Yth. ............................................... ............................................... di ....................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................


SEKRETARIS DAERAH/


NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Tembusan:

1. Yth. ………………..

2. Yth. ………………..

Lambang

Provinsi dan

informasi

kontak lembaga

Memuat daftar

penerima surat

Memuat alasan

serta isi edaran

mengenai hal

yang dianggap

mendesak

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

10

D. 4. FORMAT SURAT BIASA SEKRETARIS DAERAH/







: : : :

Kepada Yth. ............................................... ............................................... di ....................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

SEKRETARIS DAERAH/


NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Tembusan:

1. Yth. ………………..

2. Yth. ………………..

Lambang

Provinsi dan

informasi

kontak lembaga

Memuat daftar

penerima surat

Memuat alasan

serta isi edaran

mengenai hal

yang dianggap

mendesak

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

11

D. 5. FORMAT SURAT BIASA ASISTEN ATAS NAMA SEKRETARIS DAERAH






: : : :

Kepada Yth. ............................................... ............................................... di ....................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

a.n. SEKRETARIS DAERAH

ASISTEN………..,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Tembusan:

1. Yth. ………………..

2. Yth. ………………..

Lambang

Provinsi dan

informasi

kontak lembaga

Memuat daftar

penerima surat

Memuat alasan

serta isi edaran

mengenai hal

yang dianggap

mendesak

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

12

D. 6. FORMAT SURAT BIASA KEPALA BIRO UNTUK BELIAU ASISTEN

ATAS NAMA SEKRETARIS DAERAH






: : : :

Kepada Yth. ............................................... ............................................... di ....................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

a.n. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN …………

u.b. KEPALA BIRO ……………..

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Tembusan:

1. Yth. ………………..

2. Yth. ………………..

Lambang

Provinsi dan

informasi

kontak lembaga

Memuat daftar

penerima surat

Memuat alasan

serta isi edaran

mengenai hal

yang dianggap

mendesak

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

13

D. 7. FORMAT SURAT DIREKTUR RUMAH SAKIT

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT ………………. Jalan : ………………. Nomor : …………. Telepon : …………




: : : :

Kepada Yth. ............................................... ............................................... di ....................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Tembusan:

1. Yth. ………………..

2. Yth. ………………..

Lambang

Provinsi dan

informasi

kontak lembaga

Memuat daftar

penerima surat

Memuat alasan

serta isi edaran

mengenai hal

yang dianggap

mendesak

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

14

D. 8. FORMAT SURAT BIASA KEPALA SEKOLAH

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN

NAMA CABANG DINAS PENDIDIKAN

NAMA SEKOLAH Jalan : ………………. Nomor : …………. Telepon : …………




: : : :

Kepada Yth. ............................................... ............................................... di ....................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

KEPALA SEKOLAH,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Tembusan:

1. Yth. ………………..

2. Yth. ………………..

Lambang

Provinsi dan

informasi

kontak lembaga

Memuat daftar

penerima surat

Memuat alasan

serta isi edaran

mengenai hal

yang dianggap

mendesak

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

15

D. 9. FORMAT SURAT BIASA KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

DINAS/BADAN

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT NAMA DINAS/BADAN

NAMA UPTD DINAS/BADAN Jalan : ………………. Nomor : …………. Telepon : …………




: : : :

Kepada Yth. ............................................... ............................................... di ....................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..............................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

KEPALA UPTD,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Tembusan:

1. Yth. ………………..

2. Yth. ………………..

Lambang

Provinsi dan

informasi

kontak lembaga

Memuat daftar

penerima surat

Memuat alasan

serta isi edaran

mengenai hal

yang dianggap

mendesak

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

16

E. 1. FORMAT SURAT KETERANGAN GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT

SURAT KETERANGAN

NOMOR……………………….

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : ................................................................

b. Jabatan : Gubernur Jawa Barat

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : .................................. /NIP......................

b. Pangkat/Golongan : ................................../............................

c. Jabatan : ................................................................

d. Maksud : ...............................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.



NAMA



Bandung - 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat

identitas yang

memberikan

keterangan

Memuat

identitas yang

diberi

keterangan dan

memuat

informasi atau

maksud

dikeluarkannya

surat

keterangan

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

Penomoran yang

berurutan

17

E. 2. FORMAT SURAT KETERANGAN SEKRETARIS DAERAH/





SURAT KETERANGAN

NOMOR……………………….


a. Nama : ................................................................

b. Jabatan : Sekretaris Daerah/Kepala Perangkat Daerah

dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama/NIP : .................................. /NIP......................


c. Jabatan : ................................................................

d. Maksud : ...............................................................




SEKRETARIS DAERAH/


NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Memuat

identitas yang

memberikan

surat

keterangan

Memuat

identitas yang

diberi

keterangan dan

memuat

informasi atau

maksud

dikeluarkannya

surat

keterangan

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Penomoran yang

berurutan

18

E. 3. FORMAT SURAT KETERANGAN SEKRETARIS DAERAH

/KEPALA PERANGKAT DAERAH




SURAT KETERANGAN

NOMOR……………………….


a. Nama : ................................................................

b. Jabatan : Sekretaris Daerah/Kepala Perangkat Daerah

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : .................................. /NIP......................


c. Jabatan : ................................................................

d. Maksud : ...............................................................



SEKRETARIS DAERAH/


NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Memuat

identitas yang

memberikan

surat

keterangan

Memuat

identitas yang

diberi

keterangan dan

memuat

informasi atau

maksud

dikeluarkannya

surat

keterangan

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Penomoran yang

berurutan

19

F. 1. FORMAT SURAT IZIN GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT

SURAT IZIN

NOMOR……………………….

TENTANG

…………………………………………………………………….

Dasar : a. …………………………………………….……………………….

b. …………………………………………….……………………….

MEMBERI IZIN:

Kepada :

Nama : ...............................................................

NIP : ……………………………………………

Jabatan : ................................................................

Instansi : ................................................................

Untuk : ................................................................




NAMA



Bandung - 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat judul

surat izin

Memuat

identitas

penerima surat

izin dan

memuat

informasi atau

maksud

dikeluarkannya

surat izin

Tempat dan

waktu penetapan

surat serta Nama

jabatan dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

Penomoran yang

berurutan

Memuat dasar

dikeluarkannya

surat izin

20

F. 2. FORMAT SURAT IZIN SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT

DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR




SURAT IZIN

NOMOR……………………….

TENTANG

…………………………………………………………………….

Dasar : a. …………………………………………….……………………….

b. …………………………………………….……………………….

MEMBERI IZIN:

Kepada :

Nama : ...............................................................

NIP : ……………………………………………

Jabatan : ................................................................

Instansi : ................................................................

Untuk : ................................................................




SEKRETARIS DAERAH/


NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Memuat dasar

dikeluarkannya

surat izin

Memuat

identitas

penerima surat

izin dan

memuat

informasi atau

maksud

dikeluarkannya

surat izin

Tempat dan

waktu penetapan

serta Nama

jabatan dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Penomoran yang

berurutan

Memuat judul

surat izin

21

F. 3. FORMAT SURAT IZIN SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT

DAERAH




SURAT IZIN

NOMOR……………………….

TENTANG

…………………………………………………………………….

Dasar : a. …………………………………………….……………………….

b. …………………………………………….……………………….

MEMBERI IZIN:

Kepada :

Nama : ...............................................................

NIP : ……………………………………………

Jabatan : ................................................................

Instansi : ................................................................

Untuk : ................................................................



SEKRETARIS DAERAH/


NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Memuat dasar

dikeluarkannya

surat izin

Memuat

identitas

penerima surat

izin dan

memuat

informasi atau

maksud

dikeluarkannya

surat izin

Tempat dan

waktu penetapan

serta Nama

jabatan dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Penomoran yang

berurutan

Memuat judul

surat izin

22 G. 1. FORMAT SURAT PERJALANAN DINAS




I. Berangkat dari (Tempat Kedudukan) Ke Pada Tanggal

: ………. (20) : ………. (21) : ………. (22)

II. Tiba di Pada Tanggal Kepala

: ………. (23) : ………. (24) : ………. (25)

Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala

: ………. (26) : ………. (27) : ………. (28) : ………. (25)

Lembar Ke Kode No Nomor

: : :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

III. Tiba di Pada Tanggal Kepala

: : :


: : : :

1 Pengguna anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran ………. (1)

2 Nama/ Nip Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas

………. (2)

3 a. Pangkat dan Golongan b. Jabatan c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

a. ………. (3) b. ………. (4) c. ………. (5)

4 Maksud Perjalanan Dinas ………. (6) IV. Tiba di Pada Tanggal

: :


: : : :

5 Alat angkutan yang dipergunakan ………. (7)

6 a. Tampat Berangkat b. Tempat Tujuan

a. ………. (8) b. ………. (9)

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru *)

a. ………. (10) b. ………. (11) c. ………. (12)

8 Pengikut: Nama Tanggal Lahir keterangan V. Tiba kembali di Pada Tanggal

: :

1. ……….(13) 2. ……….

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran

(………………(19)……………..) NIP. ………………..

9 Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Akun

a. ………. (14) b. ………. (15)

10 Keterangan lain-lain ………… (16) *) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Tanggal

: ………. (17) : ………. (18)

Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran

(………………(19)……………..) NIP. ………………..

V. PERHATIAN PA/KPA yang telah menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

23

G. 2. PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

(1) Diisi pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran.

(2) Diisi nama/NIP pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas (pelaksana

SPD).

(3) Diisi pangkat dan golongan pelaksana SPD.

(4) Diisi jabatan/instansi pelaksana SPD.

(5) Diisi tingkat biaya perjalanan dinas pelaksana SPD.

(6) Diisi maksud dari dilaksanakannya perjalanan dinas.

(7) Diisi jenis alat angkutan/transpor yang digunakan.

(8) Diisi kota tempat kedudukan asal/keberangkatan pelaksana SPD.

(9) Diisi kota tempat tujuan pelaksanaan perjalanan dinas.

(10) Diisi lama waktu dilaksanakannya perjalanan dinas dengan satuan hari

atau jam.

(11) Diisi tanggal keberangkatan pelaksanaan perjalanan dinas.

(12) Diisi tanggal harus kembali ke tempat kedudukan semula atau tiba di

tempat tujuan baru untuk perjalanan dinas pindah.

(13) Diisi identitas Pengikut.

(14) Diisi nama satuan kerja yang dibebani biaya perjalanan dinas.

(15) Diisi kegiatan, output dan akun dalam DPA yang dibebani.

(16) Diisi keterangan lain-lain.

(17) Diisi tempat penandatangan SPD.

(18) Diisi tanggal penandatangan SPD.

(19) Diisi nama dan NIP pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang

menandatangani SPD.

(20) Diisi kota tempat kedudukan asal/keberangkatan pelaksana SPD.

(21) Diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas pelaksana SPD.

(22) Diisi tanggal keberangkatan perjalanan dinas.

(23) Diisi tempat tujuan perjalanan dinas.

(24) Diisi tanggal tiba di tempat tujuan perjalanan dinas.

(25) Diisi nama jabatan, tanda tangan, nama dan NIP penandatangan SPD di

tempat tujuan.

(26) Diisi nama tempat kedudukan untuk melanjutkan perjalanan dinas.

(27) Diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas lanjutan.

(28) Diisi tanggal keberangkatan perjalanan dinas lanjutan.

24

H. 1. FORMAT SURAT KUASA/SURAT KUASA KHUSUS GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT

SURAT KUASA

NOMOR……………………….


Nama Jabatan : …………………………………………………..

Tempat Kedudukan : …………………………………………………….

MEMBERIKAN KUASA

a. Nama : ................................................................

b. Jabatan : ................................................................

c. NIP : ................................................................

d. Untuk :

............................................................................................................................. ..................

...........................................................................................................

Demikian Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.


Yang diberi kuasa,

NAMA DAN GELAR

Yang memberi kuasa GUBERNUR JAWA BARAT,

NAMA



Bandung - 40115

Materai

Rp. 6.000,-

Lambang Negara

berwarna

kuning emas

yang telah

dicetak dan

nama jabatan

Memuat

identitas yang

memberikan

kuasa

Memuat

pernyataan

tentang

pemberian

wewenang

kepada pihak

lain.

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

Penomoran yang

berurutan

25

I. 1. FORMAT SURAT UNDANGAN GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT



: : : :

Kepada Yth. ............................................... ............................................... di ....................................

..............................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

Acara :

..............................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................


NAMA

Catatan :

1. .............................................

2. .............................................



Bandung - 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Tujuan

penerima

undangan

Isi undangan

26

I. 2. FORMAT SURAT UNDANGAN GUBERNUR (PLAT MERAH)

GUBERNUR JAWA BARAT

Dengan hormat mengundang Bapak/Ibu/Saudara, Untuk menghadiri :

…………………………………….

………………………………………………………………. …………………………………….

pada ………………………………………………….. bertempat di …………………………………………………

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terimakasih Pakaian : Catatan : - Sipil : ……………………………………… - Mohon hadir 30 menit sebelum acara dimulai - TNI/POLRI : ……………………………………… - Undangan harap dibawa, berlaku untuk satu orang

(kecuali bila undangan beserta Isteri/Suami) - Perempuan : ……………………………………… - Lainnya : ……………………………………… - Keterangan Tlp. (022) 4234258

21,5cm

16,5cm

27

I. 3. FORMAT SURAT UNDANGAN SEKRETARIS DAERAH/







: : : : Undangan

Kepada Yth. ............................................... ............................................... di ....................................

..............................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

..............................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................


SEKRETARIS DAERAH/


NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Tembusan:

1. Yth. ..............................................

2. Yth. ..............................................

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Tujuan

penerima

undangan

Isi undangan

28

I. 4. FORMAT SURAT UNDANGAN SEKRETARIS DAERAH/







: : : : Undangan

Kepada Yth. ............................................... ............................................... di ....................................

..............................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

..............................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

SEKRETARIS DAERAH/


NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Tembusan:

1. Yth. ..............................................

2. Yth. ..............................................

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Tujuan

penerima

undangan

Isi undangan

29

I. 5. FORMAT SURAT UNDANGAN SEKRETARIS DAERAH (PLAT MERAH)

30

I. 6. FORMAT SURAT UNDANGAN KEPALA SEKOLAH







: : : : Undangan

Kepada Yth. ............................................... ............................................... di ....................................

..............................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

..............................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

KEPALA SEKOLAH,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Tembusan:

1. Yth. ..............................................

2. Yth. ..............................................

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Tujuan

penerima

undangan

Isi undangan

31

J. 1. FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR .....................................


Nama : ..................................................................

NIP : ..................................................................

Pangkat/Golongan : ..................................................................

Jabatan : ..................................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ..................................................................

NIP : ..................................................................


Jabatan : ..................................................................

Yang diangkat berdasarkan ...................................................................................................

Nomor ........................... terhitung .........................................................................................

telah nyata menjalankan tugas sebagai ..............................................................................

di ……………………………………………………………………………………………………..

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila

dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi

negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.



NAMA



Bandung - 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Penomoran yang

berurutan

32

J. 2. FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT DAERAH ATAS NAMA

GUBERNUR





NOMOR .....................................


Nama : ..................................................................

NIP : ..................................................................


Jabatan : ..................................................................


Nama : ..................................................................

NIP : ..................................................................


Jabatan : ..................................................................

Yang diangkat berdasarkan ................................................................................................

Nomor ........................... terhitung ......................................................................................

telah nyata menjalankan tugas sebagai ..............................................................................

di …………………………………………………………………………………………………….







SEKRETARIS DAERAH/


NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Penomoran yang

berurutan

33

J. 3. FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT DAERAH


NAMA PERANGKAT DAERAH Jalan ………………. Nomor …………. Telepon : …………

Faksimile : ………… Laman : …………… E-mail : …………… Nama tempat – Kode pos


NOMOR .....................................


Nama : ..................................................................

NIP : ..................................................................


Jabatan : ..................................................................


Nama : ..................................................................

NIP : ..................................................................


Jabatan : ..................................................................

Yang diangkat berdasarkan .................................................................................................

Nomor ........................... terhitung ......................................................................................

telah nyata menjalankan tugas sebagai .............................................................................

di …………………………………………………………………………………………………….






SEKRETARIS DAERAH/


NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Penomoran yang

berurutan

34

K. 1. FORMAT SURAT PANGGILAN GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT



: : : :

Kepada Yth. ............................................... ............................................... di ....................................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .........................

..................................................................................................., pada:

Hari : ..................................................................

Tanggal : ..................................................................

Pukul : ..................................................................

Tempat : ..................................................................

Menghadap

Kepada : ..................................................................

Alamat : ..................................................................

Untuk : ..................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.


NAMA



Bandung - 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Tujuan

penerima

panggilan

35

K. 2. FORMAT SURAT PANGGILAN SEKRETARIS DAERAH ATAS NAMA

GUBERNUR






: : : :

Kepada Yth. ............................................... ............................................... di ....................................


..................................................................................................., pada:

Hari : ..................................................................

Tanggal : ..................................................................

Pukul : ..................................................................

Tempat : ..................................................................

Menghadap

Kepada : ..................................................................

Alamat : ..................................................................

Untuk : ..................................................................


a.n GUBERNUR JAWA BARAT

SEKRETARIS DAERAH,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Tujuan

penerima

panggilan

36

K. 3. FORMAT SURAT PANGGILAN SEKRETARIS DAERAH/







: : : :

Kepada Yth. ............................................... ............................................... di ....................................


..................................................................................................., pada:

Hari : ..................................................................

Tanggal : ..................................................................

Pukul : ..................................................................

Tempat : ..................................................................

Menghadap

Kepada : ..................................................................

Alamat : ..................................................................

Untuk : ..................................................................


SEKRETARIS DAERAH/


NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Tujuan

penerima

panggilan

37

K. 4. FORMAT SURAT PANGGILAN KEPALA SEKOLAH







: : : :

Kepada Yth. ............................................... ............................................... di ....................................


..................................................................................................., pada:

Hari : ..................................................................

Tanggal : ..................................................................

Pukul : ..................................................................

Tempat : ..................................................................

Menghadap

Kepada : ..................................................................

Alamat : ..................................................................

Untuk : ..................................................................


KEPALA SEKOLAH,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Tujuan

penerima

panggilan

38

L. 1. FORMAT NOTA DINAS GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT

NOTA DINAS

Kepada : ……………………………………………………………. Dari : ……………………………………………………………. Tembusan : ……………………………………………………………. Tanggal : ……………………………………………………………. Nomor : ……………………………………………………………. Sifat : ……………………………………………………………. Lampiran : ……………………………………………………………. Hal : …………………………………………………………….

......................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................

......................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................

......................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................


NAMA



Bandung - 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Isi Nota Dinas

39

L. 2. FORMAT NOTA DINAS SEKRETARIS DAERAH/





NOTA DINAS


......................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................

......................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................

......................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................

SEKRETARIS DAERAH/


NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Isi Nota Dinas

40

L. 3. FORMAT NOTA DINAS KEPALA SEKOLAH





NOTA DINAS


......................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................

......................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................

......................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................

KEPALA SEKOLAH,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Isi Nota Dinas

41

M. 1. FORMAT LEMBAR DISPOSISI GUBERNUR

42

M. 2. FORMAT LEMBAR DISPOSISI WAKIL GUBERNUR

43

M. 3. LEMBAR DISPOSISI SEKRETARIS DAERAH

44

M. 4. LEMBAR DISPOSISI PERANGKAT DAERAH/BIRO

45

N. FORMAT LEMBAR ARSIP PENGELOLAAN SURAT




LEMBAR ARSIP PENGELOLAAN SURAT

PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA : …………………………………………….. BAGIAN/BIDANG : …………………………………………….. SUBBAGIAN/SEKSI : …………………………………………….. HARI : …………………………………………….. TANGGAL : …………………………………………….. HAL : ……………………………………………..

NO NAMA JABATAN TANGGAL PARAF KET

CATATAN :

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

46

O. 1. FORMAT TELAAHAN STAF WAKIL GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT

TELAAHAN STAF


I. Persoalan : ………………………………………………… II. Praanggapan : ………………………………………………… III. Fakta-Fakta yang

mempengaruhi : …………………………………………………

IV. Analisis : ………………………………………………… V. Kesimpulan : ………………………………………………… VI. Saran : ………………………………………………..

GUBERNUR JAWA BARAT

WAKIL,

NAMA

Tembusan:

1. Yth. …………….

2. Yth. …………….



Bandung - 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

47

O. 2. FORMAT TELAAHAN STAF AHLI, SEKRETARIS DAERAH/





TELAAHAN STAF



mempengaruhi : …………………………………………………


STAF AHLI/SEKRETARIS DAERAH/


NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

48

O. 3. FORMAT TELAAHAN STAF KEPALA SEKOLAH





TELAAHAN STAF



mempengaruhi : …………………………………………………


KEPALA SEKOLAH,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

49

P. 1. FORMAT PENGUMUMAN GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT

PENGUMUMAN

NOMOR…………………..

TENTANG

…………………………………………………………

......................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................

......................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................

......................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................

Dikeluarkan di…………



NAMA



Bandung - 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Isi

Pengumuman

Penomoran yang

berurutan

Judul

Pengumuman

50

P. 2. FORMAT PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH/





PENGUMUMAN

NOMOR…………………..

TENTANG

…………………………………………………………

......................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................

......................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................

......................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................



SEKRETARIS DAERAH/


NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Isi

Pengumuman

Penomoran yang

berurutan

Judul

Pengumuman

51

P. 3. FORMAT PENGUMUMAN KEPALA SEKOLAH





PENGUMUMAN

NOMOR…………………..

TENTANG

…………………………………………………………

......................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................

......................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................

......................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................



KEPALA SEKOLAH,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Isi

Pengumuman

Penomoran yang

berurutan

Judul

Pengumuman

52

Q. 1. FORMAT LAPORAN GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT

LAPORAN

TENTANG

…………………………………………………………

I. Pendahuluan

A. Umum/Latar Belakang : ……………………………………………………

B. Landasan Hukum : ……………………………………………………

C. Maksud dan Tujuan : ……………………………………………………

II. Kegiatan yang dilaksanakan : ……………………………………………………

III. Hasil yang dicapai : ………………………………………………….

IV. Kesimpulan dan Saran : ……………………………………………………

V. Penutup : ……………………………………………………

Dibuat di…………



NAMA



Bandung - 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Judul Laporan

Isi Laporan

53

Q. 2. FORMAT LAPORAN SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT

DAERAH




LAPORAN

TENTANG

…………………………………………………………

I. Pendahuluan


B. Landasan Hukum : ……………………………………………………





V. Penutup : ……………………………………………………



SEKRETARIS DAERAH/


NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Judul Laporan

Isi Laporan

54

Q. 3. FORMAT LAPORAN KEPALA SEKOLAH





LAPORAN

TENTANG

…………………………………………………………

I. Pendahuluan


B. Landasan Hukum : ……………………………………………………





V. Penutup : ……………………………………………………



KEPALA SEKOLAH,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Judul Laporan

Isi Laporan

55

R. 1. FORMAT REKOMENDASI GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT

REKOMENDASI

NOMOR ……………………………

Dasar : ……………………………

Menimbang : ……………………………

GUBERNUR JAWA BARAT, memberikan rekomendasi kepada:

a. Nama/obyek :

b. Jabatan/Tempat/Identitas :

Untuk : .........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

Demikian rekomendasi ini dibuat dipergunakan seperlunya.



NAMA



Bandung - 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

56

R. 2. FORMAT REKOMENDASI SEKRETARIS DAERAH/





REKOMENDASI

NOMOR ……………………………

Dasar : ……………………………

Menimbang : ……………………………

SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT DAERAH, memberikan rekomendasi

kepada :

a. Nama/obyek :

b. Jabatan/Tempat/Identitas :

Untuk : .........................................................................................

.........................................................................................

......................................................................................... Demikian rekomendasi ini dibuat dipergunakan seperlunya.


SEKRETARIS DAERAH/


NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Penomoran yang

berurutan

57

S. 1. FORMAT SURAT PENGANTAR SEKRETARIAT DAERAH/PERANGKAT

DAERAH





Kepada

Yth. ..................................................

................................................

di

....................................

SURAT PENGANTAR

NOMOR .......................................

NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ..................

Penerima Nama Jabatan,

NAMA DAN GELAR Pangkat

NIP

Pengirim Nama Jabatan,


NIP

Nomor telepon .............................

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Tujuan

penerima surat

pengantar

Penomoran yang

berurutan

Tanda tangan

penerima dan

pengirim surat

pengandar.

Berisi nama

jabatan dan

nama lengkap

yang ditulis

dengan huruf

kapital

58

S. 2. FORMAT SURAT PENGANTAR SEKOLAH






Kepada

Yth. ..................................................

................................................

di

....................................

SURAT PENGANTAR

NOMOR .......................................

NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ..................

Penerima Nama Jabatan,


NIP

Pengirim Nama Jabatan,


NIP

Nomor telepon .............................

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Tujuan

penerima surat

pengantar

Penomoran yang

berurutan

Tanda tangan

penerima dan

pengirim surat

pengandar.

Berisi nama

jabatan dan

nama lengkap

yang ditulis

dengan huruf

kapital

59

T. 1. FORMAT RADIOGRAM GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT

FORMULIR BERITA

Registrasi No : .......................

PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT

DARI : GUBERNUR JAWA BARAT UNTUK : ………………………………………………………. TEMBUSAN : ……………………………………………………….

KLASIFIKASI : SEGERA NOMOR : ……………………………………………………….

......................................................................................................KMA …...................

....................................................................................................

.............................................................................. TTK

AAA TTK ............................................. KMA ...................................................

....................................................................................................... TTK

BBB TTK ............................................. KMA ...................................................

....................................................................................................... TTK

CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS

Tanggal waktu pembuatan ..............................

Pengirim : GUBERNUR JAWA BARAT

Nama :

Jabatan :

Tanda : tangan

No. Kode

Waktu Lalu Lintas

Paraf Operator Terima Kirim

Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448, 4233347, 4260983 Faksimile : (022) 4203450 Website : jabarprov.go.id E-mail : [email protected]

Bandung – 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

mailto:[email protected]

60

T. 2. FORMAT RADIOGRAM SEKRETARIS DAERAH




FORMULIR BERITA

Registrasi No : ...........................


DARI : SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA BARAT UNTUK : ………………………………………………………. TEMBUSAN : ……………………………………………………….


...........................................................................................

KMA .................................................................................................................

.............................................................................. TTK

AAA TTK ............................................. KMA .....................................

....................................................................................................... TTK

BBB TTK ............................................. KMA ......................................

....................................................................................................... TTK



Pengirim : SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA BARAT Nama :

Jabatan :

Tanda : tangan

No. Kode

Waktu Lalu Lintas


Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

61

T. 3. FORMAT RADIOGRAM ASISTEN ATAS NAMA SEKRETARIS DAERAH




FORMULIR BERITA

Registrasi No : ...........................


DARI : SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA BARAT UNTUK : ………………………………………………………. TEMBUSAN : ……………………………………………………….


...........................................................................................

KMA ..................................................................................................................

.............................................................................. TTK

AAA TTK ............................................. KMA ........................................

....................................................................................................... TTK

BBB TTK ............................................. KMA .........................................

....................................................................................................... TTK



Pengirim : a.n SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA BARAT Nama : ……………..

Jabatan : ASISTEN ………….

Tanda : tangan

No. Kode

Waktu Lalu Lintas


Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

62

U. 1. FORMAT BERITA ACARA GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT

BERITA ACARA

NOMOR : ……………………………

Pada hari ini tanggal ................................................................................................

....................................................................................... kami masing-masing:

1. a. Nama : ……………………..................... b. Jabatan : ……………………..................... c. Kedudukan : …………………….....................

Yang selanjutnya disebut pihak Pertama


Yang selanjutnya disebut pihak Kedua

.................................................................................................................................

................................................................................................................................................

..........................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani.

Dibuat di ............................

Pihak Kedua


NIP

Pihak Pertama GUBERNUR,

NAMA

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP



Bandung - 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Penomoran yang

berurutan

63

U. 2. FORMAT BERITA ACARA SEKRETARIS DAERAH/





BERITA ACARA

NOMOR : ……………………………

Pada hari ini tanggal .................................................................................................

....................................................................................... kami masing-masing :


Yang selanjutnya disebut pihak Pertama


Yang selanjutnya disebut pihak Kedua

................................................................................................................................

................................................................................................................................................

..........................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani.

Dibuat di ............................

Pihak Kedua


NIP

Pihak Pertama a.n. GUBERNUR,

SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA PERANGKAT DAERAH,


NIP

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Penomoran yang

berurutan

Nama lengkap

dan nama

jabatan ditulis

dengan huruf

kapital

64

V. 1. FORMAT NOTULEN SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT

DAERAH




NOTULEN

Sidang/Rapat : ............................................................................

Hari/Tanggal : ............................................................................

Waktu Panggilan : ............................................................................

Waktu Sidang/Rapat : ............................................................................

Acara : 1. .......................................................................

2. ........................................ dan seterusnya

3. Penutup

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua : ................................................................................

Sekretaris : ................................................................................

Pencatat : ................................................................................

Peserta Sidang/Rapat : 1. ..................................................................

2. ........................................ dan seterusnya

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ...................................................................

2. ........................................ dan seterusnya

Kata Pembukaan : ...........................................................................................

Pembahasan : ............................................................................................

Peraturan : .............................................................................................

...........................................................................................................................

PIMPINAN SIDANG/RAPAT

SEKRETARIS DAERAH/


NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

65

W. 1. FORMAT MEMO GUBERNUR

GUBERNUR JAWA BARAT

MEMO

Dari : ........................................................................

Kepada : ........................................................................

ISI : ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………..

………………………………………

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………..

………………………………………



Tanda Tangan atau Paraf



Bandung - 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

Nama jabatan

ditulis dengan

huruf kapital

Informasi

pembuat dan

penerima memo

Isi Memo

66

W. 2. FORMAT MEMO SEKRETARIS DAERAH/KEPALA

PERANGKAT DAERAH




MEMO

Dari : ........................................................................

Kepada : ........................................................................

ISI : ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………..

………………………………………

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………..

………………………………………


SEKRETARIS DAERAH/


NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Informasi

pembuat dan

penerima memo

Isi Memo

67

X. 1. FORMAT DAFTAR HADIR




DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : .................................................................................................

Tanggal : .................................................................................................

Waktu : .................................................................................................

Tempat : .................................................................................................

Acara : .................................................................................................

NO NAMA JABATAN/PERANGKAT

DAERAH TANDA

TANGAN KET


NAMA JABATAN,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Informasi

pelaksanaan

rapat

Daftar peserta

rapat

68

X. 2. FORMAT DAFTAR HADIR APEL




DAFTAR KEHADIRAN APEL

BULAN :

BIDANG/BAGIAN :

SUBBID/SUBBAG :

NO NAMA PANGKAT/

GOL

TANGGAL KET

1 2 3 dst


NAMA JABATAN,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP

Lambang

provinsi serta

informasi

mengenai

instansi

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

69

Y. 1. FORMAT PERSETUJUAN GUBERNUR DENGAN DPRD

PERSETUJUAN BERSAMA

GUBERNUR JAWA BARAT

DENGAN

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

TENTANG

PERSETUJUAN BERSAMA TERHADAP ............ RANCANGAN PERATURAN DAERAH

PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR : _____________________

Pada hari ini ............. tanggal .............. bulan ............. tahun .............. (..-..-......),

yang bertandatangan di bawah ini:

1. …………………. : Gubernur Jawa Barat, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat, yang beralamat di Bandung, Jalan Diponegoro Nomor 22 selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. …………………. : Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat.

3. …………………. : Wakil Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat.

4. …………………. : Wakil Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat.

5. …………………. : Wakil Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat yang beralamat di Bandung, Jalan Diponegoro Nomor 27 selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah melakukan Persetujuan Bersama

terhadap ..... (.............) Rancangan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat berdasarkan

ketentuan Pasal 76 ayat (2) Undang-Undang nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan dan Pasal .... ayat (.. ) dan (.. ) Peraturan

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor .... Tahun .......... tentang

Tata Tertib Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat serta Keputusan

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor .......................................

tentang Persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat Terhadap ...

(............) Rancangan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat, sebagai berikut:

I. Menyetujui ... (................ ) Rancangan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat untuk

ditetapkan menjadi Peraturan Daerah, yaitu tentang :

1. ..........................................;

2. ..........................................;

3. ..........................................;

4. ..........................................;

5. ..........................................; dan

6. ...........................................

70

II. Memperpanjang pembahasan .. (... ) Rancangan Peraturan Daerah Provinsi Jawa

Barat tentang.................................. (jika diperlukan)

Demikian Persetujuan Bersama ini dibuat dan ditandatangani di Bandung pada hari

dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.


________________________

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT PROVINSI JAWA BARAT

Ketua,

______________________________

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT PROVINSI JAWA BARAT

Wakil Ketua,

_______________________________ DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

PROVINSI JAWA BARAT Wakil Ketua,

_______________________________ DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

PROVINSI JAWA BARAT Wakil Ketua,

_______________________________

71

III. II. PENEMPATAN a.n., u.b., u.p., Plt., Plh. dan Pj.

A. PENGGUNAAN a.n.


SEKRETARIS DAERAH,


NIP

B. PENGGUNAAN u.b.


SEKRETARIS DAERAH u.b.

ASISTEN ADMINISTRASI,


NIP

C. PENGGUNAAN u.p.

KEPADA YTH :

SEKRETARIS DAERAH

u.p. KEPALA BIRO ORGANISASI

di -

BANDUNG

72

D. PENGGUNAAN Plt.

Plt. GUBERNUR JAWA BARAT,

NAMA

E. PENGGUNAAN Plh.

Plh. GUBERNUR JAWA BARAT,

NAMA

F. PENGGUNAAN Pj.

Pj. GUBERNUR JAWA BARAT,

NAMA

Pjs. KETUA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH,

NAMA

73

IV. III. PARAF DAN PENULISAN NAMA

A. Pembubuhan Paraf Hierarkhi

1. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Gubernur, Wakil Gubernur,

Sekretaris Daerah, Asisten, Sekretaris DPRD, dan Kepala Perangkat Daerah, harus diparaf terlebih dahulu oleh paling banyak 3 (tiga) orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi,

redaksi, dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya. Penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir

naskah dinas sesuai arah jarum jam, dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani.

2. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan

menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.

3. Paraf untuk Surat Perjalanan Dinas, dibubuhkan pada lembar pertama.

4. Untuk keamanan isi naskah dinas dalam bentuk surat yang jumlahnya

lebih dari 1 (satu) lembar, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang, maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah lembar pertama.

5. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum, setiap

lembarnya diparaf pada pojok kanan kertas bagian bawah oleh Kepala Perangkat Daerah/Biro pemrakarsa serta oleh Biro Hukum dan Hak

Asasi Manusia pada lembar terakhir naskah.

6. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai

lampiran, pada lembar lampiran di pojok kanan kertas bagian atas ditulis lampiran : surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.

7. Contoh pembubuhan paraf hierarkhi dalam bentuk searah jarum jam

(2) GUBERNUR JAWA BARAT, (3)

(1) NAMA

B. Pembubuhan Paraf Koordinasi

1. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang

materinya menyangkut kepentingan unit lain, sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang, harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah pada setiap lembar, sedangkan unit lain yang terkait serta Biro

Hukum dan Hak Asasi Manusia pada lembar terakhir naskah.

2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan unit lain, sebelum ditandatangani oleh pejabat

yang berwenang, harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, dan unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.

3. Paraf koordinasi dibubuhkan di sebelah kiri nama pejabat atau jabatan atau dibuat dalam bentuk matrik berupa stempel persegi empat.

4. Contoh pembubuhan paraf koordinasi dalam bentuk sejajar

74


3,2,1.(Karo) NAMA

2.(Ass),1.( Ka. PD) GUBERNUR JAWA BARAT,

NAMA

GUBERNUR JAWA BARAT 3 (Sekda)

NAMA

2 (Ass) GUBERNUR JAWA BARAT, 3 (Sekda)

1 (Karo) NAMA

75

V. IV. BENTUK DAN UKURAN LAMBANG NEGARA DAN LAMBANG DAERAH

A. LAMBANG NEGARA

B. LAMBANG DAERAH UNTUK KERTAS KOP NASKAH DINAS

VI. V. BENTUK, UKURAN, DAN ISI STEMPEL

A. STEMPEL JABATAN

2,7 cm

2,5 cm

3 cm

2,5 cm

2,7 cm 3,8 cm 4 cm

Lambang Negara

Tulisan GUBERNUR

Tulisan JAWA BARAT

2,7 cm 3,8 cm 4 cm

Lambang Daerah

Tulisan KETUA DPRD

Tulisan PROVINSI JAWA BARAT

76

B. STEMPEL PERANGKAT DAERAH

a. Stempel Perangkat Daerah

b. Stempel Perangkat Daerah untuk keperluan tertentu

c. Stempel Unit Pelaksana Teknis Daerah

2,7 cm 3,8 cm 4 cm 1 cm

Tulisan PEMERINTAH DAERAH PROVINSI

Nama Perangkat Daerah

Tulisan JAWA BARAT

1,2 cm 1,7 cm 1,8 cm 0,5 cm

Tulisan PEMERINTAH PROVINSI


Tulisan JAWA BARAT

Tulisan PEMERINTAH DAERAH PROVINSI

2,7 cm 3,8 cm 4 cm 1 cm


Nama UPTD

Tulisan PROVINSI JAWA BARAT

77

C. CONTOH STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL PERANGKAT DAERAH

1. Stempel Jabatan

2. Stempel Perangkat Daerah

3. Stempel Unit Pelaksana Teknis Daerah

78

VI. BENTUK, UKURAN, DAN ISI KOP NASKAH DINAS

A. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama Pemerintah Daerah dan nama Perangkat Daerah adalah 3 : 4

1. Tulisan nama Pemerintah Daerah menggunakan huruf Arial ukuran 14.

2. Tulisan nama Perangkat Daerah menggunakan huruf Arial ukuran 18.

3. Tulisan ALAMAT DINAS menggunakan huruf Arial ukuran 12.

B. Bentuk dan isi kop naskah dinas

1. Kop Naskah Dinas Jabatan

GUBERNUR JAWA BARAT

Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448 – 4233347 – 4260963

Faksimile : (022) 4203450 Website : www.jabarprov.go.id e-mail : [email protected]

Bandung – 40115

2. Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah


DINAS PENDIDIKAN

Jalan : ………………. Nomor : …………. Telepon : …………

Faksimile : ………… Website : …………… E-mail : ……………

Nama tempat – Kode pos


79

3. Kop Naskah Dinas Unit Pelaksana Teknis Daerah


DINAS BINA MARGA DAN PENATAAN RUANG

UPTD PENGELOLAAN JALAN DAN

JEMBATAN WILAYAH PELAYANAN I





DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

BALAI LATIHAN KERJA KOMPETENSI





BADAN PENDAPATAN DAERAH

PUSAT LAYANAN OPERASIONAL

PENDAPATAN DAERAH




80

4. Kop Naskah Dinas Cabang Dinas


DINAS PENDIDIKAN

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII Jalan : ………………. Nomor : …………. Telepon : …………

Faksimile : ………… Laman : …………… E-mail : ……………



DINAS PENDIDIKAN

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1

CIMAHI





DINAS PENDIDIKAN

BALAI TEKNOLOGI INFORMASI DAN

KOMUNIKASI PENDIDIKAN




81

VII. BENTUK, UKURAN, DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS

A. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama

pemerintah daerah dan nama PERANGKAT DAERAH adalah 3 : 4

1. Tulisan nama pemerintah daerah menggunakan huruf Arial ukuran 14.

2. Tulisan nama PERANGKAT DAERAH menggunakan huruf Arial ukuran 18.

B. Bentuk dan isi sampul naskah dinas

1. Sampul Naskah Dinas Jabatan (Plat Merah)

82

2. Sampul Naskah Dinas Jabatan

GUBERNUR JAWA BARAT

Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448 – 4233347 – 4260963

Faksimile : (022) 4203450 Website : www.jabarprov.go.id e-mail : [email protected]

Bandung – 40115

Kepada

Nomor : ................................. Yth. ......................................................

....................................................

Stempel di

............................. Kode Pos


83

3. Sampul Naskah Dinas Perangkat Daerah


NAMA PERANGKAT DAERAH



Nama tempat - Kodepos

Kepada

Nomor : ................................. Yth. .....................................................

....................................................

Stempel di

............................. Kode Pos

84

VIII. BENTUK, UKURAN, DAN ISI PAPAN NAMA

A. BENTUK

B. Papan nama berbentuk empat persegi panjang.

C. UKURAN

Perbandingan ukuran huruf 3 : 4 1. Ukuran huruf 3 untuk tulisan nama pemerintah provinsi.

2. Ukuran huruf 4 untuk tulisan nama PERANGKAT DAERAH. 3. Lambang daerah berwarna dan ukuran besarnya disesuaikan.

D. BAHAN DAN WARNA 1. Bahan papan nama PERANGKAT DAERAH menggunakan bahan

beton atau seng/plat.

2. Bahan huruf papan nama menggunakan bahan cat, bahan seng/plat atau semen.

3. Warna dasar putih, tulisan Pemerintah Daerah dan nama PERANGKAT DAERAH berwarna hitam.

85

4. Contoh: a) Papan Nama Kantor Gubernur

KANTOR

GUBERNUR JAWA BARAT

Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448–4233347–4260963

Bandung - 40115

b) Papan Nama Kantor PERANGKAT DAERAH



Jalan …………….. Nomor ………….. Telepon : ………………


c) Papan Nama Kantor Perangkat Daerah yang terletak dalam satu atap/komplek


1. NAMA PERANGKAT DAERAH

2. NAMA PERANGKAT DAERAH

Jalan …………….. Nomor ………….. Telepon : ………………


86

d) Papan Nama Kantor Unit Pelaksana Teknis Daerah


DINAS PENDIDIKAN

BALAI TEKNOLOGI INFORMASI DAN

KOMUNIKASI PENDIDIKAN

Jalan ……………………….Nomor…………..Telepon………………

Nama Tempat - Kode pos

87

IX. CONTOH FORMAT MAP



Jalan ………………. Nomor …………. Telepon : …………

Faksimil : ………… Website : …………… e-mail : ……………


88

X. FORMAT PIAGAM, UCAPAN TERIMA KASIH DAN SERTIFIKAT

A. FORMAT PIAGAM (BERBENTUK VERTIKAL)

GUBERNUR JAWA BARAT

PIAGAM PENGHARGAAN

NOMOR: ……………………….

GUBERNUR JAWA BARAT dengan ini memberikan penghargaan kepada:

Nama : ...............................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................

NIP : ................................................................

Jabatan : ...............................................................

Instansi : ...............................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................



NAMA



Bandung - 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat

identitas yang

diberi

penghargaan

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

Penomoran yang

berurutan

89

B. FORMAT PIAGAM (BERBENTUK HORIZONTAL)

GUBERNUR JAWA BARAT

PIAGAM PENGHARGAAN

NOMOR: ……………………….

GUBERNUR JAWA BARAT dengan ini memberikan penghargaan kepada:

Nama : ............................................................... ............................

Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................. ............................

NIP : ................................................................ ............................

Jabatan : ............................................................... ............................

Instansi : ............................................................... ............................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................



NAMA



Bandung - 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat

identitas yang

diberi

penghargaan

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Penomoran yang

berurutan

90

C. FORMAT UCAPAN TERIMA KASIH (BERBENTUK VERTIKAL)

GUBERNUR JAWA BARAT

UCAPAN TERIMA KASIH NOMOR: ……………………….

GUBERNUR JAWA BARAT dengan ini mengucapkan Terima Kasih kepada:

Nama : ...............................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................

NIP : ................................................................

Jabatan : ...............................................................

Instansi : ...............................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................



NAMA



Bandung - 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat

identitas yang

diberi

penghargaan

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Memuat informasi

mengenai kontak

lembaga

Penomoran yang

berurutan

91

D. FORMAT UCAPAN TERIMA KASIH (BERBENTUK HORIZONTAL)

GUBERNUR JAWA BARAT

UCAPAN TERIMA KASIH NOMOR : ……………………….

GUBERNUR JAWA BARAT dengan ini mengucapkan Terima Kasih kepada :

Nama : ............................................................... ............................

Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................. ............................

NIP : ................................................................ ............................

Jabatan : ............................................................... ............................

Instansi : ............................................................... ............................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................



NAMA



Bandung - 40115

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat

identitas yang

diberi

penghargaan

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Penomoran yang

berurutan

92

E. FORMAT SERTIFIKAT GUBERNUR (BERBENTUK VERTIKAL)

GUBERNUR JAWA BARAT

S E R T I F I K A T

Diberikan kepada :

Nama : ...............................................................................

NIP : ...............................................................................

Instansi : ...............................................................................

Sebagai/Atas partisipasinya dalam.............................................................

................................yang diselenggarakan oleh .................................................

dari tanggal .................... s.d. ....................... bertempat di .............................



NAMA

Lambang

Negara

berwarna

yang telah

dicetak dan

nama

jabatan

Nama jabatan

dan nama

lengkap

ditulis dengan

huruf kapital

Memuat

identitas

yang diberi

sertifikat

93

F. FORMAT SERTIFIKAT GUBERNUR (BERBENTUK VERTIKAL)

GUBERNUR JAWA BARAT

S E R T I F I K A T

Diberikan kepada : Nama : ...................................................................................... NIP : ...................................................................................... Instansi : ......................................................................................

Sebagai/Atas partisipasinya dalam .................................................................. yang diselenggarakan oleh ..........................

dari tanggal .................... s.d. ....................... bertempat di ......................................... Tempat, tanggal, bulan dan tahun GUBERNUR JAWA BARAT, NAMA

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Memuat

identitas yang

diberi sertifikat

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

94

G. FORMAT SERTIFIKAT SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT

DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR (BERBENTUK VERTIKAL)



S E R T I F I K A T

Diberikan kepada :

Nama : ...............................................................................

NIP : ...............................................................................

Instansi : ...............................................................................

Sebagai/Atas partisipasinya dalam.............................................................

................................yang diselenggarakan oleh .................................................

dari tanggal .................... s.d. ....................... bertempat di .............................



SEKRETARIS DAERAH/


NAMA

Lambang

Daerah dan

nama

jabatan

Nama jabatan

dan nama

lengkap

ditulis dengan

huruf kapital

Memuat

identitas

yang diberi

sertifikat

95

H. FORMAT SERTIFIKAT SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR (BERBENTUK HORIZONTAL) ATAU (BERBENTUK VERTIKAL)



S E R T I F I K A T

Diberikan kepada: Nama : ................................................................................. NIP : ...................................................................................... Instansi : ......................................................................................

Sebagai/Atas partisipasinya dalam .................................................................. yang diselenggarakan oleh ..........................

dari tanggal .................... s.d. ....................... bertempat di ......................................... Tempat, tanggal, bulan dan tahun

a.n. GUBERNUR JAWA BARAT SEKRETARIS DAERAH/KEPALA

PERANGKAT DAERAH, NAMA

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Memuat

identitas yang

diberi sertifikat

Lambang

Daerah dan

Nama Perangkat

Daerah

96

I. FORMAT SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (STTPP) (BERBENTUK HORIZONTAL)

GUBERNUR JAWA BARAT

SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NOMOR : ........................................../............................................../………..

Gubernur Jawa Barat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil, dan ketentuan lainnya menyatakan bahwa:

Nama :....................................................................................... Tempat dan Tanggal Lahir :..................................................................................... NIP :........................................../........................................... Pangkat/Gol. Ruang :......................................... / .......................................... Jabatan :....................................................................................... Instansi :.......................................................................................

L U L U S

Kualifikasi : ....................................................................................... Pada Pendidikan dan Pelatihan .............................. Provinsi Jawa Barat yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Daerah Provinsi Jawa Barat di .................... dari tanggal ...................... sampai dengan ............................ yang meliputi ...................



NAMA DAN GELAR

Lambang Negara

berwarna yang

telah dicetak

dan nama

jabatan

Memuat

identitas yang

diberi STTPP

Gubernur

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Penomoran yang

berurutan

Pas Foto

4 x 6

97

(Bagian Belakang STTPP)

MATERI PEMBELAJARAN

TEMA

Umum : (ditentukan Badan Diklat Kementerian Dalam Negeri) ..........................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ....................................

.......................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................


KEPALA BADAN

PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PROVINSI JAWA BARAT,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

NIP.

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

98

FORMAT STTPP KEPALA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

GUBERNUR JAWA BARAT

SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NOMOR : ........................................../............................................../………..

Gubernur Jawa Barat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil, dan ketentuan lainnya menyatakan bahwa:

Nama :....................................................................................... Tempat dan Tanggal Lahir :..................................................................................... NIP :........................................../........................................... Pangkat/Gol. Ruang :......................................... / .......................................... Jabatan :....................................................................................... Instansi :.......................................................................................

L U L U S

Kualifikasi : ....................................................................................... Pada Pendidikan dan Pelatihan .............................. Provinsi Jawa Barat yang diselenggarakan oleh Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat di ............... dari tanggal ............. sampai dengan ............ yang meliputi ...............



KEPALA BADAN

PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PROVINSI JAWA BARAT,

NAMA DAN GELAR

Lambang

Daerah dan

nama jabatan

Memuat

identitas yang

diberi STTPP

Gubernur

Nama jabatan

dan nama

lengkap ditulis

dengan huruf

kapital

Penomoran yang

berurutan

Pas Foto

4 x 6

38Alz<;u5!J

dkHm

B

daftar isi -...

Documents